ГЛАВА 27.

ТРАВМЫ КОЖИ

Различают раны, ссадины, занозы, ушибы, укусы (насеко­мых, животных, змей), ожоги, отморожения.

РАНЫ

Рана — это механическое повреждение, которое сопровож­дается повреждением кожных покровов и слизистых оболо­чек, и характеризуется болью, кровотечением и зиянием.

Классификация

I. По происхождению.

1. Огнестрельные:

1)     пулевые;

2)     осколочные;

3)     ранения дробью, стрелой, шариком;

4)     минновзрывные повреждения.

2. Неогнестрельные:

1)     холодным оружием;

2)     вторичным травмирующим снарядом;

3)     при авариях.

II.  По количеству:

1)     одиночные;

2)     множественные (большое количество входных отверстий);

3)     сочетанные (раны, одна или несколько, проходят через ор­ганы с различной функцией);

4)           комбинированные (наносятся различными видами оружия, отличающегося по своей химической и физической природе).

III.  По характеру.
1) резаные;

541

2)      колотые;

3)      рубленые;

4)      огнестрельные;

5)      ушибленные;

6)      размозженные;

7)      рваные;

8)      укушенные;

9)      скальпированные;

10)   отравленные;

11)   смешанные.

IV.  По характеру раневого канала:

1)      сквозное;

2)      слепое;

3)      касательное;

4)      проникающее;

5)      непроникающее.

V.  По инфицированности:

1)  инфицированные (это чаще случайные раны);

2)  неинфицированные (асептические, операционные раны).

Критерии проникающего характера раны

1.  Для полости черепа — ранение твердой мозговой обо­лочки.

2.  Для полости сустава — ранение синовиальной (сустав­ной) оболочки.

3.  Для брюшной полости — ранение париетальной (присте­ночной) брюшины.

4.  Для грудной полости — ранение париетальной (присте­ночной) плевры.

Строение раны

В ране выделяют следующие составные части: края, ране­вой канал, стенки, дно, содержимое.

Структура повреждения

При ранениях, особенно огнестрельных, в области раны выделяют 3 зоны:

1)     зона некроза (соприкасается с повреждающим предметом);

2)     зона ушиба (пограничная зона);

3)     зона функционального повреждения (зона сотрясения). Характерные признаки раны 1. Боль. Наиболее интенсивно этот симптом выражен при

ранении нервных стволов и сплетений, надкостницы, брюши­ны. Следует отметить, что ранения вещества головного моз-542

га — безболезненные. Характер и интенсивность боли будет зависеть от остроты ранящего предмета, скорости нанесения ранения (при высокой скорости в первые секунды боль не ощущается). Если происходит усиление боли на 2—3-и сутки, это свидетельствует о развитии осложнений.

2.  Кровотечение. Характер кровотечения зависит от характе­ра поврежденного сосуда (артерия или вена) и величины давле­ния в поврежденном сосуде. Так, например, при ранении арте­рии диаметром 3 мм (это сонная, плечевая артерии) смерть от кровопотери наступает примерно через 3—4 мин. Резаные ра­ны обильно кровоточат, в отличие от размозженных ран, для которых характерно незначительное кровотечение.

3.  Зияние. Зияние раны зависит от расположения раны.

4.  Общие симптомы ранения: обморок, шок, коллапс, лихо­радка.

Особенности течения раневого процесса

В зависимости от характера ранения и ряда других факто­ров течение раневого процесса может проходить по 2 направ­лениям.

1.   Заживление раны путем первичного натяжения (путем самоочищения) — происходит, когда имеется минимальное бактериальное загрязнение раны, малая глубина раны, плот­ное соприкосновение краев раны, хороший иммунитет.

2.   Заживление раны путем вторичного натяжения (сопро­вождается нагноением).

Выделяют 3 периода раневого процесса.

1.   Травматический отек. Продолжается приблизительно
2—3 суток, на 3-и сутки уменьшается и на 4-и сутки практиче­
ски исчезает. При ранении происходит нарушение местного
кровотока за счет пареза кровеносных сосудов. В результате
этого происходит увеличение объема поврежденных тканей
и сдавление ими раневого канала, сосудов, что может усугу­
бить явления гипоксии. При этом может произойти прогрес-
сирование некротических процессов.

2.  Период гидратации. После уменьшения на 4-и сутки трав­матического отека начинается воспалительный процесс, что можно выявить по наличию демаркационной линии. В этот пе­риод происходит развитие грануляционной ткани и биологиче­ское очищение раны.

3.  Период дегидратации. В этот период происходит эпите-лизация (рубцевание) раны.

543

Первая помощь

Основные принципы оказания первой медицинской помо­щи следующие.

1.   Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения накладывается кровоостанавливающий жгут. Или производят временную остановку кровотечения другими методами (паль­цевое прижатие, максимальное сгибание конечности, заведе­ние за спину верхней конечности, наложение жгута — закрут­ки, жгута с противоупором, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны).

2.   Обезболивание. Для предупреждения развития травмати­ческого шока (вследствие мощной болевой афферентной им-пульсации), ослабления болевого синдрома применяют раз­личные обезболивающие, в зависимости от выраженности боли. Применяют — спазган, баралгин, анальгин, промедол, омнопон и др. Для уменьшения болевого синдрома можно также применять обкладывание области повреждения пузы­рем со льдом.

3.   Иммобилизация, обеспечение функционального покоя пораженной части тела.

4.   Защита раны от инфицирования. Производят обработку окружности раны (сбривают волосы на площади около 5— 10 см в диаметре; очищают кожу каким-либо спиртовым раствором, вытирают насухо.) Кожу обрабатывают по напра­влению от раны к периферии, чтобы используемые для обра­ботки растворы не попадали в рану. Инородные тела, которые находятся в самой ране, нельзя удалять, так как это может вы­звать кровотечение.

Далее на рану накладывается асептическая повязка. Для наложения стерильной повязки используют индивидуаль­ные перевязочные пакеты. Повязку необходимо зафиксиро­вать на время транспортировки пострадавшего, для этого можно использовать сетчато-трубчатые бинты.

Если имеется вынужденная задержка в первичной хирурги­ческой обработке раны, то можно произвести обкалывание краев раны раствором антибиотика с новокаином.

При любом ранении пострадавшему вводят противо­столбнячную сыворотку (ПСС) 3000 АЕ по Безредко. Перед введением обязательно проведение внутрикожной пробы раз­веденной сывороткой (1 : 100). Также вводят столбнячный ана­токсин (АС) 1,0 мл.

544

Особенности оказания первой помощи при различных ране­ниях (укушенные, отравленные раны)

При укушенной ране ее не закрывают, как обычно, сте­рильной повязкой, а оставляют открытой и обрабатывают саму рану перекисью водорода, так как микроорганизмы, которые имеются в ране, в данном случае являются факуль­тативными анаэробами. Если собака, которая укусила по­страдавшего, неизвестна, убита или не привита от бешен­ства, то больного нужно госпитализировать в стационар. Также особое внимание следует уделить локализации ране­ния. Если укус локализуется на лице, голове, имеются мно­жественные укусы, то вводят антирабический иммуноглобу­лин (в дозе 0,5 мл/кг) по Безредко. Необходимо введение антирабической вакцины. Вакцину вводят ежедневно под­кожно в живот. Средняя продолжительность курса 20— 25 дней, по окончании основного курса проводят 2—3 ре­вакцинации с интервалом в 10 дней.

При отравленных ранах (укусе змеей) нужно наложить жгут выше места ранения для предупреждения всасывания яда из раны в кровь. При укусе змеей имеется особенность в нало­жении жгута — его нельзя держать более 30 мин, и каждые 20 мин необходимо ослаблять жгут. Это связано с тем, что при укусах змеей быстро нарастает отек конечности. Также сле­дует отсосать яд ртом или специальной банкой. Если имеется укус ядовитого насекомого, то необходимо удалить жало из раны, промыть 3%-ным раствором перекиси водорода, местно приложить холод, дать пострадавшему какое-либо антигиста-минное средство (димедрол, супрастин).

Хирургическая обработка раны

Показанием к хирургической обработке раны является на­личие раны. Исключение составляют: множественные мелко-оскольчатые ранения грудной клетки и спины (если эти ос­колки располагаются подкожно или внутрикожно) и точечные отверстия на конечностях.

Противопоказания к хирургической обработке раны:

1)     абсолютные (агональное состояние);

2)     относительные (травматический шок). Типы хирургической обработки ран:

 

1)     ранняя (до 24 ч);

2)     отсроченная (24—48 ч);

3)     поздняя (более 48 ч).

545

Выделяют первичную и вторичную хирургическую обра­ботку раны.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) — это оператив­ное вмешательство, которое заключается в иссечении краев, стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязнен­ных, пропитанных кровью тканей.

ПХО раны с наложением швов может быть выполнена только в первые 12 ч после ранения. Не иссекаются раны в области лица, кисти, стоп.

Выделяют полную ПХО и неполную ПХО (когда удалены не все нежизнеспособные ткани по тем или иным причинам).

ПХО проводят после обязательной подготовки операцион­ного поля: промывание раны перекисью водорода, фурацили-ном, диоксидином.

Этапы ПХО:

1)     ревизия раны;

2)     удаление нежизнеспособных тканей;

3)     при неполной ПХО производят дренирование раны и накладывают швы. Наглухо рану зашивают при ее ло­кализации на волосистой части головы, мошонке, про­никающих ранениях брюшной полости и грудной клетки (дренирование производится через контрапертуру). Ес­ли рану нельзя зашивать, то накладывают повязку с сор­бентами. Вторичная хирургическая обработка — это хирургическое

вмешательство, которое проводится по вторичным показа­ниям с целью борьбы с развившимися осложнениями (нали­чие раневой инфекции, вторичного кровотечения).

После любой хирургической обработки рана ведется под «прикрытием» антибиотиков.

Лечение ран

1. Общее лечение:

1)     обезболивание;

2)     восстановление объема циркулирующей крови и стимуля­ция гемопоэза;

3)     укрепление иммунной системы организма;

4)     противошоковая терапия;

5)     дезинтоксикационная терапия.

2. Местное лечение.

Местная терапия зависит от того, в какой стадии находит­ся рана.

546

А. Стадия гидратации. В эту стадию беспокоят боль и нару­шение функции. Если имеется обширное ранение, то на 2— 3 дня больному необходимо создать вынужденное положение и иммобилизацию, обеспечить адекватное обезболивание. Вследствие большой кровопотери у пострадавшего может за счет анемии быть общая слабость, головокружение.

После ПХО на 3—7-е сутки могут развиться осложнения. Тогда снимают в месте наибольшего уплотнения 1—2 шва и ставят дренажи (резиновые полоски). Можно проводить ос­мотическое дренирование раны — повязки с гипертониче­ским раствором (20—40%-ным раствором глюкозы, раствором сульфата магния, 5—10%-ным раствором хлористого натрия). В эту стадию перевязки необходимо производить как можно чаще (несколько раз в день).

Б. Стадия дегидратации. В эту стадию на ране образуют­ся струп или грануляции. В эту стадию рану обрабатывают дубящими растворами (крепким раствором перманганата калия, спиртом, зеленкой). Грануляции требуют бережного отношения, поэтому перевязки производят реже, использу­ют мазевые повязки (нейтральные мази — синтомициновая эмульсия, любая мазь на ланолиновой основе с антибиоти­ком). Чем процесс ближе к заживлению, тем реже надо де­лать перевязки. У пожилых людей перевязки делают 1 раз в неделю с использованием мазей, стимулирующих рост гра­нуляций — актовегиновая, солкосериловая мазь, мазь Виш­невского, облепиховое масло, масло лаванды, шиповника. При гипергрануляциях используют прижигающие раство­ры — крепкий раствор перманганата калия, ляпис (10%-ный нитрат серебра).

Хирургические методы лечения вторичного заживления ран

Если имеются массивные грануляции, некрасивый ру­бец, то возможно наложение вторичных швов — ранних или поздних.

Виды швов

1.  Первичный шов — накладывают на свежую рану (сразу после окончания операции, т. е. до развития грануляций).

2.  Отсроченный первичный шов — накладывают через 24— 48 ч, т. е. до появления грануляционной ткани.

3.  Ранний вторичный шов — накладывают на гранулирую­щую рану (после фазы гнойного воспаления) и очистки от не­кротических тканей (через 2 недели).

547

4. Поздний вторичный шов — перед наложением шва пред­варительно иссекают дно и стенки раны, так как уже имеется рубцовая ткань (через 3—4 недели).

ССАДИНЫ

Ссадина — это механическое поверхностное повреждение тупым предметом участка кожного покрова.

Поверхностные повреждения кожи, когда повреждаются только верхние слои кожи, называется экскориация (от лат. excorio — «сдирать кожу»). Наиболее часто экскориации воз­никают при незначительных по силе механических поврежде­ниях, расчесах.

Возникают ссадины в бытовых условиях, на производстве, при уголовных происшествиях.

Форма, расположение ссадин, их внешний вид могут указать на характер повреждения, способ нанесения телесных поврежде­ний. Это описание в дальнейшем может помочь судебно-меди­цинскому эксперту в расследовании обстоятельства травмы. Так, например, локализация ссадин на кистях рук указывает на то, что имел место факт борьбы, самообороны; расположение ссадин полулунной формы на шее — о сдавлении шеи руками, попытке удушения; на внутренней поверхности бедер — о попыт­ке изнасилования; ссадины продольной формы на теле — о фак­те волочения, передвижения тела по неровной поверхности.

В быту ссадины наиболее часто локализуются (распола­гаются) на руках (кистях, ладонях, пальцах), в области локте­вых и коленных суставов.

Клиника и течение. Клиническая картина: при ссадинах мо­гут появляться такие симптомы, как боль, чувство жжения и саднения, кровотечение (интенсивность зависит от глубины ссадины).

При небольших ссадинах возможно самостоятельное ле­чение, однако существует ряд факторов, при наличии кото­рых обязательно обращение за медицинской помощью к вра­чу. К ним относятся: 1) имеется сильное и (или) длительно не останавливающееся

кровотечение;

548

2)     вокруг ссадины имеется покраснение кожи, припухлость, повышение местной температуры кожи и (или) общей тем­пературы тела, возникновение пульсирующей боли (это может свидетельствовать о наличии нагноения);

3)     имел место факт загрязнения ссадины землей, навозом и т. д. Загрязнение даже маленькой ссадины чревато очень

серьезными последствиями — развитием анаэробной ин­фекции, в том числе столбняка. Во внешней среде столбняч­ная палочка очень устойчива, так как существует в виде спор. Также эти бактерии устойчивы к воздействию анти­септических и дезинфицирующих средств. Если имеются благоприятные условия, то споровые формы прорастают в вегетативные. Вегетативные формы могут продуцировать тетаноспазмин и гемолизин. Входными воротами для разви­тия столбняка являются раны, ожоги, проколы, ссадины и т. д. Летальность от столбняка в случаях отсутствия лечения со­ставляет 70—90%. Даже при адекватной терапии летальность более 10%. Поэтому очень важно осуществлять профилакти­ку этого серьезного заболевания. Согласно календарю при­вивок детям проводят трехкратную вакцинацию с интерва­лом в 5 лет. Для вакцинации применяют столбнячный анатоксин или АКДС-вакцину. Для экстренной профилак­тики используют гетерогенную противостолбнячную сыво­ротку (3000 ME) или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (300 ME). Также необходимо введение столбнячного анатоксина (10—20 ME) подкожно. У ранее привитых лиц вводят 0,5—1,0 мл столбнячного анатоксина (СА). Если человек ранее не прививался или последняя при­вивка была более 5 лет назад, то вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно и 3000 МЕ противостолбнячной сы­воротки (ПСС). Сыворотка вводится по методике Безред­ко — сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной ПСС (1/10), далее в течение 30 мин наблюдают за состоянием па­циента, при отсутствии каких-либо патологических симпто­мов вводят еще 0,1 мл разведенной сыворотки, через 30 мин 0,1 мл неразведенной ПСС и еще через 30 мин вводят остав­шуюся часть ПСС.

Лечение. Лечение заключается в следующем: 1) поврежденную поверхность кожи обмыть чистой водой

с мылом, 0,1—0,5%-ным раствором перманганата калия

(марганцовки);

549

2)     обработка ссадины антисептическим раствором (3%-ным раствором перекиси водорода, спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого, 2%-ным спиртовым раствором борной кислоты). Необходимо отметить, что са­му рану обрабатывать спиртом или любым спиртовым раствором (йода, бриллиантового зеленого) нельзя, это мо­жет привести к ожогу тканей и дальнейшему плохому их за­живлению. Обрабатываются только края ссадины или по­реза;

3)     на большие ссадины накладывается стерильная ватно-мар-левая повязка, которая фиксируется сверху полосками лей­копластыря, на маленькие ссадины накладывается бактери­цидный пластырь; недопустимо приклеивание на ссадину простого пластыря или смазывание ее какой-либо мазью, это ведет к нарушению заживления ссадины и к тому, что не образуется струп;

4)     бактерицидный пластырь накладывается не более чем на 1 сутки, через день его необходимо сменить на новый или оставить ссадину открытой, под большой повязкой сса­дина может мокнуть, что ухудшает ее заживление и созда­ет благоприятные условия для размножения микроорга­низмов.

ЗАНОЗЫ

Заноза — это инородное тело, которое внедряется в толщу кожного покрова.

Занозой могут быть острые щепки от деревянных поверх­ностей, мелкие шипы растений, мелкие острые металличе­ские предметы.

Клиника и течение. Предмет, который является занозой, чаще всего загрязнен, поэтому может привести к развитию нагноения. Особенно опасны занозы пальцев рук и ног, в том числе и попавшие под ногтевую пластинку. Неудален­ные или удаленные при несоблюдении правил асептики за­нозы могут привести к развитию панариция. Панариций — это острое гнойное воспаление тканей пальца. По распро­страненности процесса панариций бывает кожный, подкож-550

ный, ногтевой (паронихия), суставной, сухожильный, кост­ный. При появлении симптомов, указывающих на развитие панариция, необходимо срочно обратиться за врачебной ме­дицинской помощью (покраснение, припухлость и повыше­ние температуры кожи в месте травмы, боль в этой области, усиливающаяся при движении пальцем).

Лечение. Занозу необходимо сразу же удалить. Для этого предварительно обрабатывают травмированную поверхность кожи любым раствором антисептика (3%-ным раствором пе­рекиси водорода, спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого, 2%-ным спиртовым раствором бор­ной кислоты), после этого иглой (также предварительно обра­ботанной антисептическим раствором) производят удаление занозы. Для этого кончик иглы вводится сбоку от занозы, что­бы зацепить ее и извлечь. Если это не удается, то иглой обна­жают край занозы, захватывают его пинцетом и извлекают. После извлечения занозы ранку повторно обрабатывают ра­створом антисептика. Если заноза попала под ногтевую пла­стинку, то лучше обратиться за медицинской помощью, так как процедура ее извлечения сложна и весьма болезненна.

УШИБЫ

Ушиб — это механическое повреждение мягких тканей, ко­торое не сопровождается нарушением их целостности.

Причины возникновения: удар тупым предметом, падение на твердую поверхность.

Клиника и течение. Наиболее типичные признаки ушиба следующие.

1. Боль. Наиболее значительный болевой синдром возни­кает в момент получения травмы, после чего боль ослабевает или полностью исчезает, однако через 1—3 ч боль вновь по­является или усиливается. Такой характер болевого синдро­ма связан с тем, что через 1—3 ч происходит нарастание трав­матического отека, увеличивается объем кровоизлияния, если в момент травмы произошло разрушение кровеносных сосудов. Особенно интенсивная боль возникает, если поми­мо кожных покровов и подлежащих тканей была травмиро-551

вана надкостница, которая очень богата болевыми рецепто­рами.

2.   Припухлость. Появляется через некоторое время после травмы, тоже связана с травматическим отеком и воспали­тельным процессом, а также с развитием кровоизлияний. При пальпации определяется болезненное уплотнение тканей, ко­торое не имеет четких границ, переход в здоровые ткани не­четкий.

3.   Кровоизлияние. Возникает вследствие травмы кровенос­ных сосудов.

Выделяют несколько видов кровоизлияний в ткани:

1)     кровоподтек (синяк) — плоское кровоизлияние в толщу кожи или слизистую оболочку;

2)     гематома — представляет собой ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, которая со­держит кровь (жидкую или свернувшуюся);

3)     пропитывание тканей кровью;

4)     петехии — это точечные кровоизлияния (1—2 мм в диамет­ре) в кожу или слизистые оболочки, обусловленные пропо-теванием эритроцитов через стенку капилляра;

5)     экхимозы — это кровоизлияния (около 3 мм в диаметре) в кожу, обусловленные пропотеванием эритроцитов через стенку капилляра. При поверхностных ушибах синяк появляется в течение

короткого периода времени после травмы (первые минуты, часы). Синяк в течение времени меняет свою окраску, в за­висимости от этого можно судить о давности получения травмы. Сразу же после получения травмы кровоподтек име­ет красно-багровый цвет. Через 5—6 дней оксигемоглобин переходит в восстановленный гемоглобин, что вызывает си­не-багровое окрашивание кровоподтека. На 10-е сутки восста­новленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, а затем в вердогеморхромоген — кровоподтек становится буро-зеле­ного цвета. На последней стадии вердохромоген превращает­ся в биливердин, а затем в билирубин, что вызывает желтую окраску синяка на самых последних стадиях. Данные перио­ды так называемого «цветения» синяка являются очень важ­ными в судебно-медицинской практике для определения времени нанесения травмы. Интенсивность «цветения» си­няка будет зависеть от ряда факторов, таких как локализация кровоподтека, его величина и распространенность, наличие

552

сопутствующих заболеваний у пострадавшего, состояние со­судистой стенки и др.

Лечение. Лечение заключается в следующем:

1)     обеспечить покой пораженной части тела;

2)     холод (пузырь со льдом) на область ушиба;

3)     давящая повязка;

4)     через 3 суток применяют местно тепловые физиопроцеду­ры для ускорения рассасывания синяка.

УКУСЫ ЗМЕЙ

Следует отметить, что, как правило, змеи без причины на людей не нападают, они обороняются, когда их каким-либо образом потревожат (заденут ногами, наступят и т. д.).

Клиническая картина укуса будет зависеть от вида змеи. На Европейской части России наиболее часто встречаются различные виды гадюк.

Укусы гадюк. В момент укуса имеет место боль, затем появляет­ся жжение, покраснение кожи вокруг укуса, множественные мел­кие кровоизлияния, отек, который быстро нарастает в размерах. Тяжесть общего состояния будет зависеть от различных факторов:

1)     сезона года;

2)     общего состояния организма;

3)     возраста (наиболее тяжело укусы змей переносят дети в возрасте до 3 лет);

4)     локализации укуса (наиболее тяжело протекают укусы в области головы, шеи, туловища). Лечение. См. Главу 27. Травмы кожи. Особенности оказания

первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны).

ОЖОГИ

Ожог — это повреждение, вызванное термической, хими­ческой или лучевой энергией.

553

Классификация ожогов

Критерии оценки тяжести поражения следующие.

Определение глубины поражения. Выделяют IV степени ожогов. I, II и IIIа степень относятся к поверхностным ожо­гам, IIIб и IV степень — к глубоким ожогам.

I  степень — имеется гиперемия и отек кожи. Болевая чув­
ствительность сохранена или несколько снижена.

II   степень — образуются эпидермальные пузыри, запол­
ненные прозрачной желтоватой жидкостью. Болевая чувстви­
тельность также сохранена или несколько снижена.

IIIа степень — некроз распространяется почти на весь эпи­дермис с сохранением сосочкового слоя кожи.

IIIб степень — тотальный некроз всех слоев кожи. Болевая чувствительность отсутствует.

IV степень — гибель глубже лежащих тканей. Болевая чув­ствительность отсутствует.

Болевую чувствительность проверяют иглой, скальпелем или другим колющим инструментом.

Определение площади поражения. Общая площадь тела со­ставляет ∼ 16 000 см². Для определения площади поражения существует насколько правил.

1.  Правило «девяток». Заключается в том, что на ту или иную часть тела приходится ∼ 9% от общей площади тела. Го­лова и шея — 9%, грудь и живот — 18%, спина — 18%, верхняя конечность — 9%, бедро — 9%, голень и стопа — 9% и промеж­ность — 1%.

2.  Правило «ладони». Это правило заключается в том, что площадь ладони больного составляет ∼ 1% от общей площади его тела.

3.  Специальную стерильную пленку с миллиметровым ри­сунком накладывают на пораженную поверхность, очерчи­вают участки поражения, и после рассчитывают пораженную площадь.

Для прогнозирования тяжести ожога используют индекс Франка. Сумма показателей площади поверхностного ожога и утроенная площадь глубокого ожога составляет индекс Фран­ка. Если данный индекс менее 30 единиц, то прогноз благо­приятный, 30—60 единиц — относительно благоприятный прогноз, 60—90 единиц — прогноз сомнительный, индекс более 90 единиц — прогноз неблагоприятный.

554

Степени тяжести термических ожогов:

1)     легко обожженные — площадь ожога 15—20%, площадь глубоких ожогов — менее 10%;

2)     тяжело обожженные — площадь ожога 20—60%, площадь глубоких ожогов — менее 40—50%;

3)     крайне тяжело обожженные — площадь ожога более 60%,

площадь глубоких ожогов — более 50%.

Особо опасен циркулярный ожоговый струп, так как разви­вается отек и происходит сдавление сосудов. В данном случае выполняют некротомию — рассекают струп до здоровых тканей.

Ожоговая болезнь — это комплекс клинических симпто­мов, развивающийся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15% от площади тела и глубоких ожогах площадью более 10% от площади тела.

Выделяют 4 стадии ожоговой болезни. I. Ожоговый шок (2—3 дня). Развивается ожоговый шок сра­зу же после действия повреждающего фактора. Длится этот пе­риод от нескольких часов до 3 суток, и не всегда он заканчи­вается переходом во вторую стадию, может быть и летальный исход. Снижается объем циркулирующей крови (гиповолемия) и происходит сгущение крови (гемоконцентрация). В крови выявляется повышение количества эритроцитов (7—10 × 10¹²), повышение количества лейкоцитов (30—35 × 10⁹).

Ожоговый шок развивается за счет мощной афферентной (болевой) импульсации. Токсические вещества, попадающие в кровь, вызывают расстройства микроциркуляции, наруше­ния кислотно-щелочного равновесия. Местное нарушение кровообращения приводит к отеку тканей. В эту стадию раз­виваются олигурия или анурия, олигемия, плазмопотеря, ост­рые нарушения кровообращения. Стадия ожогового шока де­лится на 2 фазы:

1) эректильная фаза (возбуждение). Особенностью эректиль-ной фазы ожогового шока является длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что обуславливает длительность этой фазы — от нескольких часов до несколь­ких суток. У пострадавшего резко повышается активность, он возбужден, кричит, зовет на помощь, мечется, характер­ны тахикардия (сердцебиение) и тахипноэ (учащенное ды­хание);

555

2) торпидная фаза (заторможенность). Особенностью тор-пидной фазы ожогового шока является устойчивость арте­риального давления. Постепенно развивается угнетение всех жизненных сил, пострадавший вялый, адинамичный, находится в вынужденной позе, кожные покровы бледно-серые. Выделяют 4 степени торпидной фазы.

A. Пульс около 90 в минуту, уровень систолического арте­
риального давления 90—100 мм рт. ст.

Б. Состояние пострадавшего ухудшается, он покрывается холодным липким потом, развивается тахикардия до 120— 140 уд./мин, уровень систолического артериального давления 70—90 мм рт. ст.

B.  Пульс около 120—160 уд./мин, уровень систолического
артериального давления 70—50 мм рт. ст.

Г. Агония. Сознание отсутствует, кожные покровы холод­ные, покрыты липким потом, серой окраски, слизистые блед­ные, сухие, зрачки расширены, на свет реагируют слабо, могут быть судороги, систолическое артериальное давление менее 50 мм рт. ст.

II.  Стадия острой токсемии (20—40 дней). Происходит вса­
сывание с ожоговой поверхности продуктов распада. Постра­
давший или заторможен, или возбужден (бред, галлюцинации,
судороги). Появляются лихорадка (39—40 °С), тахикардия, ги­
потония (низкое артериальное давление), глухость сердечных
тонов, дыхание частое, поверхностное, гипохлоремия, гипо-
протеинемия (снижение белка крови), нарушения обмена ве­
ществ.

III.   Стадия септикотоксемии (отравления крови продук­
тами жизнедеятельности микробов) (2—5 месяцев). По­
являются общие симптомы инфицирования — лихорадка,
озноб, лейкоцитоз. Возникает нагноение ожоговой раны.
Формируются пролежни. Развивается адинамия, апатия,
вялость, сонливость, кахексия (ожоговое истощение). В эту
стадию могут развиваться осложнения со стороны внутрен­
них органов, чаще это пневмонии, кожные абсцессы, пери­
кардиты, миокардиты, токсический и септический гепатит,
почечно-печеночная недостаточность. В эту фазу происхо­
дит отторжение струпа — рана оголяется на всю глубину
поражения и начинается процесс грануляции раны. В это
период производятся пластические операции — кожная
пластика.

556

IV. Стадия реконвалесценции (выздоровления). Происходит свертывание клинической картины, нормализуется общее со­стояние больного. Рана начинает гранулировать (заживать).

Лечение

Первая помощь:

1)     прекращение действия повреждающего агента;

2)     профилактика шока;

3)     профилактика инфицирования ожоговой поверхности;

4)     доставка больного в специализированный стационар;

5)     введение противостолбнячной сыворотки. При оказании первой помощи прежде всего необходимо пре­кратить воздействие повреждающего фактора. Необходимо укрыть человека плотной одеждой, присыпать песком. Далее необходимо охладить обожженную поверхность с помощью про­точной воды, льда и др. Если пузыри не лопнули, то можно всю пораженную поверхность обработать спиртом, а если лопнули, то только вокруг. Важным этапом является защита от вторично­го инфицирования с помощью стерильной или проглаженной пеленки. Больному дается обильное, теплое питье.

Общие принципы лечения:

1)     нормализация психоэмоциональных расстройств;

2)     подбор необходимого кислородного режима;

3)     коррекция нарушений кровообращения;

4)     коррекция патологии кислотно-щелочного равновесия;

5)     коррекция нарушений водно-солевого обмена;

6)     коррекция нарушений энергетического обмена;

7)     борьба с интоксикацией. Нельзя препятствовать охлаждению ожога. В первую неделю

мазями и маслами не пользуются. Производят укрытие асепти­ческой повязкой или повязкой, смоченной новокаином с анти­биотиками, фурацилином, диоксидином, 0,5%-ным раствором перманганата калия.

В стационаре у взрослых большие пузыри срезают, у де­тей — надсекают, обрывки срезают. Производят туалет ран фурацилином, перекисью водорода.

Общее лечение

Проводят инфузионную терапию в больших объемах. Объем инфузии высчитывают по формуле:

объем инфузии (в сутки) = (масса тела (кг) × площадь ожога (%)) / 2.

557

Инфузия осуществляется в объеме около 6 л в сутки — мед­ленно, длительно. Применяют различные способы введения жидкостей:

1)     в подключичную вену;

2)     в вены нижних конечностей;

3)     в корень языка;

4)     внутрикостно. Используют следующие препараты: свежезамороженная

плазма (1—1,5 л), изотонический раствор хлорида натрия (2 л), 40%-ный раствор глюкозы (по 60—100 мл), 10%-ный ра­створ глюкозы (40—50 мл), белковые гидролизаты, кровезаме­нители.

Принципы местного лечения:

1)     устранение болевого синдрома, орошение хлорэтилом, пантенолом, создание покоя;

2)     асептическое состояние раны;

3)     предупреждение или ограничение лимфопотери и плазмо-потери (использование так называемой «искусственной кожи», этапная некротомия);

4)     обеспечение эпителизации ожоговой поверхности. Методы местного лечения:

 

1)     закрытый;

2)     открытый;

3)     смешанный;

4)     оперативный. Закрытый метод. Используют повязки с различными ве­ществами (эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь). Ожоговую поверхность покрывают специальными фибрино-выми пленками, под которыми распределяют антибиотики.

Открытый метод

1.   Без обработки поверхности ожога дубящими вещества­ми. Создается каркас из стерильных простыней, где поддер­живается постоянная температура (+23—25 °С). Поверхность ожога подсушивается и покрывается корочкой.

2.   Создают корочку (струп) путем обработки поверхности коагуляционными препаратами (2—3%-ный раствор перман-ганата калия, 10%-ный раствор AgNO3).

Смешанный метод. Применяют в комбинации и открытую, и закрытую методики.

Оперативный метод. Оперативное вмешательство проводят при удовлетворительном состоянии пострадавшего; при глу-558

боких, но ограниченных ожогах (до 10% площади тела). При­меняют следующие методы:

1)     ранняя некрэктомия: механическая (этапная или одномо­ментная), биологическая (с использованием протеолити-ческих ферментов), химическая (салициловая мазь, бен­зойная кислота);

2)     ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны ауто-трансплантатом или временным наложением аллотранс-плантата или синтетической кожи до момента, позволяю­щего произвести аутодермопластику;

3)     первичная кожная аутопластика;

4)     ампутация конечности;

5)     свободная пересадка кожи (при обширных ожогах);

6)     использование различных медикаментозных средств, спо­собствующих подавлению микрофлоры и очищению ран от некротических тканей. С последующей отсроченной аутодермопластикой после отторжения ожогового струпа. Химические ожоги

Возникают в результате воздействия веществ прижигаю­щего свойства (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых ме­таллов, фосфор).

Выделяют производственные химические ожоги (чаще это ожоги кожных покровов) и бытовые (это в большинстве слу­чаев ожоги слизистой рта, пищевода, желудка).

Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают коагуляцию белков и их обезвоживание, что приводит к коагуляционному некрозу с образованием плотной корки. Это чаще неглубокие ожоги.

Щелочи растворяют белки и омыляют жиры, что обуслав­ливает более глубокий некроз. Образуется белый мягкий струп.

Шок и токсемия при глубоких ожогах почти не встречают­ся. После заживления образуются грубые глубокие рубцы.

Первая помощь. Немедленное обмывание пораженной по­верхности струей воды. Далее необходимо нейтрализовать действующий агент. При ожогах кислотой пораженную по­верхность обрабатывают 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия. При ожогах щелочами поверхность ожога обрабаты­вают 2%-ным раствором муравьиной кислоты.

При ожогах III, IV, V стадий производят иссечение пора­женных тканей с наложением швов.

559

Ожоги фосфором очень глубокие. При оказании первой помощи для удаления фосфора с тканей пораженную поверх­ность погружают в воду. Затем делают примочки с 5%-ным ра­створом сульфата меди. Наложение мазевых повязок не ис­пользуется.

Электрические ожоги

Электрические ожоги возникают от действия электриче­ского тока, контакт которого с тканями, прежде всего с кожей, приводит к переходу электрической энергии в тепловую, в ре­зультате чего происходит коагуляция и разрушение тканей.

Реакция на ток низкого напряжения (меньше 500 В) более выраженная, чем при воздействии тока высокого напряжения (более 1000 В). Однако местная симптоматика более выражена при воздействии тока высокого напряжения.

Реакция организма на электротравму:

1)     судорожные сокращения мышц без потери сознания;

2)     судорожные сокращения мышц с потерей сознания (кома­тозное состояние);

3)     судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нару­шением сердечной деятельности и дыхания;

4)     нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, та­кие как синусовая аритмия, мерцательная аритмия, асисто­лия, фибрилляция, тромбозы сосудов пораженного органа;

5)     клиническая смерть. Воздействие электротравмы приводит к гемолизу (некрозу)

с образованием газа в тканях. При очень высоком напряжении может произойти отрыв конечностей, разрыв органов, некро­тическое гнездное поражение во внутренних органах. Воздей­ствие электрического тока идет по нервным окончаниям:

1)     полная петля (все тело);

2)     верхняя полупетля (рука-рука);

3)     нижняя полупетля (рука-нога). Внешне можно увидеть только 2 точки — входную и выход­ную — это так называемые «метки тока», которые окружены ко­жей в виде «пчелиных сот». Такие изменения развиваются из-за того, что тканевая жидкость в момент действия тока как бы взрывается.

Первая помощь:

1)     освобождение от повреждающего агента;

2)     искусственное дыхание;

3)     закрытый массаж сердца.

560

ОТМОРОЖЕНИЯ

Холодовая травма — это воздействие низких температур на человека, как локальное, так и общее. Отморожение может возникать:

1)   при температуре окружающей среды ниже 0 °С (поражают­
ся конечности, пальцы, нос, щеки);

2)   при температуре окружающей среды выше 0 °С (возникает
в результате длительного охлаждения в условиях высокой
влажности, чаще поражаются стопы).
В клиническом течении отморожений выделяют два пе­
риода.

I.  Дореактивный период. В этот период любая степень отмо­
рожения выглядит одинаково — побледнение, похолодание
кожных покровов, анестезия, парестезия. Субъективно ощу­
щается небольшое покалывание и незначительные боли в пора­
женной области. Реально оценить глубину поражения можно
только через 3 суток. В этот период для лечения применяются
ватно-марлевые повязки, только после 3 суток можно решать
вопрос о дальнейшей тактике ведения больного.

II.  Реактивный период. Начинается после согревания отмо­
роженных конечностей.

При I степени — имеются боль, зуд, парестезии (наруше­ния чувствительности). Кожные покровы отечные, покры­ты багровыми пятнами, шелушащиеся, имеются чувстви­тельные к холоду отмороженные участки. Длится примерно 4—6 дней.

Лечение. Согревание, спиртовая повязка, физиопроцедуры.

II  степень — буллезная форма — появляются пузырьки, за­
полненные светлым отделяемым. Заживление происходит без
грануляции и рубцов.

Лечение. Обработка, наложение повязки, пузыри удаляют. При I и II степенях отморожения носят поверхностный ха­рактер, восстановление обходится без кожной пластики.

III   степень — протекает с поражением всей толщи кожи,
включая ростковый слой эпидермиса и глубжележащих тка­
ней. Характеризуется наличием пузырей с темной геморраги­
ческой жидкостью, постепенно они лопаются.

Лечение. Некротомия, перевод влажной гангрены в сухую, определение границ некрэктомий.

561

IV степень — характерно отморожение вплоть до обнажен­ной костной структуры.

Лечение. Некрэктомия, ампутация. Оказание первой помощи:

1)     убрать воздействие повреждающего фактора;

2)     растереть пораженные участки варежкой (снегом не расти­рать);

3)     растереть пораженный участок спиртом;

4)     наложить ватно-марлевые асептические повязки (вату на рану не кладут);

5)     дать горячее обильное питье, укрыть теплыми вещами;

6)     отогревать в ванной, причем сначала температура воды должна быть 20—25 °С, а далее может достигать 38—40 °С. Наиболее опасные осложнения: холодовой шок, тканевой

токсикоз, некроз пораженных участков.