Резекции легких (Бетон Л.) - часть 91

Хирургическая методика сегментарных резекций 

369 

После распознавания и пересечения венозных ветвей, бороздящих 

средостенную сторону корня верхушечно-заднего сегмента, в операцион­

ном поле обнаруживается средостенный передний артериальный ствол 

с его двумя ветвями: передняя субсегментарная верхушечная артерия, 

которая перевязывается, и передняя средостенная артерия, которую 

оставляют незатронутой. Передняя субсегментарная верхушечная артерия 

распознается благодаря своей восходящей траектории, по сравнению с 

траекторией передней средостеннои артерии, которая остается почти 

горизонтальной или слегка нисходящей. 

Выделение и перевязка передней субсегментарной верхушечной 

артерии производится в пределах верхушечного пространства, медиаль­

ную стенку которого она образует, в то время, как верхушечный задний 

бронхиальный ствол образует его латеральную стенку (рис. 232). 

Доступ к элементам по верхнему средостенному пути представляет 

собой важный операционный этап, так как он дает возможность, с одной 

стороны, — обнажать средостенную заднюю артерию, а с другой — вы­

явить задний конец щелевой плоскости и отделить щелевую сторону 

заднего сегмента от соответствующей стороны . верхушечного сегмента 

нижней доли. 

Для этого верхушку левого легкого подтягивают вперед, вниз и 

медиально; после надреза плеврального перегиба в операционном поле, 

под задним концом дуги аорты, выявляются элементы легочного корня, 

состоящие из левой легочной артерии и левого главного бронха. Выпол­

няется отслойка заднего края гилюсной полости и обнажается средостен­

ная задняя артерия, место происхождения которой находясь немного 

выше левой щелевой плоскости. Если задний средостенный венозный 

ствол продолжается в заднем направлении задней краевой веной, он 

может служить ориентиром для отграничения заднего конца щелевой 

плоскости в случае перемычек паренхимы между задним сегментом и 

верхушкой нижней доли. 

Обнажение средостеннои задней артерии не представляет особых 

трудностей; обычно после отслойки плевры освобождается достаточная 

часть ее ствола для наложения лигатуры и для его пересечения. В даль­

нейшем, задний средостенный операционный момент дополняется щелевым. 

Щелевой путь доступа служит для наложения лигатуры на возможно 

существующую заднюю щелевую артерию и для обнажения верхушечно-

заднего бронхиального ствола. Когда задняя щелевая артерия нахо­

дится над верхушечной артерией, предназначенной лобелону Нельсона, ее 

распознавание не представляет затруднений; однако, когда ее располо­

жение низкое, ее можно принимать за щелевую язычковую артерию или 

за переднюю щелевую артерию, с которыми она иногда образует об­

щий ствол. Поэтому, перевязку и пересечение этой артерии можно произво­

дить только после распознавания щелевой язычковой артерии, которую 

надо щадить во всяком случае. 

После пересечения задней щелевой артерии в операционном поле 

появляется латеральная сторона верхушечно-заднего бронхиального ство­

ла, который продолжается в верхнем направлении верхушечным сегмен­

тарным бронхом, а позади и латерально — задним сегментарным бронхом. 

Глядя сверху, место происхождения верхушечно-заднего бронхиаль­

ного ствола окружено с трех сторон артериальной рамкой, образуемой 

370 

Резекции легких 

спереди, сбску и сзади — средостенно-щелевым стволом левой легочной 

артерии. Имея в виду то, что передняя сторона этой рамки находится 

на более высоком уровне, чем ее задняя сторона, доступ к верхушечно-

заднему бронхиальному стволу легче по щелевому пути, чем по перед­

нему средостенному (рис. 233). 

При резекции верхушечно-заднего сегмента важно правильно рас­

познавать его бронхиальный ствол, который иногда можно принять за 

бронхиальный ствол вершины; однако, обычно, он более крупных 

размеров и более длинный, чем Еерхушечно-задний, доходя до 2 см длины, 
в то время как длина верхушечно-заднего бронхиального ствола соста­
вляет в среднем 0,5 см. Наиболее надежным анатомическим ориентиром 

для распознавания верхушечно-заднего и вершинного бронхиальных 

стволов являются их соотношения с язычковой щелевой артерией 

и с передней средостенной артерией: бронхиальный ствол вершины 

лучше всего виден над язычковой артерией и распознается по щеле­
вому пути, а верхушечно-задний бронхиальный ствол выявляется над 
передней средостенной артерией и распознается по переднему средо­

стенному пути (рис. 234). Выделение верхушечно-заднего бронхиального 
стьола выполняется в пределах пространства четыреугольной формы, 

ограниченного снизу передней средостенной артерией; сверху — цен­

тральным венозным СТЕОЛОМ; спереди — межверхушечно-передней веной; 
сзади — верхушечно-задним бронхиальным стволом. Проникая в это 

пространство, соприкасаясь с верхней стороной передней средостенной ар­

терии, рассекающий пинцет, достигая щелевую сторону доли, подводится 
без затруднения под верхушечно-задний артериальный ствол. Затем по 

щелевому пути производится ушивание и пересечение бронха. 

Нужно иметь в виду тот факт, что тогда, когда венозное кровообра­

щение вершины принадлежит к промежуточному, преобладающе средостен­

ному типу и центральный венозный ствол имеет верхнее расположение, 

боковая сторона верхушечно-заднего бронхиального ствола остается 

свободной и доступ к нему по щелевому пути выполняется без затруднений. 

В случае венозного кровообращения вершины, принадлежащего к про­

межуточному, преобладающе межкульмино-язычковому типу, централь­

ный венозный ствол впадает в межкульмино-язычковый венозный ствол 
и перекрещивает боковую сторону верхушечно-заднего бронхиального 

ствола. Следовательно, его выделение необходимо выполнять с большой 
осторожностью, так как случайное повреждение этого венозного ствола 

может принудить к производству кульминэктомии или даже лобэктомин. 

При выделении бронхиального ствола могут появиться некоторые за­

труднения в связи с существованием центрально-долевой артерии или 

со скольжением некоторых субсегментарных бронхиальных ветвей вдоль 

других стволов. 

Последний операционный этап состоит в удавлении верхушечно-

заднего сегмента, пользуясь межсегментарной плоскостью расслоения. 

Для этого выполняется межсегментарное расслоение в плоскости, отме­
чаемой сзади межпередне-задней веной, а спереди — гребешковой веной 

и межверхушечно-передней веной. Верхушечная и задняя междусубсег-

ментарные вены, а также межверхушечно-задняя вена перевязываются 

и пересекаются сейчас же после их обнажения позади верхушечного 

сегментарного бронха. Верхушечно-задний сегмент, освобожденный от 

Хирургическая методика сегментарных резекций 

371 

его последних связей отслаивается спереди в межверхушечно-передней 
плоскости, а сзади — в межпередне-задней плоскости, в направлении 

межсегментарных вен, которые служат проводником и остаются приле­

гающими к верхней поверхности переднего сегмента (рис. 235). 

РЕЗЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА 

ЛЕВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ 

ПЕРЕДНЕГО ЛЕВОГО СЕГМЕНТА 

Передний сегмент занимает среднюю часть левой верхней доли и рас­

полагается в виде горизонтальной полосы между верхушечно-задней 

территорией сверху и язычковой территорией снизу. 

Корень переднего сегмента образуют передний сегментарный бронх 

и передняя средостенная артерия. В левом легком передний сегментарный 

бронх имеет восходящую траекторию, в отличие от правого легкого, 

где он имеет нисходящее направление. Левая передняя средостенная 

артерия, отходящая от средостенной передней артерии, нижней ветвью 

которой она является, направляется косо вперед и латерально. После 

короткой окологилюсной траектории она проникает в гилюсную полость 

и располагается позади средостенного (предгилюсного) венозного ствола 

и под центральным венозным стволом вдоль верхней и латеральной стороны 

переднего сегментарного бронха. Средостенный венозный ствол имеет 

подплевральн/ю траекторию; он участвует, совместно с межкульмино-

язычковой вгной, в отграничении переднего отдела внутри корневого 

ложа вершины, в котором находится верхне-передняя ганглионарная 

группа (рис. 236 и 237). 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Благодаря средостенному расположению элементов корня левого перед­

него сегмента, главным путем доступа является передний средостенный 

путь и лишь дополнительно — щелевой. 

Передний средостенный путь позволяет выявить венозную плос­

кость территории вершины. Главным ориентиром служат межкульмино-

язычковая и межверхушечно-передняя вены. Передняя средостенная 

вена не имеет постоянной траектории и даже не всегда существует; когда 

же она существует, она полностью перевязывается и пересекается. 

После пересечения вены, тампонатором отслаивается передний край 

гилюса, а лимфатические узлы отслаиваются и удаляются. Обнажение 

продолжается вверх, вдоль левой легочной артерии с целью выделения 

средостенной передней артерии. Если язычковая средостенная артерия 

отходит от этого ствола, она располагается по ее косо нисходящей траек-

372 

Резекции легких 

тории, которая перекрещивает переднюю сторону бронхиального ствола 

вершины, а затем исчезает позади межкульмино-язычковой венозной 

плоскости. 

Лигатура передней средостенной артерии накладывается в пределах 

пространства между средостенным (предгилюсным) венозным стволом и 

передней субсегментарной верхушечной артерией, сейчас же под местом 

слияния центрального венозного ствола с межверхушечно-передней 

веной. Иногда это пространство — узкое из-за ьаличия язычковой средо­

стенной артерии, которую необходимо щадить. В этом случае предпочи­

тается накладывать лигатуру на переднюю средостенную артерию сбоку 

от средостенного (предгилюсного) венозного ствола, между ним и 

межкульмино-язычковым венозным стволом. 

Щелевой путь доступа дает возможность выделить и пересечь пе­

реднюю щелевую артерию. После освобождения щели, выделяется пе­

редняя сторона щелевого артериального ствола и его коллатеральные 

ветви либо сверху вниз, начиная от ствола средостенной задней артерии, 

либо снизу вверх, после обнажения язычковой щелевой артерии. Перед­

няя щелевая артерия происходит из щелевого артериального ствола, 

либо отдельно, либо в виде общего ствола с задней щелевой или с языч­

ковой артерией. 

По окончании сосудистого операционного момента производится 

обработка сегментарного бронха по щелевому пути; его следует искать и 

распознавать исходя из траектории язычковой щелевой артерии. 

С практической точки зрения, отдельная резекция только переднего 

сегмента выполняется исключительно редко. Исследование корня перед­

него сегмента имеет хирургическое значение только для осуществления 

кульминэктомии или для выявления некоторых анатомических вариантов, 

например — соскольжения бронхиальных ветвей переднего сегмента на 

бронхи соседних сегментов, или наоборот. 

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА ЯЗЫЧКА 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ НИЖНЕГО 

СЕГМЕНТА ЯЗЫЧКА 

С практической точки зрения, из двух сегментов язычка только нижний 

можно удалять отдельно в тех случаях, когда поражение строго лока­

лизовано на соответствующей территории. Несмотря на то, что резекция 

нижнего сегмента язычка является довольно несложной с технической 

точки зрения, она требует произвести тщательное выделение корня, при­

нимая во внимание то, что он входит в тесные соотношения: сверху — 

с верхним язычковым сегментом, а снизу — с передне-медиальным 

базальным сегментом нижней доли. 

Нижний сегмент язычка имеет пирамидальную форму и ограничи­

вается: сверху — межязычковой плоскостью, снизу — левой междолевой 

плоскостью, при посредстве которой входит в соотношение с нижней 

легочной долей, латерально — реберной стенкой. Медиально, его средо-