Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы) - часть 13

позволяет нам высказать некоторые соображения о генетичес­

кой сущности опухолей вилочковой железы. 

Общеизвестно, что к истинным опухолям относятся новообра­

зования, которые непосредственно исходят из анатомо-топографи-

ческой единицы организма — органа, в данном случае из вилоч­

ковой железы. В этом смысле справедливо мнение 3. В. Голь-

берт и Г. А. Лавниковой (1965), которые не относят опухоли 

тимуса к дисэмбриогенетическим новообразованиям средостения, 

подобно тому как в эту рубрику не могут быть причислены рак 

пищевода и др. 

В пользу дисэмбриогенетической этиологии опухолей тимус-

ного строения свидетельствуют случаи обнажения тимом в зад­

нем средостении, субплевральной локализации, в легком, на шее, 

в верхней полой вене (В. П. Радушкевич, 1965; Д. И. Гуля, 

И. Н. Хайдарлы, 1968; Simons с соавт., 1964; Van de Casteele с 

соавт., 1967, и др.). Несомненно, к дисэмбриоплазиям следует 

отнести инкапсулированные асимметричные опухоли, лежащие 

вне пределов вилочковой железы. 

Патоморфология тимусных опухолей многообразна. Среди 

злокачественных тимом чаще всего встречается рак вилочковой 

железы. 

Метастазирование происходит в щитовидные железы, надпо­

чечники, гипофиз, печень, поджелудочную железу (А. Ф. Си-

нани, 1927; И. Д. Малинин, Э. 3. Соркина, 1936; П. Ф. Ломакин, 

Н. А. Сулемовская, 1938, и др.). 

Тимомы в сочетании с миастенией отличаются своеобразным 

течением. Такие опухоли не занимают всей железы и четко отгра­

ничены от окружающих тканей (К. А. Горнак с соавт., 1965). 

У 4 наблюдаемых нами больных опухолевый узел имел капсулу. 

Ткань вилочковой железы была гиперплазирована. Гистологи­

ческая картина характерна для миастении с наличием лимфоид-

ных фолликулов, развитым эпителием и значительным числом 

телец Гассаля. 

Можно предположить, что патогенез миастении не связан 

непосредственно с тимомой. Об этом свидетельствуют случаи 

возникновения тимомы спустя несколько лет после появления 

миастении, появление последней после тимомэктомии, отсутствие 

строгой зависимости между морфологией опухоли и миастени-

ческим процессом (Ellis, Gregg, 1964). В свете этих данных пред­

ставляет интерес одно наше наблюдение, когда удаление лимфо­

цитарной тимомы и свободно лежащей вилочковой железы при­

вело к полному выздоровлению от миастении. 

149 

14

 176 

Больной М., 46 лет, поступил в клинику 2/XI 1964 г. с подозрением на 

целомическую кисту перикарда. Жалобы на ноющие боли в области сердца, 

головные боли, мышечную слабость и патологическую утомляемость, усили­

вающуюся после небольшой физической нагрузки. 

В 1957—1958 гг. лечился в клинике нервных болезней по поводу миасте­

нии, получал прозерин. В 1959 г. при рентгенологическом исследовании в пра­

вой половине грудной клетки у больного определили какую-то патологичес­

кую тень. На основании тщательного клинико-рентгенологического обследова­

ния удалось установить больших размеров однородную патологическую тень, 

исходящую из нижнего полюса правой доли вилочковой железы (рис. 103). 

Учитывая наличие миастении и патологической тени, исходящей из вилочковой 

железы, был поставлен диагноз: миастения на фоне тимомы. 

13/XI 1964 г. произведена операция — переднебоковая торакотомия в IV 

межреберье справа. Удалены гиперплазированная вилочковая железа вместе 

с тимомой (рис. 104 и 105). Гистологическое заключение: лимфоцитарная ти-

мома. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление. 

Внеорганные тимомы или тимоорганоиды — функционально 

неактивные образования. По нашим данным, особую группу со­

ставляют тимомы, в которых обнаруживаются элементы атипизма 

(К. Т. Овнатанян, В. М. Кравец, В. И. Пужайло; В. И. Кулик 

и И. А. Некрасова, 1968). По клеточному составу в таких тимо-

мах выражен эпителиальный сдвиг. Такие опухоли не могут 

быть отнесены к карциноме, однако даже после радикальной 

экстирпации дают вскоре метастазы. У 1 из наблюдаемых нами 

больных опухоль такого строения метастазировала в легкое. 

Наиболее редкую патологию вилочковой железы представля­

ют кисты (И. Л. Кузнецов, 1965; Г. Л. Воль-Эпштейн, 1962). 

Характерной гистологической картиной их является лимфоци­

тарная инфильтрация стенок нередко с наличием организованных 

телец Гассаля. 

Больная П., 22 лет, поступила в клинику 4/ХП 1961 г. Жалоб не предъяв­

ляет. Заболевание выявлено в сентябре 1961 г. во время профилактического ос­

мотра. 6/ХП 1961 г. при рентгенологическом исследовании обнаружена патологи­

ческая тень в переднем средостении, выступающая вправо на уровне от II 

до V ребра. На пневмомедиастинограмме с предварительной чрескожной пунк­

цией медиастинальной кисты, извлечением из нее жидкости и инсуффляцией 

газа, тень равномерно окаймляется прослойкой газа, контуры ее гладкие, в 

верхней трети тенеобразования четко определяется уровень жидкости с газо­

вым пузырем (рис. 106). 

12/XII 1961 г. произведено удаление кисты. Киста располагалась за гру­

диной и выступала в правую плевральную полость. Киста овоидной формы 

размером 6X8X8 см с толстыми стенками, содержимое — желтая жидкость 

с крошкообразной массой белого цвета. Предполагалось, что это дермоидная 

киста. При гистологическом исследовании элементов дермы не обнаружено. 

Стенка образована волокнистой соединительной тканью с выраженной инфиль­

трацией лимфоцитами и наличием ороговевших телец Гассаля (рис. 107). 

30/П 1961 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии. 

150 

Трудности хирургического вмешательства при опухолях ви-

лочковой железы в основном обусловлены переходом опухоле­

вого процесса на верхнюю полую вену или безымянные вены, что 

имеет место у 30—73% больных с опухолями тимуса (Г. А. Полян­

ский, 1968; Hillenius, Mosetitsch, 1963). В силу этого осложнения 

мы у 6 больных операцию закончили только биопсией. Состояние 

таких больных в значительной степени отягощается нарастанием 

симптомов кавасиндрома в послеоперационном периоде и связан­

ными с этим нарушениями гемодинамики. У остальных 23 боль­

ных выполнена радикальная операция. 

Анализ данных литературы и собственных наблюдений дает 

возможность предложить классификацию опухолей и кист ви-

лочковой железы. Классификация построена с учетом клинико-

рентгенологических и морфологических данных. 

A. Истинные опухоли вилочковой железы. 

I. Инфильтрирующие опухоли: 

1) рак: 

а) саркомоподобный; 

б) медуллярный; 

2) саркома: 

а) ангиосаркома; 

б) фибросаркома; 

в) лимфосаркома. 

II. Инкапсулированные опухоли при миастении: 

1) тимокарцинома; 

2) лимфоцитарная тимома; 

3) ретикулоцитарная тимома; 

4) веретенообразноклеточная тимома; 

5) розеткообразная тимома. 

III. Гранулематозная тимома. 

Б. Дисэмбриоплазические тимомы (с атипизмом, с малигнизацией, без мали-

гнизации). 

I. Органоидные тимомы: 

1) тимоцитома; 

2) ретикулоцитома; 

3) лимфоэпителиома. 

II. Смешанные тимомы: 

1) тимотератома; 

2) тимодермоид; 

3) тимолипома; 

4) тимофиброма. 

B. Кисты вилочковой железы. 

Г. Гиперплазия вилочковой железы. 

Накопление фактического материала по затронутому вопросу 

позволит в дальнейшем более полно изучить многие еще неясные 

стороны генеза опухолей и кист вилочковой железы. 

14* 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения, включая 

патологические процессы, поражающие вилочковую железу, 

представляет сравнительно новую область грудной хирургии. 

До развития торакальной хирургии эти заболевания диагно­

стировали редко и обычно в поздней стадии, когда они стано­

вились иноперабельными. В последнее десятилетие, благодаря 

внедрению в клиническую практику новых диагностических мето­

дов стало возможным распознать не только наличие медиасти-

нального новообразования, но и решать вопросы топической 

и в ряде случаев патоморфологическои диагностики, а также 

судить об операбельности. 

Круг оперативных вмешательств при медиастинальной пато­

логии в последнее время значительно расширен в связи с при­

менением современных методов обезболивания и совершенство­

ванием оперативной техники. 

Несмотря на имеющиеся уже достижения в научном изучении 

медиастинальной патологии, многие стороны этой проблемы оста­

ются еще не изученными. В частности, окончательно не решены 

некоторые вопросы дифференциальной диагностики, показаний 

и противопоказаний к оперативному вмешательству. Не суще­

ствует до настоящего времени и единства взглядов в оценке раз­

личных оперативных доступов к медиастинальной зоне, не изу­

чены многие вопросы топографоанатомических изменений сре­

достения в связи с развитием новообразований в нем, а также 

мало освещены результаты хирургического лечения опухолей и 

кист средостения. 

В связи с изложенным, мы изучили опыт хирургического ле­

чения опухолей и кист средостения и некоторых видов патологии 

вилочковой железы на основании материалов клиники факуль­

тетской хирургии лечебного факультета Донецкого медицинского 

института за период с 1953 по 1969 г. 

152 

За указанный период в клинике находилось на обследовании 

и лечении 276 больных с различными опухолями и кистами сре­

достения, в том числе 54 больных злокачественной миастенией. 

Из них женщин было 140, мужчин — 136. 

Из числа наблюдавшихся нами больных оперативное лечение 

проведено у 225, при этом у 5 удалено по 2 медиастинальных 

новообразования, у 5 больных изучены секционные данные. 

Гистологическое исследование удаленных опухолей и кист 

средостения с учетом секционных данных проведено у 235 боль­

ных. В это число вошло 47 больных злокачественной миастенией 

с гиперплазией вилочковой железы, а также 2 больных с гипер-

плазированным тимусом без миастении. По гистологической 

структуре доброкачественные опухоли встретились у 201 (87,9%) 

больного, злокачественные — у 29 (12,1%) больных. 

Частота отдельных видов медиастинальной патологии у на­

блюдаемых нами больных следующая: 

Медиастинальный зоб —13 (5,5%) больных 

Целомические кисты и дивертикулы 

перикарда —33 (14%) » 

Опухоли из соединительной ткани — 10 (4,3%) » 

Нейрогенные опухоли —53 (22,5%) » 

Тератоидные образования —32 (13,6%) * 

Бронхогенные кисты — 8 (3,4 %) » 

Эзофагогенные кисты —4 (1,7%) » 

Спленоз перикарда —1 (0,5%) » 

Рабдомиосаркома —1 (0,5%) » 

Гиперплазия вилочковой железы —49 (20,9%) » 

Опухоли и кисты вилочковой 

железы —31 (13,1%) » 

Распределяя наших больных, мы исходили из классификаций 

опухолей и кист средостения, предложенной А. Н. Бакулевым 

и Р. С. Колесниковой. С собственно медиастинальными новообра­

зованиями было 189 больных, у 87 больных выявлена патология 

вилочковой железы. Несмотря на отсутствие патогномоничных 

признаков опухолей и кист средостения во многих случаях на 

основании клинических данных можно заподозрить указанное 

заболевание. 

Анатомо-физиологические особенности средостения (большая 

подвижность и смещаемость медиастинальных органов и др.) 

в отдельных случаях приводят к бессимптомному, длительно не 

распознаваемому течению патологии, что наблюдалось у 44 

(16%) наших больных. 

У большинства больных в основе клинических проявлений 

опухолей и кист средостения лежат нарушения функции сосед-

153 

•них органов, связанных со сдавленней или смещением их па­

тологическим процессом. Наряду с этим, в отдельных случаях, 

кроме механического действия, отмечается токсическое влияние 

продуктов распада опухоли. 

Таким образом, в связи с анатомо-физиологическими особен­

ностями медиастинальной зоны, разнообразием механических 

и токсических влияний патологического процесса, при опухолях 

и кистах средостения отсутствует единое, свойственное только 

им,клиническое проявление заболевания. 

Ведущим методом диагностики опухолей и кист средостения 

является рентгенологическое исследование с использованием до­

полнительных дифференциально-диагностических приемов: пнев-

момедиастинография с томографией, пневмотораксграфия, лате-

рография, пневмоперитонеумография, пневмоперикардиография, 

сочетанные газоконтрастные способы, рентгеноконтрастные ис­

следования магистральных сосудов средостения и др. 

Функциональные методы исследования имеют второстепенное 

значение для диагностики, однако они позволяют дать объектив­

ную характеристику степени нарушений дыхательной и сердечно­

сосудистой систем. 

До настоящего времени для клинического применения предло­

жено значительное число различных методов рентгенологической 

диагностики опухолей и кист средостения. Большинство этих ме­

тодов в связи с полиморфностью и различной топикой медиасти-

нальных новообразований помогают решить лишь отдельные во­

просы диагностической задачи. Поэтому возникает необходимость 

дифференцированного применения их, а также разработки 

показаний к использованию того или иного способа при различ­

ной патологии средостения. 

По нашему мнению, построение плана обследования и выбор 

диагностического метода у больных с опухолями и кистами средо­

стения должны строиться сообразно с целями клинической, то­

пической, а в некоторых случаях и морфологической диагностики. 

При этом должны решаться вопросы операбельности, возможно­

го объема оперативного вмешательства и т. д. 

Таким образом, диагностические задачи медиастинальной 

патологии должны отвечать следующим принципам: 1) диффе­

ренциальной диагностике между опухолями и кистами средо­

стения и экстрамедиастинальной патологией; 2) дифференциаль­

ной диагностике между медиастинальными опухолями, кистами, 

а также другими патологическими процессами органов сре­

достения; 3) установлению типики патологического процесса 

154 

и топографических взаимоотношений с соседними органами и 

анатомическими образованиями средостения; 4) дифференци­

альной диагностике между доброкачественными и злокачествен­

ными новообразованиями; 5) определению патоморфологии 

новообразований средостения; 6) установлению операбельности. 

В диагностике медиастинальной патологии, локализующейся 

в основном в заднем средостении, большое значение мы придаем 

применению «большого» искусственного пневмоторакса (исполь­

зован у 180 больных). Мы считаем, что показания к применению 

этого метода должны быть значительно расширены. 

В решении вопросов операбельности новообразований средо­

стения важное место занимает контрастное исследование магист­

ральных сосудов (ангиокардиография, ангиопульмонография, 

верхняя венокаваграфия, азигография, лимфография общего 

грудного протока и др.). Использование этих методов позволило 

нам уточнить диагноз и наметить соответствующее рациональное 

лечение у 79 больных. 

Единственным радикальным методом лечения больных с опу­

холями и кистами средостения является оперативное вмешатель­

ство. Показанием к хирургическому лечению, по нашему мнению, 

являются все достоверно распознанные медиастинальные ново­

образования, а также подозрение на них. Жизненными показа­

ниями являются случаи заболевания, осложненные профузным 

кровотечением, асфиксией вследствие бурного роста и сдавления 

опухолью воздухоносных путей. 

Оперативное вмешательство следует считать противопоказан­

ным, если риск операции слишком велик из-за тяжелой сопут­

ствующей патологии или при неоперабельном состоянии. 

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому 

лечению должен решаться в каждом случае индивидуально в за­

висимости от глубины распространения патологического процес­

са, а также степени сопутствующих функциональных и морфоло­

гических нарушений жизненно важных органов и систем. 

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения имеет 

некоторые особенности. Это связано с топографоанатомическим 

положением органов средостения, взаимоотношением последних 

с патологическим образованием (прорастание опухоли в жизнен­

но важные органы, смещение их, изменение нормальных анато­

мических взаимоотношений и т. д., а также особенностями опе­

ративных доступов к ним). 

Выбор оперативного доступа представляет огромное значе­

ние. Мы считаем, что наиболее рациональной является передне-

155 

боковая торакотомия, позволяющая широко экспонировать 

любую область средостения. Этому в значительной степени спо­

собствуют тотальная миорелаксация и применение современных 

ранорасширителей. При опухолях загрудинной локализации и 

двусторонних патологических процессах в переднем средостении 

целесообразна продольная стернотомия. 

Благодаря соблюдению этих принципов мы радикально уда­

лили опухоли и кисты средостения у 193 (86%) больных. 

Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургичес­

кого лечения больных с медиастинальными опухолями и кистами 

показало, что наилучшие результаты наблюдаются при доброка­

чественных процессах (90% выздоровлений). 

При злокачественных опухолях хорошие отдаленные резуль­

таты наблюдались у 4 больных, у 2 из них хирургическое лече­

ние дополнено химиотерапией. 

Внедрение в практику химиотерапии злокачественных ново­

образований создало предпосылки для лечения ранее инопера-

бельных и инкурабельных больных с благоприятным прогнозом 

у отдельных больных. 

Одним из новых и наиболее сложных разделов грудной хи­

рургии является хирургическое лечение злокачественной миасте­

нии путем тимэктомии. 

За период 1961—август 1969 гг. в клинике находилось 54 

больных злокачественной миастенией. Наиболее тяжелый кон­

тингент составили больные с генерализованной формой и прогрес­

сирующим течением. 

Тимэктомию мы произвели у 47 больных, из них с генерали­

зованной формой миастении было 42 больных, локальной — 5; 

женщин было 38, мужчин — 9. 

Техника удаления вилочковой железы не представляет зна­

чительных трудностей. Мы прибегали преимущественно к сре­

динной стернотомии по Мильтону (45 больных). 

Послеоперационный период у больных миастенией, как пра­

вило, протекает крайне тяжело. В связи с этим весьма важное 

значение в ходе операции и в послеоперационном периоде имеет 

анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение. Не 

меньшее значение в комплексе реаниматологических мероприя­

тий имеет трахеостомия, которую мы у большинства больных 

производили сразу же после тимэктомии либо в ближайшие 

сутки после операции. Несмотря на проводимые реанимационные 

мероприятия, в ближайшем послеоперационном периоде умерло 

3 больных. 

156