Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)

В тех случаях, когда состояние больного не позволяет произ

вести радикальную операцию или имеется опухолевая инфиль

трация медиастинальных органов и метастазы в лимфоузлы сре

достения, оперативное вмешательство ограничивается пробной

торакотомией с биопсией.

В нашей клинике по поводу опухолей и кист средостения,

включая гиперплазию тимуса, были проведены следующие виды

операций (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что у 193 из 225 боль

ных выполнены радикальные оперативные вмешательства, в том

числе у 7 больных со злокачественными опухолями средостения

(у 4 из них не выявлены метастазы и рецидивы на протяжении

от 4 до 7 лет).

Радикальные операции бывают различной степени сложности

в зависимости от размеров опухоли, ее локализации и наличия

тех или иных осложнений.

При сравнительно небольших и неосложненных медиастиналь

ных новообразованиях операция не представляет большого труда.

" 6

Для лучшего выделения опухоли или кисты мы применяем газо

вую и гидравлическую препаровку. Непосредственно перед вскры

тием грудной полости путем пункции переднего средостения под

мечевидный отросток грудины вводим до 1000 см

кислорода. По

вскрытии плевральной полости под медиастинальную плевру в

районе патологического образования вводим до 100 мл 0,25% ра

створа новокаина. Эти меры в значительной степени облегчают

отделение опухоли или кисты от окружающих органов и тканей

и способствуют более быстрому и свободному удалению патоло

гического очага.

Выделение крупных и особенно инфицированных кист и опу

холей представляет порой значительные трудности. Если сраще

ния очень прочные и разделение их приведет к нарушению цело

сти жизненно важных органов или крупных сосудов, допустимо

рассечение опухоли или кисты и удаление ее по частям с возмож

ным оставлением части ее стенки. В таком случае обязательным

условием является соскабливание выстилки на оставшемся уча

стке с последующим прижиганием его карболовой кислотой.

Б. В. Петровский рекомендует вскрывать трудноудалимые,

громадные медиастинальные кисты, аспирировать их содержимое

и затем изнутри кистозной полости производить инфильтрацию

новокаином окружающих тканей средостения. Выполненная та

ким образом гидравлическая препаровка облегчает дальнейшее

иссечение оболочки кисты. Во избежание инфицирования средо

стения и плевральной полости в подобных случаях кисту обкла

дывают тампонами и удаляют с помощью режущих инструментов.

Если медиастинальное новообразование интимно сращено с ле

гочной тканью и не представляется возможным разделить эти

сращения без грубого повреждения легкого, а также при наличии

выраженных воспалительных изменений в легочной паренхиме,

при прорастании легкого, особенно элементов корня злокачест

венной опухолью, приходится прибегать к удалению опухоли или

кисты вместе с частью, а иногда и со всем легким.

Полное удаление опухоли с резекцией легкого мы произвели

у 9 больных, в том числе 3 из них пульмонэктомию. Кроме того,

у 3 больных удалена лишь часть опухоли вместе с долей или дву

мя долями легкого. В редких случаях удаляют патологическое

образование из средостения по частям, то есть по методу куско-

вания.

При наличии более или менее свежего кистозно-бронхиально-

го свища, неосложненного гнойным процессом в легких, операция

может быть сведена к выделению кисты из сращений, отсечению

ее от легкого и ушиванию бронхиального свища рядом тонких

шелковых швов с последующей плевризацией или сшиванием

над ним легочной ткани. Подобные операции мы выполнили у

2 больных; исход благоприятный. Аналогичные наблюдения при

ведены Б. В. Петровским (1954), В. Н. Гольдберг (1960).

При прорастании опухолью перикарда необходимо вскрывать

его полость и иссекать в пределах здоровых тканей. Небольшие

дефекты околосердечной сорочки могут быть оставлены без уши

вания. Иссечение больших участков перикарда требует после

себя обязательного ушивания раны и при значительных дефектах

во избежание пролабирования сердца — аллопластики.

У больного С. резекция перикарда произведена в связи с интимным его

сращением на обширном участке с опухолевидным образованием (еплеяоз

перикарда). Образовавшийся дефект размером 8x5x5 см удалось ликвидиро

вать подшиванием полихлорвинилового лоскута. Послеоперационный период

сопровождался длительной внутриплевральной экссудацией, излеченной вну-

триплевральными аспирациями.

При медиастинально-позвоночной локализации нейрогенных

опухолей с явлениями сдавления спинного мозга в первую оче

редь подлежит удалению внутриспинальная часть опухоли путем

ламинэктомии, а затем предпринимается экстирпация медиасти-

нальной части в один этап с первой операцией или через несколь

ко дней после нее, в зависимости от состояния больного.

У больной М, 59 лет, 25/П 1965 г. вначале была удалена внутрипозвоноч-

ная часть нейриномы, после чего восстановилась функция тазовых органов и

нижних конечностей .

24/VI 1966 г. произведена экстирпация медиастинального участка нейри

номы. При контрольном обследовании спустя 1 год после операции — здорова.

При операциях на средостении особенно тщательно следует

соблюдать асептику. В случае инфицирования средостения или

плевральной полости необходимо обильное орошение антибио

тиками. Особого внимания заслуживает вопрос герметичного

ушивания раны грудной стенки, что достигается фиксированием

рассеченного межреберья толстым кетгутом и послойным ушива

нием раны наглухо.

Существуют различные способы сшивания грудины: шелком,

капроном, леской, проволочными швами, скобками. Мы считаем

вполне достаточным сшивание краев грудины узловыми шелко

выми и кетгутовыми швами. Подобные сшивания грудины у всех

55 больных закончилось полной консолидацией.

Вопрос о дренировании плевральной полости до настоящего

времени окончательно не решен. При гладко прошедших опера-

г.*

циях многие хирурги дренаж не применяют, а тщательно отсасы

вают воздух и жидкость из плевральной полости путем плевраль

ных пункций.

Мы всегда заканчиваем внутригрудную операцию дрениро

ванием плевральной полости. Благодаря вакуум-системе в

плевральной полости создается отрицательное давление, способ

ствующее быстрейшему выведению из нее воздуха и жидкости,

а также расправлению легкого. Через дренаж в плевральную

полость вводят антибиотики. Удаляют его спустя 24—48 часов,

когда обычно полностью расправляется легкое и прекращается

выделение жидкости из плевральной полости.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода связано с определен

ными трудностями.

После операции больные получают увлажненный кислород,

ингаляции антибиотиков, соды и химотрипсина, камфору, стро

фантин, корглюкон (в зависимости от частоты сердечных сокра

щений), 40% раствор глюкозы с витаминами С и В] внутривенно,

обезболивающие средства (2% раствор промедола, 50% раствор

анальгина), антибиотики парентерально с учетом чувствитель

ности микрофлоры. Таким образом, при гладком течении после

операционного периода лечебные мероприятия ограничиваются

профилактикой сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств,

инфекции, борьбой с болями. При нарушении водноэлектро-

литного баланса, щелочного резерва соответственно назначают

препараты калия, хлориды, соду. Учет количества выпитой и

выведенной жидкости позволяет своевременно производить кор

рекцию водного баланса. При явлениях олигурии исследуется

содержание остаточного азота, мочевины и электролитов крови.

Лечение проявлений почечной недостаточности заключается в

повторных вливаниях 20% раствора глюкозы по 200 мл с вита

минами Bj, В

, С, маннитола, гидрокортизона.

Основное внимание уделяется состоянию легких после опера

ции (В. С. Карпенко, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, 1966).

С этой целью в плевральной полости создается эффективное

разрежение с помощью вакуум-аппарата. Дренаж из плевраль

ной полости извлекают на следующие сутки, если разрежение

стойко удерживается. В этот же день производят рентгеноскопию

грудной клетки. Рентгенологический контроль в последующие

сутки начинают в зависимости от общего состояния больного,

данных аускультации. При наличии в плевральной полости вб-

здуха и экссудата производят пункцию плевральной полости с

аспирацией содержимого и введением антибиотиков.

У некоторых больных в послеоперационном периоде усилива

ется секреция в трахеобронхиальных путях, что приводит к

дыхательной гипоксии. В этих случаях мы широко пользовались

эндотрахеальным введением антибиотиков на физиологическом

растворе путем прокола трахеи. При неэффективности этих

мероприятий и рентгенологических признаках ателектаза мы

немедленно применяем лечебную бронхоскопию под наркозом.

При этом наряду с тщательным туалетом бронхиального дере

ва производим раздувание легких через бронхоскоп. Так, у одного

больного лечебную бронхоскопию мы применили 2 раза, пока не

было достигнуто полное расправление легких и не восстанови

лось самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс. Обычно очи

щение трахеобронхиального дерева от секрета удается с помо

щью внутритрахеального введения антибиотиков и аппарата

«Искусственный кашель» путем усиления активного выдоха.

Ингаляции с хемотрипсином способствуют разжижению бронхи

ального секрета.

Кровопотерю восполняют во время операции, поэтому перели

вание крови обычно применяем для стимуляции в послеопераци

онном периоде. Повышение температуры в первые трое суток —

обычное явление, однако если температура становится выше, чем

в предыдущие 2 дня после операции, и удерживается в после

дующем, это свидетельствует о присоединении инфекции. Поэто

му мы производили ревизию раны, рентгеноскопию грудной

клетки, осматривали вены, через которые вливали жидкости или

проводили анестезию. При исключении экстраторакальных при

чин повышения температуры основное внимание уделялось лече

нию начинающейся пневмонии, рентгенологические признаки

которой могут отсутствовать в первые дни. Важное значение

приобретают данные аускультации, частота дыхания и пульса,

состояние кожных покровов, адинамия. Пневмония, как ослож

нение после операции по поводу новообразований средостения,

имела место у 9 больных.

Флебиты и тромбофлебиты вен нижних конечностей мы на

блюдали у 4 больных. Среди осложнений, связанных с техничес

кими погрешностями при укладке больных на операционном

столе, мы наблюдали плекситы (6 больных). Травматические

плекситы отличаются торпидным течением, что нередко несколь

ко задерживает выздоровление больных несмотря на полный

благополучный исход хирургического лечения основного заболе

вания. Лечение плекситов заключалось в назначении прозерина,

витаминов, алоэ и стекловидного тела, пирабутола (бутадиона,

реопирина), массажа, ЛФК- В среднем лечение плексита зани

мает 3—4 недели.

У 18 больных после перенесенной операции мы наблюдали

явления астенизации. У таких больных нарушается сон, появля

ется раздражительность, быстрая утомляемость, отсутствие ап

петита, подавленное настроение и другие проявления психогенно

го дискомфорта. Лечение заключалось в назначении седативных

средств (бромиды, андаксин и др.), переливаний крови, плазмы,

применении гормональных анаболитов (метиландростендиол),

препаратов китайского лимонника, женьшеня, пантокрина, вита

минов группы В, лечебной физкультуры. В последующем после

выписки из больницы показано санаторно-курортное лечение.

После заживления раны у 7 больных имела место длитель

ная экссудация в плевральную полость на стороне операции

(реактивный плеврит). Обычно в экссудате количество лейкоци

тов не превышает 10—20 в поле зрения. Введение антибиотиков

в плевральную полость усиливает экссудацию. Наилучшие

результаты дает десенсибилизирующая терапия (вливание 10%

раствора хлористого кальция, супрастина). Местно в плевраль

ную 'полость мы вводили по 50—100 мг гидрокортизона 1 раз

в неделю, что привело к значительному уменьшению экссудации

в ближайшие дни, а затем к ее ликвидации.

Нагноение раны имело место у 5 больных в связи с незаме

ченной серомой или гематомой. При этом мы снимали частично

швы и производили обкалывание краев раны раствором антибио

тиков.

Тяжелые осложнения послеоперационного периода наблюда

лись у 5 больных и явились одной из причин смертельного исхода.

У одной больной во время операции имело место повреждение

безымянной вены и двусторонний пневмоторакс в связи с повреж

дением обеих медиастинальных плевр. Это осложнение не было

распознано в послеоперационном периоде. Состояние больной

было крайне тяжелым и расценивалось как результат массивной

кровопотери и сердечно-сосудистого коллапса.

Другой больной умер от тромбоза сосудов головного мозга на

6-е сутки после операции. При вскрытии обнаружен атеросклероз

с преимущественным поражением сосудов головного мозга и

обширный очаг серого размягчения левой гемисферы.

У третьего больного во время операции была повреждена

верхняя полая вена, что сопровождалось массивной кровопоте-

рей. После лигирования сосуда появился острый венозный застой

в головном мозгу; больной умер спустя 1 час после оперативного

вмешательства. На секции установлено наличие огромной дву

сторонней нейрогенной саркомы передне-нижнего средостения

с прорастанием сердечной сорочки, легких и метастазами в лег

кие, выраженный отек легких мозговых оболочек и вещества

мозга.

У четвертой больной смерть наступила от легочно-сердечной

недостаточности спустя 2 суток после дренирования больших

размеров нагноившейся тератоидной медиастинальной кисты.

На вскрытии выявлена незрелая тератома средостения с не

крозом и метастазами в легкие, лимфоузлы средостения и оба

яичника. Кроме того, обнаружены фибринозный перикардит,

зернистая дистрофия миокарда, печени, почек, левосторонний

гидроторакс. У пятого больного внезапно развилась острая сер

дечно-сосудистая и легочная недостаточность, закончившаяся ле

тальным исходом. Непосредственными причинами смерти 3 боль

ных с тяжелой миастенией, умерших после тимэктомии на 3-й,

5-и и 17-е сутки, оказались: обширные ателектазы легких, дву

сторонняя аспирационная пневмония, ограниченный медиастинит

на фоне часто повторяющихся миастенических и холинэргиче-

ских кризов.

Как видно из приведенных данных, у 8 (3,5%) из 225 боль

ных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения,

в ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть.

Анализируя послеоперационные осложнения, закончившиеся

летальным исходом, следует подчеркнуть, что у 2 из 8 умерших

во время операции и на секции были выявлены злокачественные

медиастинальные и внемедиастинальные опухоли с метастазами

в отдаленные органы. Иноперабельное их состояние, к сожале

нию, до операции не было выявлено, а оперативное вмешатель

ство предпринималось по жизненным показаниям. Разумеется,

в этих случаях операция была паллиативной. Прогрессирующий

рост опухоли, бластоматозная интоксикация, усугубившаяся

операционной травмой, явились теми отягощающими моментами,

которые привели к тяжелым осложнениям, повлекшим за собой

смертельный исход.

Таким образом, ведение послеоперационного периода после

удаления опухолей и кист средостения преследует цели своевре

менного распознавания тех или иных осложнений и своевремен

ной их ликвидации.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ОПУХОЛЕЙ

И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ

Внутригрудные (медиастинальные,) зобы

Впервые в Советском Союзе внутригрудной зоб описал

М. А. Чалусов (1917).

Ряд исследователей отмечают, что образования, состоящие

из ткани щитовидной железы, встречаются не только в загру-

динном пространстве, но и в других отделах грудной клетки,

значительно ниже верхней ее апертуры и в пределах заднего

средостения.

Топографоанатомические разнообразия внутригрудного зоба

обусловливают многообразие его названий и классификаций,

предложенных различными авторами (в литературе насчитыва

ется более 45 названий и столько же классификаций).

Так, Rives (1947) внутригрудной зоб делит на: I. Аберрант

ный медиастинальный зоб. II. Субстернальньш медиастинальный

зоб: 1 — полный, 2 — частичный: а) перемежающийся, б) посто

янный.

Согласно классификации Б. К- Осипова (1960), загрудинный

зоб делят на 3 группы:

1) struma profunda, или, по Kocher, thyreoptosis;

2) зоб, частично расположенный в загрудинной области;

3) зоб, полностью расположенный за грудиной.

Ряд авторов предложили дифференцировать интраторакаль-

но расположенный зоб в зависимости от локализации в переднем

или заднем средостении. Sherman и Shahbahrami (1966), Howa-

nietz и Strahberger (1965) называют данную патологию медиа

стинальный зобом.

Среди шейно-грудных и грудно-шейных следует различать

свободные «ныряющие» зобы и вколоченные в верхнюю аперту

ру грудной полости. По отношению к органам шеи и средостения

в каждой группе выделяют следующие формы: а) превисцераль-

ный зоб; расположенный впереди органов шеи и средостения;

б) латеровисцеральный — сбоку от этих органов; в) интервисце-

ральный — между пищеводом и трахеей; г) ретровисцеральный—

позади органов средостения.

В зависимости от функционального состояния щитовидной

железы различают зобы эутиреоидные, гипертиреоидные и гипо-

тиреоидные. По клиническим формам: псевдоастматические и

зобы с компрессионным синдромом верхней грудной апертуры.

Кроме того, всегда указывают макроскопический характер стру

мы (диффузная, узловая, смешанная) и степень ее увеличения:

I степень — зоб размером до 15 см

на томограмме, II — до

20 см

, III — до 30 см

, IV — до 40 см

и V степени — свыше

40 см

Внутригрудной зоб чаще бывает узловатым, реже — диффуз

ным. Истинный (полный) внутригрудной зоб — довольно редкая

патология средостения. Частота его по отношению к другим забо

леваниям щитовидной железы колеблется от 0,1 до 1 %•

В нашей клинике у 13 (5,7%) больных (225 больных с опухо

лями и кистами средостения) имел место медиастинальный зоб.

Возраст больных от 29 до 60 лет; женщин — 10, мужчин — 3.

Полный внутригрудной зоб мы наблюдали у 9 больных, причем

у 7 из них в заднем средостении.

Заднемедиастинальная локализация зоба встречается исклю

чительно редко (Е. М. Боровой, 1964; А. Н. Бакулев и Р. С. Колес

никова, 1967; А. П. Колесов с соавт., 1967, и др.).

К настоящему времени советскими хирургами (включая наши

7 наблюдений) оперировано 48 больных по поводу зоба заднего

средостения.

По данным Wenzl и Gisel (1959), все зобы заднего средосте

ния, описанные в литературе, располагались справа. Такое рас

положение заднемедиастинальных струм авторы объясняют тем,

что узлы, развивающиеся из левой половины щитовидной железы,

при смещении вниз отклоняются вправо под влиянием левой под

ключичной и общей сонной артерий.

Вопреки этому правилу, у 1 из 7 наблюдаемых нами больных

с заднемедиастинальной струмой, последняя локализовалась

слева от пищевода и трахеи.

Прогноз при внутригрудных зобах определяется самим харак

тером заболевания.

При локализации в пределах грудной клетки зоб не подверга

ется спонтанному обратному развитию. Соответственно темпам

увеличения зоба происходит сдавление жизненно важных орга

нов с опасными нарушениями их функции (компрессия трахеи с

последующей асфиксией и др.).

Явления компрессии органов средостения при медиастиналь-

ном зобе мы наблюдали у 2 больных. Подобные наблюдения

описали А. А. Коляденко (1962), Hherman и Shahbahrami (1966).

По данным М. И. Перельмана и А. С. Домрачева (1968), у 8 из

90 больных, оперированных по поводу доброкачественного вну-

тригрудного зоба, был злокачественный медиастинальный зоб.

При внутригрудном зобе возможно развитие первичного рака

средостения.

Внутригрудной зоб развивается очень медленно и незаметно,

нередко являясь случайной рентгенологической находкой. У 13

обследованных нами больных длительность заболевания была

следующей: 36 лет — у 1 больного, 26 и 24 года — у 2, 12, 10, 8 и

6 лет — у 4, 5 и 3 года — у 2, от 3 недель до 1 года — у 4 больных.

Ведущими клиническими симптомами являлись одышка или

затрудненное дыхание различной степени (у всех 13 больных),

мучительный, надсадный, чаще сухой кашель (у 4 больных), дис

фагия (у 3 больных), боли в области сердца и ощущение сердце

биения (у 3 больных), головные боли (у 3 больных), давящие

боли за грудиной (у 5 больных), повышение температуры по ве

черам (у 1 больного), общая слабость и утомляемость (у 3 боль

ных).

При внешнем осмотре больных с частичным внутригрудным

зобом на передней поверхности шеи видна наружная часть стру

мы. Установление диагноза в таких случаях, как правило, не

представляет затруднений. Иногда зоб выступает наружу только

при глотании (смещение вместе с трахеей) или в результате

повышения внутригрудного давления при кашле и натуживании

(так называемый ныряющий зоб). Для лучшего выявления под

вижности зоб а в этих случаях Desaive и Dumont (1949) рекомен

дуют проводить пробу Вальсальвы. При этом повышенное вну-

тригрудное давление, вызванное натуживанием при закрытой

голосовой щели, как бы выдавливает зоб из полости грудной

клетки вверх.

У 6 из 13 удавалось прощупать верхний полюс внутригрудной

струмы, что в значительной степени помогло распознать данное

заболевание. При полном внутригрудном зобе со слабо выражен

ной клинической симптоматикой или бессимптомным течением

основным в диагностике является рентгенологический метод ис

следования.

У подавляющего большинства больных тень внутригрудного

зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средосте

ния: справа, слева или по средней линии.

Для зоба характерна однородность и интенсивность тени, чет

кость ее контуров. Но иногда на жестких снимках с передержкой

и томограммах выявляются плотные включения (одно наблюде

ние). У других больных с внутригрудным зобом на рентгенограм

мах четко определялось обызвествление капсулы. В литературе

мы нашли только одно описание внутригрудного зоба с обызве

ствлением капсулы (Lenk, 1929).

Наиболее постоянным и характерным для зоба является сме

щение и одновременное сужение трахеи (Machnik, Vogel, 1966).

В той или иной мере смещение трахеи наблюдалось у 7 больных.

Степень смещения зависит от локализации и величины зоба.

У 3 больных, у которых зоб локализовался в заднем средосте

нии, трахея была смещена кпереди (у одного больного вправо,

у двух других — влево). Кпереди и влево трахея также была

отклонена у 2 больных при локализации зоба между пищеводом

и трахеей справа. У 2 больных с локализацией струмы в переднем

средостении трахея отклонялась кзади.

Тесная связь внутригрудного зоба с трахеей обусловливает и

второй очень характерный признак — смещение патологической

тени вверх при глотании. Однако он наблюдается не всегда. К то

му же, при бронхогенных и дермоидных кистах симптом глота

тельного перемещения тени также иногда имеет место.

Помимо трахеи, нередко смещается и сужается пищевод. Сме

щение пищевода мы наблюдали у 8 больных; у 1 из них пищевод

на протяжении 8 см был значительно сужен.

Наряду с простыми методами рентгенологического исследова

ния с дифференциально-диагностической целью мы с успехом

применили у 6 больных рентгенологическое исследование на

фоне искусственного пневмоторакса, у 8 больных — пневмоме-

диастинографию.

Некоторые авторы при диагностике внутригрудного зоба при

меняют введение радиоактивного J

1 3 1

(Б. Я Лукьянченко, 1958;

Б. К. Осипов, 1960; Sherman и Shahbahrami, 1966, и др.).

При частичных зобах небольшого размера, выступающих

в переднее средостение на глубину 5—7 см, у большинства боль

ных удается обойти нижний полюс образования тупым путем

и вывихнуть его из обычного шейного разреза.

Lahey (1945) из 700 операций по поводу загрудинного зоба

только в 3 случаях вынужден был прибегнуть к трансторакаль

ному доступу. У 75 из 77 больных для удаления загрудинного

зоба Б. В. Петровский и его сотрудники применили нижний шей

ный доступ. О. В. Николаев (1941), Lahey (1945), Adams (1950)

и другие авторы при наличии послеоперационных рубцов на шее

или низком расположении зоба и значительных размерах его

рекомендуют использовать шейный разрез, но производить удале

ние путем кускования, а при кистозном зобе — после предвари

тельного опорожнения кисты. Последний способ впервые приме

нил Н. Н. Еланский в 1933 г.

В случаях, когда размеры загрудинно расположенного зобно

го узла большие, исключена возможность безопасного его выви

хивания на шею, показана и широко применяется срединная

стернотомия по Milton (Sherman и Shahbahrami, 1966, наши

наблюдения).

В некоторых случаях, при значительных размерах щитовид

ной железы, располагающейся в переднем средостении, ряд

авторов применяют комбинированный бимануальный доступ. При

этом производится первичный шейный разрез, дающий возмож

ность подойти к верхнему полюсу образования и выделить его,

и дополнительно межреберный или стернотомический разрез,

благодаря чему можно обойти нижний полюс образования п

путем давления снизу обеспечить вывихивание его на- шею

(Ф. Г. Углов, 1951; Lohnston, Twente, 1956, и Др.). Бимануальный

доступ при внутригрудном зобе мы применили трижды.

При локализации зоба в заднем средостении некоторые авто

ры (Д. Ф. Скрипниченко и А. М. Антонов, 1960; В. В. Орантский,

1961, и др.) рекомендуют заднебоковую торакотомию.

При заднемедиастинальной локализации зоба у 6 больных мы

произвели переднебоковую, а у 1 — заднебоковую торакотомию.

Размеры удаленной щитовидной железы у наших больных

были от 4X3 до 20X12X8 см.

При гистологическом исследовании у 4 больных выявлена

сосочковая кистоаденома щитовидной железы с гиалинозом стро-

мы и обызвествлением, у 7 больных определен коллоидный зоб

с участками кальцинации в одном случае, у 2 больных обнару

жен паренхиматозный зоб с участками обызвествления и оссн-

фикации, что не было выявлено рентгенологически.

Оперативные вмешательства протекали гладко. Однако у

2 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюда

лись серьезные осложнения. У 1 из них возник тромбоз сосудов

головного мозга, явившийся причиной летального исхода.

При изучении отдаленных результатов лечения спустя 1 —

5 лет после операции 12 оперированных пациентов признаны

здоровыми.

7В

Целомические кисты перикарда

Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который

обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивер

тикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты

образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной обо

лочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу раз

вивали Graham (1935), Е. Л. Кевеш (1952), Fell (1959) и другие,

трактуя данную патологию как врожденный (истинный) дивер

тикул перикарда на том основании, что нередко полость кисты

имеет сообщение с полостью околосердечной сумки, а при даль

нейшем развитии организма происходит отшнуровывание дивер

тикула и формирование изолированной кисты.

Термин «целомическая киста перикарда» впервые был введен

в литературу Lambert в 1940 г., который представил наиболее

вероятный генез этой патологии. Автор рассматривает образова

ние кисты перикарда как результат врожденного аномального

развития целомы. Кисты развиваются из оставшихся и несливаю-

щихся эмбриональных лакун мезенхимальной природы, которые

в норме, сливаясь, образуют перикардиальный целом.

Теория Lambert считается наиболее обоснованной, ею руко

водствуются большинство отечественных и зарубежных авторов.

Среди различных опухолей и кист средостения целомические

кисты перикарда встречаются сравнительно редко. К 1950 г.

Lillie с соавт, нашел в мировой литературе описание 29 случаев

целомических кист перикарда. По данным Vanpeperstraet, к

1956 г. было описано уже 141 наблюдение кист перикарда.

Б. В. Петровский, С. И. Бабичев и Н. Г. Батищев (1968) пред

ставили анализ 540 наблюдений изучаемой патологии по данным

мировой литературы.

В отечественной литературе до января 1969 г. мы нашли опи

сание 325 больных, успешно оперированных по поводу целоми

ческих кист перикарда.

Целомические кисты перикарда составляют от 3—4 (Ringertz,

Lidholm, 1956) до 9,8—14,6% медиастинальных образований

(Herlitzka u Gale, 1958, Б. К. Осипов и В. Л. Маневич, 1965); з

среднем от 5 до 8,2% (Б. В. Петровский с сотр., 1968; Peabodv,

Strug, Rives, 1954).

В нашей клинике за период с 1958 по 1969 г. прооперировано

33 больных с целомическими кистами перикарда, что составляет

14,2% по отношению ко всем оперированным больным с медиа-

стинальными новообразованиями. По возрастному составу наи-

большее число больных было в возрасте 30—40 лет (17 человек)

и значительно реже — в возрасте 12—20 лет (5 человек).

Согласно данным литературы, перикардиальные кисты чаще

всего наблюдаются у лиц среднего возраста, тем не менее описа

но это заболевание у детей 4,5 (И. Т. Тошинский с соавторами.

1968) и 6 лет J B . П. Радушкевич, 1965), а также у взрослых в

возрасте 70 и даже 86 лет (Fried, 1958).

Некоторые авторы отмечают, что целомические кисты пери

карда чаще встречаются у мужчин (Н. Богданович, 1961; Van-

peperstraete, 1956). Однако, по данным В. П. Радушкевича

(1965), 9 из 12 больных были женщины. По данным В. Л. Мане

вича (1963), соотношение женщин было 9:7, по данным

3. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой (1965) — 10:4. Мы наблюдали

с целомическими кистами перикарда 16 мужчин и 17 женщин.

Целомические кисты по своему строению представляют тон

костенные образования округлой или овальной формы, выполнен

ные прозрачной бесцветной или слегка желтоватой жидкостью,

идентичной по своему составу перикардиальной жидкости. Fried

(1958) подчеркивал, что чаще всего в целомических кистах пери

карда содержится чистая, подобно «родниковой воде», жидкость,

некоторые кисты могут быть заполнены и мутной или кровяни

стой жидкостью. Большинство авторов отмечают, что в жидкости

целомических перикардиальных кист мало белка и много солей.

По нашим данным, удельный вес жидкости, извлеченной из

целомической кисты перикарда, составляет 1008—1009, реакция

щелочная, белка 0,02—1,96 мг%, сахара 29—109 мг%, калия —

3,7—6,82 мэкв/л, натрия—134—324 мэкв/л, кальция — 2,15—

5,76 мэкв/л, магния — 0,4—2,4 мэкв/л, остаточного азота — 14,5—

21 мг%, единичные кристаллы холестерина, лейкоцитов 0—1 не

во всех полях зрения, эритроцитов 0—1—2 в поле зрения, еди

ничные перстневидные клетки.

К настоящему времени патогистологическую структуру цело

мических кист перикарда достаточно полно изучили 3. В. Голь

берт, Г. А. Лавникова (1965), Lambert (1940), Ware и Conrad

(1954), Fried (1958). Основу стенки перикардиальной кисты

составляет зрелая волокнистая соединительная ткань с неболь

шим количеством эластических волокон. Наружный слой стенки

представлен рыхлой соединительной тканью с большим количест

вом сосудов и включениями жировых клеток. В толще стенки

изредка встречаются очаговые инфильтраты. Внутренняя поверх

ность кисты выстлана однослойным, реже многослойным куби

ческим эпителием.

Чаще всего встречаются однокамерные целомические кисты

перикарда, гораздо реже — многокамерные. У 23 больных цело

мические кисты перикарда были однокамерными, у 10 — много

камерными.

Большинство авторов отмечают, что целомические кисты пол

ностью отшнурованы от перикарда (по данным Р. С. Колеснико

вой, 1965,—у 11 больных, поданным В. Л. Маневича, 1963,—у

7 из 11 больных, по нашим данным — у 22 из 33 больных.

Целомические кисты сообщаются с полостью перикарда сра

внительно редко. Случаи, когда киста сообщается с перикардом

узким или широким просветом, рассматриваются как дивертику

лы перикарда (Е. Л. Кевеш, 1952; Cullough, 1958, и др.).

По данным Н. В. Левашова (1963), у 1 больного целомичес-

кая киста перикарда занимала почти четверть правой плевраль

ной полости, а вес ее достигал 840 г.

У наблюдаемых нами больных размеры целомических кист

перикарда варьировали от 4X3 до 18X12X9 см. Чрезвычайно

редко встречается сочетание больших размеров перикардиаль-

ной кисты с ее необычной формой и локализацией. Так, Л. В. По-

ташов и В. Г. Учваткин (1965) сообщили об удаленной В. И. Ко

лесовым подковообразной целомической кисте, располагавшейся

у основания сердца, и спускавшейся справа и слева от него и

примыкавшей к аорте и верхней полой вене. Размеры одной

половины кисты 11X7 см, другой 7X4 см. Исключительно редко

перикардиальные кисты переднего средостения распространяют

ся вверх, за пределы яремной вырезки, появляясь в области

расположения щитовидной железы («псевдострумозная форма»).

Больной Щ., 38 лет, поступил в клинику 16/V 1960 г. с диагнозом: диф

фузный зоб.

Около 1 года назад появилось ощущение сдавления в горле, затрудненное

глотание, отечность шеи. Общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см,

вес 54,1 кг. В области яремной вырезки грудины (больше слева) визуально и

пальпаторно определяется опухолевидное образование 15ХЮ см, мягкоэласти-

ческой консистенции. Кожа не изменена. При многоосевой рентгеноскопии и

рентгенографии, включая пневмомедиастинографию с томографией, в передне-

верхнем средостении определяется интенсивная однородная патологическая

тень с довольно четкими контурами, размерами 7X4 см, смещающая пищевод и

трахею вправо. Диагноз: шейно-медиастинальяая форма зоба. 23/VI 1960 г.

произведена операция—-верхняя стернотомия, удалена огромная тонкостен

ная киста размером 18X12 см, заполненная янтарной жидкостью. Гистологи

ческое исследование — целомическая киста перикарда. Выздоровление.

Излюбленной локализацией целомических кист перикарда

является передний кардио-диафрагмальный угол справа и слева.

Таким образом, киста тесно прилежит к перикарду, диафрагме,

легкому и передней грудной стенке. Некоторые авторы отмечают,

что перикардиальные кисты чаще располагаются в правом кар-

дио-диафрагмальном синусе (Peabodi, 1954, и др.).

У 22 из 33 наблюдаемых нами больных кисты локализовались

в правом кардио-диафрагмальном углу, у 9 — в левом, у 1 —

в задне-нижнем средостении справа и еще у 1 — в передне-верх

нем средостении. Весьма редко располагаются перикардиальные

кисты в передне-верхнем средостении (Lillie с соавторами, 1950),

а также в заднем средостении (В. Н. Гольдберг, 1960; В. Л. Ма

невич, 1963, и др.). Большая часть описанных перикардиальных

кист была связана с перикардом непосредственно или с помощью

ножки. Связь кисты с перикардом отсутствовала лишь в единич

ных случаях (Edvards, 1926; Lillie и др., 1950).

В зависимости от локализации и взаимоотношения с сердеч

ной сорочкой все целомические кисты перикарда мы делим на

собственно перикардиальные (сообщающиеся с полостью пери

карда), параперикардиальные (отделены от сердечной сорочки

жировой прослойкой и облитерированной ножкой) и зкстрапери-

кардиальные (атипично расположенные кисты).

В определенном проценте случаев перикардиальные кисты

обнаруживаются случайно при профилактическом осмотре или

во время обследования по поводу другого заболевания (В. Р. Брай-

цев, 1960; Б. К. Осипов, 1960, и др.). Нередко перикардиальные

кисты протекают бессимптомно (в 30% — п о данным Б. В. Пет

ровского, 1960; в 53% —до данным Herlitzka, Gale, 1958).

Из 33 наблюдаемых нами больных 8 не предъявляли никаких

жалоб.

Чаще всего перикардиальные кисты сопровождаются болями

в области сердца, чувством давления в груди, одышкой, сухим

кашлем. У 16 больных отмечались ноющие или колющие боли в

грудной клетке, на стороне поражения или в области сердца;

2 больных жаловались на головные боли; у 7 была одышка, уси

ливающаяся при физической нагрузке, у 5 — сухой кашель,

1 больной с огромной (18X12X9 см) целомической кистой пе

рикарда, локализующейся в передне-верхнем средостении,

жаловался на одышку, першение в горле, затрудненное глотание.

У другой больной были приступы болей по типу стенокардии.

После удаления целомической кисты перикарда наступило пол

ное выздоровление.

Весьма редко при этом заболевании бывает выраженный ци

аноз и сдавление кистой органов средостения. Б. В. Петровский

ко

Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы) - часть 6