Резекции легких (Бетон Л.) - часть 90

Хирургическая методика сегментарных резекций 

365 

благоразумно распознавать элементы снизу — вверх, начиная со ствола 

передней междолевой вены, а также и сверху — вниз, начиная с меж-

верхушечно-передней вены. Если горизонтальная щель — свободна, рас­

слоение дополняется уточнением расположения и траектории верхнего 

щелевого венозного ствола, а также и щелевых артерий, предназначенных 

правой верхней доле. 

Существенным для правильного технического выполнения переднего 

средостенного операционного этапа является как можно более полное 

обнажение верхней ветви верхней легочной вены, с целью выявления, 

в межнепарно-кавально-легочном пространстве, ствола средостенной ар­

терии и ее разветвлений: артериального верхушечно-заднего ствола и 

передней средостенной артерии. Последняя исходит из нижней стороны 

средостенной артерии и является единственной ветвью, имеющей лате­

ральное, слегка нисходящее направление, проникая в передний сегмент. 

Если место ее происхождения скрыто средостенным венозным стволом, 

его следует отклонить в сторону. 

Выделение передней средостенной артерии становится крайне за­

труднительным при наличии крупного средостенного венозного ствола, 

так как этот последний полностью покрывает верхнюю и переднюю сто­

роны корня переднего сегмента. При подобных обстоятельствах пере­

секается передняя между сегментарная средостенная вена и, в случае 

необходимости, даже и передний междолевой венозный ствол. 

Взамен этого, наложение лигатуры на артерии осуществляется 

легко при щелевом типе венозного кровообращения. В этом случае ар­

терия выступает на первом плане, скрывая под собой передний сегмен­

тарный бронх, доступ к которому, таким образом, облегчается. Если 

передняя средостенная артерия не обнаруживается под средостенной 

венозной плоскостью, надо подозревать, что она соскользнула на меж-

средостенно-щелевой артериальный ствол (передняя нижняя средостен­

ная артерия). 

После пересечения артерий и передней средостенной вены, присту­

пают к выделению переднего сегментарного бронха, также по переднему 

средостенному пути. Его можно обнаружить сбоку от средостенного 

венозного ствола, между этим и передним краем гилюса. Когда средостен-

ный венозный ствол или верхушечная средостенная вена располагаются 

перед передним краем гилюса, следует попытаться обнаружить бронх 

в пространстве между средостенной артерией и средостенным венозным 

стволом, который отклоняется латерально (рис. 228). 

Как при выделении артерии, так и при обнажении переднего сег­

ментарного бронха по средостенному пути доступа, можно встретить 

серьезные затруднения. В большинстве случаев они связаны с иногда 
необычной глубиной, на которой находится бронх, а также и с наличием 

других элементов, главным образом — ганглионарных, входящих в 
тесные соотношения с бронхом. В таких случаях рекомендуется отка­

заться от доступа к переднему сегментарному корню по средостенному 
пути и перейти на щелевой путь. 

Щелевой операционный этап состоит в освобождении горизонтальной 

плоскости щели, пользуясь в качестве опорной точки, передним меж-

366 

Резекции легких 

долевным венозным стволом и верхним щелевым венозным стволом, 

которые остаются прилегающими к верхней стороны правой средней 

доли. 

Место происхождения передней щелевой артерии надо искать под 

верхним щелевым венозным стволом. Она может отходить непосредствен­

но от щелевого ствола легочной артерии или от общего ствола с задней 

щелевой артерией, а в более редких случаях, — с артерией средней доли. 

Если горизонтальная щель свободна, необходимо пересекать не 

только переднюю щелевую артерию, но и передний междолевой веноз­

ный ствол, образуемый слиянием передней междолевой вены с передней 

краевой веной. Если существует сращение горизонтальной щели, можно 

перевязать только переднюю средостенную вену, которая представляет 

собой междусубсегментарную вену, а остальные венозные элементы 

оставляют прилегающими к верхней стороне средней доли. 

После пересечения сосудистых элементов переходят к обработке 

переднего сегментарного бронха. Его выделение по щелевому пути свя­

зано с рядом технических затруднений, в особенности, при освобождении 

его задней стороны, из-за иногда тесного соприкосновения с центральным 

венозным стволом в месте, в котором этот проходит по межзадне-переднеи 

плоскости. 

Последний операционный момент заключается в удалении сег­

мента. Для этого на периферические концы пересеченных бронхо-сосу-

дистых элементов накладываются зажимы и они подтягиваются наружу. 

Сегмент отделяется следуя траектории межсегментарных вен в межвер­

ху шечно-передней и межзадне-переднеи плоскостях. Сначала выделяется 

межверхушечно-передняя плоскость, пользуясь в качестве ориентира 

межверхушечно-передней веной, остающейся прилегать на передне-

нижней стороне верхушечного сегмента; после производится расслоение 

межзадне-переднеи плоскости, сохраняя на месте одноименную вену и 

центральный венозный ствол, которые остаются прилегать на нижеле­

жащей плоскости (рис. 229). 

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШЕЧНО-ЗАДНЕГО 

СЕГМЕНТА ЛЕВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕВОГО 

ВЕРХУШЕЧНО-ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА 

Бронхо-сосудистые элементы корня левой верхней доли образуют в 

глубине гилюсной полости, благодаря перегруппировке ветвей, корни, 

которые ориентируются по направлению к обслуживаемым ими легочным 

сегментам: верхушечному, заднему и переднему — принадлежащим лобе-

лону вершины; верхнему и нижнему — принадлежащими лобелону 

язычка. 

Верхушечный и задний сегменты составляют на левой стороне 

одно целое, так как обладают общими сосудистыми элементами, общим 

бронхиальным стволом, а иногда — и общей патологией. Поэтому и с 

Хирургическая методика сегментарных резекций 

367 

хирургической точки зрения резекция ограничивается в редких случаях 

только одним сегментом, а в большинстве случаев производится дву-

сегментарные задне-верхушечные резекции. 

Центральным элементом верхушечно-заднего корня является вер-

хушечно-задний бронхиальный ствол, представляющий собой ветвь 

бронхиального ствола вершины. 

Левый верхушечно-задний бронхиальный ствол продолжает в верх­

нем направлении дугу, описываемую верхней стороной верхнего доле­
вого бронха и бронхиального ствола вершины вокруг легочной артерии 

до ее перехода в левую бронхо-сосудистую зону. Таким образом, вер­

хушечно-задний бронхиальный ствол отмечает границу между плевраль­

ным отрезком и щелевым отрезком левой легочной артерии (рис. 230). 

Артериальное кровообращение двусегментарной левой верхушеч-

но-задней территории обеспечивается, при типичном расположении, сре-

достенной задней артерией. Дополнительно, эту территориу может снаб­

жать и субсегментарная ветвь средостенной передней артерии, назы­

ваемой передней субсегментарной верхушечной артерией, а также и 
задняя щелевая артерия, исходящая из щелевого артериального ствола. 

При анатомическом варианте с наличием средостенной верхней 
артерии функциональное орошение верхушечно-заднего сегмента обеспе­

чивается средостенными верхней и задней артериями. При подобном 

расположении этот сегмент не получает никакой ветви от средостенной 
передней артерии и только в исключительных случаях существует и 

дополнительная задняя щелевая артерия (рис. 231). 

Венозное кровообращение верхушечно-заднего сегмента обеспе­

чивается внутри- и околосегментарными венами. 

Внутрисегментарные вены представлены верхушечной и задней 

межусубсегментарными венами, которые, в большинстве случаев, впадают 

в центральное венозное русло; в других случаях, они становятся средо­

стенными и сливаются по направлению к заднему средостенному венозному 

стволу. 

Околосегментарные вены представлены межверхушечно-передней 

веной, притоками центрального венозного ствола и подплевральными 

венами заднего средостенного венозного ствола. Центральный венозный 

ствол собирает кровь, доставляемую межверхушечно-задней,межпередне-
задней и гребешковой венами, к которым иногда добавляются верхушечная 

и задняя междусубсегментарные вены. 

Подплевральные вены — тонкие; они бороздят средостенную сто­

рону верхушечно-заднего сегмента образуя вместе небольшой ствол, 

названный Кордье задним средостенным венозным стволом. Размеры 
этого ствола могут увеличиться тогда, когда в него впадают верху­

шечная и задняя межсубсегментарные вены, или даже и межверхушечная 

задняя вена. Иной раз, задний средостенный венозный ствол бывает 

ограниченной величины или даже совсем отсутствует, когда его ветви 

или лишь часть их направляется к центральному венозному стволу. 

Все бронхо-артериальные элементы, обслуживающие задне-верху-

шечный сегмент, сходятся по направлению к гйлюсу сегмента, напо­

миная ружья сложенные в пирамиду. В совокупности они отграничивают 

пространство четы ре у го ль ной формы, называемое верхушечным про-

368 

Резекции легких 

странством, которое находится над задним отделом внутри корневого ложа 

вершины; оно занято лимфатическими узлами, продолжающимися в 

нижнем направлении верхне-передней ганглионарной группой. 

Верхушечное пространство занимает центральную часть верху­

шечно-заднего корня и отграничивается: медиально — верхушечной арте­
рией; латерально — верхушечно-задним бронхиальным стволом, а иногда 
и центральным венозным стволом; сзади — ложе покрыто висцеральной 

плеврой, а иногда и средостенной задней артерией; спереди—верхушечно-
передним венозным стволом. 

С хирургической точки зрения, верхушечное пространство является 

важной анатомической и топографической областью, так как, благодаря 
своему центральному положению, оно представляет собой весьма под­

ходящее пространство для выделения любого из элементов задне-верху-

шечного сегментраного корня и это совершенно независимо от исполь­

зованного пути доступа. 

Наружная сторона верхушечно-заднего бронхиального ствола входит 

в соотношение с центральным венозным стволом только тогда, когда он 

располагается низко и вливается в межкульмпно-лингулярный ствол. 

Когда центральный венозный ствол впадает в предгилюсный венозный 

ствол, проходя над передней средостенной артерией, он перекрещивается 

на этом уровне только с передней ветвью верхушечного сегментарного 

бронха. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Для доступа к артериальным элементам верхушечно-заднего сегмента 

пользуются комбинированным передним средостенным и верхне-задним 

путями, а верхушечно-задний бронхиальный ствол более доступный 
по щелевому пути. В отношении вен, единственным возможным путем 

доступа является передний средостенный. 

Передне-верхний средостенный путь дает возможность выявить 

в подаортальной впадине левую легочную артерию, а ниже нее — верх­
нюю ветвь левой верхней легочной вены. 

Сначала делается надрез плевры и отслаивается рыхлая соедини­

тельная ткань и лимфатические узлы, за которыми скрываются элементы 

левого легочного корня. На первом плане выступает верхняя легочная 

вена, а выше нее — левая легочная артерия. Продвигаясь в центро­

бежном направлении вдоль верхнего края левой легочной вены, обна­

руживается надгилюсный гребень а под ним — задний средостенный 

венозный ствол. Своей глубоко лежащей стороной он покрывает место 

происхождения средостенных артерий, в особенности — передней, для 
обнажения которой иногда приходится перевязывать и пересекать задний 

средостенный венозный ствол. 

Передний средостенный путь доступа позволяет распознавать так­

же межверхушечно-переднюю вену, занимающую одноименную плос­

кость; здесь она соединяется с задним средостенным венозным стволом 

и образует предгилюсный венозный ствол, являющийся притоком верхней 
легочной вены.