Аутотрансплантация легкого в эксперименте (Петровский Б.В.)

Современное состояние вопроса

ракотомии с резекцией патологически измененных участков лег
кого в сочетании с денервацией корня. Однако, по мнению
Е. Н. Мешалкина и соавт. (1966), денервация после подобных
операций являлась частичной и не могла полностью прервать

дугу патологического рефлекса.

В настоящее время Ё. Н. Мешалкин и соавт. (1969) распола

гают опытом 21 операции денервации методом пересечения эле
ментов корня (аутотрансплантации) у 19 больных тяжелой фор

мой бронхиальной астмы. У 2 больных выполнена двусторонняя

операция, а у 5 больных эта операция сочеталась с денервацией
методом скелетирования элементов корня противоположного лег

кого. Из 19 оперированных больных ?> умерли от хирургических

осложнений.

Несмотря на то что у ряда больных отмечено улучшение со

стояния и они выписаны из клиники, Е. Н. Мешалкин (1965,

1966) отметил, что «широкого применения при лечении брон

хиальной астмы этот метод не найдет». Действительно, с 1966 г.
в литературе не опубликовано сообщений о применении этого ме
тода для лечения бронхиальной астмы в других учреждениях.

Клиническое применение операции денервации методом по

следовательного пересечения элементов корня (аутотранспланта
ции) легкого для лечения бронхиальной астмы в настоящее время
мало оправдано, так как денервация легкого может быть достиг
нута более щадящими операциями (Петровский и соавт., 1966;

Перельман и соавт., 1970).

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКОГО В КЛИНИКЕ

Первую аллотрансплантацию легкого в клинике осуществили

J. Hardy et al. в 1963 г. Пересадка левого легкого была произведе
на больному 58 лет, который страдал центральным раком левого
легкого, дыхательной недостаточностью и хроническим гломеру-
лонефритом.

Легкое для пересадки было взято у больного, который посту

пил в клинику в состоянии кардпогенного шока, вызванного об
ширным инфарктом миокарда. После безуспешных попыток реа
нимации при продолжающемся массаже сердца и искусственной
вентиляции левое легкое было удалено и пересажено реципиенту,
подвергшемуся к этому моменту левосторонней пульмонэктомии.

В послеоперационном периоде применялся азатиоприн. Легкое

после пересадки функционировало удовлетворительно, однако на

18-й день больной умер от прогрессирующей почечной недоста

точности. Гистологическое исследование легкого показало, что в

нем не наблюдались признаки реакции отторжения.

r"W

36 Глава первая

Вторую аллотрансплантацию легкого произвели J. Magovern

et al. в том же 1963 г. больному 44 лет с тяжелой формой дыха

тельной недостаточности и легочным сердцем вследствие пневмо-

склероза и эмфиземы. Легкое было взято к концу периода безус
пешной реанимации у агонирующего больного с разрывом ане
вризмы мозговой артерии.

После левосторонней пульмопэктомии реципиенту произведе

на аллотрансплантация легкого. В послеоперационном периоде
больной получал метатрексат. Смерть наступила на 8-е сутки при

нарастающих явлениях дыхательной недостаточности в результа
те сливной некротической бронхопневмонии в трансплантирован

ном легком.

J. White et al. (1966) произвели аллотрансплантацию левого

легкого больному 31 года с силикозом, рецидивирующими пневмо
ниями и дыхательной недостаточностью. Легкое было взято у аго

нирующего больного с тяжелой черепной травмой после без
успешной реанимации. В послеоперационном периоде применялся

имуран, преднизолон, актиномицин С. Реципиент погиб через

7 дней после операции. Причиной постепенного снижения функ

ции пересаженного легкого явилась начинающаяся реакция от
торжения, несмотря на проводимую в послеоперационном периоде

иммунодепрессивную терапию.

К. Shinoi et al. (1966) произвели аллотрансплантацию ниж

ней доли легкого больному 44 лет с двусторонними бронхоэктаза-

ми и дыхательной недостаточностью после лобэктомии. Нижняя

доля была взята для трансплантации во время пульмонэктомии,
производившейся в соседней операционной по поводу рака право

го легкого. В послеоперационном периоде применялись имуран,
предонин, гепарин, антибиотики. На 18-й день после пересадки
трансплантированная доля была удалена. В этом наблюдении пе
ресадка доли планировалась как временное мероприятие для
улучшения функции легкого, и удаление пересаженной доли бы

ло предпринято, когда появились начальные признаки реак
ции отторжения. В последующем бьиш произведены еще 2 попыт
ки аллотрансплантации доли легкого по этой методике, но у обоих

больных пересаженные доли пришлось удалить из-за развития

реакции отторжения через 7 и 8 дней после операции (Tsuji, 1966;

Hayata, 1967). Е. S. Bucherl (1967) осуществил 2 пересадки лег
кого в клинике. Первая была выполнена у больного 26 лет с тя
желым отравлением соляной кислотой, с повреждением легких и
развитием дыхательной недостаточности. На фоне тяжелой гипок
сии возникла остановка сердца, в связи с чем больной подключен
к аппарату искусственного кровообращения. Легкое было взято

от трупа через 1 час после смерти. Больной погиб через 1 час по

сле трансплантации от остановки сердца. Вторая операция была

Современное состояние вопроса

произведена у больного 26 лет, которому было удалено правое лег
кое по поводу тяжелой травмы. В связи с развитием бронхопнев
монии и тяжелой дыхательной недостаточности была произведе
на трансплантация легкого от трупа через 40 минут после смерти.

Больной погиб через 2 дня от остановки сердца.

В 1968 г. A. Logan пересадил легкое мальчику 15 лет, который

поступил в клинику с тяжелым поражением почек, печени и лег
ких в результате отравления гербицидом, с тяжелой дыхательной
недостаточностью. Левое легкое для пересадки было взято у де
вушки 18 лет, которая погибла от отравления снотворными. Боль
ной скончался через 18 дней после пересадки легкого при нара

стающих явлениях дыхательной недостаточности.

В 1968 г. A. Beall et al. произвели пересадку легкого 39-лет

нему больному хронической эмфиземой с тяжелой дыхательной
недостаточностью. Для иммунодепрессивной терапии применя
лись азатиоприн, стероиды и антилимфоцитарная сыворотка.

Больной умер через 26 дней от недостаточности анастомоза бронха.

В 1969 г. A. Beall вновь произвел пересадку легкого в клинике

больному 37 лет с хронической эмфиземой и тяжелой дыхатель
ной недостаточностью. После операции развилась абсцедирующая

пневмония в пересаженном легком, и больной погиб на 7-й день.

P. Vanderhoeft et al. (1969) осуществили пересадку левого лег

кого больному 41 года, страдавшему туберкулезом, антракосили-
козом и буллезной эмфиземой. Больной умер на 11-й день после
операции в результате развития септицемии. При аутопсии при

знаков реакции отторжения не наблюдалось.

J. D. Hardy et al. (1970) произвели пересадку легкого больно

му 66 лет, который страдал хронической эмфиземой с фиброзом
легкого и тяжелой дыхательной недостаточностью. Больной про
жил 29 дней и умер в результате развития двусторонней пневмо
нии и дыхательной недостаточности. При аутопсии не было обна

ружено выраженных признаков реакции отторжения.

В 1970 г. J. J. Haglin осуществил пересадку правого и левого

легких, взятых от трупа, больному с хронической эмфиземой лег

ких и выраженной дыхательной недостаточностью. У больного
восстановилось самостоятельное дыхание, но он умер через
И дней после операции в результате развития реакции отторжения.

В 1971 г. P. Hugh-Jones et al. произвели аллотрансплантацию

правого легкого больному с двусторонним прогрессирующим фиб
розным альвеолитом. Больной прожил 53 дня и умер от кровоте
чения. При аутопсии обнаружен перибронхиальный абсцесс, свищ
бронха и легочной артерии.

Наибольший успех сопутствовал Fr. Derom et al., которые в но

ябре 1968 г. в г. Генте (Бельгия) осуществили пересадку право

го легкого больному 23 лет, страдавшему тяжелой формой сили-

Глава первая

коза легких. Легкое для трансплантации было взято у женщины
40 лет, которая находилась в состоянии клинической смерти пос
ле обширного инсульта. Было произведено типирование тканей
донора и реципиента. В послеоперационном периоде больной по

лучал антилимфоцитарную сыворотку, преднизон, азатиоприн, ак-
тиномицин С. Больной прожил 10 месяцев после операции. Сле
дует отметить, что в результате прогрессирования патологическо
го процесса левое легкое почти полностью перестало функциони

ровать, и больной жил благодаря функции пересаженного право

го легкого. На вскрытии в аллотрансплантированном легком была

обнаружена хроническая реакция отторжения, о чем свидетель

ствовала инфильтрация ткани.

С 1963 по 1971 г. было произведено 25 аллотрансплантаций

легкого в клинике 21 хирургом (табл. 2). Из них J. D. Hardy

(1963, 1969), Е. S. Biicherl (1967), J. J. Haglin (1968, 1970),

А. С. Beall (1968, 1969), F. J. Veith (1969, 1970) осуществили по
две операции в клинике. Чаще производилась аллотранспланта-
ция левого легкого (13 наблюдений), реже — правого (6). В 4
случаях выполнена пересадка нижней доли левого легкого, в 2 —
пересадка легких и сердца и в 1 — аллотрансплантация обоих лег

ких. 20 операций было выполнено у мужчин, 4 — у женщин. Опе
рации произведены у больных в возрасте от 2 месяцев до 70 лет

(в основном в возрасте от 30 до 60 лет).

Показанием к операции у 16 больных были двусторонние хро

нические неспецифические заболевания легких (хроническая об-
структивная эмфизема, пневмосклероз, прогрессирующий сили
коз и т. д.), которые приводили к прогрессирующим необратимым
изменениям паренхимы легкого с развитием дыхательной недоста
точности. Три операции выполнены при раке легкого у больных с
низкими функциональными резервами, которым нельзя было произ
вести пульмонэктомию. Еще у 2 больных после пульмонэктомии по
поводу рака легкого была обнаружена опухоль в противоположном
легком, и пересадка легкого была произведена после удаления

единственного легкого по поводу рака (Neville, 1965; Haglin, 1968).
Единичные пересадки легких были произведены при отравлениях,

травме, первичной легочной гипертензии.

Легкое для трансплантации было взято в 12 наблюдениях от

трупа в течение первого часа после смерти, в 9 наблюдениях — у
больных с неврологической смертью, при несовместимых с жиз

нью необратимых изменениях мозга, но с наличием сердечной
деятельности. В| 3 наблюдениях доля легкого была взята при
пульмонэктомии по поводу рака, а в 1 случае — у мужа боль
ной. Чаще всего причинами смерти донора были кровоизлияние
в мозг и тяжелые черепно-мозговые травмы (13 случаев), в других

случаях — инфаркт миокарда, отравления.

Современное состояние вопроса

3(1

Время ишемии трансплантата при пересадке легкого в кли

нике чаще всего не превышало 2 часов (18 наблюдений), в 3 слу

чаях — 4 часа, в 1 — 11 часов, в 1 — 24 часа. Для сохранения лег
кого в большинстве наблюдений (14) использовано охлаждение
ДО + 4 ° .

В 18 наблюдениях донор и реципиент были совместимы по

эритроцитарным антигенам, в 3 — несовместимы. Типирование по
лейкоцитарным антигенам произведено у 16 больных. Пересадка
легкого в клинике осуществлялась в течение 3—5 часов. У 9 боль

ных потребовалось применение сердечно-легочного шунта с искус
ственным кровообращением от 2 до 4 часов.

После аллотрансплантации легкого больным проводилась им-

мунодепрессивная терапия пмураном (азатиоприном), кортпко-
стероидами (у 22 больных), антилимфоцитарной сывороткой (у

13 больных), актиномицином С и Д (у 5).

Кроме больного, оперированного F. Derom et al., который про

жил 10 месяцев после операции, и больного P. Hugh-Jones, кото

рый прожил 53 дня, все остальные погибли в течение 1 месяца

после аллотрансплантации легкого. У 3 больных трансплантат
нижней доли был удален в результате развития в нем реакции

отторжения, больные выжили.

Большинство больных погибли после операции в результате

развития прогрессирующей дыхательной недостаточности (18 боль
ных) ,1 — от воздушной эмболии сосудов мозга, 1 — от почечной
недостаточности, 1 — от прогрессирующей токсической пневмонии,

1 — от аррозионного кровотечения из легочной артерии.

При гистологическом исследовании у 14 больных была обна

ружена реакция отторжения, у 7 — пневмония, у 1 — септицемия.
Большинство авторов отмечали значительные трудности в распо
знавании признаков реакции отторжения в аллотрансплантиро-
ванном легком, в дифференциальной диагностике атипичных
форм реакции отторжения, которые могли протекать как пневмо

ния (Veith et a l , 1972).

Несмотря на то, что первые пересадки легкого в клинике боль

шей частью окончились неудачно, а в течение длительного вре
мени выжил только один больной, они явились стимулом для
дальнейших исследований по изучению этой сложной и еще нере
шенной проблемы.

Несомненно, что прогресс исследований в изучении различ

ных аспектов проблемы трансплантации легких, дальнейшие ус
пехи трансплантационной биологии в разработке методов типиро-
вания тканей донора и реципиента, успехи в иммунодепрессивной

терапии позволят в будущем производить успешные пересадки лег

ких у человека.

Глава вторая

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКОГО

ИЛИ ДОЛИ

НЕКОТОРЫЕ АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЛЕГКИХ СОБАКИ

При разработке проблемы пересадки легкого в эксперименте не

обходимо знание некоторых особенностей строения легких собаки

и терминологии. Анатомо-топографические особенности легких

собаки изложены подробно в специальных работах (Бисенков,

1953; Жеденов, 1961; Гибрадзе, 1964; Oundjian, 1970).

У собак отчетливо выражена дольчатость легких, так как меж

долевые щели большей частью доходят до стенки главного бронха.
С каждой стороны у собаки различают три доли: верхнюю, сердеч
ную и нижнюю (или диафрагмальную) (рис.1).

Кроме того, справа, у внутренней поверхности нижней доли,

расположена еще четвертая добавочная доля — засердечная.

При изучении аутотрансплантации легкого и его доли имеет

значение объем отдельных долей и отношение этого объема к об
щему объему легочной ткани. На основании анализа данных,
опубликованных в литературе (Лукьянова, 1952; Rahn et al., 1956;
Lategola et al., 1959; Бисенков, 1966), и наших исследований, у
взрослых здоровых собак процентное соотношение объема право
го и левого легких, а также отдельных долей можно представить

следующим образом (в %) •'

Доля легкого

Верхняя
Сердечная

Засердечная

Нижняя

Всего

Праюе легког

Левое легкое

—
25

У собак наблюдаются три типа легких, которые связаны с фор

мой грудной клетки: 1 — суженно-вытянутый; 2 — переходный,
или промежуточный; 3 — расширенно-укороченный. При этом в

зависимости от типа значительно меняется форма долей — их
укороченность или вытянутость (Жеденов, 1961).

Плевральные мешки у собак очень тонкие, а передние границы

их соприкасаются так, что образуется тонкая прозрачная подвиж

ная перегородка, разделяющая обе плевральные полости. При

Методика и техника аутотрансплантации 41

широком вскрытии одной плевральной полости во время опе
рации очень часто быстро нарушается герметичность противо

положной полости. Двусторонний пнемоторакс у собак образуется
настолько часто, что некоторые исследователи предполагали у
них наличие постоянного сообщения плевральных полостей (Кли
мов и соавт., 1951).

Особенности архитектоники бронхиального дерева у собак со

стоят в том, что трахея у них более длинная, чем у человека, а пра
вый верхнедолевой бронх отходит высоко, у некоторых живот
ных — непосредственно от бифуркации трахеи, образуя трифурка-

цию (Лукьянова, 1952).

Корень легкого состоит из легочных артерий и вен, бронха

с окружающими его нервами и бронхиальными сосудами, лимфа
тических сосудов и узлов. Взаимное расположение элементов корня
легкого собаки представлено на рис. 1, Б. Справа вентральнее,
внутрь от бронха, располагается легочная артерия и ее ветвь

к верхней доле. Еще вентральнее находятся легочные вены верх

ней и сердечной долей, каудальнее и кзади от бронха — легочные
вены нижней и засердечной долей. Слева, краниальнее и несколько
вентральнее бронха, расположена легочная артерия. Каудальнее от
нее расположен бронх. Вентральнее (киутри) у верхней доли и
каудальнее у нижней доли расположены легочные вены.

Бронхиальные артерии у собак отходят чаще всего от аорты

(от нисходящего отдела или от дуги) или от межреберных ар

терий. Обычно у собак имеется по одной, иногда по две бронхиаль
ные артерии с каждой стороны. Они расположены на стенках
бронхов и распространяются вместе с ними в ткань легкого, осу

ществляя питание бронхов, ткани легкого лимфатических узлов.

Бронхиальные артерии анастомозируют с системой легочной

артерии как через общую капиллярную сеть в стенке мелких

бронхов, так нередко и через прямые анастомозы (Hayek, 1953).

Отток лимфы от легкого происходит через поверхностные и глу

бокие лимфатические сосуды, которые собирают лимфу от перифе
рических частей легкого в бронхолегочные узлы корня и бифур
кации трахеи (Жданов, 1952).

Иннервация легких осуществляется ветвями от блуждающего

нерва и симпатическими стволами от внутригрудных симпатиче

ских узлов; эти ветви формируют вокруг основных бронхов два
бронхиальных нервных сплетения. Нервные веточки обоих сплете
ний проникают с бронхами и сосудами через ворота легких. Эти
сплетения содержат многочисленные нервные ганглии и клетки
в стенке мелких бронхов и сосудов. Волокна блуждающего и сим
патического нервов оказывают влияние на гладкую мускулатуру
бронхов и легочных сосудов, а также регулируют секрецию брон
хов и обмен веществ в ткани легкого.

Методика и техника аутотрансплантации 43

В ткани легкого и плевры, а также в сосудах имеются безмя-

котные нервные волокна и различные чувствительные нервные
окончания в виде специальных воспринимающих приборов (ин-
терорецепторов), посылающих сигналы в центральную нервную
систему. Они обеспечивают появление защитных дыхательных
рефлексов и участвуют в регуляции ритма и амплитуды дыхания

(Куприянов, 1959; Дашков, 1963).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА.

МЕТОДИКА НАРКОЗА

Аутотрансплантацию легкого и его доли в эксперименте мы

производили на собаках, которые являются наиболее удобным

и распространенным животным в экспериментальной хирургии.
Оперируют преимущественно беспородных собак, которые наибо
лее выносливы и неприхотливы.

Для хронических опытов предпочитают молодых животных

(в возрасте 2—5 лет), короткошерстных, с хорошо развитой

мускулатурой и широкой грудной клеткой. Для операций отбира
ют здоровых животных, достаточно упитанных, с хорошим аппети
том, весом 15—20 кг. У животных, которых готовят к хроническим

опытам, проводят дегельминтизацию и вакцинацию против чумы
на ветстанции. Перед операцией в течение 5—10 дней животные
находятся в изолированных клетках в виварии, привыкают к усло
виям содержания и к обслуживающему персоналу. Этим в опреде

ленной степени облегчается уход за животными в послеоперацион

ном периоде.

За 4—5 дней перед операцией проводят комплекс физиологи

ческих исследований: взятие артериальной и венозной крови для
определения насыщения крови 0

и кислотно-щелочного состояния,

спирографию и бронхоспирографию. Во время обследования учи
тывается темперамент животного и переносимость процедур. Так
как после операции исследования часто повторяют, то агрессив
ных животных, которые не могли спокойно переносить исследо

вания, в хронических опытах не использовали. После проведения
физиологических исследований животных снова помещают в клет

ку. Перед операцией они получают усиленное питание.

В день операции животных не кормят. После премедикации

их фиксируют на операционном столе. Выстригают шерсть в об
ласти операционного поля, затем щеткой с мылом обрабатывают

кожу и выбривают шерсть. Кожу обрабатывают дважды 5%-ной

настойкой йода. Под наркозом обнажают бедренные артерию и вену

в верхней трети бедра, которые используют для введения различ
ных жидкостей, для взятия проб крови во время операции и реги
страции артериального и венозного давления.

44 Глава вторая

Методика наркоза. Обезболивание при аутотрансплантации

легкого и его доли имело ряд особенностей, знание которых необ

ходимо для успешного осуществления операции. Если при ауто
трансплантации доли легкого продолжительность наркоза была
2—2,5 часа, то при гетеротопической аутотрансплантации доли
легкого из одной плевральной полости в другую — на место удален
ной доли или целого легкого — обезболивание продолжалось 5—

6 часов. Во время аутотрансплантации легкого был необходим пол

ноценный однолегочный наркоз с длительной искусственной вен

тиляцией Ог для обеспечения адекватного газообмена.

Вопросы обезболивания при трансплантации легких изучались

в работах многих исследователей, однако точки зрения на эту

проблему противоречивы.

Большинство авторов применяли внутривенный барбитуровый

наркоз с искусственной вентиляцией легких кислородом, кисло
родно-воздушной смесью или воздухом с помощью различных
аппаратов. При этом подчеркивалось, что для успешного обезболи
вания необходима повышенная подача кислорода, чтобы избежать
гипоксемии, особенно в условиях однолегочного наркоза (Morino

et al., 1967). С. Tountas et al. (1966) считали, что аппарат с руч
ным контролем вентиляции давал более адекватную вентиляцию
во время операции. S. Montanini et al. (1968) рекомендовали
наркоз в условиях нейролептаналгезни. Н. И. Селезинка (1966),
Г. В. Лацис (1967) считали необходимой при проведении наркоза

дополнительную инфильтрацию корня легкого 0,5%-ным раствором

новокаина.

При разработке методик проведения наркоза с раздельной

интубацией бронхов оказалось, что двупросветные трубки, выпу

скаемые нашей промышленностью для клинических целей, непри

годны для раздельной интубации бронхов в эксперименте на

собаках из-за анатомических особенностей животного. Потребова
лось создание специальных трубок, пригодных для раздельной
интубации бронхов у собак при проведении наркоза и функцио
нальных исследований. В 1963 г. сотрудник нашего института

Ю. В. Кипренский в Научно-исследовательском институте резино
вых изделий провел специальные исследования по созданию раз

личных видов двупросветных трубок для указанной цели. Эти труб

ки испытывались в экспериментах на собаках при аутотрансплан
тации легкого для проведения наркоза и при функциональных ис

следованиях внешнего дыхания (Кипренский, 1966, 1969; Рабино

вич и соавт., 1966).

В результате этой работы был создан окончательный вариант

универсальной двупросветной трубки с дискообразной манжеткой,
который оказался наиболее пригодным для раздельной интубации

собак при проведении наркоза и бронхоспирографии (рис. 2).

Методика и техника аутотрансплантации

Рис. 2. Универсальная двупросветная трубка (А) и расположение трубки

в трахее и бронхах у собак (Б, В)
1 — корпус трубки, 2 — дискообразная бронхиальная манжета, 3 — цилиндрическая

трахеалъная манжета, 4 — выводные концы трубки, 5 — место соединения внутрен
них и наружных воздуховодов, 6 — наружные воздуховоды, 7 — контрольные бал*

лоны, 8 — надувные баллоны

Поперечное сечение трубки: А — А — на уровне бронхиального конца, Б — Б — на

уровне трахеалъной манжеты, В — В — на уровне корпуса

Глава вторая

Корпус универсальной двупросветной трубки представляет собой пря

мую резиновую трубку с двумя рабочими каналами, отделенными один от
другого тонкой внутренней перегородкой, либо две склеенные резиновые
трубки. Один рабочий канал, предназначенный для правого главного брон

ха, открывается отверстием на бронхиальном окончании. Несколько выше на

ходится самостоятельное выходное отверстие второго рабочего канала для
левого бронха.

Трубка снабжена двумя внутрипристеночными или наружными воздухо-

водными просветами и баллонами для раздувания трахеальной и бронхиаль
ной манжет.

Внутренний диаметр рабочих каналов составляет 3—7 мм. Длина трубки

500—700 мм. На укороченном дистальном конце ее, имеющем изгиб под уг
лом 30—35°, расположена бронхиальная манжета в форме диска диаметром
12—18 мм с рабочей поверхностью в раздутом положении 5—8 мм. Несколь
ко выше последней размещена трахеальная манжета длиной 50 мм. Про

мышленностью выпускаются три размера универсальных двупросветных тру

бок для собак с различным весом.

Универсальные двупросветные трубки широко использовались

для раздельной интубации во время наркоза и бронхоспирографии.
Однако эти трубки также не лишены недостатков, которые выя
вились в процессе эксплуатации. Недостатком трубок являлись

короткие наружные выводные концы, которые приходилось удли
нять для подключения к наркозному аппарату или бронхоспи-
рографу.

При приобретении определенного навыка работы с универсаль

ной двупросветной трубкой она позволяет осуществлять наркоз с
раздельной интубацией бронхов и полноценную бронхоспирогра-
фию при аутотрансплантации легкого и его доли в экспе

рименте.

П р е м е д и к а ц и я . За 30—40 минут до наркоза собаке вводят

подкожно морфин (1 мл 1%-ного раствора на 1 кг веса) и соляно
кислый атропин (1 мл 0,1%-ного раствора). После прекращения

рвоты и дефекации животных укладывают на операционный стол
и фиксируют на боку.

В в о д н ы й н а р к о з . Внутримышечно вводят тиопентал-

натрий или нембутал-натрий з 5%-ном растворе (30 мг на 1 кг
веса животного). Через 10—15 минут животное засыпает. После
исчезновения глоточного рефлекса и расслабления мышц произ
водят интубацию.

И н т у б а ц и я . Верхнюю и нижнюю челюсти широко разводят,

подтягивают язык с помощью языкодержателя. Надгортанник под
тягивают инструментом кпереди, после чего становится хорошо
виден вход в голосовую щель. Однопросветную интубационную
трубку легко вводят во время вдоха при открытой голосовой щели.

Методика и техника аутотрансплантации

Для введения универсальной трубки со шпорой используют вре

менную фиксацию толстой шелковой нитью бронхиальной шпо

ры (Машин, 1967). После проведения трубки через голосовую
щель нить удаляют и продвигают трубку до бифуркации. Раздува
ют бронхиальную и трахеальную манжетки. Положение трубки
контролируют аускультацией при одновременном дыхании обоими
легкими и при отключении одного из них. Полноценность разобще

ния бронхов контролируют также путем подключения к бронхо-
спирографу с попеременным отключением каждого легкого и одно
временной записью бронхоспирограммы.

По окончании интубации фиксируют челюсти животного к опе

рационному столу, а интубационную трубку — к верхней челюсти.
Подключают наркозный аппарат и начинают искусственную венти
ляцию по полузакрытому контуру.

Н а р к о з в о в р е м я о п е р а ц и и . Аутотрансплантацию-

легкого и его доли мы выполняли вначале под ингаляционным
эфирно-кислородным эндотрахеальным (61 опыт) и эндоброн-
хиальным (31 опыт) наркозом.

Применяли эфирный наркоз (1,5—2 об.%) в потоке воздушно-

кислородной смеси (50 : 50) по полузакрытому контуру. Наркоз про

водили с помощью аппарата УНА-1 в фазе аналгезии или на

I уровне хирургической стадии без применения мышечных релак

сантов.

Однако в дальнейшем мы отказались от применения эфирно-

кислородного наркоза, так как выявились его отрицательные ка
чества при аутотрансплантации легкого. Так как аутотранспланта
ции легкого — травматичное и продолжительное вмешательство,
применялось большое количество эфира. Пары эфира, как извест
но, раздражают слизистые и значительно усиливают секрецию

бронхиальных желез. Это вызывало скопление секрета в альвеолах

и бронхах, ухудшало условия вентиляции и газообмена и способ

ствовало развитию двусторонних пневмоний после операции. В по
следние годы многие авторы отказались от применения эфира при
трансплантации легких и отдают предпочтение барбитуратному
наркозу (Piazza et al., 1968).

С 1967 г. при 168 аутотрансплантациях легкого и его доли на

ми был применен внутримышечный морфин-нембуталовый наркоз
с искусственной вентиляцией легких кислородом через систему
наркозного аппарата «Хирана» по полузакрытому контуру.

В качестве вводного и основного наркоза после морфина вводят внутри

мышечно 5%-ный раствор нембутала-натрия или тиопентала-натрия (30 мг

на 1 кг веса животного). После расслабления мышц животное интубируют

подключают к системе наркозного аппарата и начинают вентиляцию 0

по>

полузакрытому контуру. Наркоз проводят в фазе аналгезии или на I уровне

Глава вторая

хирургической стадии. Наркоз поддерживают по клиническим показаниям

дробным введением небольших доз нембутала-натрия в 5%-ном растворе
внутримышечно. Мышечные релаксанты не применяют.

Во время операции правильность стояния интубационной труб

ки и полноценность вентиляции противоположного легкого контро
лируют визуально по степени раздувания легкого, которое можно
наблюдать через медиастинальную плевру. После вскрытия про

света бронха и удаления легкого, а также при соединении пересе

ченных концов бронха хирург контролирует положение интуба

ционной трубки, а также нарушения герметизма системы и при

необходимости вносит коррекцию в положение интубационной труб

ки. Кроме того, хирург может увеличивать степень натяжения
нити-держалки, наложенной на левый трахеобронхиальный угол,

подтягивая бифуркацию и тем самым улучшая герметизм системы

путем плотного соприкосновения дисковидной бронхиальной ман
жетки и стенок главного бронха.

По окончании операции и прекращении искусственной венти

ляции через 3—5 минут начинает восстанавливаться самостоятель

ное дыхание. Интубационную трубку обычно удаляют после
полного восстановления самостоятельного дыхания. Применение
внутримышечного морфин-нембуталового наркоза с искусственной

вентиляцией 0

по полузакрытому контуру упростило проведение

наркоза при аутотрансплантации легкого и улучшило результаты.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Аутотрансплантации целого легкого посвящено больше исследо

ваний, чем аутотрансплантации доли. В наших экспериментах
производили аутотрансплантацию левого легкого по следующим
соображениям: во-первых, благодаря особенностям анатомо-топо-
графических соотношений корня левого легкого операция слева

менее сложна технически, чем справа, и дает меньшую послеопе
рационную летальность; во-вторых, создаются однотипные условия

для исследования изменений структуры и функции аутотрансплан-

тированного легкого в послеоперационном периоде. Аутотрансплан
тацию правого легкого вообще производят значительно реже

(Juvenelle et al., 1951; Hardy et a]., 1963; Blumenstock, 1964;
Савинский, 1965; Nigro et al., 1967). Схема аутотрансплантации

левого легкого представлена на рис. 3.

Собаку фиксируют в положении на правом боку. Производят

боковую торакотомию по V межреберью слева. Межреберье рас
секают вентрально до грудины, но без ее пересечения, дорзально —
с рассечением задней межреберной связки. Это обеспечивает
достаточно широкий и удобный доступ к корню левого легкого.

Методика и техника аутотрансплантации 49

Рис. 3. Схема

левого легкого

аутотрансплантации

После вскрытия плевральной

полости рассекают легочную
связку до нижней легочной ве
ны. Производят осмотр левого
легкого для предварительной
оценки особенностей строения
корня левого легкого, а также
для выявления анамалий строе

ния сосудов и бронхов, кото

рые могут создать определен

ные трудности при аутотранс

плантации легкого.

Мобилизация левого легкого.

Производят вскрытие медиасти-
нальной плевры. Перикард
вскрывают по краю переходной
складки, отступя на 1—2 мм от

стенки легочных вен и легочной
артерии. Следует обращать вни

мание на сохранение диафраг-
мального нерва.

Мобилизацию легочной арте

рии производят путем рассече

ния аорто-легочной связки и отделения острым и тупым путем ле
гочной артерии от вены, от стенки левого предсердия и левого
главного бронха. Так осуществляют максимальную мобилизацию
левой легочной артерии от бифуркации до долевых ветвей.

После этого производят мобилизацию левого главного бронха.

Выделяют, перевязывают и пересекают бронхиальные артерии.
Пересекают нервные веточки, идущие к легкому от блуждающего
нерва. Левый главный бронх тупым путем выделяют до левого
трахеобронхиального угла и бифуркации трахеи. При мобилизации
левого главного бронха медиастинальную плевру с клетчаткой и
лимфоузлами осторожно отводят дорзально и кверху, избегая чрез
мерного скелетирования бронха. Па левый трахеобронхиальный
угол и на левый главный бронх накладывают две нити-держалки
с помощью атравматической иглы.

После мобилизации легочной артерии и левого главного бронха

начинают выделять легочные вены и левое предсердие. Особое
внимание обращают на мобилизацию нижней легочной вены, по
краю которой обычно прикрепляется тонкая медиастинальная пе
регородка. При выделении нижней легочной вены обращают
внимание на сохранение целости медиастинальной перегородки во
избежание двустороннего пневмоторакса в послеоперационном
периоде.

4 Аутотрансплантация легкого

Глава вторая

После завершения предварительной мобилизации легочных вен

отключают левое легкое путем пережатия левого канала двупрос-

ветной трубки. Левый главный бронх пересекают на середине

расстояния от левого трахеобронхиального угла до начала верхне
долевого бронха между хрящевыми кольцами. После пересечения
левого главного бронха производят дополнительную мобилизацию
левого предсердия путем рассечения эпикарда по дорзальной

стенке у устья легочных вен и осторожного выделения стенки лево

го предсердия тупым и острым путем. Следует подчеркнуть, что
полноценная мобилизация левого предсердия с устьями легочных
вен является одним из необходимых условий для успешного осу
ществления аутотрансплантации легкого. Поэтому выделение про

водят осторожно, чтобы избежать повреждения миокарда и крово
течения из полости левого предсердия.

После окончательной мобилизации легочных вен и стенки лево

го предсердия приступают к удалению левого легкого (рис. 4). Для

пережатия легочной артерии используют специальный зажим от

отечественного сосудосшивающего аппарата с микровинтом для

дозированного сжатия стенки сосуда, а для стенки левого пред

сердия — сосудистый зажим типа Сатинского с зубчатой насечкой
фирмы «Pilling» (рис. 5 ) .

После наложения зажима легочную артерию пересекают в по

перечном или слегка косом направлении. При этом проксимальный

конец оставляют длиной не менее 1 см.

Стенку левого предсердия пережимают зажимом типа Сатинско

го на уровне, достаточном для формирования полноценной ман

жетки из стенки левого предсердия с устьями легочных вен.

Наложение зажима и определение уровня пересечения стенки
левого предсердия производят с учетом последующих этапов опе
рации. Если зажим наложить более дисталыю, вблизи от устьев
легочных вен, то не будет создана полноценная манжетка с устья

ми легочных вен. Во время наложения шва и в послеоперационном
периоде это может вызвать сужение устьев легочных вен, в первую
очередь сердечной и верхней, которые имеют меньший диаметр
по сравнению с нижней легочной веной. При значительном смеще
нии зажима в проксимальном направлении может быть пережата

нижняя легочная вена противоположного легкого или венечные

сосуды сердца, что может вызвать остановку сердца во время опе
рации.

После наложения зажима на стенку левого предсердия допол

нительно фиксируют концы зажима толстой шелковой нитью во
избежание смещения стенки левого предсердия.

Пересечение стенки левого предсердия осуществляют таким

образом, чтобы проксимальный край левого предсердия над зажи

мом был длиной не менее 0,5 см и дистальный край с устьями

Аутотрансплантация легкого в эксперименте (Петровский Б.В.) - часть 3