Резекции легких (Бетон Л.) - часть 95

Хирургическая методика сегментарных резекций 

385 

стенная сторона входит в соотношение с перикардом и с левым желудочком. 

Нижняя сторона сегмента — узкая в ее периферической части, но намного 

расширяется на уровне гилюса, где она приобретает форму полоски парен­

химы, называемой крылышком язычка. Это последнее покрывает наи­

большую часть щелевой поверхности передне-медиального базального 

сегмента, к которому оно тесно примыкает. Медиальный конец кры­

лышка язычка принимает участие, в большой мере и совместно с левой меж­

венозной долькой, в образовании переднего края левого легочного гилюса. 

Элементы бронхо-сосудистого пучка нижнего язычкового сег­

мента группируются в следующем порядке: медиастинально располага­

ется нижняя язычковая средостенная вена, занимающая медиальную 

сторону сегментарного бронха, а боковая сторона последнего занята 

нижней язычковой щелевой артерией. 

Нижний язычковый сегментарный бронх является нижней ветвью 

бифуркации язычкового бронхиального ствола. После траектории, на­

правленной косо вниз и вперед, он делится на два субсегментарные бронха: 

верхний и нижний. 

Нижняя язычковая щелевая артерия исходит, нормально, из ствола 

язычковой щелевой артерии. Дополнительно, нижний сегмент язычка 

может орошаться и тонкими язычковыми артериями, исходящими из 

передне-медиальной базальной артерии. Не исключается также и воз­

можность орошения нижнего язычкового сегмента нижне-щелевой 

язычковой артерией, исходящей из щелевого артериального ствола или 

нижней язычковой артерии, исходящей из передне-медиальной базальной 

артерии. 

Когда язычковая щелевая артерия совершенно отсутствует, оро­

шение нижнего язычкового сегмента берет на себя язычковая средостенная 

артерия, а в случае отсутствия только нижней щелевой язычковой артерии, 

орошение сегмента обеспечивается нижней язычковой средостенной 

артерией 

Вены нижнего язычкового сегмента сгруппированы в трех собира­

тельных стволах: нижняя язычковая средостенная вена, являющаяся 

главной веной сегмента и занимающая его междусубсегментарную плос­

кость; межязычковый венозный ствол, бороздящий верхнюю сторону 

нижнего сегмента; нижняя междолевая язычковая вена, бороздящая 

его нижнюю сторону. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Хирургический доступ к корню нижнего сегмента язычка осуществля­

ется по двум путям: переднему средостенному и щелевому. 

Передний средостенный путь доступа позволяет обнаружить и 

выделить средостенные вены. Обычно, первым венозным стволом, поя­

вляющимся при осмотре средостенной стороны язычка, является нижняя 

ветвь верхней легочной вены, образуемая двумя притоками: нижней 

язычковой средостенной веной и, расположенной выше нее, межязыч-

ковой веной. Эта последняя вена, вместе с ее приточными ветвями (сред­

ней, латеральной и средостенной) проходит через плоскость, отделяющую 

нижний язычковый сегмент от верхнего. Траектория нижней язычковой 

386 

Резекции легких 

средостенной вены — поверхностная; она проходит вдоль средостенной 

стороны нижнего язычкового сегмента и впадает на уровне гилюса либо 

прямо в верхнюю легочную вену, либо в межязычковую вену. Иной раз, 

нижняя язычковая средостенная вена проникает в междолевую плоскость 

и становится нижней междолевой веной. Нижняя междолевая вена отде­

ляет крылышко язычка от передне-медиального базального сегмента и 

впадает либо в верхнюю, либо в нижнюю легочную вену (рис. 238). Эта 

венозная система приобретает особое хирургическое значение в тех слу­

чаях, когда, благодаря существованию некоторых анатомических вари­

антов, вены частично или полностью снабжаются межязычковым веноз­

ным стволом. 

Во время вмешательства пересекается только нижняя язычковая 

средостенная вена, щадя остальные вены, в особенности, межязычковую 

вену, так как она представляет собой межсегментарную вену (рис. 239). 

Щелевой путь доступа передназначается артериям, находящимся 

на уровне щели, имея в виду то, что нижний язычковый сегмент орошается 

нижней ветвью язычковой щелевой артерии, называемой нижней язычко­

вой щелевой артерией. Когда она отходит от щелевого -артериального 

ствола отдельно, она носит название нижней щелевой язычковой артерии, 

а когда она отходит от передне-медиального артериального ствола, она 

называется нижней язычковой артерией. В других случаях, орошение 

нижнего язычкового сегмента обеспечивается нижними тонкими языч­

ковыми артериями. Для выявления подобных вариантов является обяза­

тельным расслоение левого межвенозного пространства и обнажение 

передне-медиальной базальной артерии. 

После наложения лигатур и пересечения сосудов, производится 

пересечение и ушивание нижнего язычкового бронха по щелевому пути. 

Затем, периферический конец корня подтягивается вперед и латерально, 

причем таким образом обнажается межязычковый венозный ствол и его 

приточные ветви, которые по окончании межязычковой расслойки, оста­

ются примыкающими к поверхности разъединения верхнего язычкового 

сегмента (рис. 240). 

ДВУСЕГМЕНТАРНАЯ ПЕРЕДНЕ-МЕДИАЛЬНАЯ 

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПЕРЕДНЕГО 

И МЕДИАЛЬНОГО СЕГМЕНТОВ ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ 

ПИРАМИДЫ 

Передний и медиальный сегменты правой базальной пирамиды имеют 

по отдельному корню. Центральным элементом корня правого переднего 

базального сегмента является передний базальный сегментарный бронх. 

Верхняя и боковая стороны бронха заняты передней базальной артерией, 

представляющей собой переднюю конечную ветвь артериального ствола 

базальной пирамиды. Нижнюю сторону бронха занимает ствол верхней 

базальной вены (рис. 241 и 242). 

Хирургическая методика сегментарных резекций 

387 

Корень медиального базального сегмента образуют медиальный 

базальный бронх и медиальные артерия и вена. Медиальный базальный 
сегментарный бронх исходит из бронхиального ствола базальной пира­
миды в точке, находящейся над местом происхождения остальных базаль-

ных сегментарных ветвей. Глядя со стороны передней медиастинальной 
поверхности легкого, на поверхностной плоскости корня располагается 

медиальная базальная артерия, являющаяся коллатеральной ветвью 

артериального ствола базальной пирамиды. Располагаясь вначале сбоку 

и на расстоянии от медиального базального сегментарного бронха, она 
постепенно приближается к нему, занимая в конце концов его передне-

медиальную сторону. Медиальная базальная меж,гусубсегментарная вена 

зарождается в глубине медиального базального сегмента и впадает, 
наряду с медиальной подплевральной средостенной веной, либо в верхнюю 

базальную вену, либо в нижнюю базальную вену, или же непосредственно 

в нижнюю ветвь нижней легочной вены. На месте своего происхождения 

медиальной базальный сегментарный бронх соответствует спереди и 

сверху — правому межвенозному пространству, покрытому передней 

легочной долькой; сзади — ретрооколосердечному венозному слиянию; 
снизу место происхождения медиального базального сегментарного бронха 

перекрещивает траектория верхне-базальной вены. Отмечаются и случаи, 

когда нижняя легочная вена целиком или только ее нижняя ветвь имеет 

чрезоколосердечную траекторию. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Удаление переднего и медиального базального сегментов с правой стороны 

выполняется только после полного освобождения нижней доли и после 

точной локализации поражения, а также и точной оценки возможностей 

доступа и распознавании каждого из бронхо-сосудистых элементов, 

подлежащих пересечению. Принципиально, вены никогда не перевязы­

ваются до пересечения артерий и бронхов. Следует отказаться от про­

изводства сегментарных базальных резекций и прибегать к резекции 

базальной пирамиды во всех случаях, когда имеются варианты или ана­
томические аномалии сосудов или бронхов. 

Анатомическое расположение бронхо-сосудистого пучька переднего 

и медиального (околосердечного) базальных сегментов позволяет, с пра­

вой стороны, применять совместную резекцию обоих сегментов, но и их 

отдельное удаление, в отличие от того, что наблюдается в левом легком, 

где возможна только их совместная резекция. 

После полного выделения правой нижней доли, вмешательство 

начинается доступом к элементам базальной пирамиды по щелевому 

пути. Для этого обнажается правая бронхо-сосудистая зона ивыде ляется 

щелевой артериальный ствол и его две конечные ветви, предназначенные: 
одна переднему базальному сегменту, а другая латеральному и заднему 
базальным сегментам. Медиальная базальная артерия отходит от вну­
тренней стороны щелевого артериального ствола, приблизительно на 

расстоянии 1 —2 см над его бифуркацией. Щелевой операционный момент 

25* 

388 

Резекции легких 

заканчивается выделением артериальных элементов и распознаванием 
находящихся под артериями сегментарных базальных бронхов (рис. 

243). 

При существовании общего ствола для передней базальной артерии 

и латеральной базальной артерии, лигатура на переднкю базальную 
артерию накладывается под местом бифуркации. Если имеются затруд­

нения технического порядка или связанные с распознаванием сосудов, 

перевязка передней базальной артерии откладывается до окончания 

бронхиального операционного момента. 

Целью переднего средостенного пути доступа является выделение 

правого межвенозного пространства и выявление верхней и нижней 

легочных вен. Для этого, не пересекая легочную связку, отслаивается 

передняя легочная долька, которую следует отклонить вниз и латерально 

(рис. 244). В верхней части меж венозного пространства выявляется средний 

долевой бронх, а под ним — бронхиальный ствол базальной пирамиды, 
от которою, приблизительно на расстоянии 1 см ниже, отходит медиаль­

ный базальный сегментарный бронх (околосердечный). На этом уровне 

базальный бронх входит в соотношение сбоку — с артериальным стволом 
базальной пирамиды, а медиально — с воронкой межвенозного про­
странства и с нижней междолевой ганглионарной группой. Передняя 

сторона базального бронха покрыта передней легочной долькой, а его 
задняя сторона перекрещивается верхней ветвью нижней легочной вены 

(ретробронхиальной вены). 

Когда вмешательство ограничивается удалением только медиаль­

ного базального сегмента, средостенный операционный этап состоит в 

пересечении медиальной базальной артерии и медиального базального 

сегментарного бронха, а также и медиальной междусубсегментарной 

вены (околосердечной). Захваченные пинцетом периферические концы 

отягиваются вниз и вперед; позади них выявляется ретрооколосердечное 

венозное слияние с его приточными ветвями: верхняя и нижняя базаль-

ные вены. Когда существует единая вена медиального базального сег­

мента, ее пересечение влечет за собой открытие и расслоение межбазально-

околосердечной плоскости и завершение сегментарной резекции. Рас­

слоение производится сперва в направлении борозды легочной связки и 

межзадне-медиальной базальной плоскости, отмечаемой наличием зад­

ней междусубсегментарной вены и межзадне-медиальной вены. Затем, 

ретроградная отслойка медиального базального сегмента проводится по 

направлению стволов передней и латеральной межбазальных вен в верхней 

области межбаза л ьно-околосердечной плоскости, а ниже — в плоскости 

латеральной и передней базальных междусубсегментарных вен. 

Двусегментарная передне-медиальная резекция правой базальной 

пирамиды начинается обработкой элементов корня медиального базаль­
ного сегмента по щелевому пути и продолжается расслоением межзадне-

медиальной базальной плоскости по методу, описанному по поводу от­

дельной резекции медиального базального сегмента. Иногда межсегмен­
тарному расслоению мешает наличие средостенноЙ медиальной базальной 

вены, которую следует пересекать между двумя лигатурами. Таким 

образом можно добиться лучшего обнажения корня переднего базального 

сегмента для его хирургической обработки.