Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 21

Рис. 5.3. Рентгенологические варианты

милиарного туберкулеза (схема).

I — равномерная милиарная диссеминация;

милиароподобная диссеминация с тонкостен-

ными кавернами, преимущественным пораже-

нием верхнезадних отделов легких; II — не-

характерная картина с неравномерным усиле-

нием легочного рисунка. Объяснение в тек-

сте.

следование глазного дна (бугорковые высыпания по ходу сосу-

дов), анализ мочи на микобактерии туберкулеза (поражение по-

чек) и бронхоскопия. Бронхологическое исследование способст-

вует выявлению туберкулеза бронхов и лимфобронхяальных

фистул, особенно если диссеминация возникла вследствие пер-

вичного бронхоаденита, что может наблюдаться в детском или

молодом возрасте.

Следовательно, диагноз диссеминированного милиарного ту-

беркулеза устанавливается на основании клинико-рентгенологи-

ческой картины (сочетание диссеминации, длительного лихора-

дочного состояния и симптомов общей интоксикации). В неясных

случаях, особенно при лихорадочном состоянии или выраженных

симптомах интоксикации, следует использовать тест терапии

ex juvantibus противотуберкулезными препаратами. Улучшение

общего состояния больных при туберкулезе наблюдается через

2—3 нед, а рентгенологическая динамика регрессии диссемина-

ции определяется через 1,5—2 мес. Полная нормализация легоч-

ного рисунка наступает через 5—6 мес.

5.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИЛИАРНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА

5.3.1.1. Милиарный туберкулез и саркоидоз

Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при ме-

диастиналыго-легочной форме оарковдоза. В целом для саркоидо-

за характерна менее выраженная или «бессимптомная» клини-

ческая картина, хотя встречается острая форма болезни по типу

синдрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой.

21· 323

Рис. 5.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б

Массивное двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфатических у

лов, усиление легочного рисунка, диссеминация в средненижни.х зонах легки

Биопсия легкого и лимфатических узлов. Саркоидоз.

Рентгенологически определяется двустороннее, как правило,

массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, ча-

ще бронхопульмональных и трахеобронхиальных. Милиаропо-

добные изменения наиболее густо располагаются в среднениж-

них и кортикальных зонах легких. Легочный рисунок избыточен,

усилен. При бронхоскопии определяются явления локального

бронхита, косвенные признаки гиперплазии лимфатических уз-

лов, при биопсии стенки бронхов или трансбронхиальной пунк-

ции—картина гранулематозного саркоидозного поражения.

Таким образом, уже на основании рентгенологической карти-

ны диссеминации, сочетающейся с массивной аденопатией внут-

ригрудных лимфатических узлов, можно отличить туберкулез от

саркоидоза (рис. 5.4, а, б).

5.3.1.2. Милиарный туберкулез и гематогенный

карциноматоз

Карциноматоз легких является результатом лимфогематогенного

метастазирования чаще всего рака легкого, молочной железы и

друпих локализаций. Клиническая картина характеризуется

нарастающей одышкой и анемией, сухим кашлем и прогрессиро-

ванием диссеминацин.

Рентгенологическая картина однотипна и проявляется в виде

милиароподобной диссеминации с преимущественным поражени-

ем нижних и средних зон легких (рис. 5.5). В ряде случаев дис-

Рис. 5.5. Обзорная рентгенограмма. Характерная картина карциноматоза с

преимущественным поражением средних и нижних отделов легких.

325

Рис. 5.6. Обзорная рентгенограмма. Карциноматоз легких с равномерным по-

ражением всех отделов. Центральный рак верхнедолевого бронха справа.

Бронхобиопсия.

семинация может быть довольно равномерной во всех полях, что

делает ее весьма сходной с милиарным туберкулезом.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и

карциноматоза легких затруднена при равномерном характере

диссеминации, сопровождающейся лихорадочным состоянием

или другими указанными выше симптомами при невыясненной

первичной локализации рака. В этих ситуациях, если позволяет

состояние больного, диагноз может быть уточнен с помощью

биопсии легкого (рис. 5.6). Однако в большинстве случаев резко

выраженная и нарастающая одышка наряду с локализацией из-

менений в нижних отделах легких дает основание для исключе-

ния туберкулеза.

5.3.1.3. Милиарный туберкулез и пневмокониозы

Сходная рентгенологическая картина, главным образом по вели-

чине отдельных элементов диссеминации (диаметр 2—3 мм),

может наблюдаться при некоторых пневмокониозах: сидерозе,

сидеросиликозе, силикозе и пневмокониозе электросварщика.

Однако в большинстве случаев профеосиональный маршрут, от-

сутствие симптомов острого лихорадочного заболевания, мед-

ленное развитие и постепенное нарастание рентгенологических

326

изменений — все это дает возможность исключить милиарный

туберкулез и заподозрить тот или иной вид пневмокоииоза. Кро-

ме того, детальное изучение рентгенологической картины позво-

ляет отметить, что легочный рисунок мелкого и среднего калибра

сохранен или усилен. Милиароподобные элементы диссеминации

или узелки располагаются в кортикальных зонах. При сидерозе,

оидарооиликозе и пневмокониозе электросварщика тень их до-

вольно интенсивна, а при силикотуберкулезе, кроме того, могут

быть видны частично обызвествленяые лимфатические узлы

(рис. 5.7).

5.3.1.4. Милиарный туберкулез, кардиогенный

и эссенциальный гемосидероз

Кардиогенный гемосидероз возникает вследствие нарушения ге-

модинамики малого круга кровообращения, главным образом

при митральном стенозе, и встречается у 1—2% подобных боль-

ных. Патогенез этого состояния обусловлен повышением давле-

ния в сосудах малого круга, проникновением эритроцитов из ка-

пиллярного русла в межуточную ткань с последующим их разру-

шением и отложением гемосидерина. У больных наблюдается

кровохарканье, а в мокроте обнаруживаются гемосидерофаги.

Рентгенологическая картина гемосидероза при стенозе мит-

рального отверстия достаточно сходна с картиной милиарной

диссеминации при туберкулезе. Это проявляется двусторон-

ностью и зеркальностью изменений, мономорфностью или одно-

типностью элементов диссеминации. Диаметр элементов диссе-

минации может быть различным — от 1—2 до 3—5 мм. Легоч-

ный рисунок усилен, избыточен, корневые ветви расширены.

Необходимо установить увеличение камер сердца — правого желу-

дочка и левого предсердия. На рентгенограмме в прямой проек-

ции определяется расширение талии сердца за счет конуса ле-

гочной артерии и левого предсердия. Исследование сердца и со-

судов в косых проекциях с контрастированием пищевода дает

полное представление об изменении размеров камер сердца и,

следовательно, позволяет провести дифференциальную диагно-

стику (рис. 5.8).

Эссенциальный, или идиопатический, гемосидероз характери-

зуется повторными кровоизлияниями в легкие, развитием скле-

роза легких л анемией. Этиология его не установлена.

В последнее время появляются указания на роль аутоаллер-

гии. Заболевание может сочетаться с болезнью Шенлейна — Ге-

ноха, гломерулонефритом, миокардитом. Морфологические изме-

нения в легких сходны с таковыми при вторичном гемосидерозе.

Для клинической картины типично повторное кровохарканье.

В это время повышается давление в малом круге. После крово-

харканья на рентгенограмме могут определяться более крупные

очаговые теня пневмонического вида. При дифференциации за-

327

Рис. 5.7. Обзорная рентгенограмма легких (а) и срединная томограмма (б).

Силикотуберкулез: интенсивные узелковые образования в кортикальных отде-

лах обоих легких, краевое обызвествление внутригрудных лимфатических

узлов.

Рис. 5.8. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в правой косо

екции (б). Митральный стеноз и кардиогенный гемосидероз. Операция.

болевания от милиарного туберкулеза легких основой служат

данные клинико-рентгенологического исследования. Точный ди-

агноз можно установить лишь при биопсии легкого.

5.3.1.5. Милиарный туберкулез и гистиоцитоз X

Гистиоцитоз X объединяет болезни Хенда — Шюллера — Крисче-

на, Леттерера — Зиве и эозинофильную гранулему. Этиология

заболевания неизвестна. Имеется гипотеза, объясняющая воз-

никновение болезни нарушением ферментных процессов, резуль-

татом чего является нарушение обмена холестерина. Гистологи-

чески выявляются гранулематозные изменения с преобладанием

в гранулемах гистиоцитов, плазматических и эозинофильных

клеток. В плазматических клетках откладываются холестерин и

холестеринэстеры. Поражение с вовлечением в процесс многих

внутренних органов, слизистых оболочек и кожи обычно наблю-

дается в детском возрасте. Заболевание протекает в острой или

хронической форме. Хроническая форма характеризуется триа-

дой: экзофтальм, несахарное мочеизнурение, кистозное пораже-

ние скелета. Изменения в легких сочетаются с поражением дру-

гих органов. Название «гистиоцитоз X» предложено L. Lichten-

stein (1958) ввиду неизвестности этиологических факторов. За

последние годы в литературе описано более 200 случаев изолиро-

ванного легочного гистиоцитоза X. Люди любого возраста наибо-

лее подвержены заболеванию. Мужчины поражаются чаще, чем

женщины (7: 1). Заболевание обнаруживается при профилакти-

ческой флюорографии или жалобах на явления дыхательной не-

достаточности.

Рентгенологически заболевание проявляется в виде милиаро-

подобной, узелково-кистозной и интерстициально-кистозной

диссеминации (рис. 5.9). Дифференциальная диагностика мили-

арного туберкулеза и гистиоцитоза основывается на ислиникснрент-

генологических данных, главным образом на отсутствии при ги-

стиоцитозе лихорадки и симптомов интоксикации. Точный диаг-

ноз гистиоцитоза X можно установить лишь при биопсии легкого.

5.3.1.6. Милиарный туберкулез и микролитиаз

(диффузный альвеолярный пульмонолитиаз)

Микролитиаз относится к редким заболеваниям легких с неуста-

новленной этиологией. Наиболее распространенным мнением о

сути заболевания является гипотеза о нарушении обмена ве-

ществ в альвеолярных клетках, что в итоге приводит к отложе-

нию солей кальция на стенках альвеол с образованием множест-

венных конкрементов. Это является причиной развития дыха-

тельной недостаточности. Заболевание в одинаковой степени по-

ражает лиц обоего пола и диагностируется в любом возрасте.

Клиническая картина при микролитиазе зависит от распростра-

ненности поражения легких и проявляется дыхательной недоста-

330

Рис. 5.9. Обзорная рентгенограмма. Избыточный деформированный легочный

рисунок. Гистиоцитоз X. Биопсия легкого.

точностью соответствующей степени. Заболевание длится не-
сколько лет и десятилетия, постепенно прогрессируя. Поэтому
длительное время больные не предъявляют жалоб.

Рентгенологическая картина обусловлена наличием в альвео-

лах конкрементов и зависит от их количества. Различают три
стадии поражение: 1) стадию начальных изменений. Клиниче-
ских проявлений нет. Отчетливых изменений на рентгенограмме
не определяется; 2) стадию выраженных изменений. Клинически

выявляется скрытая дыхательная недостаточность. На рентгено-

граммах большое число мелких, диаметром 0,5—1 мм интенсив-
ных теней, располагающихся по всем полям. Легочный рисунок
перекрыт, виден нечетко; 3) стадию массивного поражения. Кли-
нически выражена дыхательная недостаточность. За счет мас-
сивности поражения диссеминация приобретает сливной харак-

тер, появляются интенсивные фокусы, на фоне которых легочный

рисунок полностью не определяется. Корни не дифференцируют-
ся. Верхушки легких остаются прозрачными.

Таким образом, II стадия болезни имеет рентгенологическую

картину, сходную с таковой милиарного туберкулеза. Однако эти

заболевания можно различить по клинико-рентгенологическим
данным: элементы диссеминации имеют высокую, равную кост-
ной ткани интенсивность, отсутствуют лихорадка и другие симп-
томы интоксикации. При диссеминации картина долго остается

без изменений (рис. 5.10).

331

:. 5.10. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Альвеоляр
фолитиаз. Биопсия легкого.

5.3.1.7. Милиарный туберкулез и олеогранулематоз

после бронхографии

После бронхографии при неправильно проведенной методике

исследования в альвеолах может оставаться контрастное вещест-

во (сульфойодол), который симулирует милиароподобную диссе-

минацию. В отличие от туберкулеза диссеминация носит нерав-

номерный, чаще односторонний характер. Обращает на себя вни-

мание более высокая интенсивность изменений. Анамнестические

данные о бронхографии и характерные изменения на рентгено-

грамме дают полное основание для дифференциации олеограну-

лематоза (рис. 5.11).

5.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МИЛИАРНОИ
ДИССЕМИНАЦИИ

Клиническая картина. При милиарной диссеминации ее элемен-

ты обычно не превышают в диаметре 3 мм, а интерстициальный

характер изменений не всегда выражен. Наиболее частым забо-

леванием с такой картиной является туберкулез (40—50%); на

долю других поражений приходится примерно половина случаев.

Значительная доля милиарного туберкулеза, а также то, что

туберкулез проявляется наиболее выраженной клинической кар-

тиной по сравнению с другими заболеваниями, позволяет счи-

тать, что в дифференциально-диагностическом плане в первую

очередь нужно установить или исключить туберкулез. Сущест-

венное значение приобретает клиническая картина болезни, хотя

патогномоничных симптомов практически нет. Милиарный тубер-

кулез встречается чаще у лиц молодого и старческого, реже — у

лиц среднего возраста.

Для туберкулеза наиболее типично наличие симптомов инток-

сикации (слабость, утомляемость, субфебрильная температура

тела) еще до появления развернутой или более резко выражен-

ной картины болезни. Нередко имеют место ослабляющие орга-

низм факторы, у женщин — беременность или послеродовой пе-

риод. Стойкая субфебрильная температура тела неустановлен-

ной природы, наблюдающаяся более 1 мес может быть проявле-

нием диссеминированного туберкулеза. Кроме того, могут отме-

чаться явления менингита, энтерита, реже поражения почек и

скелета (туберкулезный артрит, спондилит). Кашель наблюда-

ется при поражении плевры, бронхов, а также при образовании

деструкции. В последнем случае в мокроте обнаруживаются ми-

кобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы могут быть по-

ложительными и отрицательными. Для саркоидоза в отличие от

милиарного туберкулеза характерно бессимптомное или мало-

симптомное развитие болезни, несоответствие массивной диссе-

минации выраженности клинических проявлений. Микобактерии

туберкулеза не обнаруживаются, туберкулиновые пробы остают-

ся отрицательными. В крови чаще отмечается лейкопения. Иног-

да заболевание начинается остро повышением температуры тела,

333

Рис. 5.11. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Олеогранулемы

после бронхографии йодолиполом.

кашлем, симптомами интоксикации; при этом наблюдается узло-

ватая эритема, что носит название синдрома Лефгрена и позво-

ляет заподозрить саркоидоз.

Силикотуберкулез в виде узелково-очаговой диссеминации

развивается постепенно у лиц, имевших, как правило, длитель-

334

ный контакт с кварцсодержащей пылью, что устанавливается

при изучении анамнеза заболевания. Силикотуберкулезной дис-
семинации свойственны постепенное нарастание симптомов ин-
токсикации, слабости, утомляемости, потливости, появление суб-

фебрильной температуры тела. Микобактерии туберкулеза обна-
руживаются крайне редко.

Карциноматоз характеризуется быстро нарастающей одыш-

кой, сухим кашлем, болями в груди, субфебрильной температу-
рой, прогрессированием болезни, гипохромной анемией.

Редкие болезни, такие как гемосидероз, гистиоцитоз X, мик-

ролитиаз, длительное время протекают бессимптомно, т. е. отме-
чается несоответствие между довольно выраженными рентгено-
логическими изменениями и хорошим субъективным состоянием

больных. При олеогранулематозе в анамнезе обязательно брон-

хографическое исследование.

Таким образом, клинические проявления (характер течения)

болезни, профессиональный маршрут, онкологический анамнез
дают определенные основания для анализа диагностической си-
туации в каждом конкретном случае. При изучении клинико-

анамнестических данных, необходимо установить: 1) протекает

ли заболевание со стойкой лихорадкой или без нее; 2) наблюда-

ется ли поражение других внутренних органов; 3) проведено ли

тщательное исследование материала на микобактерии туберку-

леза. Перечисленные сведения имеют существенное значение для

принятия решения о проведении противотуберкулезной терапии

или биопсии легкого.

Рентгенологическая картина. При оценке рентгенологической

картины милиарной диссеминации наибольшее диагностическое

значение имеют следующие симптомы: равномерность или нерав-
номерность диссеминации по долям и сегментам легкого, нали-
чие полостей распада в легком, преимущественность поражения

верхних или нижних зон легких, состояние легочного рисунка,
наличие или отсутствие признаков гиперплазии внутригрудных
лимфатических узлов (рис. 5.12).

Д л я  т у б е р к у л е з а наиболее характерна равномерная од-

нотипная диссеминация с поражением всех отделов легких без

аденопатии, преимущественное поражение верхнезадних сегмен-

тов без аденопатии, моно- или полиморфная диссеминация с на-
личием одной — двух тонкостенных «штампованных» каверн так-

же без аденопатии. В редких случаях при первичном туберкулезе
могут быть увеличены лимфатические узлы и наблюдается плев-

ральный выпот.

При  с а р к о и д о з е в отличие от туберкулеза в первую оче-

редь наблюдается массивная двусторонняя аденопатия преиму-

щественно бронхопульмональных лимфатических узлов. Милиа-

роподобная диссеминация распространяется на средненижние
отделы легких. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра

в этих зонах представляется избыточным и усиленным. Плев-

ральный выпот нехарактерен. Деструктивных изменений нет.

335

Рис. 5.12. Рентгенологические картины при милиарной диссеминации.

1 _ туберкулез; 2 — саркоидоз; 3 — карциноматоз; 4 — силикотуберкулез; 5 — кардио-

генный гемосидероз.

При  к а р ц и н о м а т о з е наиболее густая диссеминация оп-

ределяется в каудальном направлении. Деструктивных измене-

ний и аденопатии нет. Отмечается довольно быстрое прогресси-

рование в виде увеличения площади и густоты диссеминации.

Резко выражена дыхательная недостаточность.

При  с и л и к о т у б е р к у л е з е на фоне диффузно усиленно-

го рисунка чаще в кортикальных зонах определяются интенсив-

ные узелковые тени. Нередко внутригрудные лимфатические уз-

лы умеренно увеличены, частично или тотально обызвествлены.

При оценке рентгенограмм или флюорограмм в динамике удает-

ся отметить постепенное прогрессирование диссеминации в виде

возрастания количества и величины узелков.

Довольно характерна картина  к а р д и о  г е н н о г о  г е м о -

с и д е р о з а, когда мелкоузелковая диссеминация определяется

на фоне измененного усиленного легочного рисунка при митраль-

336

С х е м а 5.

ной конфигурации сердечной тени. Менее типична картина при

идиопатическом гемосидерозе и гистиоцитозе X. При микроли-

тиазе обращает на себя внимание очень высокая степень интен-

сивности элементов диссеминации.

Таким образом, перечисленные особенности клинико-рентге-

нологической картины указанных заболеваний (сочетание диссе-

минации с аденопатией внутригрудных лимфатических узлов,

наличие или отсутствие деструкции в легочной паренхиме, выра-

женность или отсутствие клинических проявлений заболевания

и др.) могут быть взяты за основу при диагностике.

Однако далеко не во всех случаях удается провести четкое раз-

граничение перечисленных заболеваний, а также отличить ту-

беркулез от других поражений. При неустановленном характере

диссеминации и невозможности точной нозологической диагно-

стики заболевания может быть принят порядок действия, пред-

ставленный на схеме 5.1.

Как видно из схемы, при лихорадочном состоянии больного

обычно не удается исключить туберкулез, поэтому проводится

терапия противотуберкулезными препаратами. Улучшение обще-

го состояния через 3—4 нед свидетельствует о наличии туберку-

леза. Через 1,5—2 мес начинается регрессия диссеминации, че-

рез 6 мес происходит полное восстановление картины легочного

рисунка. В случае неэффективности терапии через 4 нед следует

решать вопрос о биопсии легкого. Если лихорадка отсутствует, а

характер диссеминации, не сопровождающейся клиническими

проявлениями, неясен, также целесообразно переходить к биоп-

сической верификации диагноза, особенно у лиц молодого и сред-

него возраста. В заключение приводим дифференциально-диаг-

ностические признаки основных заболеваний, которым сопутст-

вует милиарная диссеминация (табл. 5.1).

22 Заказ № 128

337

МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

Т а б л и ц а 5.1

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся милиарной диссеминацией

Заболевание

Особенности клинических

проявлений

Рентгенологическая картина

изменения в легких

изменения внутригрудных

лимфатических узлов

Эндоскопическая картина и

данные биопсии лимфатиче-

ских узлов и легких

Туберкулез

Саркоидоз

Метастазы зло-

качественных

опухолей в лег-

ких (карцино-

матоз)
Пневмокониозы

Клинические маски в виде

тифоидного заболевания,

менингита, острого респира-

торного поражения (лихо-

радка, слабость, увеличение

СОЭ, лейкоцитоз, сухой ка-

шель). Молодой или пожи-

лой возраст. Может быть

стертая клиническая карти-

на. Туберкулезные микобак-

терии из мокроты выделя-

ются редко
Заболевание выявляется при

флюорографии в возрасте

35—45 лет у лиц обоего по-

ла, протекает малосимптом-

но. В 10—15 % случаев ост-

рое начало по типу синдро-

ма Лефгрена с узловатой

эритемой
Нарастающая одышка, су-

хой кашель, слабость, ане-

мия. Первичная опухоль

клинически выявляется не

всегда
Длительный профессиональ-

ный стаж. Возраст старше

50 лет. Медленно прогрес-

Диссеминация выявляется

через 6—10 нед от начала

заболевания: характерное

милиарное поражение с мо-

номорфной зеркальней дис-

семинацией, может быть

плеврит, наклонность очагов

к слиянию и более густому

расположению в верхних зо-

нах, «штампованные» тонко-

стенные каверны

Легочный рисунок усилен в

прикорневых и кортикаль-

ных зонах. На этом фоне

узелковые тени

Однотипная мелкоузелковая

диссеминация с нарастаю-

щим поражением нижних

зон обоих легких

Легочный рисунок малого

калибра усилен. Узелки рас-

полагаются преимуществен-

При густой диссеминации

корни дифференцируются

плохо. Гиперплазии лим-

фатических узлов, как

правило, нет

Корни расширены за счет

преимущественного уве-

личения бронхопульмо-

нальных лимфатических

узлов с обеих сторон

Корни не расширены

Корни могут быть уплот-

нены за счет умеренного

увеличения лимфатичес-

Эндоскопическая карти-

нг нехарактерна. При

биопсии легкого обнару-

живается специфическое

туберкулезное воспаление

Локальный бронхит. Уве-

личение лимфатических

узлов. Редко бугорковые

высыпания на слизистой

оболочке. При биопсии

лимфатических узлов и

легких характерные для

саркоидоза изменения

При бронхоскопии харак-

терных изменений не об-

наруживается. Наиболее

информативна открытая

биопсия легкого

Может быть пылевой

бронхит. Наиболее досто-

верны данные биопсии