Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)

этом нередко выявляются изменения как в левой безымянной

вене, так и в одноименной вене справа и даже в самой верхней

полой вене.

Больной Г., 50 лет, находился в клинике с 16/VII 1965 г. по 4/XI 1965 г.

по поводу опухоли передне-верхнего средостения слева. Клинические симпто

мы кавасиндрома не были выявлены. На каваграмме (рис. 25) выявлен блок

верхней полой вены, безымянных вен и левой подключичной вены, а также

рефлюкс в шейные венозные стволы. Во время диагностической торакотомии

обнаружена иноперабельная опухоль (гистологически: рак тимуса), прораста

ющая верхнюю полую вену и основные ее магистрали.

По нашим данным, указанные патологические процессы имеют

свои патогномоничные симптомы. Изолированные формы лимфо

гранулематоза на рентгенограммах представлены крупными па

тологическими тенями, одно- или двусторонними, с характерным

чередованием четких и размытых контуров; иногда отмечается

удвоенность контуров. При этом в некоторых случаях видны от

дельные увеличенные лимфоузлы в корне легкого, особенно на

томограммах. У всех наблюдаемых нами больных окончательный

диагноз был установлен благодаря гистологическому исследова

нию биопсийного материала из одиночных надключичных или

шейных лимфоузлов или из иссеченного кусочка опухоли во вре

мя диагностической торакотомии.

Примером типичной ретгенологической картины при изоли

рованном медиастинальном лимфогранулематозе может служить

следующее наблюдение.

Больная У., 30 лет, поступила в клинику 25/IV 1962 г. с диагнозом: опу

холь средостения.

При многоосевой рентгеноскопии и на рентгенограммах в двух стандарт

ных проекциях (рис. 26) в передне-верхнем средостении слева определяется

крупная патологическая тень с удвоенным полициклическим контуром и уве

личенными лимфоузлами в корне легкого, более четко вырисовывающимися

на боковых и прямых томограммах (рис. 27).

Рентгенологическое заключение медиастинальной формы лимфогранулема

тоза было подтверждено гистологическим исследованием.

При ретикуло- и лимфосаркомах рентгенологически определя

ется расширение тени средостения. Парамедиастинальные тени

при саркомах имеют неправильные очертания, зазубренность

краев. При динамическом исследовании односторонний процесс

вскоре становится двусторонним. Очень часто саркома проявля

ется экссудацией в плевру, прогрессирующим нарастанием синд

рома сдавления верхней полой вены, шейным лимфостазом.

5 176

Больной К-, 27 лет, поступил в клинику 11/VI 1966 г. с подозрением на ле

восторонний экссудативный плеврит.

Заболел остро 20/V 1966 г., когда на фоне полного благополучия подня

лась высокая температура, появились боли в левой половине грудной клетки,

сухой кашель, потеря аппетита, выраженная слабость. При рентгенологическом

исследовании (рис. 28) слева и справа, парамедиастинально определяется ин

тенсивное, неоднородное затемнение без четких границ. Срединная тень нерав

номерно расширена. Легочный рисунок усилен, выражена фиброзная тяжис-

тость. Тень сердца не дифференцируется из-за массивных изменений в корнях

легких и медиастинальном пространстве. Вскоре развился верхний кавасинд-

ром, сочетающийся с шейным лимфостазом и двусторонним хилотораксом.

Спустя 5 месяцев от начала заболевания наступила смерть.

На секции выявлена обширная лимфосаркома переднего средостения с

прорастанием в крупные сосуды средостения, легкие, перикард и грудную

стенку.

Как при лимфогранулематозе, так и саркомах средостения на

рентгенограммах в боковой проекции патологическая тень распо

лагается кпереди от корня легкого, диффузно заполняя переднее

средостение.

Медиастинальная форма рака легкого имеет отличительные

особенности. Расширение тени средостения чаще имеет односто

ронний характер. Патологическая тень имеет форму полудиска,

обращенного к средней части средостения с типичными лучисты

ми полициклическими контурами.

На томограммах определяются гомогенные тени, муфтообраз-

но охватывающие трахею, бифуркацию, главные бронхи с пере

ходом на противоположную сторону. Характерна деформация

бронхов, сужение просвета без изменений слизистой, что хорошо

видно при бронхоскопии. Эти данные совпадают с клинико-рент-

генологическими исследованиями А. Е. Барановой (1959).

Больной М., 52 лет, поступил в клинику 4/VI 1966 г. с жалобами на ка

шель с отделением мокроты до 100 см

в сутки, слабость, недомогание, перио

дическое повышение температуры до субфебрильных цифр, ноющие боли в

поясничной области.

Считает себя больным с марта 1966 г. В течение последних 2 месяцев по

худел на 14 кг. Общее состояние средней тяжести. Больной истощен, выра

женная одышка в покое. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгено

логически (рис. 29) легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок усилен,

деформирован. Справа в прикорневой зоне от I ребра до диафрагмы — интен

сивное негомогенное затемнение без четких границ, сливается с срединной

тенью. Правый корень легкого и правый контур сердца не дифференцируются.

На томограммах бронхов правый стволовой бронх неравномерно сужен,

верхний его контур неровный, верхне-долевой бронх сужен. В правом корне —

крупные лимфоузлы. Во время бронхоскопии слизистая правого стволового

бронха отечная, гиперемирована, просвет бронха сужен, угол бифуркации тра

хеи тупой. Диагностирована медиастинальная форма рака легкого в инопера-

бельной стадии. 26/VI 1966 г. переведен в больницу по месту жительства.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока

чественных опухолей с помощью рентгенотерапии не нашла ши

рокого применения, что связано с малой радиочувствительностью

новообразований средостения (И. А. Переслегин, 1959).

Для распознавания злокачественных опухолей в последние

годы нашло значительное распространение использование меди-

астиноскопии (Б. К- Осипов, В. Л. Маневич, 1965; Reynders,

1963; Fiynn с соавт., 1967, и др.).

Диагностика патоморфологической сущности представляет

большие трудности. В зарубежной литературе этот вид диагности

ки известен под названием «этиопатогенетический диагноз» (Во-

rek, Teichmann, 1960). Распознаванию патоморфологии патоло

гической тени придается большое значение (Б. Я- Лукьянченко,

1958; Б. К- Осипов, 1960; Е. А. Немиро, 1962, и мн. др.).

Наши данные, полученные при использовании диагностиче

ского пневмоторакса, со всей убедительностью показали значение

последнего в дифференциальной диагностике нейрсиенных опу

холей с новообразованиями другой гистоморфологической струк

туры. Отсутствие изменений в положении и форме опухоли, обла

дающей четкими контурами и исходящей из заднего средостения,

на фоне большого диагностического аневмоторакса, несомненно,

свидетельствует о нейрогенной природе опухоли. Если патологи

ческая тень смещается под влиянием диагностического пневмо

торакса, то диагноз нейрогенной опухоли исключается.

Больной Р., 22 лет, поступил в клинику 24/1 1964 г. с диагнозом: опухоль

заднего средостения. Жалобы на ноющие боли в грудной клетке, усиливаю

щиеся после физической нагрузки, общую слабость.

Болеет около 8 лет. В 1956 г. рентгенологически выше корня левого легко

го была обнаружена патологическая тень, трактовавшаяся как туберкулезный

бронхоаденит. До 1963 г. систематически получал противотуберкулезное лече

ние, не оказавшее положительного эффекта, в связи с чем диагноз туберкулеза

легких был исключен. Общее состояние больного хорошее. При рентгеноло

гическом исследовании слева в области задне-среднего средостения определя

ется овальной формы интенсивное однородное образование размером 6x3 см,

с четкими верхне-наружными контурами. Заподозрена нейрогенная опухоль

средостения (рис. 30). С дифференциально-диагностической целью 23/1 1964 г.

наложен большой (4000 см

) диагностический левосторонний пневмоторакс. На

пневмотораксграмме виден полный коллапс левого легкого (рис. 31). Сердечно

сосудистая тень смещена вправо. Патологическая тень, локализующаяся в

задне-верхнем средостении, также заметно сместилась вправо, так что только

левый край этого тенеобразования несколько выступал из-за левого края по

звоночника. На основании того, что патологическая медиастинальная тень

изменила свою форму и положение под влиянием максимального пневмоторак

са, диагностирована тонкостенная киста задне-верхнего средостения.

На операции 10/П 1964 г. диагноз подтвержден; при гистологическом ис

следовании стенки кисты установлена зрелая тератома. Выздоровление.

Особенно сложно распознать патоморфологическую сущность

редких опухолей средостения — фибромы, хондромы и др.

Диагноз целомических кист перикарда ряда больных можно

установить (И. И. Неймарк, 1963; И. Д. Кузнецов с соавт., 1967),

учитывая характерное расположение кист в перйкардио-диафраг-

мальном углу, наличие передаточной пульсации, изменение фор

мы и положения при диагностическом пневмомедиастинуме или

пневмотораксе. Накопление материалов по патоморфологической

диагностике опухолей и кист средостения, особенно данных функ

циональной рентгенодиагностики, позволило более достоверно

оценить полученные симптомы. Определенное значение придается

чрескожной азигографии и флебографии системы верхней полой

вены. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больная Ж., 39 лет, поступила в клинику 13/1 1964 г. с диагнозом: опу

холь заднего средостения.

Месяц назад появились боли в левой подлопаточной области, сухой ка

шель. Общее состояние больной удовлетворительное. Периферические лимфо

узлы не увеличены. Рентгенологически слева в задне-верхнем средостении

определяется интенсивное, четко очерченное тенеобразование, размером 12X8 см

(рис. 32). На томограммах изменений в трахее и бронхах не выявлено, пато

логическая тень однородная. На пневмомедиастинограмме видна полоска газа

по наружному контуру дополнительной тени. Для определения вовлечения в

патологический процесс непарной и полунепарной вен произведена чрезребер-

ная азиго-гемиазигография. На рентгенограмме (рис. 33) видна контрастиро-

ванная вена X ребра и равномерно выполненная контрастным веществом вена,

впадающая в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка.

Слева заполнены контрастным веществом вены VIII—IX и X межреберных

промежутков. Полунепарная вена конграстирована на протяжении от XI до

VIII грудного позвонка. Кроме того, выявлен рефлюкс в поясничные вены.

Заполнение контрастным веществом трех межреберных вен слева и рефлюкс

в поясничные вены наводили на мысль о значительном сдавлении полунепар

ной вены опухолью. Во время операции выявлена больших размеров опухоль

заднего средостения, прорастающая крупные венозные стволы и ткань легкого.

Опухоль оказалась неоперабельной.

Гистологическое исследование удаленного кусочка опухоли позволило

установить ганглионевробластому. После заживления раны больную выписали

для химиотерапии.

Ценные данные для определения операбельное™ могут быть

получены при контрастном исследовании системы верхней полой

вены. К достоверным симптомам иноперабельности следует отне

сти следующие: 1) эктазия верхней полой и безымянных вен при

наличии сужения ее устья; 2) наличие дефектов заполнения

верхней полой вены; 3) развитие большой сети коллатеральных

венозных стволов с наличием рефлюксов контрастного вещества

в интрамаммарные и другие вены.

Больной Р., 59 лет, поступил в клинику 9/V 1964 г. с диагнозом: опухоль

правого легкого.

Около 2 месяцев назад появились давящие боли в грудной клетке, одыш

ка. Состояние прогрессивно ухудшалось, быстро нарастали явления кавасин-

дрома. Рентгенологически: легочные поля без патологических изменений. Спра

ва от I до III ребра, примыкая к срединной тени, определяется интенсивное,

гомогенное, с четкими овальными контурами образование, локализующееся в

передне-верхнем средостении справа.

Для решения вопроса об операбельности медиастинальной опухоли 28/V

1964 г. произведена верхняя каваграфия. На каваграмме (рис. 34) четко опре

деляется дефект наполнения верхней полой вены, что свидетельствует о про

растании ее опухолью. Больной признан ияоперабельным. Назначена химиоте

рапия.

Одной из разновидностей каваграфических данных у больных

со злокачественными медиастинальными опухолями является

следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 22 лет, поступила в клинику 10/VII 1965 г. с подозрением на

загрудияный зоб.

Жалобы на давящие боли за грудиной, выраженную одышку даже при

небольшом физическом напряжении, при ходьбе. Считала себя больной около

3 месяцев. Общее состояние удовлетворительное. Обращает внимание одутло

ватость лица, шеи, расширенная подкожная венозная сеть в области верхней

половины тела. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. При рент

генологическом исследовании определяется справа от купола плевры до III

ребра интенсивное, гомогенное затемнение,- тесно сливающееся со срединной

тенью. Патологическая тень бугристая, оттесняет трахею и пищевод влево и

кзади. На каваграмме (рис. 35) видно резкое расширение луковицы правой

подключичной вены с отходящими от нее в большом количестве коллатера-

лями. Правая безымянная и верхняя полая вены значительно истончены,

деформированы, слабо контрастируются. По наружному контуру тенеобра-

зования прослеживается обходная сосудистая коллатераль, соединяющая

луковицу подключичной вены с проксимальным отделом верхней полой вены.

Слева четко видна хорошо контрастированная безымянная вена с ровными

контурами, диаметром до 1 см. Диагноз: злокачественная опухоль передне-верх

него средостения, сдавливающая верхнюю полую вену.

На операции 16/VII 1965 г. выявлена больших размеров (18X14 см) опу

холь, исходящая из верхних межреберно-позвоночных отделов, распространяю

щаяся на переднее средостение, резко сдавливая верхнюю полую вену. С неко

торыми техническими трудностями медиастинальная опухоль удалена. Сразу

же заполнилась кровью верхняя полая вена и заняла свое нормальное поло

жение. Гистологически удаленная опухоль представляет собой нейросаркому.

Больная выписана с улучшением, однако спустя 7 месяцев после операции

погибла от рецидива и метастазов опухоли.

Успешная клинико-рентгенологическая диагностика опухолей

и кист средостения стала возможной благодаря внедрению до

полнительных дифференциально-диагностических методов рент

генодиагностики.

Функциональные и лабораторные методы исследования

В качестве функциональных методов исследования мы исполь

зовали показатели внешнего дыхания и электрокардиографии.

На основании этих данных можно оценить функциональное

состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы у больных

с опухолями и кистами средостения.

И с с л е д о в а н и е в н е ш н е г о д ы х а н и я . Опухоли и ки

сты средостения, располагаясь в довольно ограниченном анато

мическом пространстве по соседству с органами дыхания и кро

вообращения, могут вызвать нарушение внешнего дыхания

(В. М. Кравец, В. Г. Пилинога, Л. В. Коллегова, 1967).

В литературе, кроме сообщений В. Н. Гольдберг (1960),

Р. С. Колесниковой (1965), С. X. Сидорович с соавт. (1970),

вопрос о нарушении внешнего дыхания при медиастинальных

образованиях должным образом не освещен.

Мы обследовали 117 больных с опухолями и кистами средо

стения, которых условно разделили на 2 группы: 1) больные

с опухолями и кистами переднего средостения (77 человек);

2) больные с опухолями и кистами заднего средостения (40 че

ловек).

При исследовании выявлено снижение жизненной емкости

легких почти у всех больных с опухолями и кистами переднего

средостения от 70 до 20% по сравнению с должной. При опухолях

и кистах заднего средостения отмечалось снижение жизненной

емкости легких у 30 больных от 89 до 55% нормальной величины.

Гипервентиляция у больных с опухолями и кистами переднего

средостения отмечена у 58 больных (минутный объем дыхания от

130 до 337% к должному).

Индекс жизненной емкости легких был отрицательный у 16

человек с опухолями и кистами переднего средостения и у 3 боль

ных с патологией заднего средостения. Кроме того, у этой группы

больных отмечено резкое снижение линейной жизненной емкости

легких (менее 1 л). У всех этих больных установлены инопера-

бельные опухоли, подтвержденные во время пробной торакото-

мии.

Снижение скорости кровотока «легкое — ухо» от 6 до 13 (нор

ма, по нашим данным, 4—5) отмечено у 55 больных с опухолями

и кистами переднего и заднего средостения, что свидетельствует

о расстройстве циркуляции в малом кругу кровообращения за

счет сдавления крупных сосудов и застоя в легких. Однако

у 10 больных с новообразованиями заднего средостения с этими

нарушениями мы не отметили во время операции сдавления опу

холью крупных сосудов и дыхательных путей.

У 29 больных с патологией переднего средостения за счет за

стоя в легких отмечено уменьшение объемной скорости макси

мального вдоха и выдоха от 2,3 до 1,3 л/сек на вдохе и от 2 до

1,3 л/сек на выдохе. У больных с опухолями и кистами заднего

средостения данные пневмотахометрии не свидетельствовали

о нарушении объемной скорости максимального выдоха.

Коэффициент использования кислорода был снижен у 19 боль

ных с опухолями и кистами переднего средостения и у 28 больных

с патологией заднего средостения.

Уменьшение величины потребления кислорода (100—

125 мл/мин) выявлено у 18 больных, у которых опухоль распо

лагалась в переднем средостении, сдавливая воздухоносные пути

и крупные сосуды, а также у 8 больных с патологией заднего

средостения, сопровождавшейся компрессией стволовых бронхов.

Максимальная вентиляция легких была снижена почти у всех

больных с новообразованиями переднего средостения (от 60 до

35%) и у 12 больных с опухолями и кистами заднего средостения

(от 60 до 45%).

На основании наших данных выявлено, что опухоли и кисты

средостения довольно рано вызывают нарушение внешнего дыха

ния, которое находится в прямой зависимости от локализации

и величины опухоли. Опухоли заднего средостения чаще всего вы

зывают нарушение газового обмена в легочной ткани, что выра

жается в уменьшении коэффициента использования кислорода.

У больных с медиастинальной патологией обычно отмечается

уменьшение скорости кровотока «легкие — ухо», которое выявля

ется на довольно раннем этапе течения болезни.

Значительное нарушение легочного объема и уменьшение

объемной скорости максимального выдоха вызывают опухоли

переднего средостения, вероятно, за счет сдавления крупных со

судов и застойных явлений в легких.

Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е

мы произвели у 148 больных с опухолями и кистами средостения.

У 96 больных медиастинальные новообразования локализовались

в переднем средостении, у 52 — в заднем средостении.

У большинства обследованных нами больных (63 человека)

были обнаружены диффузные изменения в сердечной мышце

типа дистрофии с признаками гипоксии миокарда. У 9 больных

имелись изменения, характерные для кардиосклероза. У 2 боль-

ных с опухолями переднего средостения выявлены рубцовые изме

нения миокарда левого желудочка, обусловленные, по всей веро

ятности, бластоматозным процессом. У 1 больного имелись при

знаки хронической коронарной недостаточности. У 11 человек

установлено нарушение ритма в виде синусовой тахикардии, у 7

больных — синусовая брадикардия, а у 5 на фоне дистрофических

изменений миокарда зарегистрирована экстрасистолическая

аритмия. У 50 из 148 человек электрокардиографические данные

оказались без существенных изменений.

Л а б о р а т о р н о е и с с л е д о в а н и е больных с опухоля

ми и кистами средостения не позволило установить каких-либо

характерных изменений.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения широко

распространено в практике крупных клиник и больниц. Этому

способствовали достижения грудной хирургии, что создавало

предпосылки для успешного выполнения операций.

В прошлом хирургическое лечение опухолей и кист средосте

ния применяли крайне редко, чаще это были безуспешные по

пытки, которые заканчивались летальным исходом. Вначале

предпринимались паллиативные оперативные вмешательства, по

казания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения

ставились осторожно, и в основном учитывались жизненные по

казания (Kerr, Warfield, 1928, и др.). Несмотря на блестящую

хирургическую технику в послеоперационном периоде были

всевозможные осложнения, связанные с кровопотерей, шоком,

инфекцией.

Успешное развитие грудной хирургии привело в настоящее

время к расширению показаний к хирургическому лечению опу

холей и кист средостения, ибо риск операции значительно умень

шился, особенно в специализированных лечебных учреждениях.

Хирургическое лечение показано при точно установленном диаг

нозе опухоли или кисты средостения. В прошлом больные, ли

шенные возможности хирургического лечения, были обречены на

гибель от осложнений, связанных с внутригрудным компресси

онным синдромом (сдавление верхней полой вены, трахеи, пище

вода и т. д.).

Так, по данным Aurousseau (1924), из 34 больных с опухолями

и кистами средостения ни один не выздоровел от симптоматиче-

ского лечения. Опухоли и кисты, доброкачественные или злокаче

ственные, в целом характеризуются общими неблагоприятными

признаками: ростом, увеличением массы, что непременно приво

дит к нарушению функций жизненно важных органов и других

анатомических образований средостения и последующему ле

тальному исходу.

Таким образом, независимо от злокачественного превраще

ния, нагноения или других осложнений доброкачественных опухо

лей и кист средостения, последние неизбежно приводят к гибели

больного. Если учесть, что в связи с улучшением прижизненной

диагностики опухоли и кисты средостения распознаются чаще все

го у больных в молодом возрасте, в начальных стадиях заболе

вания, то раннее удаление этих образований приводит к полному

выздоровлению.

Все эти условия создают предпосылки к выработке абсолют

ных показаний к хирургическому лечению опухолей и кист сре

достения.

Вопрос об относительных показаниях может рассматриваться

только тогда, когда нет уверенности в переносимости больным

операции в силу выявленных отягощающих факторов. Относитель

ные показания не определяются характером опухоли или кисты,

ее доброкачественностью, медленным ростом, асимптомным тече

нием. Следовательно, вопрос об относительных показаниях опре

деляется противопоказаниями к хирургическому лечению. Среди

этих противопоказаний учитывается превышение нормального

веса на 15—20 кг, преклонный и пожилой возраст (60 лет и боль

ше), низкие показатели внешнего дыхания, сердечно-сосудистая

недостаточность на почве кардиосклероза II степени. Практичес

ки ни один из этих видов нарушений не является абсолютным

противопоказанием, однако сумма их и других нарушений со

стояния больного служит тем критерием, на основании которого

хирургическое лечение отклоняется или откладывается на неко

торое время.

Абсолютные противопоказания включают те сопутствующие

заболевания, которые непосредственно угрожают жизни больно

го в большей степени, нежели опухоль или киста средостения.

Хирургическому лечению не подлежат больные со злокаче

ственными новообразованиями, у которых клинико-рентгенологи-

чески обнаружено прорастание опухолью жизненно важных орга

нов и метастазирование. Собственно, в таких случаях вопрос

о показаниях к операции не ставится ввиду явных и достаточна

обоснованных признаков иноперабельности.

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, несмотря на

использование всех доступных методов диагностики, возникает

вопрос о показаниях к диагностической торакотомии. Этот вид

показаний мы относим к абсолютным из следующих соображе

ний. Во-первых, патологическое тенеобразование может оказать

ся злокачественной опухолью. Во-вторых, патологическая тень

может иметь доброкачественную структуру. И в том, и в другом

случаях операция абсолютно показана. С другой стороны, обна

руженный неопухолевый процесс также может оказаться патоло

гическим, лечить который можно только хирургическим путем.

Руководствуясь вышеизложенным, абсолютные показания

к операции мы выявили у 166 больных. К диагностической тора

котомии прибегли у 41 больного. У 1 из них оказалась парасте-

рнальная грыжа, в связи с чем произведена пластика грыжевых

ворот диафрагмы. У 3 больных обнаружена аневризма аорты. 6

больным произведена резекция легких по поводу опухолей и эхи

нококковой кисты и у 2 больных обнаружены и удалены опухоли

пищевода. У 29 больных действительно оказались опухоли

и кисты средостения.

По относительным показаниям произведено 30 операций. У 26

больных был избыточный вес от 10 до 30 кг. У них же наблюда

лось снижение жизненной емкости легких от 72 до 48%- Кроме

того, у 2 больных с опухолями переднего средостения имело место

снижение жизненной емкости легких от 40 до 34%, у 2 больных

был общий атеросклероз и коронарокардиосклероз II степени.

29 больных данной группы хорошо перенесли оперативное вме

шательство, и послеоперационный период протекал у них гладко.

Лишь 1 больной умер в ближайшее время после операции от сер

дечно-легочной недостаточности.

Больная П., 64 лет, поступила в клинику 14/IV 1965 г. с жалобами на му

чительный сухой кашель, давящие боли за грудиной, ощущение сердцебиения,

затрудненное дыхание и глотание.

Считает себя больной около 24 лет, когда впервые обнаружила в области

шеи припухлость. Два года назад появились указанные выше симптомы, а

при рентгенологическом исследовании выявлена патологическая тень в средо

стении. На основании клинико-рентгенологических данных установлено, что у

больной имеется загрудинный зоб, сдавливающий трахею, пищевод, а также

медиастинальные сосуды. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты,

коронарокардиосклероз II степени. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточ

ность II степени (жизненная емкость легких составляет 34%, минутный объем

дыхания — 284%, снижение скорости кровотока «легкие — ухо» — до 13 секунд).

В связи с прогрессирующим ухудшением состояния больной в течение по

следних 4 месяцев, несмотря на пожилой возраст, избыточный вес (15 кг)

ii серьезные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

27/IV 1965 г. было предпринято оперативное вмешательство — продольная сре

динная стернотомия по Milton, удаление загрудинного зоба. Послеоперацион

ное течение гладкое. Выздоровление. При контрольном обследовании через

4,5 года после операции самочувствие хорошее.

Предоперационная подготовка и анестезия

Подготовка больных с опухолями и кистами средостения

к оперативному вмешательству не отличается применением ка

ких-либо специальных мероприятий. Вопросы предоперационной

подготовки решаются индивидуально с учетом нарушений функ

ционального, обменного и другого характера, которые получены

при общем обследовании больного. Больные, у которых обнару

живаются нормальные показатели крови, внешнего дыхания,

сердечно-сосудистой системы, в специальной подготовке не нуж

даются.

Подготовка к операции заключается в лечебных мероприя

тиях, которые направлены на повышение общей устойчивости

организма к предстоящей операционной травме и специальном

лечении соответственно выявленным сопутствующим заболе

ваниям.

Общие лечебные мероприятия заключаются в назначении

оксигенотерапии, витаминов, глюкозы, седативных средств. Про

изводится санация ротовой полости. Важное значение имеет пси

хический настрой больных. Специальные лечебные мероприятия

мы применяли при обнаружении сопутствующих заболеваний:

гипертонической болезни, атеросклероза аорты, коронарокар-

диосклероза II степени, стенокардии, сахарного диабета, хрони

ческого гепатита, тиреотоксикоза, эмфиземы легких, эндоброн-

хита.

При выявлении тех или иных сдвигов в белковых фракциях,

содержании билирубина применялось соответствующее лечение.

Мы широко используем переливание белковых плазмозамените-

лей, прямые и непрямые гемотрансфузии, комплекс витаминов,

глюкозотерапию.

Благодаря блестящим успехам анестезиологии, внедрению ин-

тубациониого наркоза и применению миорелаксантов, из прак

тики хирургии средостения в значительной степени вытеснена

местная анестезия.

В нашей клинике этот вид обезболивания стали применять

с 1957 г. Он использован при удалении опухолей и кист средо-

стения у 223 больных. Только у одного больного применен

масочный эфирно-кислородный наркоз, а у другого — инфильтра-

ционная новокаиновая анестезия.

Местную анестезию как дополнительный метод при общем

обезболивании мы не применяли.

Эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксан

тов является основным видом анестезии при операциях по поводу

опухолей и кист средостения. Премедикация проста. Вечером

накануне дня операции больные получают седативные медика

менты (триоксазин, андаксин, мепробамат). За 30 минут до на

чала анестезии подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола

и 1 мл 0,1 % раствора атропина.

Методика интубационного наркоза состоит из вводного вну

тривенного наркоза (тиопентал, интранаркон, гексенал), введения

релаксантов короткого действия, оротрахеальной интубации

и управляемого дыхания с помощью аппаратов RPR, PO-1, АН-4,

УНАП-2 и др.

Наркоз осуществляют с помощью эфирно-кислородной смеси

или закиси азота в комбинации с эфиром при постоянной подаче

кислорода. Мышечную релаксацию поддерживают путем введе

ния миорелаксантов деполяризующего действия (листенон, дити-

лин, миорелаксин) либо конкурентного типа (диплацин, тубарин).

Наркоз поддерживают на стадии I

—IIIj. После окончания опе

рации, пробуждения и восстановления адекватного дыхания боль

ных переводят в палату.

Оперативные доступы

и методы удаления опухолей и кист средостения

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения — свое

образный раздел торакальной хирургии. Особенности этого рода

операций заключаются в том, что часто объем их и технические

трудности выясняются в ходе оперативного вмешательства. Это

зависит от глубины залегания патологического очага, характера

процесса, отношения медиастинального новообразования к жиз

ненно важным органам, выбора оперативного доступа и др.

История хирургического лечения опухолей и кист средостения

свидетельствует о том, что на раннем этапе его развития выбору

оперативного подхода должного внимания не уделялось. Страх

перед вскрытием плевральной полости и возможными последу-

ющими осложнениями вынуждал хирурга ограничиваться при

менением недостаточных оперативных доступов, в результате

которых радикальное оперативное вмешательство, как правило,

становилось невозможным, а последствия его были мало утеши

тельными.

Для оперативного вмешательства на заднем средостении

в 1888 г. И. И. Насилов разработал заднюю медиастинотомию,

применяемую в последующем А. Р. Войно-Сяножецким (1902),

Sauerbruch (1914) и др. В настоящее время к этому доступу по

чти никто не прибегает. В 1900 г. В. Д. Добромыслов предложил

чресплевральный доступ. По мере развития и совершенствования

торакальной хирургии этот доступ занял основное место среди

других и стал методом выбора при внутригрудных оперативных

вмешательствах.

В настоящее время большинство хирургов отказались от трав

матичных доступов, при которых производится резекция несколь

ких ребер, ключицы, грудины или формирование мышечно-ребер-

ного лоскута (Ю. Ю. Джанелидзе, 1953, и др.).

Значительно распространены различного рода трансплевраль

ные доступы к патологическим образованиям, локализованным

в средостении (В. И. Казанский, 1946; Б. К. Осипов, 1960, и др.).

A. Н. Бакулев (1954), Л. К. Ролик (1958), Б. В. Петровский

(1960) пропагандируют боковой траисплевральный доступ.

Среди чресплевральных доступов применяют различного вида

торакотомии: переднебоковую, заднебоковую или боковую.

B. Н. Гольдберг (1960), Б. К. Осипов (1960), А. Н. Бакулев,

Р. С. Колесникова (1967) и другие при опухолях и кистах перед

него средостения применяют переднебоковой, а при медиасти-

нальных новообразованиях заднего средостения — заднебоковой

трансплевральный доступ. При этом торакотомию производят на

разных уровнях грудной клетки в зависимости от хирургической

задачи. Нередко пересекают 1—2 реберных хряща. При задне-

боковом доступе — пересекают или резецируют фрагменты 1—2

ребер. Этим достигается достаточная ширина доступа. Показания

к пересечению ребер ставятся в зависимости от возраста и степе

ни ригидности скелета грудной клетки.

Ряд американских хирургов (Harrington, 1935; Herlitzka,

Gale, 1958, и др.) для удаления опухолей и кист как заднего, так

и переднего средостения рекомендуют пользоваться заднебоко-

вым доступом, обеспечивающим достаточную экспозицию в глу

бине операционного поля и большую герметичность при закрытии

раны.

Для опухолей и кист шейно-медиастинальной локализации

большинство отечественных и зарубежных хирургов применяют

шейный доступ по Kocher или Sauerbruch, прибегая при необхо

димости к расщеплению грудины или резекции ее части.

При огромных опухолях переднего средостения, вдающихся

на значительном протяжении в обе плевральные полости, Block

в 1882 г. предложил чрездвухплевральный доступ.

Многие хирурги Советского Союза (В. Н. Гольдберг, I960;

Б. В. Петровский, 1960, и др.) применяют доступ поперечного се

чения грудины.

При срединном расположении новообразования в переднем

средостении все чаще применяют продольную стернотомию. Сле

дует отметить, что срединную тотальную стернотомию в продоль

ном направлении впервые с успехом применил Milton в 1897 г.

в Каире. Долгие годы этот доступ не применяли. Лишь в послед

нее десятилетие благодаря бурному развитию торакальной

хирургии чрезгрудинный продольный доступ по праву занял

должное место среди других внутригрудных подходов (Р. С. Ко

лесникова, 1965; М. И. Кузин, 1965, и др.).

В нашей клинике придается огромное значение рациональным

доступам к новообразованиям средостения.

На первых порах хирургического лечения опухолей и кист

средостения мы применяли переднебоковую торакотомию при

локализации патологического очага в переднем средостении

и заднебоковую — при заднемедиастинальном расположении но

вообразования. У одной из больных было резецировано 4 ребра

на протяжении 12—15 см, удалена ганглионеврома заднего сре

достения; при контрольном обследовании состояние больной

хорошее. В дальнейшем, как правило, применяли пересечение ре

берных хрящей или ребер в зависимости от вида доступа — пе

реднего или заднего, что обеспечивало достаточную ширину раны.

С 1964 г. в связи с внедрением К. Т. Овнатаняном ранорас-

ширителей специальной конструкции, изготовленных из электрон

ной стали и основанных на принципе прочного замка, удержи

вающего бранши инструмента, мы перешли к переднебоковой

торакотомии без дополнительного пересечения ребер. Введение

в хирургическую практику таких торакорасширителей полностью

гарантирует широкий доступ к средостению и не создает каких-

либо технических затруднений при удалении опухоли, независимо

от глубины ее залегания.

Основываясь на принципах конструкции вышеотмеченных

ранорасширителей, в клинике внедрено использование четырех-

лопастного стернорасширителя. Этот ранорасширитель применя

ется при выполнении тимэктомии.

Использование современной анестезии, и в частности эндо-

трахеального наркоза, создает все необходимые условия для вы

полнения операции в любом отделе средостения, ибо отключенное

и коллабированное легкое не мешает свободному обзору зоны

или области медиастинального патологического процесса.

Подводя итоги применению оперативных доступов (табл. 1),

мы использовали переднебоковую торакотомию у 139 больных,

в том числе у 35 больных с локализацией патологического очага

в заднем средостении. У 138 оперированных торакотомия произ

ведена без нарушения скелета грудной стенки и лишь у 1 боль

ного — с резекцией 4 ребер. Заднебоковая торакотомия с пере

сечением или резекцией небольших участков 1—2 ребер произве

дена у 17 больных. Продольную тотальную стернотомию мы

применили у 55 больных. Показанием к ее применению явилось

срединное положение патологического образования, которое

ни

локализовалось непосредственно за грудиной или же одинаково

выступало в обе плевральные полости.

Трансплевральный доступ при срединных опухолевых процес

сах, которые распространяются на обе плевральные полости, не

может считаться рациональным, а выполнение радикальной опе

рации становится просто невозможным.

Внедрение в клинике интубационного наркоза с 1957 г. полно

стью обезопасило срединную стернотомию, при которой нередко

возникает опасность повреждения обоих листков медиастиналь-

ной плевры. Двусторонний пневмоторакс в условиях современ

ного обезболивания не опасен, так как его можно ликвидировать

в конце операции одним из известных способов (швы на плевру,

пневмопексия, сшивание обоих легких, по Б. В. Петровскому,

и др.).

У 1 больного с огромной кистой передневерхнего средостения,

выступающей на шею, мы применили комбинированную стерно

томию с продольным рассечением рукоятки грудины и попереч

ным пересечением ее на уровне III межреберья. У остальных 6

больных при аналогичном расположении патологического очага

удалось ограничиться шейным доступом. Этот же подход мы при

менили у 4 больных для биопсии надключичных лимфоузлов.

У 2 больных с шейно-медиастинальной локализацией зоба мы

прибегли к шейному доступу в комбинации с переднебоковой то-

ракотомией, а у 1 продольная стернотомия дополнена шейным

разрезом. У 1 больной для удаления внутрипозвоиочной локали

зации опухоли произведена ламинэктомия.

Наряду с использованием удобных в конструктивном отноше

нии ранорасширителей, свободному и широкому оперативному

доступу способствует правильная укладка больного на операци

онном столе. С этой целью под спину, грудь или вдоль позвоноч

ника подкладывают валик, благодаря чему значительно улучша

ется экспозиция при одном и том же подходе. Удачно выбранный

операционный доступ, как правило, определяет быстроту выпол

нения и качество самой операции.

Основным правилом хирургического вмешательства при опу

холях и кистах средостения является одномоментное и полное

удаление патологического очага. Нередко в силу выраженных

воспалительных явлений как в самом патологическом образова

нии средостения, так и в окружающих его органах, приходится

удалять опухоль или кисту одним блоком вместе с пораженной

частью легкого, перикарда, диафрагмы, пищевода или участком

магистрального кровеносного сосуда.

Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы) - часть 5