Пластические операции на трахее и бронхах (Ф. Амиров) - часть 2

Опыт применения в клинике анастомоза конец в конец с 

каждым годом обогащается. Дальнейшее широкое внедре­

ние в клиническую практику этого метода зависит не только 

от освоения сложной техники этих операций, но и от разра­

ботки диагностики первичных поражений дыхательных пу­

тей. 

Весьма знаменательным событием в развитии восстано­

вительных операций на дыхательных путях грудного отдела 

является одномоментная резекция бифуркации трахеи у 

человека. 

Так, Беркли с сотрудниками (1957) впервые успешно про­

извел на человеке одномоментную резекцию бифуркации по I 

поводу первичного рака трахеи. Вначале был перерезан ле­

вый главный бронх, в него введена интубационная трубка, 

через которую поддерживалось искусственное дыхание и 

дача наркоза. Участок трахеи и ее бифуркация, пораженные 

опухолью, были иссечены в пределах здоровых тканей (5 см 

в длину). Затем был наложен анастомоз конец в конец меж­

ду трахеей и правым главным бронхом. После этого искусст­

венное дыхание проводилось обычным путем и был наложен 

анастомоз между правым и левым главными бронхами по 

типу конец в бок. Послеоперационное течение было удовле­

творительным. Повторное исследование через год показало 

хороший просвет бронхов и нормальную функцию легких. 

Автор проделал еще одну аналогичную операцию с хорошим 

результатом. 

В связи с развитием хирургии трахеи и бронхов за послед­

нее время начала вырабатываться совершенно новая такти­

ка при лечении травм дыхательных путей грудного отдела. 

Травматические повреждения трахеи и бронхов до не­

давнего прошлого плохо распознавались, и больных лечили 

консервативно, в большинстве случаев они погибали. Об 

этом с большой убедительностью говорит сообщение Кинзел-

ла и Джонсруд ( Kinsella Т. I., Johnrud Z. W., 1947). Авторы 

собрали за период с 1871 по 1942 гг. 37 описанных в лите­

ратуре наблюдений травматических повреждений бронхов 

(

а

/

3

 больных погибли вскоре после травмы, и диагноз у них 

в большинстве случаев был установлен только на аутоп­

сии). 

В работах, опубликованных за последние годы, указы­

вается, что при своевременном распознавании травматических 

повреждений трахеи и бронхов и активном хирургическом 

вмешательстве удается восстановить целостность дыхатель­

ных путей и тем самым сохранить жизнь больных. 

20 

Еще в 1909 г. наш соотечественник П. А. Резвяков на 

IX съезде российских хирургов выступил с сообщением, что 

он, применив бронхотомию, удалил из левого главного брон­

ха отломок трахеотомической трубки. Автор описал различ­

ные оперативные доступы для осуществления бронхотомии: 

через заднее средостение по Насилову, через переднее — по 

Мильтону ( Milton ) и, наконец, через плевральную по­

лость. 

И. И. Лифшиц в 1933 г. описал редкий случай подкожно­

го полного разрыва трахеи в шейной области у рабочего, 

попавшего шеей в вертушку. Больной был доставлен в боль­

ницу в состоянии глубокой асфиксии. Операция была начата 

без анестезии. После рассечения мягких тканей был обнару­

жен разрыв трахеи. В нижний конец ее была вставлена каню­

ля, после чего производилось искусственное дыхание и дача 

кислорода, больной ожил. В дальнейшем трахеи была вос­

становлена. 

За последние годы методом анастомоза конец в конец мно­

гими исследователями были восстановлены целостность ды­

хательных путей, а следовательно, и функция легких у до­

вольно значительного количества пострадавших (И. Е. Лах-

ши, 1957; Нах и Ротман — Nach R. a. Rhofman M., 1943; 

Грифиц-Griffith I. L,1949; Бри — Brea M. 1,1950; Скеннел -

Scannell G. I., Матей и Аусграерв— Oustriers,1951; Дотри— 

Daughtry D. Г., 1955; Латарже — Latarjet M., 1955 Томпсон и 

Итон — Thompson I. V. a Eaton E. R, 1955; Эллис с сотруд­

никами— Ellis H. F., 1955; Дарк и Джусбери — Dark I., 

Jewsbury P., 1955; Кешишиан — Keshishian J M, 1956; Вес­

кий — Beskin Ch. A., 1957). 

Все эти авторы при травматических повреждениях трахеи 

и бронхов производили оперативные вмешательства, закан­

чивавшиеся благополучно. 

Большой интерес представляют работы, в которых сооб­

щается о восстановлении функции легких, находившихся дли­

тельное время в состоянии ателектаза. Еще в 1927 г. 

Ш. И. Криницкий описал интересное наблюдение, когда на 

аутопсии у больной, умершей от туберкулеза левого легко­

го, правое легкое оказалось в состоянии ателектаза. Правый 

главный бронх на 3 см ниже бифуркации был стенозирован. 

Правое легкое было уменьшено в размере, в паренхиме от­

сутствовал воздух. Просветы бронхов были незначительно 

расширены и заполнены слизью. В правом легком при «са­

мом тщательном исследовании» изменений, характерных для 

туберкулеза, автор не нашел. Как выяснилось из истории бо-

лезни, больная 21 год тому назад была придавлена бочкой 

весом 5 пудов; после этой травмы длительно болела. Повреж­

дение главного бронха не было установлено. Таким образом, 

легкое 21 год находилось в состоянии ателектаза. 

Веб (Webb W. R., 1953) доказал экспериментально, что 

легкие, находящиеся в состоянии ателектаза 3—3,5 и 7 меся­

цев, после восстановления проходимости воздуха по главно­

му бронху расправлялись и начинали нормально функциони­

ровать. 

В 1955 г. автор сообщил, что ткань легкого, находивше­

гося в состоянии ателектаза в течение 26 лет, не представля­

ла патологических изменений, за исключением самого фак­

та ателектаза. Это было обнаружено при гистологическом 

исследовании i Buriord Т. Н.). 

Вайзел и Джейк ( Weisel W. a. Jace R. I., 1953) сооб­

щили о больном, у которого в результате закрытой травмы 

грудной клетки произошел полный разрыв правого главного 

бронха. Спустя 46 дней после травмы он был оперирован. 

При операции произведена декортикация легкого, раздува­

ние его и сшивание бронха с трахеей. Повторная бронхогра­

фия через месяц после операции и функциональное исследо­

вание легкого подтвердили хороший результат. 

Мегеффи с сотрудниками (Mahaffey D. Е., 1956) вос­

становил облитерированный левый главный бронх путем ре­

зекции и анастомоза конец в конец. Стеноз главного бронха 

наступил в результате закрытой травмы, имевшей место 

11 лет назад. Повторные исследования через 7 недель и 5 

месяцев после операции показали постепенное восстановле­

ние функции легкого, 11 лет находившегося в состояние ате­

лектаза. 

Исходя из приведенных наблюдений, можно сделать за­

ключение, что при травмах трахеи и бронхов необходимо 

срочное оперативное вмешательство с целью восстановления 

целостности дыхательных путей для нормализации функции 

легких. 

Дальнейшему развитию этого раздела восстановительных 

операций безусловно способствовали бы работы, обобщаю­

щие вопросы диагностики и клиники при трав'мах дыхатель­

ных путей грудного отдела. 

Приведенные выше сведения об экспериментальных ис­

следованиях и клинических наблюдениях достаточно убеди­

тельно говорят в пользу зашивания ран трахеи и бронхов, 

а также анастомоза конец в конец после резекции поражен­

ного участка. 

Однако эти анастомозы возможны лишь при небольших 

дефектах. Большие же дефекты требуют пластических опе­

раций. 

При поисках методов пластического замещения обширных 

циркулярных дефектов трахеи мысль исследователей была 

направлена на возможность использования трахеальных го-

мотрансплантатов. 

Гомотрансплантация издавна привлекает внимание хи­

рургов и биологов. При благоприятных исходах она дала 

бы широкую возможность устранить анатомические и функ­

циональные дефекты организма. 

Начиная с 1950 г. большой группой ученых вновь были 

проведены исследования гомотрансплантации трахеи: В. Д. 

Токманцев (1955—1957), Ф. Ф. Амиров (1956—1957), Да-

ниель с сотрудниками (1950), Джексон с сотрудниками 

(1950), Фергюссон с сотрудниками (1950), Картер с сотруд­

никами (1950), Канноли с сотрудниками ( Connolly J. E,. 

1951), MappaHroHH(Marrangoni A., 1951), Девис (Davies О. G., 

1951 — 1952), Хортоломей (Hortolomel N.. 1952), Роб и Бром-

лей (Rob С. G., Bromley I. [., 1953), Костелецкий и Ма-

линский ( Kostelesky A., Malinsky A., 1954), Пачеко с со­

трудниками (1954), Кешишиан с сотрудниками (1956). 

Несмотря на хорошие в основном послеоперационные ре­

зультаты при экспериментах, в дальнейшем быстро разви­

вался стеноз, приводивший к гибели животных в сроки от 

одной до трех недель. 

Гистологические исследования показали, что трансплан­

таты некротизировались, рассасывались и замещались сое

: 

динительной (фиброзной) тканью. 

Большинство вышеупомянутых авторов пересаживали све­

жие трансплантаты, некоторые исследователи В. Д. Ток­

манцев, Ф. Ф. Амиров, Маррангони, Девис, Пачеко, Кеши­

шиан — применяли и консервированные гомотрансплан-

таты. Результаты, полученные ими, были также неудовлетво­

рительными. 

В. Д. Токманцев (1955—1957) в ряде экспериментов на 

собаках замещал дефекты трахеи в области шеи свежими 

или консервированными гомотрансплантатами. Удовлетвори­

тельный исход он наблюдал при закрытии дефектов, не пре­

вышающих в длину 2,5—3 см и в ширину 2—2,5 см (треть 

окружности трахеи). При дефектах больших размеров жи­

вотные погибали от удушья. Во всех опытах пересаженный 

гомотрансплантат трахеи рассасывался и замещался фиб­

розной тканью, которая срасталась с передней группой мышц 

шеи, в результате чего образовывалась фиброзно-мышечная 

•£3 

стенка трахеи, способная при небольших и средней величины 

дефектах обеспечить зияние просвета трахеи. 

Нельзя согласиться с выводами В. Д. Токманцева о воз­

можности закрытия (в клинике) гомотрансплантатами трахеи 

небольших и средней величины дефектов, так как для такой 

операции в области шеи разработаны достаточно апробиро­

ванные методы (Я. С. Бокштейн, А. Э. Рауэр, Ф. М. Хитров 

и др.). Что касается грудной полости, то дефекты указанной 

величины могут быть с большим успехом закрыты анастомо­

зом конец в конец или более пластичными тканями (кожа, 

фасция, сосуды), при условии укрепления их изнутри сетка­

ми из тантала. 

Большинство авторов пришли к выводу, что свежий или 

консервированный гомотрансплантат трахеи, пересаженный 

в дефект трахеи, во всех случаях постепенно рассасывается, 

замечаясь фиброзной тканью, что приводит к стенозу. 

Решение проблемы гомотрансплантации прежде всего 

зависит от решения биологической проблемы о совместимо­

сти тканей, поэтому закрытие дефектов трахеи и бронхов 

трахеальными гомотрансплантатами в настоящее время кли­

нического применения не нашло. 

Неудачи с гомотрансплантатами привели исследователей к 

мысли об использовании аутотрансплантатов бронхов уда­

ленных легких для пластики трахеи. Однако и здесь полу­

ченные в эксперименте результаты различны. Так, Даниель 

(1950) в части опытов с аутотрансплантатами трахеи в груд­

ном отделе у ссбак получил хорошие результаты. Хорошие 

результаты были получены и Картером с сотрудниками 

(1950). Авторы замещали окончатые дефекты трахеи ауто­

трансплантатами, взятыми из бронхов удаленного легкого. 

Приживление трансплантатов происходило без образования 

стенозов. Гистологически было установлено хорошее прижив­

ление с минимальными явлениями воспаления. Хрящ сохра­

нялся, фиброз почти отсутствовал. 

Однако не все авторы пришли к такому выводу. Так, Ки-

рилюк и Мерендино (1953) на 7 собаках резецировали глав­

ный бронх длиной в 1 еж и вновь пришивали его на свое 

место; и ни в одном случае аутотрансплантат бронха не 

прижил, а рассосался с образованием стеноза. 

Мы в шести случаях (1953) с успехом закрывали ауто­

трансплантатами хряща (вырезанного в виде лоскута на 

ноЖке из стенки трахеи выше дефекта) окончатые дефекты 

трахеи на шее. При вырезывании лоскута мы рассекали толь­

ко адвентицию трахеи и трахеальные кольца. Слизистую же 

оболочку и подслизистый слой оставляли нетронутыми. За-

24 

тем повертывали лоскут, как страницу в книге, и закрывали 

дефект трахеи. При этом адвентиция обращалась в просвет 

трахеи. Дефекты во всех опытах закрылись, аутотрансплан-

таты прижили, и со стороны просвета трахеи были покрыты 

цилиндрическим эпителием, нараставшим на трансплантат с 

краев дефекта трахеи. 

Идея использования аутотрансплантатов бронхов удален­

ных легких для пластики трахеи была внедрена в клинику 

Керженом (1952). Автор произвел пневмонэктомию по пово­

ду карциномы легкого, удалив одновременно пораженную 

часть правой стенки трахеи; образовавшийся дефект он 

закрыл частью стенки правого главного бронха удаленного 

легкого. Больной умер через два дня после операции от ин­

фаркта миокарда. 

Нике и Уот ( Niche R. a. Watt J., 1955) при стенозе ниж­

него отдела трахеи туберкулезной этиологии с поражением 

левого легкого удалили его, а здоровую часть левого главно­

го бронха использовали аналогично вышеописанному методу 

для пластики суженной части трахеи после ее рассечения. 

Через три месяца состояние больного было удовлетворитель­

ным. В 1956 г. они сообщили, что два года наблюдают боль­

ного и состояние его хорошее, сужения просвета трахеи не 

наступило. 

Большинство авторов, разделяя идею операции, в то же 

время выражают обоснованную тревогу, что оставляемые уча­

стки бронхов, предназначенные для аутопластики, у больных 

раком могут содержать опухолевые клетки. 

В поисках разрешения проблемы закрытия обширных 

циркулярных дефектов трахеи Картер с сотрудниками 

(1950) произвели на 3 собаках круговую резекцию трахеи и 

для закрытия дефекта применили танталовую сетку, покры­

тую свободным листком плевры. Все собаки погибли от на­

пряженного пневмоторакса вследствие проникновения возду­

ха через сетку. 

Для закрытия обширных дефектов трахеи применяют и 

свободные лоскуты фасции. Так, Суит с сотрудниками 

(Swift E. А., 1952) после резекции грудного отдела тра­

хеи в эксперименте закрывал циркулярный дефект аутотранс-

плантатом фасции, укрепленным на сетке из танталовой 

проволоки. Внутрь трахеи в области дефекта также поме­

щали временный протез (полиэтиленовую трубку). Три со­

баки из четырех погибли вследствие развившегося стеноза. 

V одной трубка была удалена через 2,5 месяца после опера­

ции, а спустя 2 месяца после удаления трубки развился тя­

желый стеноз. У второй — трубку удалили через 2 месяца 

25 

после операции и К концу 4-.

-

о месяца у собаки развился 

стеноз. У третьей собаки трубка удалена через 5,5 месяцев 

после операции и спустя 2 месяца просвет трахеи также рез­

ко уменьшился в результате разросшейся грануляционной 

ткани, не покрытой эпителием. 

У четвертой оставшейся в живых собаки трубка удалена 

через 5 месяцев, проходимость для воздуха хорошая. Через 

месяц после удаления трубки была произведена бронхоско­

пия, которая показала, что около половины трансплантата 

оказалось покрытой эпителием. Спустя 11,5 месяцев собака 

забита. Просвет трахеи в области трансплантата уплощен 

спереди назад. На протяжении одной трети танталовая сет­

ка не полностью замурована грануляционной тканью. Эпи-

телизация также неполная. 

Автор считает, что танталовая сетка не вызывала воспа­

лительной реакции. Сплющивание стенки трахеи в области 

трансплантата он объяснял недостаточной прочностью сетки, 

которая не могла противостоять деформации, вызываемой 

образовавшейся фиброзной тканью. Не наблюдалось также 

повреждения сеткой прилегающих больших сосудов и пище­

вода. 

Бухер (1950) в эксперименте производил круговую резек­

цию трахеи в грудном отделе, затем вводил в трахею трубку 

(как временный протез) и окутывал ее металлической сеткой 

из нержавеющей стали, покрытой кожей. Из 8 собак выжила 

лишь одна. Одно животное погибло от шока в ближайший 

период после операции, второе — в связи с остановкой серд­

ца; 4 собаки — от просачивания воздуха или непроходимо­

сти трубки. Одна выжившая собака была забита через 6 ме­

сяцев. Уменьшения просвета в области трансплантата не 

наблюдалось. Проволочная сетка была погружена в транс­

плантат, но неполностью; оставалось маленькое окно. 

Автор отмечает, что кожный трансплантат превратился в 

тонкую рубцовую ткань, микроскопически сохранились при­

датки кожи, эпителия не было обнаружено. Хотя заживление 

не закончено, но функциональных нарушений не наблюдалось, 

и результат следует считать удовлетворительным. 

Морфит (Morfeit M. Н., 1955) покрывал циркулярные 

дефекты (величиной в 5 см н более) в области шеи дермаль-

ным слоем кожи, желатиновой пленкой, свободным листком 

фасции и гомотрансплантатами артерий. Автор не приводит 

подробностей своих опытов, но отмечает, что на большом 

числе экспериментов (75) он убедился, что все эти методы 

непригодны, так как ведут к стенозу в результате разраста­

ния грануляционной ткани. 

25 

Кешишиан с сотрудниками (1956) заместил в двух экспе­

риментах дефект грудной части трахеи свободным кожным 

лоскутом, укрепив последний изнутри стальной спиральной 

катушкой. Животные погибли от пневмонии через 11 и 22 

дня после операции. 

Анализ этих немногочисленных экспериментов показыва­

ет, что вопрос закрытия обширных циркулярных дефектов 

различными тканями, укрепленными изнутри металлически­

ми сетками, разработан недостаточно. Результаты опытов 

большинства авторов неудовлетворительные. Тем не менее 

эти методы начали прокладывать себе путь в клиническую 

практику. 

Так, еще в 1926 г. С. Л. Литвак, после иссечения рубцов 

гортани по поводу стеноза, выстлал образовавшуюся ране­

вую поверхность кожным лоскутом по Тиршу, окутав им вре­

менную трубку. Он отметил приживление трансплантата. 

Просвет гортани восстановился в течение одного месяца пос­

ле пересадки кожи. Через два месяца больная выписалась 

здоровой, без трубки. 

Обычные методы лечения в подобных случаях потребо­

вали бы гораздо больше времени. 

Бошер ( Bocher L., 1951) произвел пневмонэктомию с ре­

зекцией главного бронха по поводу карциномы правой верх­

ней доли легкого с переходом опухоли на главный бронх. 

При гистологическом исследовании слизистой культи бронха 

были обнаружены клетки опухоли, тогда было решено произ­

вести резекцию части бифуркации. Образовавшийся обшир­

ный дефект был замещен кожным лоскутом, укрепленным из­

нутри стальной проволокой и обращенным эпидермальной 

поверхностью внутрь. Через 5 недель образовался небольшой 

свищ у проксимального конца трансплантата. Через 6 недель 

состояние больного было удовлетворительным. 

Эджертону ( Edgerton М. Т,, 1952) удалось у четы­

рех больных после удаления глотки и пищевода по поводу 

карциномы сформировать глотку и пищевод из свободного 

кожного лоскута, укрепив его изнутри сеткой из нержавею­

щей стали. Кожа прирастала к окружающим тканям шеи, и 

затем сетка могла быть удалена. Все больные были живы, 

хорошо глотали пищу и в сроки до 8 месяцев не имели ре­

цидивов. Ободренный хорошими результатами свободной 

кожной пластики, автор решил применить этот способ у 

больного с первичной карциномой трахеи, у которого цирку­

лярный дефект трахеи в грудном отделе, образовавшийся 

после иссечения опухоли, был закрыт кожным лоскутом, ук­

репленным изнутри танталовой сеткой (величину дефекта 

27 

автор не указывает). Ближайшие результаты были хорошие, 

но через 14 дней больной умер от внезапного кровотечения 

из позвоночной артерии, перевязанной во время операции. 

Микроскопическое исследование показало приживление 

кожного трансплантата и его контакт с окружающими тка­

нями средостения. 

Автор сообщил, что его сотрудники Киффер и Гендельс-

ман ( Kieffer R. a. Handelsrnan I. С.) произвели еще одну 

аналогичную операцию. Больной к моменту опубликования 

статьи находился под наблюдением два месяца и состояние 

его было удовлетворительным. Других подробностей опера­

ции не приводится. 

Жиро (Glraud I. Ch., 1954) выстлал свободным лоску­

том кожи полость, образовавшуюся после иссечения рубцо-

1'Ых стяжений гортани, явившихся следствием сифилитиче­

ского процесса. Внутри кожного цилиндра он укрепил марле­

вый валик для плотного прижатия кожного лоскута к стен­

кам вновь образованного просвета. Через 9 дней марлевый 

тампон был удален. Приживление трансплантата хорошее. 

Через 15 дней была закрыта и ларингостома. Результат был 

хороший. Автор указывает, что для формирования просвета 

раньше он применял длительные расширения акрилловыми 

трубками, для этого требовалось почти 7 месяцев, а при дан­

ном методе лечение продолжалось меньше месяца. 

Свободную пластику лоскутом фасции для закрытия об­

ширного дефекта трахеи впервые в клинике применили Роб 

и Бейтман (1949). Авторы закрыли огромный дефект перед­

ней стенки трахеи (длиной в 9 см), образовавшийся после 

удаления пораженной раком щитовидной железы, двухслой­

ным аутотрансплантатом широкой фасции бедра. Между 

двумя листками фасции была помещена танталовая сетка. 

В послеоперационный период отмечалось некоторое за­

труднение дыхания в связи с втяжением внутреннего листка 

фасции в просвет трахеи во время вдоха. Этот участок под­

вергался электрокаутеризации. Просвет был восстановлен, и 

дыхание стало свободным. 

На 23-й день после операции при бронхоскопии обнару­

жен участок с сильно выступающей грануляционной тканью, 

она была удалена. 

На 44-й день больной выписан и приступил к работе. 

Год спустя состояние его хорошее. Танталовая сетка не вид­

на и изнутри покрыта эпителием. Хорошей эпителизации в 

данном случае способствовало и то обстоятельство, что пере­

пончатая часть трахеи, шириной в 0,5 см, была сохранена. 

28 

Автор в 1953 г. сообщил, что этого пациента он наблюда­

ет 5 лет, а 4 больных, оперированных по такому же методу, 

погибли через год от метастазов. 

Бельси (1950) произвел пневмонэктомию с резекцией ча­

сти трахеи и бифуркации у больной с опухолью, распростра­

нившейся с правого бронха вверх на нижний конец правой 

стенки трахеи (доброкачественный бронхоаденит). Дефект 

был закрыт широкой фасцией бедра, укрепленной на сетке 

из нержавеющей стали. 

На 5-й день бронхоскопия показала сужение просвета в 

2 раза, однако больная выздоровела и находилась в удовле­

творительном состоянии. Автор отмечает, что оставленный при 

резекции мостик из стенки трахеи способствовал быстрой 

эпителизации. 

Кледжет ( C-agett О. Т., 1952) с сотрудниками сооб­

щил о 3 операциях закрытия фасцией циркулярных дефек­

тов трахеи в грудном отделе. У двух из них фасцию укрепи­

ли на полиэтиленовой трубке. Один больной умер от мета­

стазов почти через 2 года. Полиэтиленовая трубка хорошо 

функционировала; второго больного наблюдали 11 месяцев, 

состояние его было удовлетворительным; у третьего больного 

фасция была укреплена на танталовой сетке, он находился 

под наблюдением 11 месяцев и чувствовал себя удовлетвори­

тельно. 

Дотри (1955) по поводу цилиндромы резецировал трахею 

с частью задней стенки бифуркации на протяжении 7 см. Де­

фект автор заместил фасцией, укрепив ее на танталовой 

сетке. На 8-й день после операции развился напряженный 

пневмоторакс и правосторонняя эмпиема, от чего больной 

умер спустя 10 дней после операции. 

Клиническое применение кожи и фасции с целью замеще­

ния циркулярных дефектов, осуществленное вышеуказанны­

ми авторами, является весьма интересным, но следует, одна­

ко, заметить, что неудовлетворительные результаты боль­

шинства экспериментов свидетельствуют о необходимости 

дальнейших исследований в этой области для более углуб­

ленного изучения процесса регенерации трансплантатов; по­

этому проблема закрытия больших циркулярных дефектов 

различными тканями, на наш взгляд, является одной из ос­

новных в разработке восстановительных операций на дыха­

тельных путях грудного отдела. 

В поисках метода закрытия больших циркулярных дефек­

тов трахеи внимание экспериментаторов привлекла алло­

пластика, 

23 

Еще в 1948 г. Даниель провел первые опыты замещения 

обширных дефектов грудного отдела трахеи трубками из 

стекла, нержавеющей стали и Виталия. Трубки к трахее он 

укреплял проволокой из нержавеющей стали. 

Часть животных погибла вследствие смещения трубки. В 

опытах, где трубки удерживались продолжительное время, 

вокруг них разрасталась соединительная ткань. 

По утверждению автора, начиная с 3-й недели в соеди­

нительной ткани появляются медленно растущие островки 

хряща. 

Однако с удалением трубки, даже через 8 месяцев после 

операции, наступало постепенное сужение трахеи на опериро­

ванном участке, и животное погибало от асфиксии. 

Гриндлай (1948), Гриндлай и Морч (Grindlay I. H. а. 

Moersch H. J., 1949) в аналогичных экспериментах применя­

ли полиэтиленовые трубки. Авторы отмечают, что длительное 

нахождение полиэтиленовых трубок в трахее не вызывает 

значительного раздражения- Это являение они объясняют 

свойствами полиэтилена, так как на него при температуре 

тела не действуют ни химические, ни физические факторы. 

Слизь не оседает на стенках трубки, так как полиэтилен не 

смачивается водными растворами и к нему не пристают дру­

гие вещества. : 

Однако отдаленные результаты были неудовлетворитель­

ными. По мере выпадения или смещения трубки наступал 

стеноз, на что указали многие авторы (Н. Н. Кузнецов, 

1953—1956; М. Г. Загорских, 1953—1955; Т. Т. Богдан, 

1955—1957; Крейг, Холмс и Шабат — Craig R. Z.. Holmes GW,. 

a. Schabat E. J., 1953; Прессман —Pressman J. J., 1953 и 

другие). 

Дело в том, что вокруг трубок образуется соединительно­

тканная манжетка, которая при удалении трубки в ранние 

сроки спадается, в результате чего наступает асфиксия. Если 

же удалять трубку в поздние периоды после образования 

фиброзной манжетки, то дальнейшее разрастание фиброзной 

ткани также приводит в большинстве случаев к стенозу. 

По мнению большинства авторов, развитие стеноза не 

зависит от продолжительности нахождения протеза в просве­

те трахеи. Образование же хрящевой ткани в составе фиб­

розной, о чем сообщил Даниель, другими авторами не под­

твердилось. 

С целью выявления регенеративной способности хрящевой 

ткани трахеальных колец, мы на 6 собаках закрывали окон-

чатые дефекты трахеи в шейном отделе лоскутом на ножке, 

выкроенным из стенки трахеи с захватом адвентиции трахеи 

30 

и трахеальных колец (о чем было упомянуто выше). Слизи­

стую оболочку и подслизистый слой оставляли в целости. 

Во всех 6 опытах, со сроками наблюдения от 30 до ПО 

дней, пересаженные трахеальные кольца прижили и со сто­

роны просвета трахеи покрылись эпителием. На местах, от­

куда были взяты хрящевые кольца, разрастание хряща мак­

роскопически не отмечалось. Гистологически же наблюда­

лось, что у краев дефекта хрящ покрыт тонким слоем над­

хрящницы, однако разрастание хрящевых колец не наступи­

ло. Таким образом, результаты наших экспериментов пока­

зали, что регенеративная способность хрящевой ткани тра­

хеальных колец весьма ограничена, несмотря на то, что в 

наших опытах условия для регенерации были намного луч­

ше, чем в экспериментах Даниеля. 

Морфит (1955), основываясь на своих экспериментах и 

наблюдениях других авторов, высказал мнение, что аллопла­

стику следует проводить с оставлением трубок не временно, 

а постоянно, ибо развивающаяся вокруг трубки фиброзная 

ткань не образует ригидной основы. 

Разделяя общепризнанное мнение о трудности фиксации 

трубок, автор пытался разработать этот вопрос в экспери­

менте. Он рекомендует при фиксации трубки к стенке трахеи 

захватывать окружающие мышцы. Это, по утверждению авто­

ра, уменьшает опасность прорезывания лигатур; мягкие тка­

ни, по выражению автора, как бы «амортизируют» их. Одна­

ко следует заметить, что такая возможность имеется только 

в области шеи. 

Второе его предложение заключается в применении для 

фиксации трубок полиэтиленовых колец, на внутренней по­

верхности которых имеются острые выступы, прокалывающие 

стенку трахеи и внедряющиеся в полиэтиленовые протезные 

трубки, вставленные в просвет трахеи. На концах колец име­

ются отверстия, куда вставляется нитка, дающая возмож­

ность стянуть их в нужной мере для достижения плотной 

фиксации. 

На наш взгляд, полиэтиленовые кольца, сдавливая тра­

хею, неизбежно вызывают нарушение питания концов ее, по­

этому вряд ли эти методы могут разрешить проблему фик­

сации трубок при аллопластике. 

Нами разработан наиболее эффективный метод фиксации 

трубок при аллопластике дефектов трахеи, о чем подробно 

будет изложено в соответствующей главе. 

В последние годы начали применяться пористые пласт­

массы (айволон, поролон, сетки из лавсана). Опыт примене­

ния этих пластических масс еще невелик. Но, судя по пред.ва-

31 

рительным данным (А. И. Гошкина, 1958, А. Г. Губанов, 

I960, Ф Ф. Амиров, 1960), протезные трубки, созданные из 

этих полимеров, могут быть успешно применены для пластики 

дефектов трахеи и бронхов. 

А. И. Гошкина (1958) сообщила, что при применении 

в качестве протеза айволоновых трубок для закрытия дефек­

тов трахеи, можно было наблюдать через 2—3 недели обра­

зование соединительнотканных манжеток вокруг них, но от­

рицательным при этом является задержка восстановления 

слизистой оболочки трахеи, а потому автор рекомендует 

своевременно удалять эти трубки. Конечные результаты, пос­

ле удаления айволоновых трубок, автор не сообщает. 

Несмотря на незавершенность экспериментальных иссле­

дований по аллопластике, она была применена зарубежны­

ми хирургами у нескольких больных в клинике, что можно 

объяснить прежде всего настоятельным требованием самой 

жизни и отсутствием методов, удовлетворяющих запросы 

клиники при необходимости закрытия обширных дефектов. 

Лонжмайер (Longmire W. Р., 1948) сообщил о при­

менении люцитовой трубки у больного для закрытия обшир­

ного дефекта трахеи в области шеи, образовавшегося в резуль­

тате травмы. Через 4,5 месяца больной был в хорошем со­

стоянии. Вокруг трубки образовалась плотная соединитель­

нотканная муфта. Однако после удаления протеза (через 

10,5 месяца) трахея спалась, и протез пришлось вставить 

вновь. 

Преем ан в 1953 г. упомянул в своей работе, что Лонжмай­

ер наблюдает своего больного уже пять лет и тот все еще но­

сит протезную трубку. 

Кледжет, Гриндлай и Морч (1948) у одного больного по 

поводу цилиндромы нижнего отдела трахеи произвели пнев-

монэктомию и резекцию бифуркации с последующим соеди­

нением полиэтиленовой трубкой левого главного бронха с 

трахеей. Больной погиб через 6 дней от бронхопневмонии. 

На вскрытии медиастинита не было обнаружено. 

Кледжет, выступая в прениях по работе Кешишиана, 

сообщил, что он еще у одного больного резецировал нижний 

отдел трахеи по поводу плоскоклеточного рака и дефект за­

крыл полиэтиленовой трубкой. В течение двух лет состояние 

больного было удовлетворительным. Он умер от рецидива 

рака. 

Аббот (1950) сообщил, что у 2 больных по поводу кар­

циномы была произведена правосторонняя пневмонэктомия 

с резекцией части бифуркации и медиальной стенки левого 

главного бронха- Для соединения трахеи и левого главного 

32 

бронха применены стеклянные трубки в качестве протезов. 

У первого больного в послеоперационный период разви­

лось воспаление легких. Больной умер через 20 дней. Стек­

лянная трубка находилась на месте. Установлен поверхност­

ный очаговый некроз слизистой трахеи на местах прилега­

ния трубки. Второй больной, к моменту сообщения, наблю­

дался после операции 1 месяц, состояние его было удов­

летворительное. 

В 1952 г. автор, выступая в прениях по работе Коттона, 

сообщил, что у .второго больного стеклянная трубка находи­

лась в трахее 2 месяца. После удаления трубки постепенно 

развилось сужение просвета трахеи. Больной умер через 9 

месяцев после операции от рецидива метастаза опухоли. 

Джервис (Jarvis E. J., 1950) резецировал трахею в ниж­

ней трети грудного отдела на протяжении 4 см по поводу ци-

линдромы и дефект заместил трубкой из нержавеющей ста­

ли. Через год автор удалил трубку, а через три недели был 

вынужден вновь ввести ее. При наличии трубки дыхание бы­

ло свободным. Кашлевые рефлексы были вполне достаточ­

ными, чтобы трубка не забивалась слизью. Больной погиб от 

метастазов опухоли спустя 33 месяца после операции. 

Коттон, Хилз, Пенидо (Cotton В. Н., Hills В. a. Penido R., 

1952) резецировали трахею у двух больных по поводу карци­

номы и восстановили дефект трубками из нержавеющей ста­

ли- В обоих случаях результаты операции были хорошими. 

Первый больной находился под наблюдением 16 месяцев, а 

второй — 6. 

Крейг с сотрудниками (1953) трижды удалял бронхоско­

пически опухоль трахеи у больного 63 лет, но наступивший 

рецидив вынудил его прибегнуть к радикальной операции, 

так как опухоль находилась под бифуркацией и наполовину 

закрывала просвет трахеи. Трахея на участке поражения 

была резецирована, и дефект замещен полиэтиленовой труб­

кой. На 2-й день наступил частичный ателектаз правого лег­

кого, на 5-й день больной умер. Причина смерти: медиасти-

нит и ателектаз правого легкого. 

Жиро (1954) поместил в гортань двум больным акрилло-

вую трубку, диаметром в 15 мм, для формирования гортани 

после иссечения рубцов по поводу сифилитического процесса. 

У первого больного протезная трубка находилась в полости 

гортани 5 месяцев, а у второго — 7. Результаты были удов­

летворительными: удалось сформировать просвет. 

В. В. Лазо (1957) резецировал дугу перстневидного хря­

ща и верхние пять трахеальных колец по поводу опухоли. 

От восстановительных операций больная отказалась. В об-

3-2475 

33 

ласть дефекта ей установили специально сделанный протез-

канюлю с дополнительным ответвлением в сторону гортани. 

Больная могла свободно дышать и говорить. 

Описанные экспериментальные исследования и клиниче­

ские наблюдения показывают, что аллопластика на данном 

этапе не дает длительного хорошего результата, а потому не­

обходимо дальнейшее экспериментальное изучение, так как 

аллопластика могла бы найти широкое применение при за­

крытии обширных циркулярных дефектов трахеи и бронхов, 

тем более, что в настоящее время имеется много различных 

полимеров, являющихся прекрасным пластическим материа­

лом. 

, 

. 

' 

Глава II 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТАХ ТРАХЕИ 

И БРОНХОВ 

Окончатые дефекты трахеи и бронхов могут образоваться 

после удаления первичных доброкачественных и злокачест­

венных опухолей дыхательных путей, в результате проникаю­

щих травм груди,- после иссечения участков Рубцовых суже­

ний туберкулезной и другой этиологии, а также как следст­

вие послеоперационного расхождения швов с образованием 

бронхиальных свищей. 

В эксперименте окончатые дефекты нами были образова­

ны путем иссечения трахеи и главных бронхов. Дефекты име­

ли прямоугольную форму. Если образованный дефект на 

трахее больше чем 15 X 20 мм, а на главном бронхе больше 

чем 10 X Ю мм, то просвет их несколько деформируется, при 

этом характер деформации зависит от величины поперечно­

го и продольного размеров дефекта. Так, если величина по­

перечного дефекта превышает треть длины трахеального коль­

ца, то наступает значительное уплощение просвета трахеи 

или бронха в передне-заднем направлении. При увеличении 

же продольного дефекта более чем на 2 см наступает суже­

ние просвета трахеи и бронха в поперечном направлении. 

Эти изменения наступают вследствие нарушения анато­

мической целости трахеи и бронхов. При наличии дефекта 

соотношение эластического натяжения между хрящевыми 

кольцами и перепончатой частью нарушается, что и приводит 

к указанным деформациям. Исходя из этого, при пластиче­

ском закрытии дефекта необходимо принять соответствую­

щие меры. 

При дефектах трахеи, превышающих 15 х 20 мм, и глав­

ного бронха — 10 X 10 мм, необходимо укреплять трансплан­

тат изнутри сетками из нейлона или танталовой проволоки. 

Танталовая сетка имеет то преимущество, что ей можно при-

35