Резекции легких (Бетон Л.) - часть 96

Хирургическая методика сегментарных резекций 

389 

Для выполнения двусегментарной передне-медиальной базальной 

резекции является обязательной хирургическая тактика обработки, в 

первую очередь, корня медиального базального сегмента с расслоением 

базальной межзадне-медиальной плоскости в борозде легочной связки, 

так как элементы этого корня могут быть выявлены только таким обра­

зом. Выделяется и затем пересекается передняя базальная артерия, 

которая обнаруживается на боковой стороне одноименного сегментар­

ного бронха, что позволяет обнажить бронхиальную плоскость и обра­

ботать передний базальный сегментарный бронх. 

Операция заканчивается удалением целиком всей двусегментарной 

передне-медиальной территории, завершая межзадне-медиальное и меж-

латеро-медиальное расслоение и продолжая его в межпередне-латеральной 

базальной ллоскости, отмеченной наличием одноименной вены, которую 

следует оставлять прилегающей к поверхности разъединения латераль­

ного базального сегмента (рис. 245). 

Правая передне-медиальная двусегментарная резекция обусловли­

вает, таким образом, создание двух бронхиальных культей в отличие от 

того, что происходит в левом легком, где существует общий бронхиальный 

ствол для обоих базальных сегментов. 

ДВУСЕГМЕНТАРНАЯ ЗАДНЕ-ЛАТЕРАЛЬНАЯ 

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЗАДНЕГО 

И ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТОВ ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

Корень двухсегментарной задне-латеральной территории правой ба­

зальной пирамиды, в большинстве случаев, образует общий задне-лате-

ральный базальный бронхиальный

 СТЕОЛ,

 сопровождаемый соответству­

ющими сегментарными базальными артериями. Это анатомическое рас­

положение является единственным условием позволяющим удалять 

целиком оба сегмента (рис. 246). 

Бронхиальный ствол занимает заднюю и нижнюю стороны гилюсной 

полости, следуя направлению борозды легочной связки на протяжении 

около 1 см до своего проникновения в гилюс соответствующих базальных 

сегментов. Расположенный в выражено заднем направлении он зани­

мает глубокую часть задней межбазально-околосердечной плоскости, 

где входит в тесные и весьма важные соотношения с окружающими его 
венозными и артериальными элементами. Глядя со стороны передней 

средостенной плоскости, место происхождения задне-латерального брон­

хиального ствола замаскировано в нижней части задним межбазальным 

венозным стволом и слиянием задней междусубсегментарной базальной 
вены с задней межбазально-околосердечной веной. В его верхней части 
этот ствол входит в соотношение с венозным ретрооколосердечным слия­
нием, образуемым слиянием верхней базальной вены с нижней базальной 

390 

Резекции легких 

веной, а иногда и с латеральным межбаза л ьным венозным стволом. К 

задней стороне задне-латерального базального бронха прилегают одно­

именные базальные сегментарные артерии, которые могут создавать 

общий ствол или отходить отдельно от артериального ствола базальной 

пирамиды. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Задне-лагеральная бисегментэктомия правой базальной, пирамиды может 

осуществлятсья, с технической точки зрения, только при анатомическом 

расположении с обшим бронхиальным стволом. Анатомический вариант, 

при котором бронхо-артериальные элементы латерального базального 

корня составляют общий корень с элементами переднего базального 

сегмента делает невыполнимой задне-латеральную бисегментэктомию 

и обязывает прибегать либо к резекции всей базальной пирамиды, либо 

к ограничению резекции только задней сегментэктомией, иногда в соче­

тании с механической резекцией по методу Ржепецкого территории лате­

рального сегмента, пораженного патологическим процессом. 

Путь доступа вначале — щелевой, а затем продолжается передним 

и задним средостенным путем. 

Щелевым путем пользуются для рассечения конечных ветвей ще­

левого артериального ствола. Выявляются передняя и задняя базальные 

артерии, а также и латеральная базальная артерия, вместе с которой 

первые артерии могут иногда образовывать общий ствол. После пересе­

чения задней и латеральной базальной артерий под ними выявляется 

задний базальный сегментарный бронх или его общий ствол с латераль­

ным базальным сегментарным бронхом. Выделение и обработка бронха 

производится, однако, по переднему средостенному пути во время пос­

леднего операционного этапа. 

Передний средостенный путь доступа дает возможность расслоить 

борозду легочной связки и межбазально-околосердечную плоскость, в 

которой распознаются притоки позадиоколосердечного венозного ствола: 

верхняя и нижняя базальные вены. Рассечение борозды легочной связки 

является обязательным приемом для осуществления двусегментарных 

резекций, так как оно открывает путь к сегментарным корням базальной 

пирамиды и обеспечивает их хирургическую обработку. 

Взамен этого, задний средостенный путь доступа предоставляет 

хорошую видимость нижней легочной вены и ее приточных ветвей. Верхняя 

ветвь, имеющая нисходящую траекторию, позволяет отграничивать 

межверхушечно-базальную плоскость расслоения. Нижняя ветвь ориен­

тирует отграничение межбазально-околосердечной и межзадне-латераль-

ной плоскостей, а в случае двусегментарной задне-латеральной резекции 

— также и межпередне-латеральную плоскость. 

Если резекция ограничивается только задним базальным сегментом, 

выполняется выделение и обработка бронха а иногда и задней базальной 

артерии, если ее не перевязали по щелевому пути. Подтягивание перифе­

рического конца заднего базального сегментарного бронха натягивает 

заднюю междусубсегментарную базальную вену, которая пересекается. 

Хирургическая методика сегментарных резекций 391 

Этот прием обеспечивает дальнейшее межсегментарное разъединение в 

плоскости задней межбазально-околосердечной вены и межзадне-лате­

ральной базальной вены, а также и межзадне-медиальной базальной 

вены, которые следует щадить. 

Для выполнения задне-латеральной двусегментарной резекции, 

после выделения и обработки их общего бронхиального ствола, произ­

водится межсегментарное разъединение в плоскости базальной межпе­

редне-латеральной вены и задней и латеральной межбазально-около-

сердечных вен. Все эти вены оставляются неповрежденными, в то время, 

как латеральная междусубсегментарная базальная вена и задний меж-

базальный венозный ствол жертвуются и удаляются вместе с соответ­

ствующими базальными сегментами. 

РЕЗЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕ-МЕДИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА 

ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПЕРЕДНЕ МЕДИАЛЬНОГО 

СЕГМЕНТА ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

В отличие от правого легкого, передний базальный и медиальный базаль-

ный сегменты с левой стороны обладают общим корнем, в котором 

различаются следующие элементы: передне-медиальный базальный бронх, 

являющийся передней ветвю бронхиального ствола левой базальной 

пирамиды, сопровождаемая вдоль своей верхне-латеральной стороны 

передне-медиальной базальной артерией, в то время как противоположная 

занятой артерией сторона прикрыта передним межбазальным венозным 

стволом, образуемым слиянием передней междусубсегментарной базаль­

ной вены с межпередне-латеральной базальной веной (рис. 247). 

Передний межбазальный венозный ствол направляется косо вверх 

по направлению к нижнему полюсу гилюса. Он образует, совместно 

с латеральным и с задним межбазальными венозными стволами, венозное 

ретрооколосердечное слияние. 

Существенное условие для технического выполнения левой передне-

медиальной бисегментэктомии состоит в распознавании и в обнажении 

верхней базальной вены, соответственно — переднего межбазального 

венозного ствола и его приточных ветвей: передней междусубсегментар­

ной вены, находящейся в межбазально-околосердечной плоскости, и 

межпередне-латеральной вены в одноименной межсегментарной базальной 

плоскости (рис. 248). 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Удаление переднего и медиального базальных сегментов левого легкого 

обладает рядом особенностей, из которых самой важной является то, 

что оба сегмента образуют в совокупности единую морфологическую 

и функциональную единицу, имеющую общий бронх и также общий 

28* 

392 Резекции легких 

передне-медиальный артериальный ствол. Левая передне-медиальная 

базальная территория — меньшего объема, чем соответствующая терри­

тория с правой стороны и, в некотором отношении, ее резекция выпол­

няется легче. 

При резекции передне-медиального базального сегмента исполь­

зуются щелевой и передний средостенный пути доступа. 

Щелевой путь дает возможность рассекать левую бронхо-сосу-

дистую зону с выделением щелевого артериального ствола и распозна­

ванием его конечных ветвей: задне-латеральной базальной артерии 

(которую следует щадить) и передне-медиальной базальной артерии 

(которая пересекается). При выделении необходимо принимать во вни­

мание возможность слияния передне-медиальной базальной артерии с 

латеральной базальной или нижней язычковой артерией, а также и воз­

можность существования тонких язычковых артерий, также исходящих 

из ствола передне-медиальной базальной артерии и орошающих нижний 

язычковый сегмент. При подобных обстоятельствах, перевязка и пере­

сечение передне-медиальной базальной артерии производится под местом 

происхождения этих артерий чтобы не повредить орошение обслужи­

ваемых ими легочных территорий. 

Передний средостенный путь доступа, после отслойки передней 

легочной дольки и крылышка язычка, служит для обработки левого 

межвенозного пространства, где обнаруживаются элементы бронхо-

сосудистого корня передне-медиального базального сегмента (рис. 249). 

Первый операционный момент состоит в пересечении медиальной 

междусубсегментарной базальной вены и средостенных медиальных 

базальных вен, которые располагаются под плеврой в виде короны во­

круг нижней ветви легочной вены там, где эта последняя покидает ги-

люсную полость. Удаление этого препятствия открывает путь для выде­

ления и обработки передне-медиального базального бронха и для отслоения 

медиального сегмента, начиная от борозды легочной связки в направлении 
межзадне-латеральной плоскости, отмечаемой наличием заднего меж-

базального венозного ствола. Затем, расслоение продолжается в меж-

базально-околосердечной плоскости, где обнажается латеральный и 

передний межбаза л ьные венозные стволы. 

При наличии некоторых анатомических вариантов или техни­

ческих затруднений в выполнении по этому пути передне-медиальной 

бисегментэктомии можно прибегать к тактике вынужденного пересечения 

корня медиального сегмента, то есть приема, открывающего широкий 

путь доступа для выделения и обработки бронхиального и артериального 

стволов передне-медиальной базальной территории (рис. 250). Их пери­
ферические концы подтягиваются в направлении оси сегмента и расслоение 

продолжается в межпередне-латеральной плоскости, отмечаемой наличием 

одноименных вен, которые следует щадить, в то время, как междусуб-

сегментарные вены, исходящие из переднего базального сегмента — 

пересекаются (рис. 251).