Рентгенанатомия скелета (И. Логунова)

Рис. 158. Тазовая кость.

а — вид спереди; б — вид с внутренней стороны.

ТАЗОВАЯ КОСТЬ. Тазовая, или безымянная, кость взрослого

(рис. 158) представляет собой одну неправильной формы плоскую

кость, срастающуюся в возрасте 15—18 лет из 3 костей — подвздошной,

седалищной и лонной. Тела их, срастаясь вместе, образуют на наруж

ной поверхности тазовой кости углубление — вертлужную впадину

(уксусную чашку) для соединения со свободной нижней конечностью

в тазобедренном суставе. Верхние

части вертлужной впадины образо

ваны за счет тела подвздошной кости, нижние наружные

- за счет

седалищной и только

нижнепередней части за счет тела лонной.

Вертлужная впадина — полусферической формы углубление — имеет

утолщенный край (1), который в передненижнем отделе прерывается

глубокой вырезкой (2). Эта вырезка продолжается до дна впадины, где,

занимая ее середину, располагается округлая площадка — яма верт

лужной впадины (3). Яма и вырезка имеют шероховатые поверхности.

Вырезка служит местом прикрепления внутрисуставной (круглой) связ

ки головки бедра. Собственно суставная гладкая поверхность распола

гается лишь по периферии впадины, имеет форму незамкнутого снизу

кольца (подковы с более длинной задней половиной), называется полу

лунной поверхностью и служит для сочленения с головкой бедра (4)

(см. «Тазобедренный сустав»). Кпереди от вертлужной впадины в та

зовой кости находится запирательное отверстие (5), образованное вет

вями лонной и седалищной костей и закрытое почти полностью запира-

тельной перепонкой. Лишь у верхнего края ее остается небольшая

щель, которая вместе с запирательной бороздой лонной кости образует

запирательный канал, где проходят одноименные сосуды и нервы.

Подвздошная кость — самая крупная из трех — располагается кверху

от вертлужной впадины. В ней различают утолщенное тело (6), обра-

292

зующее верхнюю часть вертлужной впадины — ее крышу, а также более

плоскую и широкую часть — крыло (7), веерообразно развернутое в

переднезаднем направлении. Верхний край крыла — гребень (8) — зна

чительно утолщен и несколько S-образно изогнут. На нем располагают

ся параллельно друг другу три шероховатые линии (или губы) — места

прикрепления брюшных мышц. Передний конец гребня заканчивается

выступом — передневерхней остью (9). Ниже нее, отделенный неболь

шой подвздошной или полулунной вырезкой, располагается второй, бо

лее острый выступ — передненижняя ость (10). У заднего конца гребня

также имеется выступ — задневерхняя ость (II), а ниже — задненижняя

ость (12), от которой начинается большая седалищная вырезка (13).

Эти выступы, служащие для прикрепления связок и мышц, как и сам

гребень подвздошной кости, легко прощупываются под кожей и являют

ся нижнебоковой границей мягких стенок живота.

Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости в переднем верх

нем отделе гладкая, изогнутая, образует подвздошную ямку, где при

крепляется одноименная мышца. У нижней границы ямки проходит

дугообразная (или полукружная) линия (14), переходящая в гребешок

лонной кости. В задненижнем отделе крыла располагается сложной

формы шероховатая ушковидная поверхность для сочленения с крест

цом (15). Позади ушковидной поверхности находится подвздошная

бугристость. (16) — место прикрепления связок.

На наружной, или ягодичной, поверхности крыла подвздошной ко

сти имеются три шероховатые ягодичные линии для прикрепления одно

именных мышц.

Седалищная кость. Тело седалищной кости (17) образует заднениж-

ний сегмент вертлужной впадины и переходит в суженную и изогнутую

почти под прямым углом ветвь, в которой различают верхнюю (18), бо

лее массивную часть и нижнюю (19), более тонкую, соединенную с

нижней ветвью лонной кости. В месте их слияния имеется небольшое

сужение (20). Ветви седалищной кости ограничивают снизу и снутри

запирательное отверстие. На месте перехода (перегиба) верхней части

ветви в нижнюю располагается крупный шероховатый седалищный бу

гор (21) — место прикрепления связок и мышц.

На заднебоковой поверхности тела седалищной кости между седа

лищным бугром и краем вертлужной впадины ( у заднего конца полу

лунной поверхности ее) располагается седалищно-суставная (околосус

тавная) борозда (22) (в этом месте через нее перебрасывается пучок

внутренней запирательной мышцы). На нижней поверхности тела седа

лищной кости у места слияния его с телом подвздошной кости имеется

острый выступ — седалищная ость (23). Книзу между ней и седалищ

ным бугром располагается малая седалищная вырезка (24), а кверху

продолжается по задненижнему краю тела подвздошной кости вплоть

до задненижней ости ее большая седалищная вырезка.

Лонная (лобковая) кость имеет тело (25) и две ветви — верхнюю

(26) (горизонтальную) и нижнюю (нисходящую) (27), переходящие друг

в друга почти под прямым углом. У перехода на внутренней поверхности

нисходящей ветви располагается шероховатый участок — место соеди

нения с лонной костью второй стороны (28). Тело лонной кости образу

ет передний (наименьший) сегмент вертлужной впадины. На передне-

верхней поверхности в месте слияния тел лонной и подвздошной костей

образуется подвздошно-лонное возвышение (29). От него непосредст

венно начинается горизонтальная ветвь, заостренный верхний край ко-

293

Рис. 159. Соединения таза.

а — общий вид (слева — горизонтальный распил: I — симфиза, II — крестцово-под-

вздошного сочленения); б — симфиз (фронтальный распил).

торой носит название гребешка лонной кости и впереди (за 2 мм до

лобкового сращения) заканчивается лонным бугорком (30) (место при

крепления пупартовой связки), а сзади продолжается в виде дугообраз

но изогнутой подвздошной кости. Нижний край горизонтальной ветви

также заострен и называется запирательным гребнем (31), в нижнепе-

реднем отделе которого располагается небольшой передний запиратель-

ный бугорок (32), а в нижнезаднем — задний запирательный бугорок

(33). У нижнего края проходит широкая запирательная борозда (34).

Ветви лонной кости ограничивают запирательное отверстие сверху и

снутри.

Соединения костей таза. Тазовые кости спереди соединены между

собой лобковым (лонным) соединением (симфиз), которое располага

ется в медианной плоскости тела. Сзади тазовые кости связаны с боко

выми массами крестца крестцово-подвздошными сочленениями.

Крестцово-подвздошные сочленения (рис. 159, а) — это плоские

суставы, образованные шероховато-бугристыми ушковидными поверхно

стями боковых масс крестца и подвздошных костей. Они покрыты хря

щевыми пластинками, разделенными между собой суставной щелью

шириной 1—2 мм. Суставные щели крестцово-подвздошных суставов рас

полагаются в вертикальной плоскости, наискось спереди назад, образуя

между собой открытый кпереди тупой угол, вершина которого лежит

далеко позади тела. Величина этого угла индивидуально очень вариа

бельна, как различна и выраженность бугристости суставных поверхно

стей. Крестцово-подвздошные суставы имеют прочные суставные сумки,

подкрепленные мощными связками. Две из них (парные) — очень корот

кие, но очень крепкие межкостные крестцово-подвздошные связки (5)

располагаются непосредственно позади суставов, заполняя узкие про

межутки между подвздошными и крестцовыми бугристостями. Они пред

ставляют собой самый прочный в человеческом теле синдесмоз и явля

ются как бы продолжением и частью крестцово-подвздошных сочлене

ний. Прочная связь тазового кольца с туловищем обеспечивается еще

294

рядом парных связок. Это очень мощные пояснично-подвздошные связ

ки (6), имеющие поперечное направление от L

и L

гребню под

вздошной кости, а также передняя и задняя крестцово-подвздошные

связки, идущие спереди и сзади вдоль крестцово-подвздошного сочле

нения (7). Пучки этих связок соединяются между собой и прикрепля

ются у нижнего конца крестцово-подвздошных сочленений.

Нижний внесуставной конец крестца соединен с тазовыми костями

двумя парами очень крепких связок. Две из них идут к седалищным

буграм (8), а две прикрепляются к седалищным остям (9) и превраща

ют большие и малые седалищные вырезки в отверстия (10, 11), через

которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Эти связки дополняют собой

образование стенок тазового кольца.

Симфиз (рис. 159, б) в большей части случаев представляет собой

синхондроз, состоящий из пластинок гиалинового хряща и располагаю

щегося между ними волокнисто-хрящевого диска (1), покрытого сзади и

спереди надкостницей, переходящей с одной лонной кости на другую и

подкрепленной сверху (2) и снизу (3) фиброзными пучками. В части

случаев в толще хрящевого диска имеется разных размеров щель (4) и

симфиз представляет собой полусустав.

Таз как целое. Тазовое кольцо подразделяется на большой и малый

таз. Малый таз — это полное костное кольцо, образованное крестцом,

задненижними отделами подвздошных костей, лонными и седалищны

ми костями. Большой таз — это полукольцо, имеющее только боковые

костные стенки, образованные крыльями подвздошных костей. Граница

между большим и малым тазом, или вход в малый таз, проходит по

отчетливо определяющейся пограничной терминальной безымянной ли

нии. Она складывается из верхнего края лонного сочленения гребешков

лонных костей, полукружных линий подвздошных костей и выступаю

щего передневерхнего края крестца, на котором особенно выдается рас

положенный посредине мыс — promontorium. Нижнее отверстие малого

таза называется в ы х о д о м и ограничено нижним концом крестца и

копчиком, седалищными буграми с прикрепленными к ним и к седа

лищным остям мощными связками и лонной дугой, образованной обе

ими лонными костями (см. рис. 160).

Таз имеет очень большие индивидуальные, возрастные и особенно

половые различия. Именно по тазу в основном определяют, принадле

жит ли скелет мужчине или женщине. Половые отличия играют важную

роль в акушерстве и судебной медицине. Различия между мужским и

женским тазом у взрослого следующие:

1. В целом таз у мужчин выше и уже, чем у женщин, в силу чего

симфиз у мужчин в среднем на 0,5 см выше (длиннее), чем у женщин.

Поперечный диаметр малого таза всегда больше продольного, но у

женщин преобладание этого размера значительнее, что обусловлено

большей шириной крестца и большей длиной горизонтальных ветвей

лонных костей.

2. У мужчин полость малого таза имеет форму усеченного конуса,

обращенного вершиной вниз и несколько согнутого по кривизне крест

ца, конец которого (вместе с копчиком) значительно выступает кпере

ди. Седалищные кости, наоборот, согнуты кзади и внутрь, в силу чего

выход из малого таза по окружности меньше, чем вход. Вход же имеет

форму «карточного сердца» из-за значительного проступания кпереди

промонториума. У женщин полость малого таза приближается по форме

к цилиндру. Седалищные кости как бы отогнуты кнаружи, и выход из

295

Рис. 160. Измерение таза (а, б).

малого таза по окружности равен входу, а иногда и превышает вход,

который имеет более плавную форму окружности.

3. Особое, в сущности решающее значение имеет разница в форме

лонной дуги. Лонной дугой называется угол, образуемый нисходящими

ветвями лонных костей и восходящими ветвями седалищных костей с

вершиной у симфиза (см. рис. 162, а, б). У мужчин это острый угол в

пределах 70—90°, у женщин он гораздо больше (120—140°), причем

вершина его плавно закруглена, образуя именно дугу, а не угол. Поло

вое различие в форме лонной дуги начинает определяться уже с 10—

12 лет. В силу разной формы лонной дуги меняется и форма запира-

тельных отверстий. У мужчин они имеют более вытянутую овальную

форму, у женщин их форма приближается к треугольной.

Для определения размеров таза измеряются расстояния между стро

го определенными точками (рис. 160). Для большого таза наибольшее

значение имеют три размера: 1) межостная дистанция — расстояние

между обеими верхнепередними остями подвздошных костей (1) (25—

27 см); 2) межгребешковая дистанция — между наиболее удаленными

друг от друга концами гребешков подвздошных костей (2) (27—29 см);

3) межвертельная дистанция — между большими вертелами бедренных

костей (3) (30—32 см).

В малом тазе измеряют прямые, косые и поперечные диаметры вхо

да, выхода и полости. Все прямые (переднезадние) диаметры носят

название конъюгат.

У входа измеряют:

1) переднезадний диаметр — между промонториумом и верхним кра

ем симфиза (анатомическая конъюгата) (4) (11—12 см);

2) расстояние между промонториумом и наиболее выступающей

внутрь таза точкой симфиза (5) (гинекологическая, или истинная аку

шерская, конъюгата, 10—11 см);

3) расстояние между промонториумом и нижним краем симфиза —

диагональная конъюгата (6) (12—13 см);

4) поперечный диаметр — между обеими пограничными линиями (7)

(12—13 см);

296

Рис. 161. Снимок таза.

5) косые диаметры (правый и левый) — между крестцово-подвздош-

ным сочленением одной стороны и подвздошно-лонным возвышением

другой (8) (12—13 см);

У выхода измеряют:

1) переднезадний диаметр — от нижнего края симфиза до верхушки

копчика (9) (в зависимости от длины и расположения копчика варьиру

ет в пределах 10—13 см);

2) поперечный диаметр — между седалищными буграми (10—12 см).

В полости малого таза измеряют:

1) переднезадний диаметр — от центра крестца между II и III по

звонками до середины симфиза (10) (12—13 см);

2) поперечный диаметр — между центрами вертлужных впадин (11)

(12—13 см);

3) косые диаметры (правый и левый) —от заднего конца крестцово-

подвздошного сочленения одной стороны до центра запирательной пе

репонки другой (12—13 см).

Из всех перечисленных размеров (взяты средние для женского таза

цифры) наибольшее значение имеют акушерская, или истинная, конъю-

гата и поперечные диаметры. Если соединить средние точки всех конъю-

гат малого таза, получится дугообразная (соответственно вогнутой по

верхности крестца) линия, которая называется проводной осью таза,

или направляющей линией (12), так как она обозначает путь, который

совершает головка плода при родах.

П р я м о й з а д н и й с н и м о к т а з а . Основным снимком при рент

генологическом исследовании таза является прямой задний обзорный

снимок в положении лежа на спине с вытянутыми ногами.

На обзорном снимке таза (рис. 161) получается изображение ниж

них поясничных позвонков, крестца и копчика, обеих тазовых костей,

297

обоих крестцово-подвздошных сочленений и симфиза, а также обоих

тазобедренных суставов с верхними отделами (бедер. При правильной

укладке исследуемого линия, проведенная через середину крестца и коп

чика, делит полость таза пополам и проходит по центру симфиза. За-

пирательные отверстия имеют одинаковую форму. На снимке четко оп

ределяется пограничная линия — вход в малый таз, которая при нор

мальных анатомических взаимоотношениях между частями тазового

кольца представляет собой сплошную линию, плавно продолжающуюся

с одной половины таза на другую. Вдоль этой линии отчетливо выявля

ется корковый слой.

Форма входа в малый таз на прямом заднем снимке может иметь

многочисленные промежуточные варианты между двумя крайними по

ловыми разновидностями — мужского и женского таза.

Тазовые кости на прямом заднем снимке в отдельных своих частях

проекционно искажаются или суперпонируются. Крыло подвздошной

кости вследствие своего изгиба на снимке кажется значительно укоро

ченным. Задняя часть гребня и задневерхняя ость накладываются на

боковые массы крестца. Задненижняя ость составляет нижнюю часть

крестцово-подвздошного сочленения. Передневерхняя ость образует

наиболее латерально выступающий край крыла, а передненижняя едва

контурируется над верхним краем вертлужной впадины. Тело подвздош

ной кости образует «крышу» вертлужной впадины (см. «Тазобедрен

ный сустав). На фоне крыла подвздошной кости, в его нижней части не

редко прослеживаются линейные полосы просветления — каналы пи

тающих сосудов, а на структурных снимках видны трабекулы губчатого

вещества, расположенные по силовым линиям, идущим от ушковидных

поверхностей к крышам вертлужных впадин. В редких случаях крыло

подвздошной кости в области подвздошной ямы бывает настолько тон

ким, что определяется участок гомогенного просветления или даже де

фект костной структуры. Тела лонной и седалищных костей, образуя

задненижнюю и переднюю части вертлужной впадины, проекционно ча

стично накладываются друг на друга, и в этом месте получается тене-

образование в виде незамкнутой сверху петли («фигура слезы»). Эти

фигуры расположены симметрично, имеют одинаковую форму с обеих

сторон и играют важную роль при изучении вертлужной впадины (см.

«Тазобедренный сустав»). Ветви лонных и седалищных костей и окайм-

ленные ими запирательные отверстия отчетливо изображаются на пря-

мом заднем снимке. В местах слияния ветвей часто имеется некоторое

сужение (перехват) с более грубым переплетом костных балок. В очень

редких случаях, когда слияние не наступает, в этих местах прослежива

ется светлый промежуток. Форма и размеры запирательных отверстий

варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей таза, а так

же от проекционных условий. Отчетливо определяется седалищный бу

гор, имеющий в различной степени шероховатую поверхность, а на

уровне середины вертлужной впадины в той или иной степени выявля

ется направленная в сторону таза седалищная ость. На горизонтальной

ветви лонной кости в части случаев определяются бугорок лобковой

кости и передний запирательный бугорок в виде небольшого выступа

в сторону запирательного отверстия. Чаще по нижнему контуру лонной

кости выявляется только полоска склероза, которая служит отображе

нием как бугорков, так и запирательного гребня. Боковой снимок таза

из-за большой суперпозиции анатомических образований дает лишь об

щее представление о конфигурации таза и размерах его и делается

298

лишь в специальных, в основном в акушерских целях. По прямому и

боковому снимкам производят все измерения таза.

С н и м к и с и м ф и з а . Лонное соединение — симфиз — на прямом

заднем снимке дает изображение в виде полосы просветления. Форма,

высота и ширина этой полосы зависят не только от индивидуальных

особенностей, но и от проекционных условий. Для исследования симфи

за предпочтительно делать передний снимок (в положении лежа на жи

воте), так как при этом изображение на снимке больше соответствует

истинным размерам симфиза (рис. 162, а, б). Форма промежутка меж

ду лонными костями укладывается в следующие 6 вариантов: прямая,

треугольная (вершиной вверх или вниз), линзообразная (двояковыпук

лая, двояковогнутая) и S-об.разная (рис. 162, в). Независимо от формы

и размера промежутка (щели) критерием для суждения о нормальных

анатомических взаимоотношениях в симфизе служат верхние точки его.

Они должны находиться на одном уровне (в этом месте пограничная

линия таза с одной половины плавно переходит на другую). Контуры

нисходящих ветвей лонных костей, между которыми располагается

щель симфиза, обычно шероховаты и окаймлены склерозированной по

лоской разной ширины. Нижний конец симфиза является вершиной лон

ной дуги, плавной у женщин и заостренной у мужчин.

При исследовании симфиза может быть сделан дополнительный ак

сиальный (или полуаксиальный) снимок в полусидячем положении ис

следуемого с направлением центрального луча сверху вниз (рис. 162, г).

На аксиальном снимке щель симфиза располагается в плоскости, пер

пендикулярной плоскости прямого снимка (как бы в горизонтальном

сечении), и щель представляется значительно укороченной. Укорочено

также запирательное отверстие, но очень четко контурируется запира-

тельный гребень и хорошо выявляются бугорок лонной кости и перед

ний запирательный бугорок (место прикрепления пупартовой связки),

очень вариабельные по форме и размерам. Задний запирательный буго

рок на таком снимке изолированно выявляется не всегда. Чаще он ви

ден на прямых снимках (лучше при небольшом повороте таза).

С н и м к и к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы х с о ч л е н е н и й . Крест-

цово-подвздошные сочленения прослеживаются на прямом заднем

снимке таза (как обзорном, так и специальном снимке крестцово-под-

вздошной области), но в силу того что суставные щели их расположе

ны косо по отношению к сагиттальной полости тела (а следовательно,

и к центральному лучу), суставные поверхности крестца и подвздош

ных костей, накладываясь друг на друга, дают общее изображение

чаще всего в виде двух изогнутых полос просветления, окаймляющих

сложную фигуру вытянутого ромба или овала (рис. 163, а, б). В этих

случаях наружная полоса просветления соответствует переднему отделу

сустава, а внутренняя — заднему. Поскольку степень скошенности сус

тавных поверхностей, их протяженность и бугристость очень вариабель

ны (могут быть различными справа и слева и даже на протяжении

верхней и нижней частей одного и того же сустава), их рентгеновское

изображение варьирует в значительных пределах и может представ

ляться в виде незамкнутой петли или даже быть почти прямолинейным.

Наиболее отчетливо суставная щель и субхондральные пластинки пред

ставлены в нижнем отделе сустава. В верхнем же отделе, который яв

ляется отображением не самого сустава, а синдесмоза, между крестцо

вой и подвздошной бугристостями, проекционно также накладывающи

мися друг на друга, собственно суставной щели уже нет, но может

299

прослеживаться, продолжающая ее, полоса просветления, соответствую

щая синдесмозу.

У нижнего края крестцово-подвздошного сочленения в части случаев

(около 10%) имеются выемки на нижнезаднем крае подвздошной кос

ти (у пограничной линии), глубина и протяженность которых очень

вариабельны. Они могут иметь форму глубокой вырезки с вытянутыми,

заостренными краями или располагаться на добавочном костном вы

росте (ряс. 163, г). Обычно они двусторонние, но могут иметь разную

выраженность на каждой стороне. Эти выемки иногда располагаются

на крестце. Они получили название околосуставной (предушковидной)

борозды, хотя как анатомическое образование не включены в Париж

скую анатомическую номенклатуру. Рентгенологически они хорошо

выявляются и требуют правильного толкования. Этот анатомический

вариант связан с очень глубоким внедрением в кость отдельных пучков

подвздошно-крестцовых связок в месте их прикрепления у нижнего

конца крестцово-подвздошного сочленения.

Рентгенологически определяется и еще один анатомический вариант

этой области — добавочный крестцово-подвздошный сустав. Он встре

чается в 14—17% случаев как с одной, так и с двух сторон. Добавочный

сустав располагается кзади от основного и под углом к нему. Он обра

зуется между задней верхней остью подвздошной кости и участком на

ружного гребня крестца на уровне II крестцового отверстия (рис. 163, в).

Для более детального изучения крестцово-подвздошных сочленений

Рис. 164. Косые снимки крестцово-подвздошных сочленений (а, б).

302

делают косые снимки (рис. 164, а) (два симметричных для сравнения)

с наклоном таза в сторону, противоположную снимаемой, на 15—25°

или с наклоном центрального луча в эту же сторону. При этом сустав

ная щель располагается по ходу луча. На косых снимках удается в зна

чительной степени избежать суперпозиции крестца и подвздошной кости

и суставная щель представляется прямой или несколько изогнутой по

лосой просветления с хорошо контурирующимися субхондральными

пластинками. Как и на прямом снимке, они не доходят до продолжаю

щейся кверху полосы просветления, обусловленной синдесмозом. На

косых снимках отчетливо выявляются и добавочные крестцово-под-

вздошные сочленения (рис. 164, б).

СВОБОДНАЯ НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ — самая крупная длинная трубчатая кость в

человеческом скелете (составляет примерно

его роста). В ней разли

чают тело — диафиз, два суставных конца — эпифиза и апофизы

(рис. 165, а). Тело несколько дугообразно изогнуто кпереди и слегка

скручено по продольной оси. Эти изгибы индивидуально очень вари

абельны, в основном зависят от конституции (рост, масса тела) и раз

вития мускулатуры.

В сечении (рис. 165, г) тело имеет в верхней трети округлую (I),

в средней — эллипсоидную (II), в нижней (III) — четырехгранную за

кругленную форму. В редких случаях диафиз бывает сплющен спереди

назад (платиметрия). Передняя и боковые поверхности тела гладкие.

По задней вдоль всего диафиза идут две иногда очень сильно выражен

ные шероховатые линии — места прикрепления мышц. Посредине они

сливаются, к концам диафиза расходятся и внизу достигают мыщелков,

образуя между собой треугольную гладкую площадку — подколенную

поверхность. Вверху внутренняя линия отклоняется кнутри, к малому

вертелу. Вторая (наружная) линия поднимается к основанию большого

вертела и переходит в ягодичную бугристость — место прикрепления

большой ягодичной мышцы. Примерно на середине диафиза у шерохо

ватой линии имеется одно или несколько отверстий каналов питающих

сосудов, идущих наискось кверху.

Верхний конец бедренной кости имеет сложную форму. Диафиз бед

ра изгибается под углом, открытым внутри, и его верхний отрезок (ме-

тадиафиз) носит название шейки. Величина шеечно-диафизарного угла

индивидуально вариабельна и находится в некоторой обратно пропор

циональной зависимости от ширины таза. В среднем угол равен 125°, но

возможны варианты в пределах от 80° (соха vara) до 140° (coxa valga)

(рис. 165, в).

У места перегиба диафиза располагаются два бугра — большой и

малый вертелы (апофизы). Большой вертел — массивный вырост, ко

торый у человека получил особое развитие и является как бы прямым

продолжением диафиза. Поверхность его шероховатая, служит местом

прикрепления мышц. Ниже по задневнутренней поверхности находится

меньший по размерам малый вертел. Между вертелами наискось прохо

дят по передней поверхности нерезко выраженная межвертельная ли

ния — место прикрепления суставной сумки, а сзади массивный, в виде

вала межвертельный гребень — место прикрепления мышц. У его верх

него конца, медиальнее основания большого вертела имеется большое

303

Рис. 165. Бедренная кость.

а — вид спереди; б — третий вертел (вид сзади); в — варианты шеечно-диафизарногс

угла (схема); г — поперечные сечения.

углубление — вертельная ямка. Книзу от малого вертела по задней по

верхности идет внутренняя шероховатая линия. От большого вертела

начинается ягодичная бугристость, переходящая в наружную шерохо

ватую линию. В части случаев бугристость большой ягодичной мышцы

бывает настолько резко выражена, что на протяжении верхнего отрезка

приобретает форму третьего вертела (trochanter tertius), который име

ется у некоторых животных, а у человека является анатомическим ва

риантом атавистического характера (см. рис. 165, б).

Шейка заканчивается головкой бедра. Головка — эпифиз — представ

ляет собой

шара, несколько вытянутого во фронтальном направле

нии. Она, являясь суставной головкой для тазобедренного сустава, не

сет на себе суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, за

исключением небольшой, расположенной несколько ниже центра шеро

ховатой площадки — ямки головки, где прикрепляется внутрисуставная

связка головки.

Тазобедренный сустав. Сустав образован головкой бедра и вертлуж-

ной впадиной тазовой кости (рис. 166, а, б). Представляет собой разно

видность шаровидного (чашевидного) сустава. Вертлужная впадина по

размерам меньше головки. Она увеличена за счет прикрепленного по ее

краю волокнистого хрящевого ободка — вертлужной губы высотой до

6 мм (1). Хрящевой ободок замыкает всю окружность вертлужной впа

дины, перекидываясь через ее вырезку в виде мостика, под которым

располагается короткая, очень прочная поперечная связка (2). Головка

304

Рис. 166. Тазобедренный сустав.

а — фронтальный распил; б — сустав

вскрыт сзади; в — околосуставные

синовиальные сумки.

бедра покрыта тонким слоем гиалинового хряща по всей поверхности,

за исключением ямки, а вертлужная впадина — толстым слоем хряща

лишь по полулунной поверхности.

От вырезки впадины широким основанием начинается связка голов

ки (3), которая, постепенно суживаясь, прикрепляется к ямке головки.

Эта внутрисуставная связка очень вариабельна по длине и толщине

(в редких случаях отсутствует). Механическое значение связки невели

ко, но в ее толще проходят сосуды, питающие головку. Вторая особен

ность сустава — это расположение суставной сумки. На вертлужной

впадине сумка прикрепляется по костному краю ее так, что хрящевая

суставная губа оказывается в полости сустава. На бедре сумка при

крепляется спереди по межвертельной линии, сзади же — несколько

305

выше, примерно посередине шейки так, что вертельная ямка, межвер

тельный гребень и оба вертела остаются вне сустава, а почти вся шейка

бедра, являющаяся частью диафиза, находится внутри сустава и по

крыта синовиальной оболочкой. Суставная сумка очень прочная и под

креплена мощными добавочными связками (4). Три продольные связ

ки — подвздошно-бедренная (бертиниева), седалищно-бедренная и лоб-

ково-бедренная, начинаясь на тазовых костях, прикрепляются к бедру

спереди и сзади на уровне межвертельных линий и гребня. Круговая

связка (5) залегает в толще сумки и в виде шнура охватывает шейку

бедра примерно на середине ее длины. В нее вплетаются волокна про

дольных связок.

В области тазобедренного сустава располагается значительное чис

ло синовиальных сумок. Они сосредоточены главным образом у большо

го вертела и седалищного бугра (рис. 166, в). Это большая ягодичная

сумка снаружи от большого вертела под апоневрозом большой ягодич

ной мышцы (1), средняя ягодичная (2) (обычно их две — передняя и

задняя) по верхнему краю большого вертела, где прикрепляется сред

няя ягодичная мышца, грушевидная (3) у сухожилия грушевидной

мышцы и в ямке большого вертела, где прикрепляется сухожи

лие внутренней запирательной мышцы (4). Помимо этого, бывают

непостоянные межмышечные сумки между ягодичными мышца

ми (5).

У седалищного бугра располагается крупная сумка, отделяющая его

нижнюю поверхность от большой ягодичной мышцы (6). Кроме того,

имеются непостоянные сумки между сухожилиями длинной головки

двуглавой мышцы бедра и полуперепончатой мышцы (7) и между сухо

жилием внутренней запирательной мышцы и костным краем малого

седалищного отверстия (8). Кроме перечисленных, постоянная синови

альная сумка располагается спереди от тазобедренного сустава в лож

бине между нижней передней остью и сухожилием большой поясничной

мышцы. В 20% случаев эта сумка сообщается с полостью сустава.

Небольшая сумка имеется у малого вертела у сухожилия подвздошно-

поясничной мышцы. Непостоянные сумки располагаются и в других

местах прикрепления мышц, и между мышцами. Тазобедренный сустав

относится к шаровидным многоосным суставам, но объем движений

в нем ограничен большой глубиной расположения головки в вертлуж-

ной впадине и мощным связочным аппаратом.

Нижний конец бедренной кости расширяется и, раздваиваясь, пере

ходит в 2 массивных, выпуклых книзу мыщелка — наружный и внутрен

ний, разделенные между собой сзади глубокой межмыщелковой ямкой.

Мыщелки несут на себе суставную поверхность для коленного сустава,

являясь его головкой. Суставные поверхности располагаются на ниж

них, наиболее выпуклых участках мыщелков и спереди дугообразно

соединяются между собой широкой, несколько вогнутой перемычкой

(надколенной поверхностью или ямкой) для сочленения с надколенни

ком. Таким образом, суставная поверхность нижнего эпифиза бедра

в целом имеет форму подковы с загнутыми назад концами. Внутренний

мыщелок массивнее наружного и имеет несколько большую кривизну,

но в вертикальном положении тела нижние точки мыщелков лежат на

одной плоскости в силу конвергенции бедер. По боковым поверхностям

обоих мыщелков располагаются шероховатые бугристости — внутренний

и наружный надмыщелки, которые служат для прикрепления мышц и

связок. Надколенник (надколенная чашка) является самой крупной се-

306

самовидной костью. Она залегает в толще сухожилия четырехглавой

мышцы бедра. Плоский, округлой формы верхний широкий край назы

вается основанием, нижний вытянут, образуя верхушку надколенника.

Наружная (передняя) поверхность выпуклая и шероховатая, задняя

(внутренняя) — гладкая, несет на себе несколько изогнутую суставную

площадку, разделенную на две неравные части вертикально располо

женным гребешком для сочленения с надколенной ямкой — суставной

поверхностью бедра.

П р я м о й с н и м о к т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Основным

снимком при рентгенологическом исследовании тазобедренного сустава

является прямой задний, производимый в лежачем положении на спине.

Для правильной анатомической интерпретации снимка необходимо

строго определенное положение всей нижней конечности, разогнутой

в коленном суставе, со стопой, повернутой большим пальцем внутрь

примерно на 15—20°. Только при таком положении конечности можно

судить об истинных анатомических размерах и формах головки, шейки

и большого вертела бедра и правильных анатомических взаимоотноше

ниях в суставе. Повороты конечности в ту или иную сторону проекцион-

но искажают их изображение.

На прямом заднем снимке (рис. 167, а) у взрослого получается

сложное общее изображение толщи тазовой кости в месте расположе

ния вертлужной впадины, самой вертлужной впадины и находящейся

в ней головки бедра. В очень приближенной степени рентгеновское

изображение на прямом снимке можно сравнивать с фронтальным рас

пилом сустава (см. рис. 166, а). .

Вертлужная впадина дает контурное изображение дна и краев. Пе

редний и задний края вертлужной впадины проецируются раздельно,

степень расхождения их контуров зависит от наклона таза и направле

ния центрального луча. При правильной укладке передний край пред

ставлен несколько изогнутой линией, расположенной кнутри, а зад

ний — более прямой и более четкой линией, идущей кнаружи от нее и

являющейся краеобразующей. Книзу контуры переднего и заднего кра

ев могут значительно расходиться. При большом наклоне таза, смеще

нии центрального луча кнутри, в частности при одномоментном снимке

обоих тазобедренных суставов или при неправильной укладке (рис.

167, б) оба контура могут слиться в один или даже передний край

впадины становится краеобразующим.

Верхний край крыши вертлужной впадины, где контуры переднего и

заднего ее краев переходят один в другой, закруглен. В этом месте

проецируется хрящевая вертлужная губа, которая становится видимой

в рентгеновском изображении только при обызвествлении и окостене

нии ее. Это окостенение может быть изолированным и проецироваться

около верхнего края впадины или сливаться с ним, образуя краевой

выступ. Здесь же могут располагаться добавочные костные образова

ния, возникшие за счет неслившихся точек окостенения апофиза перед-

ненижней ости подвздошной кости или верхненаружного края (эпифи

за) крыши вертлужной впадины. Размеры таких добавочных костных

образований очень вариабельны (рис. 168) и установить точно их про

исхождение бывает затруднительно. Контур переднего края впадины

достигает нижнего полюса, где располагается «фигура слезы», и непо

средственно продолжается в нижний край горизонтальной ветви лонной

кости. Контур заднего края достигает верхней части седалищного буг

ра, где располагается «фигура полумесяца».

307

Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 19