Резекции легких (Бетон Л.) - часть 69

282 

Резекции легких 

перевязку артериальных стволов, от которых они отходят, следует произ­

водить под местом их происхождения, чтобы не нанести ущерба крово­

обращению в верхней доле. 

Нижним средостенный путьем часто пользуются для доступа к 

элементам нижнего этажа легочного гилюса. Пересечение легочной связки 

и выявление нижней стороны нижней легочной вены способствуют дос­

тупу к бронхо-сос уд истым элементам корня нижней доли по переднему и 

заднему средостенному пути. Для этого подтягивается вверх и латерально 

основание легкого, отделенное от диафрагмального купола, что обусло­

вливает натяжение легочной связки. Ее пересечение выполняется на 

небольшом расстоянии от ее. прикрепления к краю легкого между двумя 

лигатурами, для обеспечения гемостаза не только ее артериальной ветви, 

исходящей из аорты, а также и венозных притоков, впадающих в задний 

базальный ствол. 

Для выделения и перевязки нижней левой легочной вены произво­

дится препаровка элементов корня левой нижней доли как по переднему 

средостенному пути, так и, в особенности, по заднему средостенному 

пути. 

Передний средостенный путь доступа дает возможность обнажить 

левое межвенозное пространство. Эта зона занята частью межвенозной 

дольки язычка, верхушка которой покрывается лимфатическими узлами 

из левой междолевой группы и частью крылышком язычка, которое по­

крывает и щелевую сторону медиального базального сегмента. Межвеноз­

ная долька и крылышко язычка дополняют передний край гилюса левого 

легкого. 

Отклонение левой межвенозной дольки вверх и латерально поз­

воляет обнаружить бронхо-сосудистые элементы, проходящие на этом 

уровне через межвенозное пространство: нижний долевой бронх, располо­

женный между венозной вилкой, образуемой нижней ветвью нижней 

легочной вены (ретрооколосердечное венозное слияние) и ее верхней 

ветвью (ретробронхиальная вена); сбоку, нижний долевой бронх при­

легает к артериальному стволу базальной пирамиды и к месту происхож­

дения медиальной базальной артерии. 

Диссекция левого межвенозного пространства дает также возмож­

ность выявлить анормальное вливание нижней щелевой вены или нижней 

междолевой вены в нижнюю легочную вену, или существование передне-

медиальной базальной артерии и, в некорорых случаях, происхождение 

из этого ствола нижней язычковой артерии или тонких язычковых 

артерий. 

Передний средостенный операционный момент завершается нало­

жением лигатуры и пересечением нижней легочной вены. Если этот прием 

трудно осуществить по переднему средостенному пути, вену следует 

обрабатывать по заднему средостенному пути. 

Задний средостенный путь доступа дополняет передний, или может 

быть самостоятельным операционным моментом. Для обнажения задней 

стороны корня, легкое отклоняют вперед и медиально так, чтобы его 

задний край стал передним. Производится надрез плевры на уровне зад­

него средостенного перегиба, параллельно нисходящей аорте, выявляя 

Хирургическая методика выполнения лобэктомий и бнлобэктомий 

283 

анатомическую область, ограниченную латерально-задним краем гилюса, 

медиально — рельефом нисходящей части грудной аорты-, сверху — ду­

гой аорты, а снизу — легочной связкой и диафрагмой. 

Нижняя легочная вена располагается ниже и позади бронха. Ее 

верхняя ветвь перекрещивает заднюю сторону базального бронха, а 

нижняя ветвь — его переднюю сторону. Задний медиастинальный опе­

рационный момент имеет целью выделение задней стороны и верхнего 

края нижней легочной вены в пределах пространства между веной и 

нижним краем главного бронха. 

Введение рассекающего пинцета в венозно-бронхиальную щель и 

эксплорация по ретроградному пути туннеля воронки по направлению 

к прав чу межвенозному пространству, позволяет выделить и перевязать 

нижнюю легочную вену, обычно без особых затруднений (рис. 170). 

Задний средостенный путь доступа является наиболее благоприят­

ным для обнаружения и раздельной обработки нижнего долевого бронха. 
При взгляде в этом направлении главный бронх выявляется перед аортой 

и сопровождается с двух его сторон легочной артерией и левой нижней 
веной. При пересечении и ушивании нижнего долевого бронха следует 

учитывать возможность принятия его за ствол главного бронха и по. этому 

необходимо проверять по щелевому пути уровень наложения швов 
(рис. 171). 

Задний средостенный путь доступа является обязательным в слу­

чае, когда бронхиальный операционный момент предшествует сосудис­

тому. Показание к нижней лобэктомий с первичным доступом к бронху, 

является в настоящее время исключительно редким и состоит, прежде 

всего, в существовании блокированной щели из-за патологического про­

цесса, обычно — нагноите л ьнр го. Для избежания открытия в плевраль­
ную полость вирулентных воспалительных очагов, схематически следует 

действовать таким образом: выявляется задняя стенка главного бронха 

и выделяются его верхний и нижний края. Выделение верхней стороны 

бронха состоит в расслоении пространства между левой легочной артерией 

и верхним краем левого главного бронха, настаивая, главным образом, 
по направлению к ущелью, существующему между верхушечным сегмен­

тарным бронхом и верхушечной артерией нижней доли. 

Затем расслаивается пространство между левым базальным бронхом 

и артериальным стволом базальной пирамиды; для этого рассекающий 

пинцет постепенно продвигается по направлению к раздвоению щеле­
вого артериального ствола на язычковую артерию и на артериальный 

ствол базальной пирамиды, вплоть до появления конца пинцета в левом 
межвенозном пространстве, между бронхиальным и артериальным 
стволами. Затем ручка рассекающего пинцета отклоняется таким обра­

зом, чтобы его конец, обходя нижний долевой бронх, смог просколь­

знуть между ним и нижней легочной веной и снова дойти до задней средо-

стенной стороны корня, на этот раз — в межвенозную бронхиальную 

щель, расположенную между нижним краем бронха и верхним краем ниж­

ней легочной вены. После пересечения и ушивания бронха, его пери­
ферический конец оттягивается латерально, что позволяет произвести 
артериальный операционный момент в глубине щели, к которой мы, 

таким образом, доходим по заднему средостенному пути. 

284 

Резекции легких 

Техника выполнения нижней левой лобэктомии по заднему средо-

стенному пути может быть облегчена наложением лигатуры на нижнюю 

легочную вену перед выделением бронха, включая, таким образом, брон­

хиальный операционный момент между венозным и артериальным. 

Первичный доступ к бронху добавляет к недостатку, связанному 

с перемещением септического момента в начале операции, еще и недостаток, 

связанный с риском случайного разрыва сосудов, причем это имеет место 

в глубине щели, блокированной патологическим процессом, и преодоле­

вается с трудом, ибо такое повреждение невозможно исправить уши­

ванием сосуда. Из этих соображений, метод нижней левой лобэктомии 

по внещелевому пути следует применять только в случае необходимости, 

особенно внимательно и, по возможности, под защитой выжидательной 

нити, наложенной на левую легочную артерию, которая позволяет, при 

надобности, превратить операцию в пневмонэктомию. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

РЕЗЕКЦИЙ ЛОБЕЛОНОВ 

И КОМБИНИРОВАННЫХ РЕЗЕКЦИЙ 

В РАЗЛИЧНЫХ ДОЛЯХ ЛЕГКИХ 

ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ, 

ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕХ РЕЗЕКЦИИ ЛОБЕЛОНОВ 

Под названием лобелоны или зоны подразумеваются легочные территории 

многосегментарной величины, обладающие четко очерченной анатоми­

ческой индивидуальностью и конкретным хирургическим значением. 

Б.Э. Лимберг (1933 г.) разделяет легкое на четыре зоны; каждая зона 

представляет собой участок, вентилируемый вторичным бронхом. 

Лобелоновую систематизацию легких описал в 1955 г. Гарро, ко­

торый также разделил легкое на четыре области, названными им лобе-

лСнами: 

— верхний лобелон или «вершина» (си'теп), соответствующий верх­

ней доле на правой стороне и территории первых трех сегментов (верху­

шечного, заднего и переднего) левой верхней доли; 

— передний, средний лобелон или «клин» (cuneus), соответствую­

щий средней доле на правой стороне и язычку — на левой; 

— задний средний лобелон или «шлем» (galea), соответствующий 

с обеих сторон верхушечному сегменту нижней доли; Гарро считает что 

он состоит из 3 сегментов, соответствующих надлежащим субсегментам 

в сегментарной систематизации легкого; 

— нижний лобелон или «основание» (so'um), соответствующий 

с обеих сторон легочной территории базальной пирамиды и который 

состоит из четырех сегментов: медиальный базальный (околосердечный), 

передний базальный, латеральный базальный и задний базальный. 

Из номенклатуры, использованной Гарро для лобелоновой систе­

матизации легкого, только название «culmen» (вершина) укоренилось 

в анатомо-хирурги чес ком терминологии, ибо остальные лобелоновые 

территории имели уже общепринятые названия. 

Знание лобелоновой систематизации легкого имеет большое прак­

тическое значение для стандаргизации технических приемов сегментарной 

резекции, включая в этот общий термин ряд операций, довольно различ­

ных с точки зрения их технического выполнения: одно- или двухсегмен-

тарные резекции, резекции лобелонов, комбинированные резекции. 

Стандартизация резекций лобелонов оправдывается, с одной стороны, 

соображениями морфологического порядка, некоторые заболевания (на­

пример, бронхоэктазии) соблюдая в большей мере лобелоновую топогра­

фию, чем сегментарную. С другой стороны, хирургическое значение 

этой стандартизации подчеркивается точным расположением межлобело-
новых вен, анатомическим ориентиром для меж лобелоновой отслойки, 

по сравнению с межсегментарными венами, имеющими множество вариан-