Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 13

выявляется вдавление борозды сагиттального синуса. Оба отрезка мо­

гут проекционно совпадать (7). 

На заднем затылочном снимке, как и на переднем подбородочном, 

тени пирамид проекционно смещаются книзу, но приобретают иное рас­

положение. Верхушки пирамид наклонены к большому затылочному 

отверстию, а верхние края их не лежат в горизонтальной плоскости, 

а идут в стороны, наискось снизу вверх, под углом друг к другу (8). 

Задняя черепная яма перекрывается костями свода черепа. Передняя 

и средняя ямы и лицевые кости проекционно смещаются книзу и плохо 

дифференцируются. 

Плотность чешуи затылочной кости в соответствии с ее анатомиче­

ским строением неравномерна. Наиболее плотны участки, соответству­

ющие затылочным буграм (наружному и внутреннему) и затылочным 

гребням, идущим от них в стороны, вверх и вниз, и образующим две 

крестообразно пересекающиеся интенсивные полосы (крестообразное 

возвышение), между которыми располагаются самые тонкие отделы че­

шуи, обусловливающие нечетко очерченные участки значительного 

просветления. Затылочный снимок является оптимальным для выявле­

ния анатомических особенностей и вариантов строения затылочной 

области. На фоне интенсивной поперечно идущей полосы уплотнения, 

обусловленной поперечным затылочным гребнем, может прослеживать­

ся с одной или с обеих сторон от затылочного бугра довольно широкое 

просветление борозды поперечного синуса (9), и на середине, на уровне 

бугров — просветление стока синусов (10). Кверху от него может оп­

ределяться задний отрезок сагиттального синуса (11). Книзу от стока 

синусов, пересекая несколько наискось срединную линию, в части слу­

чаев выявляется длинная борозда затылочного выпуска (12), а под 

сосцевидно-теменным швом с той или с другой стороны — короткая 

улиткообразно изогнутая борозда сосцевидного выпуска (13). В верх­

ней части чешуи иногда отчетливо прослеживаются каналы диплоиче-

ских вен, образующих здесь У-образную фигуру и ветвящиеся борозды 

оболочечных артерий. 

Лобный метопический шов при наличии его проецируется от брег-

мы до затылочного отверстия, продолжая направление сагиттального 

шва и образуя перекрест швов. При наличии добавочной os interparie-

tale (кость инков) и отделяющего ее поперечного шва (см. рис. 63) 

последний проходит, пересекая всю чешую затылочной кости, изги­

баясь кверху над затылочным бугром и соединяя оба сосцевидно-темен­

ных шва или прослеживаясь поблизости от них только в виде неболь­

ших отрезков (с одной или с обеих сторон — sutura mendosa). Кость 

инков может быть разделена и продольно добавочными швами на 2—3 

части. При очень редком анатомическом варианте — наличии второго 

поперечного шва, отделяющего os praeinterparietale, он проходит в са­

мой верхней части чешуи затылочной кости выше сосцевидно-теменных 

швов (см. рис. 113). В ламбдовидном шве в области ламбды часто 

выявляются расположенные здесь разных размеров вставочные роднич-

ковые и шовные косточки. 

Таким образом, затылочный снимок является оптимальным для вы­

явления всех анатомических особенностей и вариантов строения заты­

лочной области. 

А к с и а л ь н ы е  с н и м к и позволяют получить изображение черепа 

в горизонтальной плоскости и, таким образом, представляют собой 

третью проекцию в дополнение к прямым снимкам (во фронтальной 

196 

плоскости) и боковым (в сагиттальной плоскости). Совокупность всех 

проекций позволяет наиболее полно изучить череп как объемное обра­

зование, имеющее три измерения. Наряду с этим аксиальные снимки 

позволяют детальнее изучить те анатомические образования, которые 

плохо дифференцируются на прямых и боковых снимках. Это прежде 

всего относится к основанию черепа. В то же время выполнение строго 

аксиальных снимков иногда вызывает большие затруднения, так как 

требует вынужденного положения головы исследуемого, которого уда­

ется добиться далеко не у каждого человека, особенно при короткой 

шее. Вот почему выполнение аксиальных снимков имеет ряд вариан­

тов и наряду с правильными, строго аксиальными снимками (перед­

ним и задним), при которых плоскость физиологической горизонтали 

параллельна плоскости пленки и стола, а центральный луч перпенди­

кулярен ей, в практической работе используются полуаксиальные сним­

ки (передний и задний) с углом наклона физиологической горизонта­

ли 45° и промежуточные между ними с углами наклона от 10 до 35°. 

Полуаксиальные снимки в свою очередь являются промежуточны­

ми между строго аксиальными и передними и задними прямыми сним­

ками (см. рис. 81). Так, на строго аксиальном переднем снимке альвео­

лярные дуги верхней и нижней челюстей суммируются и, располагаясь 

в переднем отделе черепа, перекрывают чешую лобной кости и дно пе­

редней черепной ямы. По мере увеличения угла наклона физиологиче­

ской горизонтали изображение челюстей перемещается кзади. От супер­

позиции теней освобождается лобная кость с ее анатомическими де­

талями, но в большей степени перекрывается дно средней черепной 

ямы. 

Выявляемость отдельных анатомических деталей основания черепа 

также зависит от угла наклона физиологической горизонтали. Так, при 

угле ее наклона 10—15° хорошо выявляются овальные и остистые от­

верстия. При угле наклона 30—35° они перестают дифференцировать­

ся, зато отчетливо определяются яремные отверстия. То же относится 

и к другим анатомическим деталям, изображение которых в зависи­

мости от угла наклона в одних случаях улучшается, а в других ухуд­

шается. Эти закономерности проекционных перемещений должны учи­

тываться при рентгеноанатомическом анализе каждого аксиального 

снимка. Они могут быть целенаправленно использованы для получения 

более четкого изображения и детального изучения отдельных анатоми­

ческих образований основания черепа. 

А к с и а л ь н ы й  п е р е д н и й  с н и м о к (обзорный) выполняется 

как в положении исследуемого лежа, так и сидя (у края стола) с го­

ловой, отогнутой и вытянутой вперед так, чтобы она подбородком и 

нижней поверхностью шеи опиралась на середину пленки. В этом по­

ложении плоскость физиологической горизонтали  п а р а л л е л ь н а 

плоскости пленки и стола. Центральный луч направляется перпенди­

кулярно к ней на середину теменной области (см. рис. 81,4). На строго 

аксиальном снимке (рис. 100) череп имеет очертания вытянутого спе­

реди назад овала. Краеобразующими являются: спереди — чешуя лоб­

ной кости, с боков — чешуя теменных и височных костей, сзади — че­

шуя затылочной кости. 

Передняя черепная яма проекционно перекрыта костями свода черепа 

и лицевым скелетом. Здесь суммируются изображения дна передней че­

репной ямы, глазниц, верхнечелюстных пазух, решетчатых лабиринтов, 

полостей носа и рта; все они перекрываются дугообразной, очень ин-

197 

Рис. 100. Передняя аксиальная проекция черепа. 

Строго аксиальная: а — снимок; а

1

 — схема; полуаксиальная: б — снимок; б

1

 — схема. 

тенсивной тенью тела нижней челюсти, ближе всего расположенной к 

пленке. Таким образом, отдельные детали передней черепной ямы в стро­

го аксиальной проекции не дифференцируются. Лишь в боковых отде-

198 

лах можно проследить задние края крыльев клиновидной кости, грани­

чащих со средней черепной ямой(1). Чешуя лобной кости (ее перед­

ни отдел), являющаяся краеобразующей по переднему контуру черепа, 

в середине перекрыта суммарным изображением зубов верхней и нижней 

челюстей, края которых здесь выходят на контур изображения черепа. 

В боковых отделах, где проекционно суммируются надглазничный и 

нижнеглазничный края (вход глазницы), прослеживаются внутренняя 

и наружная пластинки чешуи и диплоэ между ними (2). В центре, на 

фоне челюстей, перекрывая полости носа и рта, располагается неравно­

мерное просветление решетчатого лабиринта (3), прослеживаются тени 

носовых раковин и носовой перегородки. По бокам, примыкая к решет­

чатому лабиринту, располагаются треугольной формы просветления, 

основаниями обращенные кпереди, а закругленными вершинами кзади 

и кнутри, обусловленные глазницами и проекционно накладывающи­

мися на них челюстными пазухами. 

Контуры стенок верхнечелюстных пазух отчетливо прослеживаются 

на всем протяжении. Передний контур, ровный или несколько извили­

стый, проецируется на фоне входа в глазницу (4). Внутренний контур, 

располагающийся в сагиттальном направлении, совпадает с контуром 

внутренней стенки глазницы и ограничивает просветление решетчато­

го лабиринта (5). Заднебоковой контур располагается наискось спере­

ди назад и кнутри (6). На небольшом расстоянии от него идет контур 

боковой стенки глазницы. Чаще всего эти контуры пересекаются, об­

разуя Х-образную фигуру (7). В части случаев они не пересекаются 

и располагаются параллельно друг другу. Тогда между ними может 

выявляться узкая, косо расположенная полоса просветления нижне­

глазничной щели (8), заканчивающаяся медиально более широким 

просветлением крылонебной ямки. После перекреста заднебоковой кон­

тур верхнечелюстной пазухи плавно изгибается кзади и переходит в 

контур задней поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги (9), 

тень которых не выступает за краеобразующий контур черепа, сливаясь 

с чешуей костей свода. Контур боковой стенки глазницы (глазничной 

поверхности больших крыльев клиновидной кости), загибаясь кпереди, 

переходит в контур внутренней пластинки чешуи лобной кости на уров­

не входа в глазницу. Задняя часть просветления верхнечелюстной 

пазухи перекрыта наискось телом нижней челюсти, но при значи­

тельно выраженной пневматизации ее закругленная вершина мо­

жет выступать за край тела, проецируясь уже на фоне средней че­

репной ямы. 

Средняя черепная яма в своих боковых отделах перекрыта ветвя­

ми нижней челюсти. В центре между ветвями, примыкая к решетча­

тому лабиринту, располагаются просветления клиновидных пазух (10). 

В этой наиболее оптимальной для их выявления проекции они пред­

ставляются раздельно, хорошо видны их конфигурация, контуры и пе-

регородка между ними, которая продолжает перегородку носа. Обычно 

их передние контуры ровные, а боковые и задние закруглены. Часто 

пазухи бывают несимметричными, разной формы и величины с доба­

вочными перегородками внутри пазух или бухтообразным выпячива­

нием контуров, а перегородка между ними может быть искривлена. 

Просветление клиновидных пазух проекционно совпадает с воздушным 

столбом носоглотки, перекрывая центральную часть средней черепной 

ямы, образованную турецким седлом. Кзади от клиновидных пазух про­

слеживается просветление воздушного столба носоглотки и начальной 

199 

части гортаноглотки, на фоне которого на том или ином уровне может 

выявляться поперечно расположенная малоинтенсивная тень подъязыч­

ной кости. Около углов нижней челюсти видны тени крыловидных от­

ростков клиновидной кости. В случаях пневматизации отростков и раз­

вития в них добавочных карманов они в виде небольших, неправильно 

округлых просветлений располагаются по бокам от клиновидных пазух 

(11). При выраженной пневматизации последних их бывает трудно 

дифференцировать. 

Позади крыловидных отростков с каждой стороны располагаются 

по 2 отверстия: по овальному, более крупному (12), и остистому, бо­

лее мелкому, округлой формы (13). Обычно они симметричны с обеих 

сторон, но могут располагаться на разном расстоянии друг от друга, в 

части случаев почти сливаясь или, наоборот, отдаляясь на расстояние 

до 5—7 мм. Свободными от суперпозиции нижней челюсти остаются 

только самые периферические участки боковых отделов средней череп­

ной ямы, образованные большими крыльями клиновидной кости и че­

шуей височных костей. 

На переднюю и среднюю черепные ямы накладывается подковооб­

разная плотная тень нижней челюсти. Хорошо выявляется на всем про­

тяжении тело нижней челюсти. Наружная поверхность его представле­

на широкой интенсивной полосой, внутренняя — тонкой и слабо выра­

женной полоской. Ветви нижней челюсти проекционно укорочены, сум­

мируются с углами челюсти и заканчиваются хорошо выраженными 

суставными отростками с суставной головкой в виде поперечного вали­

ка, которые располагаются на фоне боковых отделов средней черепной 

ямы. Около них прослеживается небольшая полоса просветления, со­

ответствующая нижнечелюстному суставу (14). Венечные отростки в 

виде четко очерченных треугольников выступают за контуры ветвей 

кнаружи и проецируются кпереди от суставных на фоне больших 

крыльев клиновидной кости (15). Иногда здесь прослеживается (осо­

бенно у молодых) клиночешуйчатый шов, пересекающий изображение 

ветвей нижней челюсти. 

Задняя черепная яма свободна от суперпозиции лицевого скелета. 

Чешуя Затылочной кости является краеобразующей по заднему контуру 

черепа. Хорошо видны ее внутренняя и наружная пластинки с выпук­

лостью наружного и внутреннего затылочных бугров (16). Централь­

ная часть задней ямы, образованная скатом, дает однородную интен­

сивную тень, на которую накладывается просветление воздушного стол­

ба гортаноглотки. В возрасте до 16—18 лет в переднем отделе ската 

может выявляться в виде поперечно идущей линейной полосы просвет­

ления клиновидно-затылочный синхондроз. По бокам ската, косо спе­

реди назад и кнутри располагаются пирамиды височных костей (17). 

Их верхушки спереди и сзади окаймлены узкими, неравномерно изви­

листыми полосками просветления синхондрозов, прослеживающихся и 

у взрослого: спереди — клиновидно-каменистого синхондроза между 

пирамидой и большим крылом клиновидной кости (18), сзади — каме­

нисто-затылочного между пирамидой и телом затылочной кости (ска­

том) (19). У самой верхушки на стыке синхондрозов располагается до­

вольно четко очерченное, неправильно вытянутой формы просветление 

рваного отверстия (20). У заднего конца каменисто-затылочного син­

хондроза находится яремная яма с яремным отверстием, которое в 

строго аксиальной проекции плохо различимо или совсем не диффе­

ренцируется. 

200 

Структура пирамид представляется неоднородной и менее интен­

сивной, чем на прямых снимках. Примерно посредине, соответственно 

оси пирамиды выявляется продолговатое просветление слуховых про­

ходов (21), а за ним нечетко очерченное просветление барабанной по­

лости, на фоне которого иногда дифференцируются слуховые косточ­

ки. В верхушке со стороны ската прослеживается нечетко очерченное 

просветление горизонтальной части канала внутренней сонной артерии, 

заканчивающееся в средней части пирамиды более четко очерченным 

округлым просветлением его наружного отверстия, суммирующегося 

с вертикальной частью канала. 

Между пирамидами, позади ската, в средней части задней черепной 

ямы располагается большое отверстие затылочной кости (22). Оно пе­

рекрыто изображением атланта. Хорошо прослеживаются передняя и 

задняя дуги атланта с их бугорками, боковые массы с реберно-попе-

речными отростками и поперечными отверстиями. На фоне большого 

затылочного отверстия и позвонкового отверстия атланта в переднем 

отделе последнего определяется четко очерченная округлая тень зуба 

аксиса (в поперечном сечении). Кзади, перекрывая среднюю часть зад­

него отдела черепной ямы, проецируются расположенные ниже шейные 

позвонки. На них накладывается воздушный столб нижней части тра­

хеи, продолжающий воздушный столб гортаноглотки. Кнаружи от 

большого затылочного отверстия в боковых отделах задней черепной 

ямы выявляются ячеистые просветления сосцевидных отростков височ­

ных костей (23). При выраженной их пневматизации они могут частич­

но перекрывать пирамиды. Здесь же могут прослеживаться затылочно-

сосцевидные швы. 

П о л у а к с и а л ь н ы й  п е р е д н и й  с н и м о к (подбородочный) 

является дополнительным к строго аксиальному и переходным от ак­

сиального к переднему подбородочно-носовому. Этот снимок делают 

целенаправленным, варьируя угол наклона физиологической горизонта­

ли в краниальную сторону от 10—15 до 30—35° для лучшего выявле­

ния отдельных анатомических деталей, плохо дифференцирующихся на 

строго аксиальном снимке (см. рис. 81,5). Он выполняется в положе­

ний исследуемого лежа на животе с упором на подбородок. Пленка 

располагается в плоскости стола. Центральный луч направляется пер­

пендикулярно плоскости пленки на середину между теменными бугра­

ми. Эта укладка не вызывает затруднений при ее выполнении и исполь­

зуется в случае невозможности получить строго аксиальный передний 

снимок. 

На переднем полуаксиальном снимке (рис. 100, б, б

1

) краеобразую-

щей также является чешуя лобной кости, но в отличие от строго акси­

ального — ее верхние отделы. В зависимости от угла наклона физиоло­

гической горизонтали изображение лицевого скелета перемещается в 

той или иной степени кпереди и за контур чешуи; в средней его части 

могут выстоять боковые стенки носа, сходящиеся впереди под острым 

углом. Они образованы лобными отростками верхней челюсти и у са­

мой вершины угла носовыми костями. Вдоль контура костей снаружи 

прослеживается тень мягких тканей носа. Просветление полости носа 

и решетчатых лабиринтов на всем протяжении перекрывается телом 

челюстей и зубами и плохо дифференцируется. 

При укладке с углом наклона физиологической горизонтали 35° зад­

ний контур тела нижней челюсти располагается впереди контура перед­

ней стенки клиновидных пазух или пересекает и перекрывает только 

201 

их, передние отделы; сами пазухи представляются несколько укорочен­

ными. Проекционно укорочена и нижняя челюсть. В этой проекции 

верхнечелюстные пазухи накладываются только на задние отделы глаз­

ниц, в силу чего эти участки представляются более просветленными. 

В передних отделах проецируются глазничные части лобной кости, т. е. 

боковые отделы передней черепной ямы, и эта проекция является опти­

мальной для изучения их структуры. 

Более отчетливо выражен Х-образный перекрест боковых контуров 

глазниц и челюстных пазух (этот рентгенологический ориентир имеет 

большое значение в клинике). В силу перемещения изображения кпе­

реди овальные и остистые отверстия перекрываются ветвями нижней 

челюсти и перестают дифференцироваться, но зато отчетливо выявля­

ются неправильно продолговатой формы, четко очерченные яремные 

отверстия (24). В большинстве случаев они разделены небольшим внут-

рияремным отростком на два отдела: больший сосудистый (кзади и 

кнаружи), через который проходит внутренняя яремная вена, и мень­

ший — нервный (кпереди и кнутри), через который проходят IX, X и XI 

пары черепных нервов. Яремные отверстия могут быть несимметричны­

ми и иметь на каждой стороне разные размеры и форму. Оптимальным 

же для детального изучения овального и остистого отверстий, через 

которые проходят также важные анатомические образования, как 

третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв, сосуды и нерв­

ные сплетения мозговых оболочек, является угол наклона физиологиче­

ской горизонтали 10—15°. 

Пирамиды, расположенные позади верхнечелюстных пазух, и зад­

няя черепная яма с ее анатомическими деталями дифференцируются на 

полуаксиальных снимках достаточно отчетливо (задний отдел задней 

черепной ямы выявляется даже лучше, чем на аксиальном снимке.). 

А к с и а л ь н ы й  з а д н и й  с н и м о к (обзорный) с точки зрения 

укладки головы легче выполним, чем передний, и может быть произ­

веден даже у лиц с короткой шеей. Снимок производится в положении 

исследуемого лежа на спине. Голова максимально отогнута кзади и 

опирается на кассету теменными буграми. Плоскость физиологической 

горизонтали параллельна плоскости пленки и стола. Центральный луч 

направляется перпендикулярно на середину между подбородком и 

верхним краем гортани (см. рис. 81,9). Рентгенологическая картина 

на заднем аксиальном снимке в основном повторяет картину переднего 

аксиального снимка, но имеет некоторые отличительные черты (рис. 

101). Поскольку в пленке прилежит свод черепа и краеобразующей яв­

ляется чешуя костей, составляющих его, более отчетливо выявляется 

их структура. Могут прослеживаться венечный, сагиттальный и ламбдо-

видный швы. При интенсивной пневматизации (и особенно при отсут­

ствии передних зубов) в среднем отделе чешуи лобной кости могут 

выявляться лобные пазухи (1) (в горизонтальном сечении), их задние 

стенки и перегородка между ними. 

В силу большего отдаления от пленки проекционно увеличивается 

и теряет интенсивность изображение челюстей. Оно перекрывает всю 

переднюю черепную яму, выступая за передний контур свода. Ветви 

нижней челюсти как бы раздвигаются, перемещаясь кнаружи, и до­

стигают краеобразующих боковых контуров свода (2). Суставные от­

ростки проекционно увеличиваются (3), а венечные не выходят за края 

ветвей. Тело нижней челюсти почти полностью перекрывает просветле­

ния верхнечелюстных пазух и глазниц. Боковые стенки глазниц слабо 

202 

Рис. 101. Задняя аксиальная про­

екция черепа. 

а — снимок; б — схема. 

прослеживаются, пересекая наискось тень нижней челюсти на уровне 

ее углов (4). Тело скуловой кости располагается кпереди и кнаружи 

от верхнечелюстных пазух, а скуловые дуги выходят за контур черепа, 

проецируясь без суперпозиции теней других анатомических образова­

ний и хорошо прослеживаются на всем протяжении [5]. Эта проекция 

является оптимальной для их изучения (в горизонтальном сечении). 

Хорошо видны структура центральных отделов средней и задней че­

репных ям, так как перекрывающее их просветление воздушного стол­

ба гортаноглотки и тень подъязычной кости в силу значительного от­

даления от пленки ослаблены или совсем исчезают. Это способствует 

лучшему выявлению клиновидных пазух (6), контуры которых стано­

вятся более отчетливыми, и структуры блюменбахова ската (7). Хоро­

шо выявляются овальные (8) и остистые (9) отверстия. На фоне пира­

мид более отчетливо прослеживаются просветления слухового прохода 

(10) и барабанной полости с ее деталями. Менее интенсивным стано­

вится изображение шейных позвонков, наслаивающихся на затылочное 

отверстие (11) и заднюю черепную яму. Вся задняя яма представляет­

ся в широко развернутом виде. 

П о л у а к с и а л ь н ы й  з а д н и й  с н и м о к (затылочный) является 

переходным к прямому заднему затылочному. Как и задний аксиаль­

ный снимок, он выполняется в положении исследуемого лежа на спи­

не. Плоскость физиологической горизонтали наклоняется под углом 

15—35°, открытым краниально (см. рис. 81,10). К этому снимку при­

бегают при затруднении разгибания головы для выполнения строго ак­

сиального заднего снимка. На нем выявляются те же анатомические 

детали. Хорошо выявляются вся затылочная кость и задняя черепная 

203 

яма с затылочным отверстием, более свободные от наложения теней 

шеи и позвонков. В большом затылочном отверстии особенно четко 

контурируются его задний край и задняя часть ската. На фоне заты­

лочного отверстия проецируется спинка турецкого седла в виде расши­

ренного кверху четырехугольника с вытянутыми углами — задними кли­

новидными отростками (для изучения этих деталей к такому снимку 

иногда прибегают целенаправленно). Почти параллельно заднему краю 

затылочного отверстия прослеживается задняя дуга атланта. Выявля­

ются все структурные особенности затылочной кости. Отчетливо видны 

просветления борозды сагиттального, поперечных и сигмовидных сину­

сов, а на их пересечении — стока синусов. У сагиттального синуса в 

парасагиттальной области могут прослеживаться более крупные про­

светления боковых лакун и более мелкие — ямок ворсинок. 

П и р а м и д ы  в и с о ч н ы х  к о с т е й выявляются раздельно на 

снимках во всех основных и дополнительных проекциях, кроме боковой, 

которая дает суммарное изображение обеих пирамид, накладывающих­

ся друг на друга. 

Оптимальными проекциями для изучения пирамид являются прямая 

задняя обзорная и задняя затылочная; в той и другой проекции могут 

быть сделаны прицельные снимки, ограниченные только областью пи­

рамид, что дает более четкое изображение. Одномоментные снимки 

обеих пирамид позволяют получить представление об их форме, рас­

положении и соотношении как между собой, так и с прилежащими от­

делами основания черепа. 

На заднем обзорном снимке пирамиды полностью вписываются в 

изображении проекционно увеличенных глазниц, располагаясь вдоль их 

поперечного диаметра (см. рис. 98). Их изображения симметричны. 

Верхние контуры располагаются на одной прямой линии или под не­

большим углом (в пределах 160°), открытым кверху. Уменьшение этого 

угла или асимметрия расположения пирамид свидетельствует о нару­

шении анатомических взаимоотношений в области задней черепной 

ямы (см. с. 174). На заднем затылочном снимке (см. рис. 99) пирами­

ды располагаются также симметрично по бокам от большого отвер­

стия затылочной кости, сливаясь с его краями. Их оси идут наискось 

и в норме сходятся под углом у переднего края затылочного отверстия 

или несколько кпереди от него. Для изучения всех деталей анатомиче­

ского строения пирамиды височной кости, включающей в себя орган 

слуха, орган равновесия и ряд' других важных анатомических образо­

ваний, перечисленных снимков недостаточно, и она изучается, как пра­

вило, в трех специальных проекциях — косой, поперечной и продоль­

ной, получивших названия по именам авторов, впервые их предложив­

ших и анатомически обосновавших. Предложенные в дальнейшем мно­

гочисленные модификации этих проекций вносят лишь те или иные (в 

основном небольшие) проекционные изменения для уточнения конкрет­

ных анатомических деталей. 

В основе специальных снимков лежит принцип использования про­

екционных перемещений изображения отдельных деталей в соответст­

вии с их анатомическим расположением по отношению к трем основ­

ным плоскостям черепа — сагиттальной и плоскостям ушной вертикали 

и физиологической горизонтали, что достигается соответствующей ук­

ладкой головы и направлением центрального луча. Эти соотношения 

и определяют характер изображения анатомических деталей на сним­

ках, сделанных в каждой проекции. 

204 

Рис. 102. Соотношение анатомических деталей правой височной кости с основными пло­

скостями черепа (схема). 

а — в плоскости ушной вертикали (вид спереди); б — в плоскости физиологической го­

ризонтали (вид сверху). 

На специальных снимках получается изображение височной кости 

только одной стороны, прилежащей к пленке, поэтому принято делать 

для сравнения два отдельных снимка обеих сторон в идентичной про­

екции. Анатомические детали височной кости (рис. 102) располагаются 

в различных плоскостях головы и находятся в разных соотношениях с 

плоскостями ушной вертикали (УВ) и физиологической горизонтали 

(ФГ). Наружный и внутренний слуховые проходы находятся в плоско­

сти ушной вертикали, но на разных горизонтальных уровнях: наруж­

ный слуховой проход (1) непосредственно под плоскостью физиологи­

ческой горизонтали, а внутренний (2) — над ней. Барабанная полость 

(среднее ухо), находящаяся между наружным и внутренним слуховыми 

проходами и являющаяся непосредственным продолжением наружного 

прохода, располагается на разных уровнях. Ее верхний отдел (аттик) 

со всеми слуховыми косточками (3) располагается кверху от физиоло­

гической горизонтали и кзади от ушной вертикали. Ее средний отдел, 

находящийся на уровне наружного слухового прохода и отделенный от 

него барабанной перепонкой (4), и нижний отдел, продолжающийся в 

слуховую трубу (5), располагаются ниже физиологической горизонтали 

кпереди от ушной вертикали. Выше аттика и позади ушной вертикали 

располагаются пещера (6) и ее вход (7), которым она соединяется с 

аттиком. Лабиринт (внутренней ухо), находящийся между внутрен­

ним слуховым проходом и внутренней стенкой барабанной полости, 

почти весь (кроме нижней части улитки) располагается выше плоско­

сти физиологической горизонтали, а плоскость ушной вертикали про­

ходит через него так, что улитка (8) находится кпереди от нее, а пред­

дверие с полукружным каналом — кзади (9). В непосредственной бли­

зости от улитки проходит канал внутренней сонной артерии. Он распо­

лагается (10) ниже физиологической горизонтали и кпереди от ушной 

205 

вертикали. Перечисленные соотношения важнейших анатомических де­

талей пирамид с основными плоскостями черепа и являются основой 

для выполнения специальных снимков. 

При специальных снимках голову первоначально укладывают в са­

гиттальной плоскости так, чтобы плоскость физиологической горизон­

тали была перпендикулярна плоскости стола. Затем поворачивают так, 

чтобы сагиттальная плоскость головы наклонилась к столу под углом, 

требуемым данной проекцией. Под соответствующими углами направ­

ляется и центральный луч, пересекая в том или ином направлении ось 

пирамиды. Специальные снимки выполняются узким тубусом и требу­

ют большой точности укладки. Они позволяют изучить не только пира­

миды, но и прилежащие отделы средней и задней черепных ям. 

К о с о й  с н и м о к  п и р а м и д ы по  Ш ю л л е р у . Этот снимок вы­

полняется в положении лежа на боку (рис. 103). Пленка располагает­

ся в плоскости стола. Голова лежит, как при боковом снимке. Цент­

ральный луч направляется под углом 25°, открытым краниально, на на­

ружный слуховой проход исследуемой стороны, прилежащей к пленке 

(см. рис. 103, а), пересекает наискось под углом 45° ось пирамиды (см. 

рис. 103, б). 

Косой снимок пирамиды является как бы прицельным вариантом 

бокового обзорного снимка черепа. Разница заключается в том, что на 

боковом снимке обе пирамиды дают суммарное изображение, а на ко­

сом изображение отдаленной от пленки пирамиды отбрасывается 

книзу. 

Исследуемая пирамида, проекционно несколько укороченная, рас­

полагается наискось; ее верхушка перемещается книзу и накладывает­

ся на суставную головку нижней челюсти. Хорошо развертываются сос­

цевидный отросток и вся пневматическая система височной кости, для 

изучения которой автором и была предложена эта проекция. Плос­

кость ушной вертикали на косом снимке располагается перпендикуляр­

но пленке и в соответствии с этим на снимке (см. рис. 103, в) наруж­

ный и внутренний слуховые проходы и барабанная полость между ни­

ми, расположенные в этой плоскости (см. рис. 102), вписываются друг 

в друга, образуя округлое, четко очерченное просветление с двойным 

контуром. Внутреннее — меньшее, с более интенсивно очерченным кон­

туром принадлежит внутреннему слуховому проходу (1). Их совпаде­

ние является критерием точности проекции. При погрешностях в уклад­

ке или в направлении центрального луча просветления наружного и 

внутреннего слуховых проходов расходятся вверх и вниз или в стороны. 

Просветления слуховых проходов занимают центральное место на фо­

не очень интенсивной тени, обусловленной плотным костным ядром 

лабиринта (2). Пирамида имеет форму короткого клина с четко очер­

ченными задним (3) и передним контурами, соединяющимися под 

острым углом (угол Чителли) (4). 

Передний контур — выпуклая волнистая линия, обусловленная ду­

гообразной (полукруглой) возвышенностью (над верхним полукруж­

ным каналом лабиринта), проекционно совпадает с контуром крыши, 

отображает границу между средней и задней черепной ямами барабан­

ной полости (5). Этот контур отстоит от верхнего края слуховых от­

верстий на 4—5 мм. В части случаев при значительном выстоянии ду­

гообразной возвышенности или глубоком расположении крыши бара­

банной полости образуется удвоенный контур с двумя параллельными 

линиями (верхняя — дугообразная возвышенность, нижняя — крыша 

206 

Рис. 103. Косой снимок 

правой пирамиды. 
а — анатомическое обос­

нование проекции (схе­

ма); б — снимок; в — 

схема. 

барабанной полости). Верхушка пирамиды проекционно совпадает с 

областью височно-нижнечелюстного сустава, который располагается 

несколько ниже и кпереди от нее и хорошо выявляется в этой проек­

ции. Четко контурируются суставная головка (6), суставная впадина 

с суставным бугорком на скуловом отростке (7), височной кости и ду­

гообразной формы просветление рентгеновской суставной щели шири­

ной 3—4 мм (8). Позади суставной впадины может прослеживаться 

просветление каменисто-барабанной щели (9). 

Контур переднего отдела верхушки пирамиды при правильной ук­

ладке пересекает суставную головку (10), но при изменении наклона 

центрального луча перемещается выше или ниже ее. Косая проекция 

может быть использована и для функционального исследования суста­

ва при открытом и закрытом рте без изменения положения головы 

(см. рис. 91, б, в). У верхушки пирамиды располагается поперечно иду­

щее просветление каменисто-затылочного синхондроза, отделяющее ее 

207 

от блюменбахова ската. Оно продолжается кзади в неправиль­

но треугольной формы просветление яремного отверстия (12), которое 

прослеживается уже на фоне сосцевидного отростка. Величина его 

очень вариабельна. Выше, примыкая к нему, проецируется большее по 

размерам, но менее интенсивное просветление яремной ямки (13). 

Задний контур пирамиды, несколько дугообразно изогнутый, отде­

ляет пирамиду от сосцевидного отростка и одновременно является кон­

туром сигмовидного синуса (14). Сосцевидный отросток располагает­

ся кзади и книзу от пирамиды. Сверху и снаружи он отделен от темен­

ной и затылочной костей тонкими извилистыми линиями затылочно-сос-

цевидного (15) и теменно-сосцевидного (16) швов, соединяющихся 

вверху почти под прямым углом, вершина которого располагается на 

стыке с ламбдовидным швом (область астериона) (17). Иногда кпере­

ди от верхушки сосцевидного отростка или на ее фоне, пересекая про­

светление яремного отверстия, может прослеживаться шиловидный от­

росток (при больших его размерах). Позади пирамиды и сосцевидного 

отростка, в области задней черепной ямы может проецироваться не­

большой отрезок заднего края затылочного отверстия. Отдаленная от 

пленки пирамида находит отображение в виде изломанной линии, прое­

цирующейся на шейку нижней челюсти (18). 

Воздухоносная система височной кости индивидуально очень вариа­

бельна. Ее возникновение относится к внутриутробному периоду. Сли­

зистая оболочка, выстилающая барабанную полость, разрастаясь, об­

разует надбарабанные карман и сосцевидную пещеру. В дальнейшем 

она внедряется в костномозговые пространства губчатого вещества 

сосцевидного отростка и прилежащих отделов височной кости, превра­

щая их в воздухоносные ячейки, сообщающиеся через барабанную по­

лость и слуховую трубу с атмосферным воздухом и являющиеся при­

даточными пазухами барабанной полости. К 5 годам этот процесс в ос­

новном заканчивается, но может продолжаться и позже. 

Степень пневматизации чрезвычайно разнообразна — от полного ее 

отсутствия до резчайшей выраженности, когда пневматизирован весь 

сосцевидный отросток, прилежащие отделы каменистой части височной 

кости, ее чешуи и скулового отростка. Различают полную пневматиза-

цию (спонгиозно-пневматическое строение височной кости) (рис. 104, а), 

частичную (спонгиозно-бесклеточное смешанное строение) (рис. 104, б) 

и отсутствие пневматизации (спонгиозно-компактное, склеротическое 

строение) (рис. 104, в). Отсутствие пневматизации чаще всего является 

следствием склеротических процессов. В 20—25% случаев пневматиза-

ция правой и левой височных костей различна. 

Система воздухоносных ячеек височной кости, сгруппированная во­

круг «ядра» пирамиды, получила отдельные названия в зависимости 

от локализации (рис. 104, г). Самая крупная и постоянная ячейка — 

сосцевидная, или барабанная, пещера (антрум) (1) — проецируется не­

посредственно позади интенсивной тени «ядра» (2) между дугообраз­

ным возвышением и сигмовидным синусом. За антрумом, доходя до 

угла Чителли, располагаются периантральные (3) ячейки, над углом 

Чителли — угловые (4), а кпереди и книзу от него — ячейки чешуи (5) 

и скуловые (6). 

В заднем нижнем отделе пирамиды и сосцевидном отростке распо­

лагаются перисинуозные (или маргинальные) ячейки, окружающие сиг­

мовидный синус (7). Перифасциальные ячейки (8) находятся у перед­

него края сосцевидного отростка и нисходящей части канала лицевого 

208 

Рис. 104. Пневматизация височной кости. 

а, б, в — варианты пневматизации; г — система воздухоносных ячеек (схема). 

нерва, перибульбарные (9) — у яремной ямки, перитубарные (10) — у 

наружного отрезка костного канала слуховой трубы и терминальные 

(11) (концевые) — в верхушке сосцевидного отростка. Далеко не всег­

да все перечисленные группы ячеек одинаково выражены. Чаще всего 

хорошо выражены ячейки сосцевидного отростка и периантральной 

области. В сосцевидном отростке они средней величины, в периантраль­

ной области их размеры обычно меньше. 

На косом снимке, кроме пневматической системы височной кости, 

хорошо выявляются особенности сигмовидного синуса, переходящего 

в яремную вену, которые изображаются изолированно на каждой сто­

роне, что имеет большое значение для клиники (рис. 105; см. также 

рис. 103). Борозда сигмовидного венозного синуса, располагаясь поза­

ди пирамиды, дает равномерное, четко очерченное лентовидное просвет-

209 

Рис. 105. Варианты расположения сигмовидного синуса и яремной ямки (схема). 

ление (см. рис. 105, а). Оно начинается от вершины пирамиды и дуго­

образно изгибается на уровне угла Чителли кзади, переходя в попереч­

ный синус, который в этой проекции не прослеживается. Ширина про­

светления обычно 8—10 мм (варьирует от 5 до 15 мм). Справа синус 

чаще всего шире, чем слева, но могут наблюдаться и обратные соотно­

шения. 

Варьирует не только ширина, но и расположение синуса. Обычно он 

находится в таком положении, что расстояние между задним контуром 

отверстия наружного слухового прохода и передним контуром борозды 

синуса (h

1

) равняется 12—15 мм и этот контур совпадает с задней гра­

ницей пирамиды. В части случаев борозда синуса перемещается кпере­

ди и располагается на задней поверхности пирамиды. Этот вариант по­

лучил название предлежания синуса. При нем происходит уменьшение 

расстояния между контурами наружного слухового прохода и синуса 

(h

2

). Если оно равно 10 мм, это считается симптомом предлежания. 

При еще большей степени предлежания контур передней стенки синуса 

может переместиться кпереди от задней границы пирамиды, и тогда 

здесь будут прослеживаться две параллельные линии (см. рис. 105, а). 

Если предлежание синуса, т. е. изменение его положения, довольно 

отчетливо определяется на косом снимке, то второй вариант — измене­

ние глубины синуса, что сказывается на интенсивности его просветле­

ния, выявляется с трудом. Борозда синуса может быть плоской, тогда 

просветление, обусловливаемое синусом, плохо или вовсе не просле­

живается. Значительное углубление борозды синуса в стенку задней че­

репной ямы с истончением дна стенки, получившее название латеропо-

зиции (бокового положения) синуса, проявляется резким повышением 

интенсивности ее просветления. Однако эти признаки могут быть неот­

четливыми. Оба варианта сигмовидного синуса — предлежащие и лате-

ропозиция — встречаются как изолированно, так и совместно, и бывают 

как двусторонними, так и односторонними (чаще справа). 

Сигмовидный синус заканчивается у яремного отверстия, рядом с 

которым находится яремная ямка для луковицы яремной вены. Обыч­

но эта ямка неглубокая и яремная вена располагается на некотором 

расстоянии от задненижней стенки барабанной полости. На косом 

снимке яремное отверстие проецируется у конца каменистого затылоч­

ного синхондроза. Ямка дает над ним малоинтенсивное просветление 

(ниже и сзади отверстия слухового прохода). В части случаев (см. 

рис. 103, 11, 12, 13) наблюдается углубление этой ямки, которое может 

достигать дна барабанной полости с высоким расположением лукови­

цы яремной вены. В этих случаях на косом снимке яремная ямка пред­

ставляется в виде вытянутого от основания пирамиды кверху интенсив-

210 

ного просветления с закругленной вершиной, доходящей до заднего 

края наружного слухового прохода (см. рис. 105, в). 

На косом снимке иногда выявляется канал сосцевидного выпускни­

ка. Он в виде изогнутой, четко очерченной полосы просветления шири­

ной 1—3 мм располагается в средней части сосцевидного отростка пер­

пендикулярно сигмовидному синусу. В части случаев выпускник может 

располагаться наискось, начинаясь от сигмовидного синуса на уровне 

угла Чителли. Как редкий вариант сосцевидный выпускник может 

быть очень широким, равняясь по ширине сигмовидному синусу, но от­

личаясь от него расположением. Еще реже выявляются два мелких 

синуса — каменисто-чешуйчатый в области чешуи, вблизи основания 

пирамиды и верхний каменистый, проходящий по верхнему гребню пи­

рамиды. Последний может иметь ширину 2—3 мм, подчеркнутый ниж­

ний контур и, достигая сигмовидного синуса у заднего контура основа­

ния пирамид, раздваиваться. Кроме венозных синусов и выпускников, 

на косом снимке может прослеживаться и рисунок оболочечной арте­

рии (ее задней ветви). Все описанные рентгенологические детали вы­

являются при средней и малой степени пневматизации височной кости. 

При резко выраженной пневматизации они теряются на фоне воздуш­

ных ячеек и даже контуры пирамиды становятся плохо различными. 

П о п е р е ч н ы й  с н и м о к  п и р а м и д ы по Стенверсу. Этот сни­

мок выполняется в положении лежа на животе (рис. 106). Пленка рас­

полагается в плоскости стола. Голова повернута так, чтобы к пленке 

прилегали скуловая кость и верхний край глазницы исследуемой сто­

роны. В таком положении сагиттальная плоскость черепа образует с 

плоскостью стола и пленки угол 45°, открытый кзади. Центральный 

луч направляется под углом 10—15°, открытым краниально, на сере­

дину между наружным слуховым проходом и наружным краем входа 

в глазницу, прилежащим к пленке (а). Он пересекает поперечно ось 

пирамиды. 

На поперечном снимке лучше всего выявляется строение внутренне­

го уха, для изучения которого автор и предложил эту проекцию. 

Поперечный снимок является дополнительным к прямым обзорному 

(переднему и заднему) и затылочному снимкам. На поперечном сним­

ке получается изолированное, проекционно не искаженное изображение 

пирамиды, наиболее полно отображающее ее анатомическую конфигу­

рацию (б, в). Пирамида видна на всем своем протяжении от более уз­

кой верхушки до более широкого основания, заканчивающегося сосце­

видным отростком (1). К нижнему контуру пирамиды (2) примыкает 

затылочная кость, отделенная от нее в переднем отделе просветлением 

каменисто-затылочного синхондроза (3), переходящего в области вер­

хушки в рваное отверстие (4). 

Кзади интенсивная тень чешуи затылочной кости, в которой хорошо 

прослеживаются контуры наружной и внутренней пластинки (5), наис-

кось пересекает сосцевидный отросток. Параллельно внутренней плас­

тинке прослеживается лентовидное просветление сигмовидного синуса 

(6). Его задняя граница, проекционно совпадает с контуром внутрен­

ней пластинки. За контур наружной пластинки на 12—15 мм выступает 

верхушка сосцевидного отростка, свободная от суперпозиции теней. 

Верхний контур пирамиды волнистый. Начиная от основания, он не­

сколько уплощен, что соответствует крыше барабанной полости (7); в 

середине располагается дугообразное возвышение (8) и у верхушки 

тройничное вдавление (9). Под дугообразным возвышением находит-

211