Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.) - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

Современные представления о гипертонической энцефалопатии
начали складываться в последние 10—15 лет, поскольку в их

основу легло изучение количественных характеристик мозгового

кровообращения, метаболизма мозга, данных компьютерной то
мографии о состоянии ткани мозга, результатов патофизиоло
гических исследований церебральной гемодинамики. Понятие
«гипертоническая энцефалопатия» давно используется в лите
ратуре. Оно отражает особую форму нарушений мозгового кро

вообращения при гипертонической болезни.

Вопрос о причинах повреждения сосудов и ткани мозга при

артериальной гипертензии дискутируется на протяжении многих

лет. Обычно рассматривают две теории патогенеза этих изме

нений— концепцию спазма сосудов мозга и возникающей вслед

ствие него п е р в и ч н о й ишемии мозга и теорию так называе

мого срыва реакции ауторегуляции мозгового кровотока (СРА
МК) у верхней границы с сопровождающим ее увеличением
кровотока в мозге, развитием фильтрационного отека мозга и
возможным вторичным уменьшением кровотока, т. е. также по
явлением ишемии мозга, но в т о р и ч н о й по своему генезу.
Не решен вопрос о том, что составляет сущность гипертониче

ской энцефалопатии, возникающей при остром повышении арте

риального давления, т. е. так называемой острой гипертониче

ской энцефалопатии (ОГЭ) и хронической гипертонической эн
цефалопатии (ХГЭ), развивающейся при длительном течении
гипертонической болезни. Для ХГЭ характерно прогредиентное
течение заболевания с различными клиническими проявлениями,
включая и такое тяжелое осложнение, как деменция.

Учитывая особенности данной проблемы, мы изложили ма

териал в двух разделах: в первом рассмотрели течение ОГЭ,
во втором — данные о ХГЭ. В первом разделе книги представ
лены основные данные литературы и результаты наших иссле
дований по патофизиологии мозгового кровообращения при ост
рой артериальной гипертензии, клинические проявления болез

ни, принципы ее терапии и основные профилактические меро
приятии. Необходимо подчеркнуть, что при изучении характера
мозгового кровообращения при острой артериальной гипертен

зии больше всего вопросов возникло у патофизиологов. Было
важно выяснить, за пределами каких цифр артериального дав
ления начинает изменяться МК, в чем выражаются эти изме
нения и каковы их последствия. Как известно, ни одна экспери

ментальная модель разнообразной патологии не может полно
стью соответствовать той, которая наблюдается в клинике. Для

того чтобы проводить определенные клинико-экспериментальные

сопоставления, необходимо оценить особенности используемых

моделей, а следовательно, и специально их изучить и проана

лизировать.

Если клинические проявления ОГЭ достаточно определены,

хотя и не имеют обобщающих описаний, то при ХГЭ все пред
ставления о патофизиологии, клинике и лечении намного слож
нее. Известно, что существуют различные варианты течения
гипертонических кризов, многообразные формы деменции с эмо

циональными сдвигами, подкорковым и псевдобульбарным синд
ромами, весьма своеобразна энцефалопатия типа Бинсвангера.
В эксперименте различные эквиваленты ХГЭ изучены меньше,
чем ОГЭ, хотя в последние годы была предложена одна из луч
ших экспериментальных моделей хронической гипертензии—
спонтанная наследственная гипертензия у крыс. Чрезвычайно
трудна дифференциальная диагностика ХГЭ с атеросклероти-
ческой энцефалопатией и сенильной деменцией Альцгеймера.
Описанию этих форм ХГЭ в книге отведен специальный раздел.

Большое внимание уделено также вопросам медикаментозной
терапии ХГЭ и профилактическим мероприятиям, поскольку
данная проблема актуальна не только в медицинском, но и в со
циальном отношении из-за высокой заболеваемости населения
артериальной гипертензией.

В заключение нам казалось важным подвести итоги и по

возможности полнее обосновать теории патогенеза ОГЭ и ХГЭ
с критическим рассмотрением существующих концепций о ме
ханизмах их возникновения и развития.

При изложении всех материалов мы пользовались только

двумя вариантами терминов — «острая» или «хроническая ги

пертоническая энцефалопатия». Мы не применяли термин «ги
пертоническая а н г и о э н ц е ф а л о п а т и я » , введенный в по
следние годы в литературу, так как считали, что сосудистый
генез энцефалопатии и повреждение сосудов при ней достаточно
ясно раскрываются определением г и п е р т о н и ч е с к а я энце
фалопатия.

Главы с описанием клинических проявлений ОГЭ и ХГЭ и

терапии этих заболеваний написаны руководителем второго
сосудистого отделения НИИ неврологии АМН СССР д-ром мед.
наук проф. Н. В. Лебедевой, патофизиология мозгового крово
обращения при ОГЭ и ХГЭ

^ заключение — руководителем ла

боратории экспериментальной патологии нервной системы

НИИ неврологии АМН СССР д-ром мед. наук проф. И. В. Ган-

нушкиной.

Авторы приносят благодарность сотрудникам, принимавшим

участие в разработке проблем гипертонической энцефалопатии,

и будут благодарны всем читателям за критические замечания,
которые позволят полнее проводить дальнейшие исследования

но патофизиологии мозгового кровообращения при артериаль
ной гипертензии, более точно диагностировать ОГЭ и ХГЭ, раз
рабатывать и рекомендовать наиболее адекватную терапию.

ОСТРАЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ

ЭИЦЕФАЛОПА ТИЯ

Выделение особой формы гипертонической энцефалопатии —

ОГЭ — обусловлено прежде всего тем, что Она может возникать

при остром повышении артериального давления (АД) как у

больных с различными типами артериальной гипертензии по

мере их развития, так и у практически здоровых лиц. Основой
для постановки такого диагноза является достаточно четкая
и даже яркая клиническая картина заболевания, описание кото
рой будет дано в главе 1 этого раздела. Мы не ставили своей
задачей описывать исчерпывающим образом различные прояв
ления нарушений мозгового кровообращения, которые могут со

провождать гипертоническую болезнь. Хорошо известно, что
имеется множество работ, посвященных различным аспектам
указанной нозологической формы, включая клинику, патологи

ческую физиологию, патологическую анатомию и т. д. Нашей
целью было описание наиболее важных клинических проявле
ний ОГЭ, анализ их патофизиологических закономерностей и
обоснование принципов современной терапии этих тяжелых, по
существу ургентных состояний.

ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Диффузные дисгемические синдромы при гипертонической бо
лезни, т. е. ОГЭ и ХГЭ, в нашей стране и за рубежом впервые

изучили терапевты [Ланг Г. Ф., 1950; Мясников А. Л., 1965;

Тареев Е. М., 1972; Folhard F., 1926; Oppenheimer В., 1918,
и др.].

Описание гипертонической энцефалопатии впервые было да

но F. Folhard (1926), который предложил назвать ее хрониче
ской псевдоуремией, подчеркивая тем самым, что энцефалопа
тия не связана с заболеванием почек. Г. Ф. Ланг (1949) ука
зывал, что гипертоническая энцефалопатия наряду с почечной
недостаточностью — основным признаком злокачественной ги
пертонии — нередко протекает и с сердечной недостаточностью.
Вместе с тем он подчеркивал необходимость выделения среди
разнообразных синдромов гипертонической болезни одного опре

деленного синдрома, при наличии которого гипертоническая бо
лезнь характеризуется тяжелым течением и быстро приводит

к смерти. Он отмечал, что характерным для ОГЭ является за

стойный сосок зрительного нерва в сочетании с тяжелой ретино

патией (проявление повышенного внутричерепного давления

более 250—300 мм вод. ст.).

Е. М. Тареев (1972) описал злокачественное течение гипер

тонической болезни и дал яркую клиническую картину хрони

ческого расстройства мозгового кровообращения, трактуя его
как психотическую форму ангиоспастической энцефалопатии.

ОГЭ — это особая форма поражения нервной системы боль-

пых с артериальной гипертензией любой этиологии, сопровож
дающаяся остро развивающимся отеком мозга. ОГЭ возникает
в любом возрасте, чаще при эесенциальной гипертензии со зло

качественным течением, вторичной гипертензии, возникающее

при различных заболеваниях почек и нефроиатии беременных.

Клиническая картина заболевания в подобных случаях зна

чительно отличается от обычного гипертонического криза быст
ротой развития, тяжестью, длительностью течения и непредска
зуемостью прогноза. Все авторы, наблюдавшие подобную кар
тину, давали идентичное описание болезни ГЛанг Г. Ф., 1950;

Лурье 3. Л., 1958; Ткачев Р. А. и др., 1965; Храпова Е. В., 1984;
Cifford R. W., Westbrook E., 1975; Dinsdale H. В., 1982, и др.].

Повышение АД в течение 12—48 ч может предшествовать

появлению других признаков болезни — постепенному усилению

головной боли, появлению тошноты, рвоты. Однако во многих

случаях головная боль нарастает одновременно с повышением

АД. Как правило, системное АД превышает 200 мм рт. ст.,
чаще достигает 250—300 мм рт. ст., эти цифры АД являются

для больного предельными. Степень прироста систолического

и диастолического АД различная, пульсовое давление уменьша
ется, что связано с резким повышением сосудистого тонуса и

задержкой воды. Наряду с тошнотой, рвотой, общим беспокой
ством могут появиться расстройства зрения в виде появления

ярких пятен, звездочек, спиралей, кратковременных частичных
выпадений поля зрения или полной слепоты, что расценивается
Н. В. Dinsdale (1982) как следствие поражения (ишемии) за
тылочных долей мозга. Выражены также вестибулярные рас

стройства, проявляющиеся головокружениями, неустойчивостью

при ходьбе, часто онемением и парестезиями кончиков пальцев
рук, носа, онемением языка, губ.

Головная боль локализуется в затылочной области, по по

мере развития болезни приобретает все более генерализован
ный характер. Беспокойство больного сменяется вялостью, соз
нание помрачается. В отдельных случаях наблюдаются клони-

ческие судороги мышц конечностей, кома.

Э. С. Прохорова (1965) указывает, что «судорожный» эпи-

лептиформный вариант гипертензивного криза встречается ред
ко. Однако автор наблюдала не только клонические, но и тони
ческие судороги. М. С. Кушаковский (1977) считает появление

судорог признаком злокачественной формы гипертонической бо
лезни. 3. Л. Лурье (1958) обращает внимание на возможное

появление менингеальных симптомов — ригидности затылочных

мышц, симптома Кернига, что было подтверждено и Е. В. Хра
повой (1984). Очаговых неврологических симптомов, как пра

вило, не наблюдается, если у больного до развития ОГЭ не
было ранее нарушений мозгового кровообращения (НМК). Если
же приступ развивается на фоне бывшего ранее инсульта, то
возможно усугубление прежних симптомов, например гемипа-

реза.

На дне глаза могут быть признаки обычной гипертонической

ангиопатии, однако более характерны отек сосков зрительных
нервов, сужение артерий сетчатки, кровоизлияния.

При пункции определяется значительное повышение внутри

черепного давления до 600 мм вод. ст. [по Лурье 3. Л., 1958].
Содержание белка и клеточный состав в пределах физиологи
ческой нормы, однако в ояде случаев эти показатели повышены

[Dinsdale H. В., 1982]. На ЭЭГ у больных во время такого кри

за существенных изменений по сравнению с фоном не наблю
дается, но могут быть нарушения, указывающие на дисфункцию
срединных структур головного мозга [Кальменева И. М., 1977]:
дезорганизация и некоторая заостренность ритмов, недостаточ
ная выраженность основного альфа-ритма, усиление бета-актив-

ности, которая иногда доминирует во всех областях мозга, эпи

зодически возникающие эпилептиформные разряды [Коно-
ми Д. П., 1984].

Н. В. Dinsdale (1982) обращает внимание на появление мед

ленных волн в затылочной области, если у больных снижено

зрение.

Интересные данные получены при компьютерной томографии

мозга: компрессия боковых желудочков, симметричные, хорошо
очерченные поля низкой плотности, т. е. признаки отека мозго
вого вещества.

Биохимические сдвиги в крови у больных с гипертонически

ми кризами при ОГЭ особенно выражены. Наблюдаются повы
шение содержания глюкозы [Кушаковский М. С, 1977] и не-
эстерифицированных жирных кислот, гиперхолестеринемия, а
также лейкоцитоз, иногда нейтрофилез.

Исследование содержания простагландинов (ПГ) [Сусли-

на 3. А., 1977] и гистамина ликвора и крови [Храпова Е. В.,

1984] выявило отчетливое изменение соотношения прессорных

и депрессорных ПГ — некоторое снижение депрессорных IlTEi
и n r A i на фоне относительного повышения прессорного ПГЕ?

(до 300 нг/мл против 170 нг/мл в межкризовом периоде). От

мечено также повышение уровня гистамина в крови и ликворе
больных с кризами. К повышению уровня гистамина у больных

с ОГЭ следует отнестись особенно внимательно, поскольку влия

ние гистамина на сосуды мозга достаточно значимо: расширя
ются артерии, снижается их сопротивление, увеличиваются объ

емный МК и кровенаполнение вен. Гистамин также повышает

проницаемость сосудов и внутричерепное давление [Кедров А. А.,
Науменко А. И., 1954; Olesen G., Skinhoj E., 1971]. Установлен
ное Е. В. Храповой достоверное повышение количества гистами
на у больных до появления клинических признаков нарушений
мозгового кровообращения (НМК) может указывать на важ
ную роль этого биологического амина в развитии отека мозга

при ОГЭ. Показатели уровня гистамина коррелировали с со

держанием газов крови, что могло указывать на выраженную
гипоксию мозга.

ОГЭ могла развиться на любой стадии гипертонической бо

лезни, в том числе и у больных, у которых ранее уже были НМК-
Условия развития ОГЭ в значительной степени определяются

возможностями ауторегуляции МК, имеющимися у данного
больного. СРА МК может зависеть от разных причин, как и
дальнейшее течение ОГЭ. К факторам риска развития инсульта
у больных ОГЭ А. П. Голиков (1976) и другие авторы относят

резкое медикаментозное снижение АД на фоне ОГЭ при стар
ческой гипертензии, окклюзии магистральных артерий, разви
тии ОГЭ на фоне транзиторной гипертензии. Это необходимо
учитывать при назначении гипотензивных препаратов.

По особенностям гемодинамики различают кризы гиперкине

тические (кризы I типа) [Голиков А. П. и др., 1972], бурно

развивающиеся, относительно легко протекающие, сопровож
дающиеся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройст
вами, преимущественным повышением систолического и пуль
сового давления. В этих случаях минутный объем крови (МОК),
венозное давление и скорость кровотока возрастают, но общее

периферическое сопротивление кровотоку не увеличивается и
может даже снижаться. Криз обычно заканчивается через 1 —

3 ч. Такие кризы типичны для больных гипертонической бо
лезнью I—II ст.

Кризы II типа — эукинетические — протекают значительно

тяжелее. В клинической картине ведущими являются общемоз
говые симптомы, возможны нарушения сознания: оглушенность,

иногда потеря. Повышается как систолическое, так и особенно
диастол ическое АД. МОК и венозное давление существенно не
меняются, но значительно возрастает общее периферическое со
противление кровотоку. Эти кризы обычно возникают у больных
гипертонической болезнью ПБ и III ст., продолжаются до 3—
5 дней и иногда осложняются острой коронарной недостаточ
ностью.

У больных с пониженным сердечным выбросом (гипокинети

ческий тип криза) общее периферическое сопротивление также
увеличено, значительно повышено среднее АД. Частота пульса
во время криза изменяется мало. Гипокинетические типы криза,

по мнению А. П. Голикова, также свойственны больным гипер

тонической болезнью ПБ—III ст., сочетающейся с ИБС.

Следует выделить катехоламиновые кризы, наблюдающиеся

при феохромоцитоме — гормональной опухоли мозгового слоя
надпочечников. Признаки криза: быстрое (в течение секунд!!!)

повышение АД, преимущественно систолического (до 170 мм

рт. ст. и выше), бледность кожных покровов, озноб, холодный
пот, пульсирующие головные боли, слабость, сердцебиение (до

160 в минуту). Наблюдается быстрый выход из криза, иногда

с развитием коллапса. Диагноз ставят на основании определе
ния уровня катехоламинов и их метаболитов в суточной моче,
особенно в период криза.

Диэнцефальные пароксизмы нередко сопровождаются повы

шением АД. Характерная симптоматика — чувство страха, тре
воги, загрудинные боли, вазомоторная лабильность, гиперпери
стальтика, полиурия, тахикардия; нормализация и отсутствие
кризов в межприступном периоде позволяет поставить правиль
ный диагноз.

Течение ОГЭ достаточно затяжное, в отдельных случаях криз

продолжается около недели. Многие авторы считают, что при

отсутствии лечения или при недостаточном лечении ОГЭ может
спровоцировать кровоизлияние в мозг (такой случай нам при
шлось наблюдать) или больной погибает от нарастающего отека
мозга.

В качестве примера приводим историю болезни.

Б-ная Ф., 55 лет, доставлена в клинику с жалобами на сильные нелока-

лизованные головные боли, тошноту, озноб, учащенное обильное мочеиспу
скание.

Гипертонической болезнью страдает II лет (с 44-летнего возраста). В те

чение первых 6—7 лет повышение АД было умеренным — до 150/90 мм рт. ст.
Головные боли не беспокоили, не лечилась. На 7-м году заболевания появи

лись гипертонические кризы с подъемом АД до 200/120 мм рт. ст. Они были

редкими (1 раз в 1'/

-2 года). Всего больная перенесла 7 таких кризов.

В 1977 г. на следующий день после криза с обильной рвотой, ошобом, диареей

возникло двоение предметов перед глазами в горизонтальной плоскости, со

хранявшееся около 2 нед. Повторно этот симптом наблюдался в 1978 г. На
стоящее ухудшение состояния развилось через 3 года ночью, когда на фоне
повышения АД до 180/105 мм рт. сг. появились тошнота, рвога, сильные боли
и левой половине головы и в затылке.

В анамнезе: мать больной страдала ГБ, умерла от инсульта. У младшего

брата также была гипертоническая болезнь.

Данные осмотра при поступлении: сознание ясное, но несколько оглуше

на, эйфорична. На вопросы отвечает односложно, инструкции выполняет,
кожные покровы бледные; АД 180/100 мм рт. ст., пульс 52 в минуту, ритмич

ный, сердце расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка, аорта

уплотнена. При взгляде в стороны — единичные нистагмоидиые толчки. Сгла
жена правая носогубная складка. Сухожильные рефлексы средней живости на
руках чуть выше справа. Симптом Якобсона — Ласка выражен справа; менее

че!Ко больная выполняет коленио-ияточную пробу слева. Глазное дно: арте
рии сужены, вены расширены. На ЭКГ синусовая брадикардия, изменение
миокарда гипертрофированного левого желудочка. Анализ крови в день по
ступления и в последующем без патологии. Протромбин 95%, ликвор — цн-

тоз Уз, белок 0,2%, реакция Ланге 11 ПО, давление ликвора 300 мм вод. ст.,

КТ мозга — желудочковая система несколько расширена, слабое расширение
борозд полушарий мозжечка (рис. 1).

Ангиография: некоторое удлинение и извитость правой внутренней сонной

артерии; выполнялись две передние мозговые артерии (передняя трифуркация
справа); устья правой позвоночной артерии и щитошейного ствола сближены;

и шит ость левой позвоночной артерии до входа се в позвоночный канал; в ка
нале на уровне Сш отмечается отклонение артерии медиально.

Рис. 1. Слабо выраженная гидроцефалия
желудочков мозга на компьютерных
томограммах мозга при острой гипертонической
энцефалопатии.

а — срез 04 Л; б — срез 03 В.

При ангиосцинтиграфии почек и выделительной урографии определяется

задержка контраста в правой почке, двусторонний нефроптоз больше справа
с ротацией правой почки по вертикальной оси. При переходе больной из гори
зонтального в вертикальное положение птоз почки значительно усиливается

(блуждающая почка справа).

Гемодинамика: гипокинетический тип кровообращения; МК снижен, осо

бенно заметно в зоне стволовых структур и височных долей мозга: в нравом
полушарии — 35,5 мл/(100 мг-мин); в левом — 31 мл/(100 мг-мин), в верхних
отделах ствола справа — 28,8 мл/(100 мг-мин), слева — 31 мл/(100 мг-мин).

При введении 1 мл редергина отмечено снижение МК в полушариях в среднем
на 6,8 мл/(100 мг-мин). Существенного изменения МК в стволовых структу
рах мозга не произошло.

Рентгенография шейного отдела позвоночник?. — межпозвонковый остео

хондроз на уровне C

—C

i: снижена высота диска; остеофиты по передней

поверхности тел позвонков и на крючковидных отростках Cvi.

Агрегация тромбоцитов в пределах физиологической нормы.
Лечение в первые сутки: лазикс 80 мг и панангин 10 мл внутривенно

однократно, платифиллин 1 мл (подкожно 0,2% раствор однократно), рела-
ниум 1 мл (0,5% раствор на ночь однократно).

Состояние больной улучшилось через 3—4 ч после введения лазикса, од

нако некоторая вялость, заторможенность, головная боль сохранялись в течение
4 - 5 дней. АД снизилось до нормальных цифр, исчезла брадикардия.

Как видно из анамнеза, повышение АД отмечалось у матери

и младшего брата больной, что дает основание думать об эссен-
циальной гипертензии. Наличие «блуждающей» почки позволяет

предположить связь развития кризов с возможной острой ише

мией правой почки, вызываемой ее смещением, с последующим
сдавлением почечных сосудов. Отмечена извитость магистраль
ных артерий головы при их полной проходимости, что свойст
венно больным гипертонической болезнью [Лебедева А. В.,

1976]. Снижение МК в сосудах ствола и височных отделов моз

га (в стадии ремиссии заболевания) указывает на недостаточ
ность кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бас
сейна. Причину этой недостаточности установить не удалось.

Нельзя исключить возможность нарушения ауторегуляции МК

в этой системе, что подтверждается отсутствием реакции со сто

роны сосудов мозгового ствола на введение «-адреноблокатора

(редергина). Является ли это снижение реактивности централь

но обусловленным, свойственным больным гипертонической бо
лезнью, или же свидетельствует о начальных признаках недо
статочности в мозговом стволе, выявившейся во время криза
в условиях сближения устий щитошейного ствола и правой поз
воночной артерии, сказать трудно. Снижение МК на уровне
ствола отмечено и у других больных гипертонической болезнью,

что характерно для нарушения центральных механизмов регу
ляции. Хроническая ишемия ствола в определенных условиях

могла явиться причиной повышения АД и развития криза. До
полнительным фактором, усугубляющим ишемию, можно счи
тать гиперагрегацию тромбоцитов, тенденция к которой имеется
даже в межкризовом периоде.

В патогенезе ОГЭ основное значение придается повышению

АД. И. В. Давыдовский, А. Н. Колтовер (19*48). описывали ост-
рое развитие фибриноидного некроза стенок Почечных ебсудов

(в особенности прегломерулярных артерий) с ишемией гломерул

и деструкцией ранее функционировавших нефронов при остром
повышении АД.

М. С. Кушаковский (1977) указывает, что клинически это

проявляется гематурией, повышением содержания азота мочеви
ны в плазме и в тяжелых случаях уремией.

Для злокачественного гипертонического синдрома типичны

наличие вторичного альдостеронизма, нарастающая задержка
натрия и гипокалиемия, сходные с синдромом Кона [Гогин Е.Е.,

1983]. Решающее значение, по его мнению, приобретают струк

турные изменения резйстивных сосудов, закрепляющие повыше

ние тонуса, близкое к предельному, которое является ответом
на критическое повышение АД. Е. Е. Гогин расценивает крити
ческий уровень гипертензии как повышение АД, которое создает

угрозу целостности сосудов и адекватности кровоснабжения ор
ганов (в частности мозга).

Дж. П. ,Кономи (1982) считает, что ОГЭ всегда возникает

у больных с повышением АД до «злокачественного уровня»

(диастолическое АД выше 120 мм рт. ст.). Лишь в случаях

эклампсии ОГЭ может развиться на фоне более низкого давле

ния, например 160/100 мм рт. ст. N. Naftchi и соавт. (1978)
указывают на особый риск развития ОГЭ у больных с тетра-
плегией в связи с возможной вегетативной дизрефлексией. Отек
мозга (рис. 2) выраженный, развивается гипертензивная рети
нопатия. Н. А. Ратнер и соавт. (1958), Е. В. Эрина, Т. Н. Ла-

беева, Л. П. Першакова (1976), М. С. Кушаковский (1977) ука
зывают на значение в развитии кризов таких факторов, как
гормональная перестройка у женщин, гиперсекреция АДГ, ост

рая ишемия мозга, повышение чувствительности а-адренорецеп-

торов артериол к катехоламинам, синдром отмены гипотензив

ных препаратов и т. д. Е. Е. Гогин и соавт. (1983) считают, что

одним из условий развития ОГЭ является высокий уровень ре
нина в плазме.

Рис. 2. Отек белого вещества
полушарий головного мозга на

компьютерной томограмме мозга

при острой гипертонической
энцефалопатии.

Дифференциальный диагноз прежде всего проводят с остры

ми уремическими состояниями. Уремической коме предшествует
длительное прекоматозное состояние — общая слабость, вялость,
тяжесть в голове, сонливость, снижение аппетита. Постепенно

нарастает расстройство сознания, снижается зрение, развива

ется кахексия. Имеется характерный запах изо рта — foetor
uremica, появляются зуд кожи, петехиальная сыпь. Соответст
венно изменены показатели функции почек; повышено содержа

ние азота, мочевины, креатинина, белка. Одним из дифферен
циально-диагностических признаков является отсутствие эффек
та от проводимой дегидратационной терапии у больных с уре
мической комой.

Таким образом, наиболее типичными проявлениями ОГЭ

следует считать головную боль и различные признаки возни

кающего при этом отека мозга. Достаточно часто отмечаются
нарушения со стороны органов зрения. Патогенез все еще оста
ется предметом дискуссии, в связи с чем в следующей главе
будет дан анализ патофизиологии мозгового кровообращения
в соответствии с имеющимися наблюдениями авторов и данны
ми литературы.

Патоморфология мозга при ОГЭ изучена И. В. Давыдовским,

А. Н. Колтовер (1948), 3. Л. Лурье (1953), Е. М. Chester и со-
авт. (1978). Характерные признаки: фибриноидный некроз ар-
териол и тромбоз мелких артерий и капилляров головного моз
га. Они локализуются главным образом в стволе мозга, базаль-
ных ганглиях и меньше в больших полушариях. Эти изменения
распространяются также на сосуды других органов. Сосудистые
нарушения сопровождаются микроинфарктами и микрогеморра-
гиями.

ГЛАВА 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ

При описании клинической картины острой гипертонической
энцефалопатии (ОГЭ) было показано, что различными могут
быть характер гипертонического криза, особенности повышения
АД, изменения мозгового кровообращения, реактивность сосу
дов, отек мозга и т. д. В клинической картине заболевания
особое место занимает такой симптом, как головная боль, в ча

стности затылочная. Как правило, отмечается относительная
кратковременность ОГЭ, наблюдаемой не у тяжело длительно

болеющих артериальной гипертензией, а у лиц с начальными
формами заболевания. В связи с изложенным при изучении

патофизиологических особенностей нарушений мозгового крово
обращения, возникающих в результате резкого повышения АД,

мы стремились выявить различные их стороны, в том числе

степень «уязвимости» разных отделов сосудистой системы моз
га, обратимость изменений и т. д.

Современные представления о патофизиологии мозгового

кровообращения при ОГЭ начали складываться в конце 60-х —
начале 70-х годов, когда было установлено, что мозговой кро
воток (МК) не зависит от изменений АД лишь при таких его
величинах: минимальное — около 50—60 и максимальное — до

160—180 мм рт. ст. При изменении этого диапазона МК начи

нает пассивно изменяться: при снижении АД — он снижается,
при повышении — увеличивается. Уровни АД, ниже или выше
которых МК перестает быть постоянным, были обозначены как
нижняя и верхняя границы ауторегуляции МК. Хронологически
на основании анализа литературы вначале была установлена
нижняя граница ауторегуляции МК [Lassen N. А., 1959].
О верхней границе ауторегуляции МК стали судить несколько
позднее — с 1970—1971 гг., когда появилась серия работ о со
стоянии МК при резком повышении АД, реакциях сосудистой
системы мозга, проницаемости их стенки для разных компонен
тов плазмы и крови. В эти же годы было опубликовано много

работ по изучению в эксперименте морфологических эквивален
тов срыва реакции ауторегуляции (СРА) МК с помощью раз
личных меток: люминесцирующих красок, электронно-плотных
веществ, различных веществ, меченных радиоактивными изото

пами. Морфологические эквиваленты СРА МК были изучены
и на соответствующем патологоанатомическом материале, что
позволило глубже понять патогенез ОГЭ.

В течение указанного периода времени существенно меня

лась техника эксперимента, были расширены возможности ре
гистрации различных параметров церебральной гемодинамики.

Весьма важной стороной экспериментальных исследований бы
ла разработка различных моделей резкого повышения АД, бо
лее или менее адекватных возможным клиническим ситуациям.

В настоящей главе проанализированы патофизиологические

особенности мозгового кровообращения при острой артериаль

ной гипертензии.

Экспериментальные модели острой артериальной гипертензии

на животных, сопровождающиеся СРА МК, весьма разнообраз
ны. Были использованы практически все виды эксперименталь

ных животных: кролики, крысы, кошки, собаки, обезьяны (ба
буины и макаки резусы), а в последние годы — и монгольские

песчанки. Последних стали широко использовать в эксперимен

тальной неврологии в связи с особенностью строения их вилли-

зиева круга (артериального круга большого мозга)—отсутст
вием задних соединительных артерий, что позволяет получать

ишемию полушарий мозга без вскрытия полости черепа, путем
закрытия на шее общих сонных артерий.

По данным многих исследователей, СРА МК был получен

и у различных неврологических больных, а также у здоровых

лиц при проведении проб с дозированной артериальной гипер-
тензией. Таким образом, можно считать, что СРА МК при рез
ком повышении АД является универсальной реакцией мозгового

кровообращения, характерной для самых разных видов живот
ных и для человека. Выделяют так называемые химически ин

дуцированные гипертензии и гипертензии, не связанные с вве

дением каких-либо препаратов.

Химически индуцированные гипертензии получают при ис

пользовании многих биологически активных препаратов. К их
числу относятся прежде всего катехоламины (норадреналин,
адреналин, допамин), а также вещества, связанные с ренин-

ангиотензиновой системой, среди которых чаще всего использу
ются ангиотензин II и некоторые другие препараты (бикукулин,

амфетамин и др.), действие которых обусловлено высвобожде
нием катехоламинов. Как правило, во всех патофизиологических
исследованиях СРА МК при химически индуцированной артери

альной гипертензии используются дозы препаратов, значительно
превышающие их специфическое медиаторное влияние на сосу
ды мозга. Это важно иметь в виду, поскольку в настоящее вре
мя установлен вазоконстрикторный эффект катехоламинов, хотя

и выраженный для сосудов мозга значительно меньше, чем для
основной массы сосудов сопротивления [Демченко И. Т., 1983].

Данные о вазоконстрикторном влиянии катехоламинов на сосу

ды головного мозга в результате активации адренорецепторов
были дополнены в последние годы работами, показавшими воз

можность не только вазоконстрикции, но и вазодилатации за
счет активации р-адренорецепторов, достаточно хорошо пред-

2-466

ставленных в сосудистой системе мозга, причем неодинаково
у разных видов животных и в различных отделах мозга [Ed-

vinsson L., Mac Kenzie E. Т., 1977]. Так, установлено, что в экс

перименте у кролика наблюдается преобладающее действие
р-адренорецепторов, так как на сосудах мозга кролика выявлены
и р

и руадренорецепторы [Sercombe R. et al., 1977; Nathan-

son J. A. et al., 1980]. Увеличение локального МК в сосудах
хвостатого ядра при введении изадрина, являющегося адрено-
миметиком, даже превышало эффект вдыхания С0

[Duckies А.,

Bevan F., 1976]. В противоположность этому у кошек наблюда
лась более отчетливая а-адренорецепция. У крыс больше выра
жены р-адренорецепторы; у собак а- и р-адренорецепторы пред
ставлены примерно в равной степени.

Выявление вазоактивного эффекта тех или иных препаратов

требует, как известно, обязательной стабилизации АД. В моде
лях острой артериальной гипертензии специально создавались
такие условия кровообращения, которые выходили за рамки

физиологических изменений АД. По мнению М. Д. Гаевого

(1980), в условиях сильно выраженной общей гипертензии кон-

стрикторная реакция не может преодолеть высокое внутрисосу-

дистое давление и МК в таких случаях пассивно увеличивается.
Многократно на это обращали внимание М. Д. Гаевый (1980),

Э. С. Габриэлян и Э. А. Амроян (1983). При работе с кролика
ми, у которых хорошо выражены р-адренорецепторы, СРА МК
при резком повышении АД особенно легко можно получить с
помощью норадреналина, поскольку .р-адренорецепторы, по дан
ным М. Д. Гаевого (1980), обладают более низкой чувствитель
ностью к норадреналину, чем к адреналину. По данным лите
ратуры, некоторые препараты не влияют на МК, например ан-

гиотензин II [Strandgaard S. et al., 1976].

Дозы наиболее часто используемых препаратов колеблются

в очень широких пределах для одного и того же и разных видов
экспериментальных животных. Так, например, доза норадрена
лина для крыс чаще всего составляет 10—30 мкг/кг. Однако
в экспериментах по изучению проницаемости гематоэнцефали-
ческого барьера (ГЭБ) для катехоламинов норадреналин вво
дили крысам в дозе 20 мг/кг [Hardebo J. E. et al., 1979]. Для
кроликов обычно используют 50—60 или 100 мкг/кг норадре
налина. Мы вводили норадреналин внутривенно в дозе 100—
330 мкг/кг для достаточно быстрого повышения АД и удержа
ния его на этом высоком уровне в течение времени, необходи
мого для СРА МК. В этот период мы измеряли локальный МК
методом Н

-клиренса. У таких экспериментальных животных,

как крысы и собаки, для получения СРА МК с целью исследо
вания различных параметров церебральной гемодинамики в ус
ловиях гиперперфузии мозга под повышенным давлением обыч
но недостаточно только повысить АД. Для успешного преодоления
ауторегуляторной реакции сужения сосудов мозга наряду с по
вышенным АД необходимы дополнительные способы снижения

тонуса сосудов мозга: адреноблокаторы, гиперкапния, гипоксия

или закисление ткани мозга, а также спинно-мозговой жидкости

(СМЖ). Для этих целей в последние годы стали использовать

такие препараты, как бикукулин и амфетамин, которые одно
временно с общей гипертензией вызывают определенный вазо-
дилататорный эффект из-за активации рг-адренорецепторов со
судов мозга. Специальный анализ, проведенный В. Johansson

(1979) на основании изучения повышения проницаемости ГЭБ

для меченного

125

1 сывороточного альбумина человека, показал,

что у крыс имеется разная степень повреждения ГЭБ при ги-
пертензии, вызванной адреналином, норадреналином и ангио-
тензином. Автор пришла" к выводу, что отмеченные различия
связаны с более выраженной активацией Рг-адренорецепторов
и снижением тонуса пиальных артерий адреналином, чем нор
адреналином или ангиотензином. Более того, в 1978 г., изучая
влияние разных неселективных и селективных адреноблокато-
ров, а также используя допаминергический блокатор пимозид,
который не влиял на последствия повышения АД после введе
ния амфетамина, она отметила, что только блокада р-адрено-
рецепторов приводит к уменьшению повреждающего влияния

повышения АД амфетамином. При этом автор показала, что
увеличение МК и проницаемости ГЭБ скорее всего может быть

связано с активацией внутримозговых Рг-адренорецепторов, по
скольку L. Edvinsson и Ch. Owman (1974) относят пиальные

артерии к сосудам с р-адренорецепторами. Таким образом, актив
ная вазодилатация сосудов мозга, возникающая в моделях с

достаточно высокой гипертензией при введении катехоламинов,
должна рассматриваться, с одной стороны, как фактор, спо
собствующий СРА МК- С другой стороны, усиление СРА МК
при введении норадреналина было получено нами [Ганнушки-
на И. В. и др., 1972] и В. Johansson (1974) на фоне таких мио-
тропных препаратов, как папаверин и но-шпа, а также при
вдыхании 7% С0

При использовании так называемой норадреналиновой мо

дели изменения МК обусловлены в основном острой гипертен
зией, которую этот препарат легко вызывает, и теми сопутствую
щими изменениями тонуса пиальных сосудов мозга (их сниже
нием), которые определяются одновременным воздействием

норадреналина на их р-адренорецепторы. Ведущая роль высо
кой гипертензии подтверждается тем, что высокое АД может
преодолевать сосудосуживающее действие норадреналина на
внутримозговые капилляры, которые, по данным Э. С. Габриэ-

ляна и Э. А. Амроян (1983), при стабилизированном АД сужи
ваются на 11,07% с одновременным увеличением числа резко

суженных капилляров более чем в 2 раза. По данным указан
ных авторов и других исследователей, медиаторное действие
норадреналина не только «перекрывается» возрастающим АД,
но и модулируется синтезируемыми при этом ПГЕ, обладаю
щими также вазодилататорным эффектом. Как экзогенный, так

2»

и эндогенный норадреналин либо не влияет на синтез ПГРг

либо уменьшает его, т. е. синергического действия не оказывает.
Таким образом, в моделях с использованием химически инду
цированных гипертензии наблюдается дополнительный компен

саторный процесс — уменьшение чувствительности сосудов моз

га к адренергическим воздействиям под влиянием ПГЕ, синте

зируемым в гладкой мускулатуре сосудов и нервной ткани.

Иные реакции возникают при подавлении естественного син

теза ПГЕ, в результате чего вазоконстрикторные влияния адре-
нергических воздействий на внутримозговые капилляры и со

суды других областей резко усиливаются. Данные литературы
свидетельствуют о том, что повреждение синтеза ПГЕ может

быть одним из существенных факторов развития артериальной
гипертензии. В настоящее время высказывается предположение

и о том, что вазодилататорный эффект гиперкапнии опосредован
синтезом ПГЕ. Можно думать, что при введении экзогенного
норадреналина, стимулирующего синтез вазодилататорных ПГЕ,

и при гиперкапнии, также способствующей их синтезу, снижа
ется тонус сосудов мозга. В пользу этого свидетельствуют дан
ные об угнетении вазоконстрикторного эффекта норадреналина
в результате гиперкапнии.

Вазодилататорный эффект гипоксии, которая используется

как дополнительный фактор для получения СРА МК при остром
повышении АД, в настоящее время связывают со снижением
синтеза вазоконстриктора тромбоксана (ТхАг) из-за нарушения
работы циклоксигеназы — ключевого фермента в метаболиче
ском каскаде арахидоновой кислоты, являющейся основным

предшественником простагландинов и составных компонентов

липидной части биомембран. Более того, метаболическая гипо

ксия, развивающаяся при ишемии мозга и ведущая к выражен
ной перфузии, по-видимому, возникает из-за усиленного высво
бождения ПГЕ в артериолах и окружающих тканях, а не только
вследствие накопления ионов водорода и лактацидоза [Габриэ-
лян Э. С, Амроян Э. А., 1980], а также и других метаболиче

ских вазодилататоров (аденозина, ионов К).

Возможно, что химически индуцированные в экспериментах

на животных гипертензии не соответствуют тем, которые наблю

даются у больных в клинике, однако они достаточно хорошо
демонстрируют реальную клиническую картину гипертоническо

го криза, особенно при феохромоцитоме. Известно, что при раз
витом гипертоническом кризе резко повышается содержание ка-
техоламинов в крови (в 10—40 раз). При этом отмечаются

характерные клинические проявления криза: повышение АД,

нобледнение, озноб, мышечные боли и т. д. (см. выше).

Однако до сих пор в литературе нет сведений о количестве

норадреналина, вызывающего у человека гипертонический криз.
Исследования содержания норадреналина в крови после начала
гипертонического криза, учитывая, что время его полураспада
составляет l'/г—2 мин, не позволяют судить о его концентрации

содержание .. 1 2 3 ..