Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы) - часть 10

Наиболее частым осложнением является воспалительный про­

цесс (23 наблюдения). Выраженное воспаление как в самой дис-

эмбриоме, так и в окружающих ее тканях мы наблюдали у 9 

больных. Результатом инфицирования дермоидных кист являются 

частые пневмонии, плевриты и развитие спаечного процесса 

в грудной полости. «Свищевую» форму тератомы наблюдал 

И. М. Матяшин с сотр. (1966). Нагноившиеся кисты могут про­

рываться в бронх с образованием кистобронхиальных свищей 

(3 наших наблюдения). По данным Б. Г. Стучинского (1941), ки-

стобронхиальные свищи развиваются у 13,5% больных, по данным 

Kerr и Warfield (1928) —в 10% случаев тератодермоидов. 

Чрезвычайно опасным осложнением тератодермоидов является 

озлокачествление их, которое, по данным различных авторов, на­

блюдается в 8—20% случаев (Fried, 1958). 

Н. И. Марей (1927) описал превращение тератодермоида 

в саркому, а Н. А. Бузин (1926) наблюдал злокачественное прев­

ращение нервной ткани в тератоме. С. В. Хахалева (1956) наблю­

дала ткань аденокарциномы в тератоидном образовании. 

У 2 из 33 больных с медиастинальными дисэмбриомами, по 

нашим данным, наступила малигнизация зрелых тератом. 

Больная Г., 40 лет, поступила в клинику 19/XI 1963 г. с жалобами на 

затрудненное дыхание, осиплость голоса, отеки лица, шеи и верхних конеч­

ностей. 

Заболела 14 лет тому назад, когда появился кашель, высокая температура; 

лечилась по поводу предполагаемой пневмонии. Рентгенологически еще в на­

чале заболевания определялась патологическая тень, плотно прилежащая к 

правому контуру сердца. В дальнейшем неоднократно находилась на стаци­

онарном лечении с предполагавшимся обострением хронической пневмонии. 

При динамическом рентгенологическом обследовании расположение патоло­

гической тени в правой половине грудной полости не изменялось. Состояние 

больной оставалось удовлетворительным, работоспособность сохранена. Значи­

тельное ухудшение общего состояния наступило в ноябре 1963 г. 

На основании клинических данных, а также рентгенологического иссле­

дования, включая томографию, азигографию, пневмомедиастинографию с уче­

том диагностической пункции был поставлен клинический диагноз: нагноив­

шаяся дермоидная киста переднего средостения, занимающая почти всю пра­

вую плевральную полость. 18/ХП 1963 г. произведена операция — торакотомия 

справа, дренирование огромной нагноившейся кистозной опухоли. В связи 

с интимным врастанием опухоли в органы средостения, легкое, диафрагму 

и грудную стенку удалить ее не представилось возможным. 20/ХП 1963 г. при 

явлениях нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности 

наступила смерть. На вскрытии обнаружена незрелая тератоидная кистозная 

опухоль с некрозом и метастазами в оба яичника, легкие, лимфоузлы средо­

стения. 

Как известно, ведущим диагностическим методом в распозна­

вании тератодермоидов средостения является рентгенологический. 

из 

11

 176 

Даже в тех случаях, когда налицо имеются абсолютные клини­

ческие симптомы (выкашливание волос и других дериватов кожи) 

медиастинальной дисэмбриомы, рентгенодиагностика занимает 

не последнее место. 

Обычно тень тератодермоида локализуется в переднем средо­

стении, чаще всего выпячиваясь в одну из плевральных поло­

стей. Весьма редко дисэмбриома бывает в заднем средостении. 

Единичны упоминания о тератодермоидах, занимающих одну из 

плевральных полостей, и еще реже описаны гигантские дисэмб­

риомы, распространяющиеся на большую часть обеих плевраль­

ных полостей. 

Каких-либо сведений о сочетании тератом с другого рода ки-

стозными образованиями в средостении в литературе мы не 

нашли. В этом отношении определенный интерес представляет 

одно из наших наблюдений. 

Больная С, 16 лет, поступила в клинику 25/Х 1965 г. с диагнозом: опухоль 

правого легкого. 

Жалобы на головную боль. Общее состояние удовлетворительное. Рентге­

нологически справа во II—III межреберьях, тесно примыкая к срединной тени, 

определяется крупная, интенсивная, однородная тень размером 10X8X4 см, 

бобовидной формы, с четким, ровным наружным контуром. При изменении 

положения тела патологическая тень смещается вместе с органами средосте­

ния. На пневмомедиастинограмме патологическая тень стала более четкой, 

хорошо виден нижний ее полюс, а также правая граница сердца. В нижнем 

легочном поле, от IV ребра до диафрагмы, появилось затемнение средней ин­

тенсивности с нечеткими контурами (рис. 68). Диагноз: доброкачественная 

опухоль передне-верхнего средостения справа. 

Как выяснилось во время операции 5/XI 1965 г., тень, симулировавшая на 

пневмомедиастинограмме картину пневмосклероза, оказалась целомической ки­

стой перикарда. Наряду с ней удалена тератоидная опухоль средостения, кото­

рая была диагностирована до операции (рис. 69). Послеоперационное течение 

гладкое. Выздоровление. 

Основываясь на многочисленных данных литературы и личном 

опыте, следует отметить, что для тератодермоидов характерна 

четкость контуров. В распознавании характера контуров патоло­

гической тени и взаимосвязи ее с окружающими органами и тканя­

ми помогает пневмомедиастинография, особенно с томографией. 

Нечеткость и зазубренность контуров при тератодермоидах бы­

вает при их инфицировании или малигнизации. Тень кистозных 

тератодермоидов гомогенна, нередко имеет ячеистый рисунок, 

может изменять свою форму и положение под влиянием большого 

диагностического пневмоторакса. 

Б. Я- Лукьянченко (1958) считает патогномичным признаком 

дисэмбриом обызвествление капсулы. По данным В. Н. Гольдберг 

114 

(1960), В. Л. Маневича (1963) и нашим данным, этот симптом 

встречается не так уж часто, поэтому вряд ли его следует считать 

патогномоничным, тем более, что он нередко встречается при эхи­

нококке, опухолях и кистах вилочковой железы, при загрудинном 

зобе и ряде других новообразований средостения. Частичное или 

полное обызвествление капсулы мы наблюдали у 5 из 33 больных 

(3 больных с тератомой и 2 — с дермоидом). 

Больная К., 43 лет, поступила в клинику 15/1V 1963 г. с жалобами на боли 

в правом плечевом суставе с иррадиацией в шею. 

15 лет назад при профилактическом осмотре рентгенологически было вы­

явлено затемнение в правом легочном поле, плотно примыкающее к срединной 

тени и расцененное как аневризма аорты. 

Общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со сто­

роны внутренних органов не выявлено. При рентгенологическом исследовании 

справа в III межреберье, примыкая к срединной линии, определяется непра­

вильно округлой формы образование до 5 еж в диаметре, с четким контуром 

и обызвествленной на всем протяжении капсулой (рис. 70). При дыхании па­

тологическая тень не меняет своей формы и положения. Диагноз: дермоидная 

киста передне-верхнего средостения справа. 

25/IV 1963 г. произведена операция — удаление из передне-верхнего сре­

достения дермоидной кисты (8X6X5 см.), содержащей салоподобиые массы и 

волосы (рис. 71). Выздоровление. 

В определенном проценте случаев (от 3,5% — по Б. Г. Стучин-

скому, 1950, до 25%  — п о Ю. Ю. Джанелидзе, 1953, и Л. К. Ро­

лик, 1958) в тератодермоидах обнаруживают известковые вклю­

чения. Как и обызвествление капсулы, известковые включения на 

фоне патологической тени могут быть в ряде других вышепере­

численных опухолей. По нашим данным, включения извести были 

в 2 дермоидных кистах. Б. Я- Лукьянченко (1958), Б. В. Петров­

ский (1960), Б. К. Осипов (1960) и другие наиболее вероятным 

рентгенологическим признаком медиастинальных тератодермон-

дов считают наличие в них костей или зубов. 

Больной А., 11 лет, поступил в клинику 20/1 1969 г. с диагнозом: доброка­

чественная опухоль правого легкого. 

Рентгенологически справа от III ребра до диафрагмы определяется круп­

ная интенсивная патологическая тень с четкими контурами (рис. 72). В боко­

вом положении (рис. 73) хорошо видно, что эта патологическая тень локали­

зуется в задне-нижнем средостении, причем на фоне ее четко определяется 

группа костных включений. 

Во время операции 29/1 1969 г. удалена вколоченная в реберно-позвоноч-

но-диафрагмальный угол огромная тератома (размером 14ХЮХ7 см) с нали­

чием деформированной нижней челюсти с зубами (рис. 74). 

Патогистологический диагноз: зрелая тератома с наличием костных вклю­

чений (рис. 75). 

Послеоперационное течение без осложнений. Выздоровление. 

115 

Озлокачествленные тератодермоиды характеризуются быст­

рым увеличением тени, «смазанности» ее контуров, смещением 

сердечно-сосудистой тени в здоровую сторону, появлением пле­

врального выпота и другими симптомами, не характерными для 

доброкачественных дисэмбриом. 

В связи с сравнительно частым инфицированием и малигниза-

цией тератодермоидов, а также опасностью динамического наб­

людения таким больным показано своевременное хирургическое 

лечение. 

Удаление неосложненных тератодермоидов не представляет 

больших трудностей и гарантирует выздоровление. Присоедине­

ние осложнений, как правило, усложняет оперативное вмеша­

тельство и увеличивает риск операции. 

Из 32 оперированных нами больных с тератодермоидами сре­

достения у 2 (с нагноившейся огромной тератомой, а также 

с озлокачествлениой больших размеров тератомой с метастазами 

во многие внутренние органы) полностью удалить образование 

не представилось возможным, операции были чрезвычайно трав­

матичными и закончились в ближайшие послеоперационные дни 

летальным исходом. Остальные 30 больных благополучно пере­

несли операцию, чуствуют себя хорошо, трудоспособность у них 

восстановилась (срок наблюдения от 1 до 8 лет). 

Бронхогенные и энтерогенные кисты 

Бронхогенные кисты являются следствием порока развития 

трахеобронхиального дерева на раннем этапе эмбриогенеза. По 

наиболее распространенному мнению (В. Р. Брайцев, 1960; 

Б. В. Петровский, 1960; Olker, Milles, 1944; Fried, 1958, и др.), 

эти кисты являются производным эпителия передней кишки, 

отшнуровавшегося в ранней стадии развития эмбриона в том 

месте, где закладывается зачаток дыхательных путей (легочная 

почка). Имплантация клеток передней кишки возможна в лю­

бой развивающийся орган или окружающую его ткань. Этим и 

объясняется различная локализация бронхогенных кист: в средо­

стении, перикарде, пищеводе, диафрагме, внутри легкого, в плев­

ральной полости и даже в поджелудочной железе. 

Бронхогенные кисты представляют собой тонкостенные обра­

зования округлой или грушевидной формы, выполненные слизи­

стой или желатинозной массой темно-зеленого цвета, иногда 

с примесью гноя (в случае инфицирования кисты). 

116