Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 21

Рис. 176. Полость коленного сустава, заполненная воздухом. 
а — анатомический препарат; б — пневмоартрограмма. 

согнутом колене, когда с большеберцовой костью сочленяются имеющие 

наибольшую кривизну задние отделы мыщелков бедра, становится воз­

можным некоторое вращение голени, резко ограниченное крестовидны­

ми связками. Кроме того, крестовидные связки и межмыщелковые воз­

вышения делят сустав на две половины — внутреннюю и наружную. 

Межберцовый сустав. Кости голени в области коленного сустава 

связаны между собой верхним межберцовым суставом, который в 10% 

случаев сообщается с коленным. Это плоский малоподвижный сустав, 

образованный суставными площадками на внутренней поверхности го­

ловки малоберцовой кости и нижнезадней поверхности наружного мы­

щелка большеберцовой. Суставная щель его располагается наискось 

опереди назад и кнутри. Суставная сумка прикрепляется по краю сус­

тавных площадок и подкреплена очень прочными связками. 

При рентгенологическом исследовании коленного сустава применя­

ются две стандартные взаимно перпендикулярные проекции — прямая 

и боковая — и несколько вспомогательных для изучения отдельных де­

талей. 

П р я м о й  с н и м о к  к о л е н н о г о  с у с т а в а . Прямой  з а д н и й 

снимок коленного сустава делается при разогнутом колене в положении 

исследуемого лежа на спине. На прямом заднем снимке (рис. 177, а) 

определяют боковые контуры нижнего эпифиза бедра, его наружного 

и внутреннего надмыщелков. Эпифиз покрыт постепенно истончаю­

щимся книзу корковым слоем. У начала надмыщелков корковый слой 

324 

Рис. 177. Прямые снимки коленного сустава. 

а — прямой задний; б — прямой передний в полусогнутом положении колена. 

обрывается и как бы вклинивается в их губчатую структуру. Это чисто 

проекционный феномен, обусловленный разными размерами поперечни­

ков метафиза и эпифиза. Контуры надмыщелков, особенно наружного, 

шероховаты, а мыщелки на протяжении суставных поверхностей покры­

ты тонкой субхондральной пластинкой. В центре между мыщелками 

располагается небольшое углубление, а над ним участок просветления, 

обусловленные межмыщелковой ямкой. Рисунок костной структуры все­

го метаэпифиза бедра мелкоячеистый с более выраженным направле­

нием костных балок сверху вниз. Изображение надколенника вписы­

вается в изображение метаэпифиза бедра. Обычно лучше прослежива­

ется его наружный контур. На фоне наружного мыщелка часто доволь­

но отчетливо контурируется округлая тень добавочной сесамовидной 

кости — фабеллы. 

На прямом заднем снимке четко контурируются боковые поверхно­

сти метаэпифиза большеберцовой кости. Оба мыщелка ее покрыты тон­

ким корковым слоем (на наружном мыщелке иногда волнистым), кото­

рый переходит в субхондральную пластинку, покрывающую суставные 

поверхности обоих мыщелков вплоть до боковых поверхностей бугорков 

межмыщелкового возвышения. Субхондральная пластинка на суставной 

поверхности большеберцовой кости значительно толще, чем на бедре. 

Суставная поверхность большеберцовой кости в ее внутренней и наруж­

ной половине представлена овоидной формы площадками, окаймленны­

ми 2 изогнутыми линиями разной толщины. Вогнутая, более толстая, 

325 

отображает задний край суставной площадки, выпуклая, более тон­

кая — передний. Поскольку наружная половина суставной поверхности 

более плоская, в значительной части случаев контуры переднего и зад­

него краев ее сливаются в одну линию. 

В центре суставной поверхности располагается межмыщелковое воз­

вышение в виде 2 бугорков — внутреннего и наружного, чаще всего 

неравных по высоте (внутренний выше). Губчатая структура метаэпи-

физа большеберцовой кости мелкоячеистая с более интенсивным рисун­

ком костных балок, направленных, так же как в эпифизе бедра, сверху 

вниз. На фоне этого рисунка в центре метаэпифиза выявляется участок 

груботяжистой или петлистой структуры, соответствующий бугристости 

большеберцовой кости. Суставная щель коленного сустава на прямом 

снимке представляется широкой полосой просветления, изогнутой над 

межмыщелковым возвышением, которое разделяет ее на наружную и 

внутреннюю половину. 

Из всех суставов скелета рентгеновская суставная щель коленного 

сустава, располагающаяся между контурами субхондральных пластинок 

эпифизов бедра и большеберцовой «ости, самая широкая. У взрослого 

человека ее ширина в наружной половине достигает 6—8 мм, во внут­

ренней — на 1—2 мм меньше. Она является отображением всех внутри­

суставных образований — суставных хрящей, менисков и связок. 

О нормальных анатомических взаимоотношениях в суставе судят по 

прямому заднему снимку, сделанному при полном разгибании колена. 

В этом положении суставные поверхности точно соответствуют и проти­

востоят друг другу, их края совпадают. Иногда край наружного мыщел­

ка большой берцовой кости выступает на 1—2 мм за край мыщелка 

бедра. Часто для сравнительного изучения делают одномоментно пря­

мой снимок обоих коленных суставов на одной пленке. При анализе 

такого снимка следует учитывать, что при разогнутых коленях голень 

с бедром образует угол 170—175°, открытый кнаружи (физиологический 

genu valgum) (см. 157, а), и при укладке колени легко соприкасаются 

внутренними мыщелками. У части людей (особенно у детей) этого до­

стичь не удается и между коленями остается тот или иной, иногда 

значительный промежуток (genu varum). 

Кроме прямого заднего снимка, в ряде случаев делают прямой пе­

редний. На таком снимке более отчетливо выявляются структура над­

коленника и все многочисленные варианты его формы, которые в 

большинстве случаев симметричны. Кроме того, для детального изуче­

ния межмыщелковой ямки — ее заднего отдела, который не выявляется 

на прямом снимке, делают передний снимок в несколько согнутом по­

ложении колена. При этом изображение надколенника перемещается 

вниз и накладывается на изображение большеберцовой кости. На ниж­

нем контуре эпифиза бедра выступает изображение межмыщелковой 

ямки в виде глубокой ниши, окаймленной тонким корковым слоем 

(рис. 177, б). 

На прямом заднем снимке верхний межберцовый сустав перекрыт 

изображением эпифизов обеих костей и суставная щель его не просле­

живается. 

Б о к о в о й  с н и м о к  к о л е н н о г о  с у с т а в а . Боковой (наруж­

ный) снимок коленного сустава делают обычно в положении некоторо­

го его сгибания (рис. 178, а). На строго боковом снимке оба мыщелка 

бедра почти полностью накладываются друг на друга. Хорошо выявля­

ются особенности формы мыщелков, значительно выступающих кзади. 

326 

Рис. 178. Боковые снимки коленного сустава. 
а — строго боковой снимок; б — снимок с поворотом для выявления межберцового со­

членения. 

Покрывающие их субхондральные пластинки имеют вид двух тонких 

выпуклых книзу линий, идущих параллельно на небольшом расстоянии 

друг от друга. Более проступающая книзу линия отображает контур 

внутреннего мыщелка, расположенного дальше от пленки. На нем 

иногда выявляется небольшое плоское углубление. 

При нестрого боковой укладке (в зависимости от проекционных ус­

ловий) контуры суставных поверхностей могут значительно расходить­

ся, сливаться или пересекать друг друга. На уровне метафиза контуры 

субхондральных пластинок переходят в контуры передней и задней по­

верхностей диафиза бедра, являющихся на боковом снимке краеобра-

зующими. Контур передней поверхности метаэпифиза двойной, выпук­

лый, гладкий, является отображением надколенников суставной по­

верхности. Контур задней поверхности также двойной, но неровный, 

шероховатый, так как он отображает подколенную ямку, где прикреп­

ляются мышцы. На фоне равномерной мелкоячеистой структуры губча­

того вещества эпифиза на боковом снимке выявляется (наиболее отчет­

ливо до 20—25 лет) треугольной формы просветление — пятно Лудло-

фа

1

, располагающееся ближе кпереди и ограниченное сверху зоной 

росткового хряща или линией синостоза и являющееся отображением 

более рыхлой губчатой структуры этого участка. Межмыщелковая ямка 

на боковом снимке вписывается в изображение мыщелков. Лишь тол­

стый корковый слой, покрывающий ее дно, дает интенсивную, слегка 

1

 К. Ludloff (1864—1945) — немецкий хирург, описавший это пятно в 1903 г. 

327 

волнистую линию, которая пересекает эпифиз несколько наискось, обра­

зуя заднюю границу пятна Лудлофа. 

На строго боковом снимке коленного сустава мыщелки большебер-

цовой кости, как и бедра, накладываясь друг на друга, дают общее изо­

бражение. Их суставные поверхности представлены двумя интенсивны­

ми несколько вогнутыми линиями, расположенными одна над другой. 

Верхняя принадлежит суставной поверхности наружного, а нижняя — 

внутреннего мыщелков. Над ними, несколько ближе кзади располагает­

ся треугольной формы, четко очерченное межмыщелковое возвышение, 

бугорки которого проекционно сливаются друг с другом. Их изображе­

ние перекрывает просвет рентгеновской суставной щели, и вершина бу­

горков накладывается на изображение мыщелков бедра. В мягких тка­

нях сзади, на уровне суставной щели в значительной части случаев 

выявляется дополнительное костное образование округлой или овоид-

ной формы, диаметром 1—1,5 см, с четкими контурами, иногда с хоро­

шо выраженной суставной фасеткой, обращенной в сторону сустава. 

Это вторая непостоянная сесамовидная кость коленного сустава — фа-

белла (бобовидная кость). 

На передней поверхности метафиза большеберцовой кости на кон­

тур выступает ее бугристость, имеющая очень вариабельную форму 

и размеры, зависящие как от возраста, так и от развития мускулатуры. 

На задний отдел метафиза большеберцовой кости частично наклады­

вается головка малоберцовой, и щель верхнего межберцового сустава 

видна на протяжении только заднего отрезка или чаще совсем не видна. 

Для детального изучения этого сустава, который не выявляется на пря­

мом снимке, делают косой снимок с поворотом голени на 25—30° 

(внутрь, если исследуемый лежит на спине, и кнаружи, если исходное 

положение на боку), чтобы щель сустава, расположенная косо спереди 

назад и внутрь, совпала с направлением центрального луча. На косом 

снимке (рис. 178, б) отчетливо контурируются щель сустава и суб-

хондральные пластинки суставных поверхностей, головка малоберцовой 

кости и задненаружный контур наружного мыщелка большеберцовой 

кости. Контуры бугорков межмыщелкового возвышения и мыщелков 

бедра проекционно расходятся, и их можно дифференцировать. Отчет­

ливей выявляются фабелла (при ее наличии) и ее соотношение с суста­

вом. 

Рентгеновская суставная щель в боковой проекции дает суммарное 

отображение обеих половин сустава (наружной и внутренней) и в за­

висимости от степени сгибания колена ограничена контурами разных 

участков сочленяющихся поверхностей. 

На боковом снимке отчетливо контурируется надколенник, распола­

гающийся у передней поверхности бедра и представленный как бы в 

сагиттальном разрезе. Его передний контур выпуклый, волнистый, зад­

ний — вогнут и представлен 2 интенсивными линиями, отображающими 

его суставную поверхность: более тонкая линия, находящаяся ближе к 

поверхности бедра, принадлежит гребешку надколенника, более тол­

стая — его наружному краю. Между передним контуром бедра и задним 

контуром надколенника остается промежуток, являющийся рентгенов­

ской суставной щелью. 

Положение надколенника по отношению к бугристости большебер­

цовой кости постоянно, а по отношению к бедру меняется в зависимости 

от степени сгибания колена. При полном разгибании надколенник на­

ходится на уровне метафиза бедра (выходя за пределы суставной по-

328 

Рис. 179. Функциональное исследование коленного сустава. 

а — в положении разгибания; б — в положении сгибания. 

верхности его). При максимальном сгибании он опускается между 

мыщелками на их нижнюю поверхность. При разных степенях сгибания 

колена меняется соотношение контуров суставных поверхностей, обра­

зующих рентгеновскую суставную щель, и она располагается между 

разными участками сустава. 

Ф у н к ц и о н а л ь н о е  и с с л е д о в а н и е  к о л е н н о г о с у с т а в а. 

Боковые снимки, сделанные в разных фазах сгибания (рис. 179), позво­

ляют судить о функции сустава, а при полном разгибании — о соотно­

шении осей голени и бедра. У большинства людей оси голени и бедра 

в боковой проекции лежат на одной прямой, но в редких случаях мо­

жет наблюдаться переразгибание коленного сустава (hiperextensio 

genu, genu recurvatum). 

В анатомическом строении коленного сустава большая роль принад­

лежит его мягкотканным компонентам, а также особенностям суставной 

полости и суставной сумки. В силу этого очень важно воспроизвести на 

рентгеновском снимке проекцию этих анатомических образований. Мяг-

котканные компоненты сустава и окружающие его ткани в разной сте­

пени проницаемы для рентгеновских лучей. На боковом снимке выяв­

ляются несколько участков просветления, обусловленных жировыми 

прослойками (см. рис. 175, г). Одно из них располагается в передне-

верхнем отделе сустава выше основания надколенника, соответственно 

верхнему завороту суставной сумки. Сзади оно ограничено корковым 

слоем бедренной кости, а спереди интенсивной тенью четырехглавой 

мышцы бедра. Ниже надколенника отчетливо выявляется более про­

зрачный участок неправильно четырехугольной формы с вытянутым 

нижним углом, который соответствует расположению внутрисуставных 

крыльных и поднадколенниковых жировых складок у нижнего заворота 

сустава. Спереди оно ограничено интенсивной лентовидной полосой, 

обусловленной собственной связкой надколенника, идущей от надколен­

ника к бугристости большеберцовой кости. Сзади на уровне мыщелков 

329 

Рис. 180. Аксиальный снимок коленного сустава. 

бедра располагается просветление жировых скоплений в подколенной 

яме (вне суставной сумки). Передний и задний расширяющиеся участ­

ки рентгеновской суставной щели между контурами эпифизов бедра 

и большеберцовой кости проекционно соответствуют расположению 

периферических отделов хрящевых менисков. 

А к с и а л ь н ы й  с н и м о к  к о л е н н о г о  с у с т а в а . Для более 

детального изучения надколенника и прилежащего отдела сустава де­

лают специальный, так называемый аксиальный снимок при макси­

мально согнутом колене, на котором надколенник контурируется как 

бы в горизонтальном разрезе (рис. 180). На аксиальном снимке надко­

ленник имеет форму треугольника, вершиной направленного в сторону 

бедра. Его передний контур выпуклый, несколько шероховатый, а зад­

ний представлен толстой субхондральной пластинкой суставной по­

верхности, имеющей вид двух пологих, неравных по протяжению (на­

ружный больше) скатов. Напротив нее расположена тонкая субхонд-

ральная пластинка надколенниковой ямки бедра. Между ними распола­

гается широкое просветление рентгеновской суставной щели этого от­

дела коленного сустава, имеющее форму уплощенного конуса. Губчатая 

структура надколенника характеризуется отчетливо выраженными, бо­

лее толстыми, поперечно расположенными балками соответственно ли­

ниям наибольшей нагрузки. На всех снимках коленного сустава хорошо 

выявляются его многочисленные варианты (см. рис. 183). 

В о з р а с т н ы е  о с о б е н н о с т и  к о л е н н о г о  с у с т а в а . Центр 

окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости является первым цент­

ром среди эпифизов всех костей скелета. Он появляется на 8—9-м ме­

сяце внутриутробного развития примерно в середине эпифиза. Наличие 

этого центра округлой формы, около 7 мм в диаметре (ядро Бекляра) 

330 

Рис. 181. Возрастные особенности коленного сустава (прямые снимки). 

а — новорожденного; б — ребенка 3—5 лет; в — ребенка 6—8 лет. 

при рождении наряду с окостенением ключицы и трех костей предплюс­

ны служит одним из признаков доношенности плода. Однако в части 

случаев у слаборазвитых, с малыми массой тела и ростом, но рожден­

ных в срок детей он может появиться на 1—2-м месяце жизни. Из 

этого центра окостенения формируется весь эпифиз (оба мыщелка). 

Диафиз бедра к рождению уже полностью окостеневает. 

Окостенение диафизов большеберцовой и малоберцовой костей на­

чинается примерно одновременно с диафизом бедра, на 2-м месяце 

внутриутробного развития, и к моменту рождения они также полностью 

окостеневают. Между концами диафизов располагается широкое сво­

бодное пространство, соответствующее всем хрящевым и мягкотканным 

компонентам сустава (рис. 181, а). Вскоре после рождения появляется 

центр окостенения в эпифизе большеберцовой кости. В части случаев 

он имеется уже при рождении (иногда два центра, быстро сливающихся 

вместе). Центры окостенения, особенно эпифиза бедра, быстро увели­

чиваются (преимущественно в поперечнике), расстояние между ними 

уменьшается. К 5 годам поперечник эпифизов почти равен поперечнику 

диафизов. Форма их поверхностей и промежуток между ними начинают 

приобретать форму суставных поверхностей и суставной щели. В 3— 

5-летнем возрасте выявляется центр окостенения головки малоберцовой 

кости. 

На верхней поверхности эпифиза большеберцовой кости постепенно 

формируется межмыщелковое возвышение (сначала внутренний буго­

рок, затем наружный). На нижней поверхности эпифиза бедра образу­

ется вдавление межмыщелковой ямки и выпуклости мыщелков. На про-

331 

Рис. 182.. Возрастные осо­

бенности коленного сустава 

(боковые снимки). 
а — ребенка 3—5 лет; б — 

8—10 лет; в — 13—15 лет; 

г — общая схема окостене­

ния. 

тяжении некоторого периода (4—6 лет) боковые контуры эпифиза бед­

ра, особенно внутренний, приобретают выраженную зазубренность 

(рис. 181, б, б

1

). В дальнейшем она сглаживается (рис. 181, в). К 15— 

16 годам эпифизы бедренной и берцовых костей полностью сформиро­

ваны, сохраняются лишь ростковые зоны, которые исчезают в 16— 

18 лет. 

Надколенник формируется из множественных центров окостенения. 

В возрасте 3—5 лет появляется первый основной центр окостенения, ко­

торый может состоять из нескольких, быстро сливающихся между собой 

(рис. 182, а). Затем на протяжении 5—/10 лет в разное время и не 

синхронно с обеих сторон появляются добавочные центры окостенения. 

В этот период надколенник представляется как бы фрагментированным, 

состоящим из нескольких частей, что может быть расценено как пато­

логические изменения. Лишь к 12 годам при слиянии всех центров око­

стенения он приобретает такую же форму, как у взрослого. В ряде 

случаев слияния центров окостенения не происходит и возникают ана-

332 

Рис. 183. Варианты надколенника (а, б, в). 

томические варианты в виде двойного, тройного и даже множественного 

надколенника (рис. 183) patella tripartita, tripartita multipartita). Такие 

варианты чаще симметричные, но могут быть и односторонними. 

Очень сложный процесс окостенения проходит бугристость больше- 

берцовой кости, являющаяся апофизом. Она развивается в верхней 

своей части энхондрально за счет выпячивания росткового хряща перед­

ней поверхности метафиза, где располагается небольшое углубление 

(см. рис. 182, а). В 7—9 лет в нем появляется основной центр окосте­

нения. Множественные добавочные центры возникают в 10—12 лет 

и быстро сливаются между собой и с эпифизом, образуя массивный, 

свешивающийся книзу хобот (рис. 182, б). Нижняя часть бугристости 

развивается но соединительнотканному типу за счет диафиза. Окостене­

ние начинается в 13—15 лет с того места, где к диафизу прикрепляется 

собственная связка надколенника, и распространяется кверху в виде 

множественных участков обызвествления и окостенения, принимающих 

в общей сложности форму вытянутого кверху хоботка (рис. 182, в). 

К 16—18 годам обе части бугристости (верхняя — энхондральная и ниж-

333 

Рис. 184. Снимки голени. 

а — прямой; б — боковой. 

няя — эндесмальная) сливаются между собой. К этому времени эпи­

физ и апофиз большеберцовой кости представляют собой одно целое. 

К 20—24 годам наступает синостоз и с диафизом. 

В период с 10 до 16 лет бугристость большеберцовой кости может 

быть представлена несколькими костными фрагментами, что также 

иногда принимают за патологические изменения. Особенности окостене­

ния надколенника и бугристости большеберцовой кости выявляются 

только на боковых снимках. При наличии добавочной сесамовидной 

кости — фабеллы она выявляется в 12—15 лет. Окостенение коленного 

сустава по возрастам может быть представлено следующей схемой 

(рис. 182, г). 

С н и м к и  г о л е н и . Для изучения костей голени делают два стан­

дартных снимка: прямой — задний и боковой — наружный. На п р я-

м о м снимке голени берцовые кости расположены параллельно друг 

другу (рис. 184, а). Между ними остается значительное пространство, 

соответствующее межкостной перепонке. Большеберцовая кость имеет, 

как правило, прямолинейную ось. Малоберцовая более вариабельна 

по форме, может быть несколько S-образно или дугообразно изогнута. 

У большеберцовой кости краеобразующими являются внутренний и 

межкостный края, которые образуют наружный и внутренний контуры 

кости. Внутренний контур ровный, гладкий, иногда под внутренним 

мыщелком по ходу прикрепления пучков боковой связки определяется 

выступ. По наружному (обращенному к мало-берцовой кости) контуру 

334 

в верхней трети диафиза в части случаев определяется в той или иной 

степени выраженная шероховатость или даже бугристость — место 

прикрепления передней и задней берцовых мышц и косых пучков меж­

костной перепонки (рис. 184, в). На протяжении диафиза четко про­

слеживается просвет костномозгового канала, постепенно расширяюще­

гося к эпифизам. Он окаймлен с обеих сторон одинаковой толщины кор­

ковым слоем, равномерно истончающимся к суставным концам. При 

резко выраженном переднем крае его изображение может прослежи­

ваться в средней трети диафиза на фоне просвета костномозгового ка­

нала в виде продольной интенсивной, слегка волнистой линии. В части 

случаев в верхней трети диафиза может определяться также продольно 

идущая узкая линия просветления — канал питающей артерии. 

В малоберцовой кости на прямом снимке краеобразующими снару­

жи являются ее наружная поверхность, контур которой гладкий, снут-

ри — межкостный край, контур которого волнистый, шероховатый, а при 

значительной выраженности этого края даже бугристый. В части случа­

ев резко выраженная бугристость располагается ниже головки у начала 

межкостной перепонки (см. рис. 184, в). Передний край малоберцовой 

кости проецируется на просвет костномозгового канала в виде интенсив­

ной продольно или несколько наискось идущей линии. Толщина корко­

вого слоя по внутренней поверхности несколько больше за счет меж­

костного края. Просвет костномозгового канала на протяжении диафиза 

имеет два сужения на границе верхней и нижней третей. 

На  б о к о в о м снимке (рис. 184, б) малоберцовая кость распола­

гается позади большеберцовой. Расстояние между их диафизами значи­

тельно меньше, чем на прямом. Большеберцовая кость несколько изо­

гнута кпереди. Малоберцовая кость, наоборот, довольно часто имеет 

выраженное дугообразное искривление кзади. Краеобразующими явля­

ются их передние края и задние поверхности. Толщина коркового слоя 

диафиза большеберцовой кости неодинакова. Спереди он значительно 

толще за счет переднего края, контур которого может быть шерохова­

тым, волнистым. Вверху он переходит в контур бугристости большебер­

цовой кости. По задней поверхности корковый слой гладкий, на гра­

нице верхней трети может пересекаться наискось идущей линией про­

светления канала питающей артерии. Просвет костномозгового канала 

в середине диафиза значительно сужен и почти равен толще коркового 

слоя передней поверхности. Толщина коркового слоя и ширина просвета 

костномозгового канала малоберцовой кости весьма вариабельны. Силь­

но развитый межкостный гребень может значительно выступать кпереди 

в межкостное пространство, иметь шероховатый контур и продольно ис­

черченный рисунок, который может распространяться и на просвет 

костномозгового канала. 

СТОПА. Стопа разделяется на предплюсну, плюсну и пальцы. Яв­

ляясь гомологом кисти, стопа резко отличается от нее по строению, 

величине и структуре входящих в нее костей. Всего в стопе насчитыва­

ется 26 костей. Все они прочно связаны между собой малоподвижны­

ми суставами. Предплюсна, гомологичная запястью, составляет почти 

половину длины стопы, а на кисти половина ее длины приходится на 

пальцы, которые на стопе очень коротки. Лишь плюсна и пястье при­

мерно одинаковы. С предплечьем в лучезапястном суставе сочленяются 

3 кости запястья, а с голенью в гомологичном голеностопном суставе 

лишь одна. Стопа сочленяется с голенью под прямым углом, в то вре­

мя как кисть и предплечье располагаются на одной оси. Эта разница 

335 

Рис. 185. Стопа. 

а — кости стопы (вид с тыльной поверхности); б — суставы Шопа-

ра и Лисфранка. 

обусловлена приспособлением костей стопы к статико-локомоторной 

функции. На стопе принципы подвижности и легкости постройки, свой­

ственные кисти, уступили место прочности, эластичности и увеличению 

площади опоры. 

Предплюсна состоит из 7 костей: таранной, пяточной, ладьевидной, 

кубовидной и 3 клиновидных. Кости расположены в два ряда: первый 

(верхний) образован 2 костями — таранной и пяточной, второй (ниж­

ний) ряд составляют остальные 5 (рис. 185, а). Ряды разделены между 

собой условной линией NN сустава Шопара, а от плюсны отделены 

линией ММ сустава Лисфранка (рис. 185, б). 

Т а р а н н а я  ( н а д п я т о ч н а я ) — единственная кость, сочленяю­

щаяся с голенью (1). В ней различают тело, головку и между ними 

более узкую часть — шейку. Тело кубовидной формы, на верхней по­

верхности несет вогнутую седловидную суставную поверхность, перехо­

дящую и на боковые стороны. Наружная боковая суставная поверх­

ность которого переходит на выступающий кнаружи и книзу крупный 

отросток — наружный отросток таранной кости. Внутренняя боковая 

суставная поверхность образует почти прямой угол с верхней. Таким 

образом, верхний сегмент таранной кости представляет собой блок для 

сочленения с голенью. На нижней поверхности располагаются 3 сустав-

336 

ные площадки (передняя, средняя и задняя) для сочленения с пяточной 

костью и глубокая, наискось идущая борозда, разделяющая среднюю и 

заднюю площадки. Задний край тела вытянут в задний отросток, разде­

ленный бороздой (ложе сухожилия длинного сгибателя I пальца) на 

2 бугорка — внутренний и наружный. 

Головка имеет неправильно округлую (эллипсоидную) форму. На 

ней располагается суставная площадка для сочленения с ладьевидной 

костью. 

П я т о ч н а я  к о с т ь — самая большая кость стопы (2), которая на­

ходится под таранной и выступает кзади. В ней различают тело и пя­

точный бугор (апофиз). Тело продолговатое, четырехугольной формы, 

сдавлено с боков. На верхней поверхности его располагаются 3 сустав­

ные площадки (передняя, средняя и задняя) для сочленения с соответ­

ствующими площадками таранной кости. Между средней и задней про­

ходит борозда, которая вместе с такой же бороздой на таранной кости 

образует довольно широкий канал (или пазуху) — sinus tarsi. 

На внутренней поверхности у передневерхнего края ее располага­

ется короткий толстый отросток (sustentaculum tali). Этот отросток 

несет на своей верхней поверхности суставную площадку (среднюю) и 

поддерживает снизу таранную кость. Его -называют опорой таранной 

кости. На его нижней поверхности имеется борозда (соответственно бо­

розде на таранной кости) для сухожилия длинного сгибателя большого 

пальца. На наружной поверхности ближе кпереди находится небольшой 

отросток, под которым проходит борозда для сухожилия длинной мало­

берцовой мышцы. На передней поверхности пяточной кости располага­

ется седловидно изогнутая, несколько наискось расположенная сустав­

ная площадка для сочленения с кубовидной костью. Сзади пяточная 

кость заканчивается шероховатым пяточным бугром, у нижнего (по­

дошвенного) сегмента которого имеются внутренний и наружный (не­

сколько меньший) выступы. 

Л а д ь е в и д н а я  к о с т ь (3), неправильно изогнутая снизу вверх, 

уплощенная спереди и сзади, располагается у внутреннего края стопы. 

На задней поверхности имеется сферическая вогнутая суставная пло­

щадка для сочленения с головкой таранной кости, на передней — слабо 

выпуклая площадка с 3 плоскими фасетками, разделенными небольши­

ми гребешками для сочленения с тремя клиновидными костями, на 

латеральной — небольшая площадка для сочленения с кубовидной 

костью. Медиальный отдел кости вытянут в довольно массивную, резко 

выступающую бугристость ладьевидной кости (апофиз). 

К л и н о в и д н ы е  к о с т и (4) — внутренняя, промежуточная и на­

ружная (I, II, III). Самая большая — внутренняя, затем наружная и 

самая малая и короткая — промежуточная. Во всех трех костях разли­

чают основание клина и верхушку. Внутренняя кость обращена к тылу 

стопы верхушкой, а промежуточная и наружная — основаниями, при­

чем, поскольку вторая самая малая, с подошвенной стороны на ее уров­

не образуется углубление — желоб, заполненный связками. На каждой 

из клиновидных костей имеется несколько суставных площадок: на бо­

ковых поверхностях — для сочленения друг с другом, а у III клиновид­

ной кости и с кубовидной костью, на задних — для сочленения с ладье­

видной, а на передних — с основанием плюсневых костей. Внутренняя 

клиновидная сочленяется с I и частично со II плюсневыми костями, 

промежуточная клиновидная — со II плюсневой и наружная клиновид­

ная — с III и частично со II плюсневыми (иногда добавочной площад-

337 

кой и с IV). Таким образом, проксимально все 3 клиновидные кости 

сочленяются с ладьевидной, дистально — с 3 плюсневыми костями. При 

этом, поскольку промежуточная клиновидная кость короче остальных 

двух, основание II плюсневой кости вдается между ними и сочленение 

клиновидных костей с плюсневыми образует ломаную линию. 

К у б о в и д н а я  к о с т ь (5) располагается на наружном крае стопы 

между пяточной и IV и V плюсневыми костями. Верхняя и нижняя по­

верхности ее шероховаты. На нижней поверхности ближе кпереди рас­

полагается продолговатая бугристость (валик), которая окаймляет бо­

розду сухожилия длинной малоберцовой мышцы. В толще сухожилия 

встречается непостоянная сесамовидная косточка (иногда две). На пе­

редней поверхности располагается площадка, состоящая из 2 фасеток, 

разделенных гребешком, для сочленения с основаниями IV и V плюсне­

вых костей. Задняя фасетка слегка седлообразно изогнута и сочленяет­

ся с пяточной костью. На внутренней поверхности имеются плоские 

площадки для сочленения с наружной клиновидной и ладьевидной 

костями. 

П л ю с н е в ы е  к о с т и (6) — это 5 коротких трубчатых костей 

(I, II, III, IV, V), в которых различают тело, основание и закругление — 

головку (дистальный конец). Счет ведется от внутреннего края стопы. 

I — II — III плюсневые кости соответствуют I — II — III клиновидным, 

IV — V — кубовидной. Самая короткая и толстая — I плюсневая кость, 

самая длинная — II, длина III, IV и V костей постепенно уменьшается. 

Тело плюсневых костей неправильно трехгранной формы, несколько 

выпукло в тыльную сторону, а острой гранью направлено к подошве. 

Основания значительно утолщены. 

У основания V плюсневой кости с наружной стороны имеется мас­

сивная вытянутая в проксимальном направлении бугристость — место 

прикрепления мышц. У основания I плюсневой кости небольшая бугрис­

тость располагается с подошвенной стороны. Основания II и III плюс­

невых костей заострены в виде клина, вершиной направленного к по­

дошве. 

Все 5 плюсневых костей соединены друг с другом боковыми поверх­

ностями своих оснований, на которых располагаются суставные фасет­

ки. Основания II — V плюсневых костей несколько скошены в медиаль­

ном направлении, что наряду с утолщением основания обусловливает 

расположение плюсневых костей по дуге, направленной выпуклостью 

к тылу, и некоторое веерообразное расположение тела и головок с об­

разованием межплюсневых промежутков. Степень этого расхождения 

индивидуально варьирует. Своими основаниями I, II и III плюсневые 

кости сочленяются с тремя клиновидными, а IV и V — с кубовидной 

костью. 

Головки плюсневых костей закруглены и сдавлены с боков, несут 

на себе суставную площадку для сочленения с фалангами. У нижней 

поверхности головки I плюсневой кости находятся 2 постоянные сеса-

мовидные косточки. Непостоянные сесамовидные косточки могут рас­

полагаться и у головок остальных пястных костей. 

Ф а л а н г и  п а л ь ц е в стопы (7) по числу и положению соответст­

вуют фалангам пальцев кисти: на I пальце их две, на остальных три. 

Обе фаланги I пальца массивнее и короче, чем на кисти. Проксималь­

ные фаланги остальных пальцев меньше и тоньше, чем на кисти, сдав­

лены с боков и выпуклые к тылу. Средние фаланги очень короткие. Дис-

тальные фаланги иногда длиннее средних, находятся в положении по-

338 

Рис. 186. Суставы стопы. 
а — фронтальный распил; б — горизонтальный; в — сагиттальный. 

дошвенного сгибания, их бугристости мало выражены. Почти в половине 

случаев у V пальца (значительно реже и у IV) ногтевая и средняя 

фаланги сращены. В проксимальных и средних фалангах различают 

тело, основание и головки, которые имеют блоковидную форму. 

Суставы стопы. Суставы стопы представляют собой сложный комби­

нированный комплекс, состоящий из верхнего (надтаранного) и нижнего 

(подтаранного) отделов, между которыми располагается таранная 

кость. Верхний отдел — это голеностопный сустав, при движениях в ко­

тором таранная кость составляет одно целое со стопой. Нижний от­

дел — вся остальная стопа (межпредплюсневые, предплюснеплюсневые, 

межплюсневые, плюснефаланговые и межфаланговые суставы), которая 

движется по отношению к таранной кости, составляющей в этом случае 

одно целое с голенью. Таранная кость, к которой не прикрепляется ни 

одна мышца, как бы расположена между голенью и стопой, соединяя 

. их под прямым углом, представляет собой своеобразный костный ме­

ниск. 

Г о л е н о с т о п н ы й  с у с т а в (надтаранный, верхний стопный) (1) 

образован костной вилкой, состоящей из нижних эпифизов берцовых 

костей, и блоком таранной кости, входящим в эту вилку (рис. 186). Сус­

тавная впадина состоит из суставной поверхности 'на нижнем эпифизе 

и внутренней лодыжке большеберцовой кости и суставной поверхности 

наружной лодыжки малоберцовой кости. Суставная поверхность голов­

ки располагается на верхней и боковых сторонах блока таранной кости. 

Таким образом, лодыжки охватывают блок таранной кости с обеих сто­

рон. Их суставные поверхности располагаются по отношению к сустав­

ной поверхности большеберцовой кости под углом, величина которого 

колеблется в пределах 95—120°. Чем больше углы, т. е. чем шире сус­

тавная поверхность, тем больше устойчивость стопы. Голеностопный су­

став одноосный. В нем происходит лишь тыльное и подошвенное сги­

бание стопы вокруг поперечной оси с амплитудой движения в преде­

лах 60—70°. Суставные поверхности на боковых сторонах блока таран-

339