СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 12

28/VIII. Сделана вторая блокада (как и последующие, в той же

области).

31/VIII. После двух блокад пища проходит в нижние отделы

пищевода с болью, но рвотой больше не сопровождается.

12/IX. Сделано 7 блокад. Полностью прекратилась самопроиз-

вольная рвота при приемах пищи. К искусственному вызыванию

рвоты после приема первой порции пищи также не прибегает. Про-

хождение пищи, однако, временами еще затруднено.

14/.IX. Сделано 8 блокад. Приступил к работе. Рассказывает,

что накануне днем, имея очень много срочных заданий, не мог вы-

брать времени для обеда; взял в буфете сухой бутерброд и съел

его без каких-либо затруднений.

После проведения одного курса блокад (10 процедур) лечение

прекращено. Полученные результаты стойко держатся. Пациент

прослежен катамнестически на протяжении 3 лет.

Имевшиеся у данного больного расстройства полно-

стью укладываются в рамки описываемых в литературе

наблюдений спазма пищевода. Представление о лечеб-

ных возможностях в отношении этой формы может дать

следующий фрагмент из описания А. С. Воронова

(1945).

Терапия у этих, больных очень сложна. Надо как-то преодоле-

вать спазм. Назначение атропина в этих случаях не оказывает эф-

фекта. Можно предложить больному бужирование пищевода оли-

вами постепенно увеличенных размеров. Однако большого эффек-

та это также не приносит. В случаях очень тяжелых можно реко-

мендовать и хирургическое вмешательство.

Н. К- Боголепов и Н. И. Воронцова (1968) в работе,

посвященной изучению неврологических пароксизмов

при заболеваниях пищевода, сравнивая ЭЭГ у обследо-

ванных ими больных до и после операции на пищеводе,

отметили нормализацию ЭЭГ лишь у части больных.

Сохранение патологических изменений на ЭЭГ авторы

объясняют тем, что «операция лишь устраняет непрохо-

димость кариии, при этом в некоторой степени умень-

шается поток патологических импульсов с иитероцепто-

ров пищевода к вышележащим отделам вегетативной

нервной системы, но в целом иннервация пищевода ос-

тается нарушенной».

36. Больной Α., 24 лет.

Поступил в нервное отделение Куйбышевской областной физио-

терапевтической больницы 13/1 1951 г. с жалобами на периодиче-

ские судорожные сокращения мышц груди и живота. Когда боль-

ной стоит, судороги бывают очень редко, стоит ему лечь — судо-

роги резко учащаются. Прием алкоголя также усиливает судорож-

ные проявления. Судороги начались внезапно, около полугода

179

назад, совпав по времени с прорезыванием «зубов мудрости». За

3 недели до обращения в больницу были удалены два зуба, од-

нако удаление их на характере и частоте судорог не отразилось.

Больной среднего роста, атлетического телосложения, с хоро-

шо развитой мускулатурой. Пульс сидя 64. Со стороны внутренних

органов патологических отклонений не определяется. Сухожильно-

надкостничные рефлексы симметрично оживлены. Если больной

ложится, возникают спазматические насильственные сокращения

мышц живота и груди, очень резкие и отрывистые, в результате

которых происходит неглубокий спазматический выдох.

При изменении положения на вертикальное судороги прекра-

щаются. При искусственной задержке дыхания судороги несколько

усиливаются, при глубоком ровном дыхании становятся немного

реже. Местная мышечная возбудимость не повышена.

Анализы крови и мочи без патологических отклонений. Реакции

Вассермана, Райта и Хеддльсона в крови отрицательные. Уровень

кальция в крови 11,2 мг%. Сердце и легкие рентгеноскопически без

особенностей. В горизонтальном положении под рентгеновским эк-

раном устанавливается участие диафрагмы в судорожных со-

кращениях.

Больному проведен курс хлорэтиловых блокад по линии ости-

стых отростков позвонков. Площадь блокирования шириной около

2 см и длиной 20—25 см, в сегментах Сз — Ds~io-

Судорожные сокращения мышц грудной клетки и живота стали

значительно реже, и больной через месяц был выписан.

Через 2 года явился в больницу за получением справки о со-

стоянии здоровья. Жалоб не предъявляет. Считает себя здоровым.

Объективным обследованием патологических отклонений со стороны

нервной системы не определяется.

Как показывают приведенные наблюдения, показа-

ния к применению хлорэтиловой блокады не исчерпы-

ваются ночным недержанием мочи и патогенетическими

формами преждевременной эякуляции. Естественно воз-

никает вопрос, при каких формах можно ожидать эф-

фекта от применения хлоретилоеой блокады. Если сопо-

ставить все рассмотренные в данной работе расстрой-

ства, го станет очевидным, что черты сходства в них

группируются по общности некоторых клинических

проявлений, за которой нетрудно усмотреть общность

патогенеза. Каковы эти черты сходства?

Во-первых, это — элемент спазматичности. В первой

группе наблюдений, при ночном энурезе, спазм'атич-

ность эта проявляется не только в самом акте непроиз-

вольного мочеиспускания, но и в тех частых императив-

ных, неудержимых дневных тенезмах, которые состав-

ляют синдром полл.акиурии, сопутствующий ночному не-

держанию мочи в большинстве случаев. Если при ноч-

ном энурезе надо особо указывать на эти (проявления,

то при преждевременном семяизвержении, спазме пище-

180

вода и тех дыхательных спазмах, которые наблюдались

у последнего нашего больного, этот элемент on ас точно-

сти совершенно очевиден, выступая на первый план в

клинической картине заболевания.

Вторая черта сходства, общая для всех рассмотрен-

ных наблюдений, заключается в том, что имеющиеся

расстройства разыгрываются, так сказать, на  с т ы к е

п р о и з в о л ь н о й и  н е п р о и з в о л ь н о й  и н н е р -

в а ц и и . Этот стык наиболее очевиден в работе пище-

вода, где полная произвольность в начале продвижения

проглатываемой порции пищи сменяется полной непро-

извольностью β конце.

В свое время это обстоятельство привлекло внимание

И. П. Павлова: «Акт глотания делится на две части. На-

чало глотания зависит от нас, но дальнейшего мы ужг

не можем остановить»

1

. И. П. Павлов указывал в каче-

стве характерной особенности анатомии пищевода на

тот факт, что его стенки состоят как из гладкой, так и

из поперечнополосатой мускулатуры. Об особенностях

иннервации начального отрезка пищеварительного трак-

та И. П. Павлова писал: «Во рту и отчасти в полости

глотки действует сложный рефлекс, но с известного ме-

ста тотчас по переходе пищи за небные дужки начинает

действовать безусловный рефлекс» (там же, стр. 232).

Мы видим, что И. П. Павлов фиксировал особое вни-

мание на особенностях иннервации пищевода именно

как на области переходной, где происходит стык корти-

кальных и субкортикальных механизмов. Приводя опыт,

обнаруживающий, что «кроме общей иннервации, здесь

существует еще и местная», И. П. Павлов заключает:

«Значит,, есть факты, указывающие на то, что иннерва-

ция эта гораздо сложнее, чем она представлялась сна-

чала».

Дыхание, в бодрствующем состоянии постоянно осу-

ществляемое при самом тесном взаимопереплетении

произвольных и непроизвольных импульсов, во время

она, при выключении сознания, осуществляется цели-

ком непроизвольно. Даже при бодрствовании человек

может ускорять, замедлять, изменять продолжитель-

ность, глубину и последовательность фаз вдоха и выдоха

лишь до определенного предела; когда же этот предел

1

 И. П.  П а в л о в . Полное собрание сочинений. М.—Л., изд 2-е,

т. V, 1952, стр. 230.

181

зстигнут, автоматичность, непроизвольность вдоха

появляется во всей своей полноте.

Все сказанное справедливо и по отношению к функ-

иям эякуляции и мочеиспускания. Известно, что семя-

звержение, оставаясь в основе своей актом рефлектор-

э-автоматическим, непроизвольным, в то же время в

зв ее иных пределах может быть произвольно задержано

ли, наоборот, ускорено.

Опорожнение мочевого пузыря начинается произ-

оль'но и может быть произвольно остановлено. Элемент

епроизволыности здесь скрыт глубже, чем, например,

ри эякуляции, но, как и при дыхании, произвольность

здесь имеет определенный предел, что особенно на-

пядно проявляется в том же синдроме поллакиурии.

По-видимому, в начале и в конце дыхательной, пи-

|,еварительной и выделительных трубок имеются ин-

ерваторные области, отличающиеся определенным фи-

иологическим своеобразием, заключающемся в слож-

остн межцентральных нервных соотношений и в тес-

ом взаимопереплетении произвольных и непроизволь-

ых импульс аций.

По-видимому, некоторые нам пока неизвестные па-

эгениые факторы могут, воздействуя на эти механиз-

[ы, так изменять существующие здесь сложные меж-

ентральные соотношения, что характеризуемые высо-

ой степенью автоматичности низшие нервные центры

ысвобождаются из-под влияния высших регуляториых

тделюв коры головного мозга, обеспечивающих целост-

ость и адеиватность сложных координированных ак-

ов.

По-видимому, в зависимости от степени утраты выс-

JHX координаторных влияний коры головного мозга

ти иннерваторные акты подвергаются все большей па-

ологической деформации, сначала количественной

спазмы), а затем и качественной (утрата адекватно-

ти).

Эта общность патогенеза, лежащая в основе рас-

мютршных наблюдений, с одной стороны, объясняет

ффвктйвность блокады при рассмотренных выше столь

1азнообразН'Ых по своим внешним проявлениям рас-

троиствах, а с другой — дает основания для выделения

и числ>а системных неврозов специальной группы дис-

оординаторных нейродинамических нарушений. В этом

шношении показательно, что М. И. Холодеико (1968) в

82

предлагаемой им классификации неврозов объединяет

ночной энурез, тик, заикание и профессиональные су-

дороги в единую группу, которую он характеризует как

« д иокин е тич ее ки - ди скоор дин а торны й син дро м, ρ а зв ив а ю-

щийся по типу так .называемого двигательного невроза

или по органо-функциональному типу».

Выводы

1. По ходу дыхательной, пищеварительной и выдели-

тельных трубок, главным образом в их терминальных

отделах, имеются ин-нерваторные области, характери-

зующиеся определенным физиологическим своеобразием,

заключающемся в сложности межцентральных нервных

соотношений и в тесном взаимопереплетении произволь-

ных и непроизвольных иннерваторных механизмов.

2. Поражения указанных иннерваторных областей

дают особую группу локальных нейродинамических на-

рушений, объединяемых:

а) наличием элемента спазматичности; б) тем, что

имеющиеся расстройства разыгрываются как бы нэ

стыке, а вернее, на перекрытии, переслоении произ-

вольной и непроизвольной иннервации; в) общностью

патогенеза, заключающегося в нарушении межцент-

ральных соотношений, вследствие чего характеризуемые

высокой степенью автоматичности низшие нервные

центры выскальзывают из-под влияния коры головного

мозга, обеспечивающей целостность « адекватность

сложных координированных актов; г) большой эффек-

тивностью от лечения хлорэтиловыми блокадами.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Б о г о л е π о в Η. Κ·, Β ο ρ о н ц о ва Н. И. Журн. невропатол. и

психиатр., 1968, 12, 1753.

В о р о н о в А. С. Клинические лекции по терапии. Часть II. Рос-

тов-на-Дону, 1945.

П а в л о в И. П. Полне собрание сочинений. М., 1952, т. V,

стр. 230, 232.

Х о л о д е н к о М. И. В сб.: Вопросы психотерапии в общей меди-

цине и психоневрологии. Харьков, 1968, 204.