Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы) - часть 3

Решающее значение в дифференциальной диагностике между 

новообразованиями средостения и тождественной патологией 

легких, плевры, ребер и диафрагмы приобретают газовая меди-

астинография и пневмотораксграфия, а в некоторых случаях 

диагностический пневмоперитонеум. На основании собственных 

данных мы пришли к выводу, что применение того или иного мето­

да газоконтрастного исследования имеет свои характерные диаг­

ностические возможности. 

Мы считаем, что прямым показанием к использованию пнев-

момедиастинографии являются новообразования, которые незна­

чительно выступают за пределы средостения, то есть не более 

чем на половину диаметра и меньше. Наоборот, патологические 

тени, выступающие из-за границы средостения более чем на 

половину диаметра, гораздо лучше выводятся и хорошо видимы 

на фоне диагностического пневмоторакса. 

По нашим данным, нарушение нормальных закономерностей 

распределения газа следует рассматривать как общий симптом, 

характерный для какой-то патологии в средостении, которая при­

водит к заращению, инфильтрации или сдавлению анатоми­

ческих плеврально-фасциальных и межорганных пространств. 

Этому симптому следует придавать большое диагностическое 

значение как признаку, свидетельствующему о наличии патологи­

ческого процесса в средостении. 

У 14 больных с несомненным диагнозом опухоли средостения 

на операционном столе имело место отсутствие привычных газо­

контрастных прослоек по контурам медиастинальной плевры, 

в ретростернальном пространстве и др. с характерным ограни­

ченным накоплением газа каудально от патологического очага, 

по контуру дуги аорты и т. д. 

Между тем, общепринято положительно расценивать только 

те пневмомедиастинограммы, на которых обнаруживают газо-

контрастированные патологические тени. В этом смысле клас­

сическим симптомом в определении медиастинальной локали­

зации тенеобразования является симптом окутывания газом 

патологического очага. Отсутствие этого признака до последнего 

времени было принято рассматривать как случай неэффективно­

го для диагностики пневмомедиастинума. 

В качестве иллюстрации приводим так называемую эффек­

тивную пневмомедиастинограмму в боковой проекции больной 

Э. (рис. 4). Газ окаймляет патологическую тень по ее окружно­

сти, что является прямым симптомом опухоли средостения. Гисто­

логическое исследование: нейросаркома переднего средостения. 

35 

3 * 

По нашим данным, симптом окружения патологической тени 

газом наблюдался у 136 больных. У других больных отмечался 

неполный либо прерывистый контур. Однако при клинической 

оценке симптома полного либо частичного окружения патологи­

ческой тени прослойкой газа возможны ошибочные заключения, 

если пневмомедиастинография читается только в одной, чаще 

всего в прямой проекции. При этом газ, введенный в средосте­

ние, может создавать иллюзию окружения тени вследствие нало­

жения просветленных участков на патологический процесс. На бо­

ковых рентгенограммах и в том числе на томограммах окружение 

тени газом не обнаруживается. Это имеет значение в диффе­

ренциальной диагностике злокачественных и доброкачественных 

новообразований. 

В редких случаях возможны иного рода диагностические 

ошибки, когда пневмомедиастинографические данные могут вве­

сти в заблуждение. Речь идет об опухолях базальных сегментов 

нижних долей легких, принимаемых за опухоли средостения. 

Мы допустили ошибочную трактовку пневмомедиастинограммы 

подобного рода у одной больной. 

Больная Л., 23 лет, поступила в клинику 18/ХП 1964 г. с предполагаемой 

опухолью задне-нижнего средостения справа. Для уточнения диагноза ей был 

наложен задний пневмомедиастинум. На рентгенограммах, особенно в боковой 

проекции, обнаружено окружение опухоли газом, что послужило критерием 

в постановке диагноза опухоли средостения. 13/1 1965 г. во время операции 

обнаружена опухоль нижней доли правого легкого. Произведена нижняя 

лобэктомия. Гистологическое заключение: нейросаркома. 

Ретроспективный анализ рентгенограмм показал, что у боль­

ной имел место ложный феномен окружения патологической тени 

газом в силу наложения тени опухоли на газоконтрастированное 

заднее средостение. Иллюзия окутывания газом тенеобразования 

связана с появлением короны просветления, а не истинной поло­

ски газа вокруг патологической тени. В значительной степени 

диагностическая ошибка явилась следствием неправильного вы­

бора метода газоконтрастного исследования, ибо патологические 

тени, значительно выступающие за наружный контур средосте­

ния (что имело место у данной больной), лучше дифференциро­

вать с помощью искусственного пневмоторакса. 

Наряду с прямыми пневмомедиастинографическими симпто­

мами,.которые позволяют установить патологические процессы в 

средостении, существуют косвенные признаки, с помощью кото­

рых можно исключить медиастинальную патологию. Так, принято 

считать, что расположение патологической тени латеральнее ме-

36 

диастинальной прослойки газа на прямых рентгенограммах

 : 

следует рассматривать как симптом локализации её в легком ' 

(И. В. Мухин, В. М. Кравец, 1963, и др.)- Мы наблюдали этот' 

симптом у 19 больных. 

Больная А., 12 лет, поступила в клинику 29/Х 1958 г. с опухолью средо-. 

стения. 

На пневмомедиастинограмме (рис. 5) видна полоска газа, отделяющая 

патологическую тень от средостения. 11/XI 1959 г. произведена операция уда-: 

ления кисты легкого. 

Заключение: эхинококк легкого. . . 

По нашим данным, вилочковая железа различается на фоне 

газа в виде плотной линейной тени с достаточно четкими конту­

рами паралельно грудинной кости. Нередко удается видеть ее 

обе доли, что находит свое подтверждение во время тимэктомии.; 

При инволюции вилочковой железы тень предполагаемого орга­

на нечеткая, линейная, но наряду с этим имеет место слоистое 

строение в виде тонких едва различимых тяжей на фоне большой 

ретростернальной прослойки газа. 

При тимомах типичной локализации, то есть исходящих непо­

средственно из тимуса, патологическая тень округлая, окаймле­

на со всех сторон газом. При асимметричных тимомах, высту­

пающих за пределы анатомического пространства средостения-

в плевральную полость, мы наблюдали хорошо сохранившуюся 

тень вилочковой железы. У 2 больных асимметричная, тимома" 

была связана с нижним полюсом вилочковой железы, что под­

твердилось во время оперативного вмешательства. 

Д и а г н о с т и ч е с к о е  з н а ч е н и е  и с к у с с т в е н н о г о 

п н е в м о т о р а к с а в  р а с п о з н а в а н и и  о п у х о л е й и 

к и с т средостения весьма велико. Как и при искусственной 

пневматизации средостения, при пневмотораксграфии можно 

получить достоверные рентгенологические симптомы и с их по­

мощью доказать медиастинальную патологию и исключить забо­

левания легких и плевры (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравец, 1967). 

Судя по числу работ о диагностическом пневмотораксе, соз­

дается впечатление о недостаточном внимании к этому методу 

исследования по сравнению с пневмомедиастинографией. 

Благодаря применению искусственного пневмоторакса, воз­

можно получить такой симптом, как выступание опухоли за пре­

делы сжатого легкого (Е. А. Подольская, 1952). Автор пришла 

к выводу, что диагностический пневмоторакс может оказаться 

неэффективным при небольших размерах опухоли. При наличии 

выпота в плевральную полость Е. Я. Подольская рекомендует 

37 

после пункции исследовать больных в латеропозиции. Е. Н. Ме-

шалкин (1955) применял диагностический пневмоторакс при опу­

холях средостения, однако для изучения спаечного процесса в 

плевральной полости и у корня легкого. Б. В. Петровский (1960) 

отмечает диагностическую ценность этого метода в распознава­

нии опухолей и кист средостения. 

В зависимости от локализации патологического образования 

рентгенографию следует производить при соответствующем поло­

жении тела больного. При местоположении опухоли в верхнем 

средостении на рентгеновских снимках, полученных в вертикаль­

ном положении больного, определяются абсолютные признаки 

принадлежности патологической тени к средостению. При отсут­

ствии спаечного процесса в плевральной полости легкое коллаби-

руется и, опускаясь книзу, полностью отходит от патологического 

тенеобразования на всем протяжении. 

Больная Я., 32 лет, поступила в клинику 23/П 1966 г. с подозрением на 

опухоль заднего средостения. Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография 

в двух проекциях, а также томографическое исследование не позволили с до­

стоверностью поставить диагноз. В связи с этим 8/Ш 1966 г. был применен 

диагностический искусственный пневмоторакс (в левую плевральную полость 

введено 3000 см

3

 кислорода). 

На пневмотораксграмме (рис. 6) четко определяется коллабированное ле­

вое легкое, смещенное книзу, полностью отошедшее от патологического тене­

образования, расположенного в задне-верхнем средостении слева. Диагноз: 

доброкачественная нейрогенная опухоль задне-верхнего средостения слева. 

13/Ш 1966 г. произведена операция — удаление плотной шаровидной опу­

холи из задне-верхнего средостения. Гистологическое заключение: сетевидная 

невринома. Выздоровление. 

При локализации патологической тени между верхним и ниж­

ним средостением рентгенисследование следует производить на 

латероскопе, что позволяет вывести свободный контур опухоли 

на фоне пневмоторакса. Легкое при этом отодвигается книзу в 

связи с горизонтальным положением больного. 

Больная С, 45 лет, поступила в клинику 29/Ш 1966 г. с предполагаемой 

опухолью заднего средостения. Для уточнения диагноза ей был наложен 

левосторонний диагностический пневмоторакс (в плевральную полость инсуф-

флировано 2000 см

3

 кислорода). При рентгенологическом исследовании боль­

ной на латероскопе органы средостения и коллабированное левое легкое 

сместились вправо. Патологическая тень, размером 11X9 см, располагается в 

левом реберно-позвоночном углу, вне тени легкого, форму и положение не 

меняет (рис. 7). Диагноз: невринома заднего средостения. 

Во время операции 12/IV 1966 г. удалена плотная опухоль из заднего сре­

достения. Гистологическое заключение: невринома. Выздоровление. 

Если патологическая тень находится в нижнем отделе средо­

стения, последнюю удается освободить от коллабированного лег-

38 

кого, придав больному положение по Тренделенбургу. Не менее 

эффективными являются боковые и косые положения с выведе­

нием опухолевой ткани за пределы поджатого легкого. 

Больной Ч., 39 лет, поступил в клинику 10/V 1965 г. с подозрением на нев-

риному грудной клетки. Обычное рентгенисследование, а также пневмомеди-

астинография не дали возможности правильно установить диагноз. 

20/V 1965 г. произведено рентгенологическое исследование на фоне лево­

стороннего искусственного пневмоторакса (инсуффлировано 2500 см

3

 кислоро­

да). При исследовании больного в положении Тренделенбурга, а затем и на 

правом боку (рис. 8) хорошо видно, что органы средостения и левое легкое 

смещены вправо, а патологическая тень, расположенная вне тени легкого, имеет 

округлую форму, с четкими ровными контурами, фиксирована в реберно-поз-

воночной борозде на уровне от VII до IX грудных позвонков. Дооперационный 

диагноз невриномы задне-нижнего средостения подтвержден во время опера­

ции и при патогистологическом исследовании удаленной опухоли. Выздоров­

ление. 

При локализации патологического тенеобразования в легком 

отмечается перемещение тени вместе с коллабированной легоч­

ной тканью. Об эффективности этого дифференциально-диагно­

стического метода может свидетельствовать следующее наше 

наблюдение. 

Больной К., 15 лет, поступил в клинику 27/VI 1964 г. с подозрением на 

опухоль средостения. Обычными рентгенологическими способами установить 

диагноз не представилось возможным, поэтому 3/VII 1964 г. в левую плев­

ральную полость инсуффлировано 1500 см

3

 кислорода. На пневмотораксграм-

ме (рис. 9) видно коллабированное левое легкое, в верхней доле которого 

определяется патологическая тень. По сравнению с обычными рентгеновскими 

снимками тенеобразование сместилось вместе с коллабированным легким 

вниз на одно межреберье. Заключение: доброкачественная опухоль верхней 

доли левого легкого. 

16/VII 1964 г. операция — верхняя лобэктомия. Патогистологический диаг­

ноз: зрелая тератома легкого. Выздоровление. 

По нашим данным, диагностическая эффективность этого 

метода особенно велика при опухолях и кистах заднего средосте­

ния. Опухоли, исходящие из переднего средостения и сращенные 

с корнем легкого, не всегда поддаются выявлению с помощью 

этого исследования. 

Д и а г н о с т и ч е с к и й  п н е в м о п е р и т о н е у м в распо­

знавании опухолей и кист средостения занимает незначительный 

удельный вес. Роль пневмоперитонеума в основном связана с 

диагностикой патологических образований, располагающихся 

в перикардо-диафрагмальном углу. 

Больной С, 62 лет, поступил в клинику 29/1 1964 г. с диагнозом: целоми-

ческая киста перикарда. При обычном рентгенологическом исследовании опре­

делялась типичная патологическая тень, характерная для перикардиальной 

39 

кисты (рис. 10). На пневмоперитонеумограмме (рис. 11) на месте предполагав­

шегося медиастинального тенеобразования четко определяется парциальная 

релаксация правого купола диафрагмы. 

В данном случае диагностический пневмоперитонеум позво­

лил исключить предполагавшуюся опухоль средостения и тем са­

мым избежать оперативного вмешательства. 

Использование газоконтрастных методов играет решающую 

роль в дифференциальной диагностике новообразований средо­

стения и легких. Однако у ряда больных эти методы исследова­

ния применить нельзя в связи с выраженным спаечным про­

цессом либо инфильтративными явлениями. В этих случаях зна­

чительным подспорьем в дифференциальной диагностике могут 

явиться другие дополнительные методы рентгенологического 

исследования. 

Наиболее простой является бронхография. Компактное либо 

контурное заполнение бронхов позволяет исключить легочную 

патологию при отсутствии изменений на бронхограммах. Сбли­

жение и девиация бронхов на уровне зоны патологического за­

темнения свидетельствуют, как правило, о компрессионном 

характере поражения легкого и подтверждают экстрапульмона-

льную локализацию патологической тени. Незаполнение бронхов, 

симптом ампутационной культи и другие симптомы позволяют 

диагностировать легочную патологию. Приводим наблюдение, где 

бронхография сыграла положительную роль в диагностике опу­

холи средостения. 

Больной Г., 50 лет, поступил в клинику 16/VII 1965 г. с диагнозом: опу­

холь левого легкого. Обычными способами рентгенологического исследования 

диагноз установить не удалось. Не помогли и газоконтрастные методы. С диф­

ференциально-диагностической целью была применена бронхография (рис. 12). 

Бронхи левого легкого в области патологической тени свободно ироходимы. 

С диагнозом опухоли передне-верхнего средостения больной прооперирован. 

Выявлена иноперабельная опухоль, исходящая из вилочковой железы. При 

патогистологическом исследовании иссеченного кусочка опухоли установлен рак 

вилочковой железы. Выписан с ухудшением. 

Метод ангиопульмонографии в ряде работ получил положи­

тельную оценку (К. А. Павлов, 1960, и др.). Ангиопульмонограмма 

при неизмененной картине сосудов легкого в области тенеобра­

зования либо со смещении отдельных ветвей легочной артерии 

без нарушения их анатомической целости позволяет отнести 

патологическую тень к средостению. Исследований по вопросу 

о сравнительной оценке бронхографии и ангиопульмонографии 

в распознавании опухолей и кист средостения в литературе мы не 

нашли. 

40 

Наш небольшой опыт по ангиопульмонографии (32 больных) 

показал, что с помощью этого метода можно более точно исклю­

чить патологический процесс в легком, чем при бронхографии. 

При наличии хронического бронхита либо реакции на введенный 

катетер (появление слизи в просвете бронхов) на бронхограммах 

может быть получена типичная легочная симптоматика. 

Больной Ш., 51 года, поступил в клинику 14/Ш 1962 г. с подозрением на 

опухоль средостения. На боковой бронхограмме выявлен симптом «ампута­

ции» передне-верхних сегментов верхней доли левого легкого (рис. 13). На 

ангиопульмонограмме (рис. 14) отмечается лишь смещение сосудов в области 

патологической тени, без нарушения их целости. Во время операции установ­

лена иноперабельная опухоль тимуса. При патогистологическом исследовании 

удаленных кусочков опухоли выявлена лимфобластическая тимома. Выписан 

с ухудшением. 

Среди сосудистых исследований в распознавании новообразо­

ваний средостения большое значение придается ангиокардиогра­

фии и целенаправленной флебографии верхней полой вены 

(К. А. Павлов, 1960; А. Н. Новиков и др., 1964; Л. М. Лобачев, 

В. М. Кравец и соавт., 1967, и др.). Нарушение проходимости 

крупных сосудов средостения и, в частности, верхней полой вепы 

в большинстве случаев является ценным диагностическим допол­

нением рентгенологических исследований. Несколько меньшее 

значение имеет азигография в диагностике новообразований сре­

достения. Однако она приобретает важное значение в рентгено­

диагностике злокачественных опухолей легких (А. А. Червин-

ский, М. Я- Поликарпов, В. К- Абрамов, 1965). 

Общеизвестно, что наибольшие трудности дифференциальной 

диагностики встречаются при заболеваниях и аномалиях крупных 

сосудов средостения. Чаще всего приходится сталкиваться с 

аневризмой аорты, симулирующей опухоли и кисты средостения. 

С другой стороны, существующие псевдоаневризматические фор­

мы новообразований средостения могут расцениваться как анев­

ризма аорты (С. Я- Подольская, 1952). Обычно это относится к 

тенеобразованиям аортального окна, обладающих пульсацией, 

которая видна во время рентгеноскопии. Наиболее трудна для 

диагностики аневризма восходящего отдела аорты, выступающая 

в правое легочное поле. Именно аневризмы этой локализации 

при отсутствии пульсации нередко приводят к ошибочным за­

ключениям. 

Больной В., 40 лет, поступил в клинику 22/1 1965 г. с диагнозом: опухоль 

передне-верхнего средостения. 

На основании подробного рентгенологического обследования (рис. 15), 

4! 

включая пневмомедиастинум и искусственный пневмоторакс, диагностировано 

доброкачественное медиастинальное образование (те.ратодермоид). Во время 

операции 17/VI 1965 г. не сразу удалось установить характер патологии. Лишь 

после повторной диагностической пункции «опухоли» была получена алая 

кровь под давлением, что я-вно свидетельствовало о наличии мешковидной 

аневризмы восходящего отдела аорты. В связи с огромными размерами ане-

вризматического мешка удалить его не представилось возможным. После за­

живления раны больной выписан. 

В прошлом большое значение придавалось рентгенологиче­

скому феномену Thoma—Kjenbock, который заключается в рас­

ширении всех отделов аорты при значительном расширении 

какой-то одной ее анатомической части. При этом учитывают 

смещение трахеи влево при аневризме восходящего отдела и 

оттеснение трахеи в правую сторону при аневризматическом рас­

ширении аортальной дуги. 

Правило Thoma—Kjenbock имеет исключения. При аневриз­

ме аорты и остальные ее отделы могут оставаться в пределах 

возрастной нормы, а у пожилых и старых людей такое расшире­

ние является геронтологическим симптомом (А. П. Колесов, 

Ф. Б. Балюзек, В. А. Давыденко, 1965). 

Мы обратили внимание на еще один рентгенологический при­

ем, который позволяет установить правильный диагноз с учетом 

других признаков. При опухолях легких, тесно примыкающих к 

аорте и сливающихся в единую тень, удается получить четкое 

изображение контуров аорты на суперэкспонированных рентге­

нограммах, на которых патологическое тенеобразование выгля­

дит как более светлое затемнение. Симптом пульсации не явля­

ется патогномоничным для аневризмы аорты, а отсутствие его не 

исключает этой патологии. При наличии пульсации патологиче­

ской тени возникает необходимость установить ее природу. В этой 

связи важное значение приобретает дифференциальная диагно­

стика между истинной и передаточной пульсацией. Установлено, 

что с помощью рентгенокимографии нельзя точно установить 

истинный или передаточный характер пульсации. Опухоли, тесно 

сращенные с аортой, как правило, на рентгенокимограммах обра­

зуют сосудистые зубцы (Richter, 1963). Собственную пульсацию 

можно отличить от передаточных колебаний с помощью элек-

трокимографии как метода глубокой сфигмографии (Becker и 

Lohmann, 1960, и др.). 

Решающее значение в дифференциальной диагностике между­

аневризмой аорты и новообразованиями средостения имеет ангио­

кардиография (Steinberg, Dotter, 1949; Pacheco, Castillo, 1951; 

Richter, 1963, и др.). 

42 

По данным Celis и сотр. (1951), типичными ангиокардиогра-

фическими симптомами аневризмы аорты являются следующие: 

1) веретенообразное либо мешковидное расширение поражен­

ного отдела аорты; 2) резкое контрастирование тени аневризмы 

по сравнению с неизмененными частями аорты; 3) интенсивность 

контрастированной аорты больше плотности тени опухоли средо­

стения; 4) замедление скорости кровотока при наличии аневризмы 

аорты до 14 секунд вместо 6—7 секунд в норме. 

Несмотря на произведенную ангиокардиографию описаны 

случаи нераспознанной аневризмы аорты с помощью этого ме­

тода, что привело к пробной торакотомии (А. П. Колесов с сотр., 

1965; В. Н. Гольдберг, 1960; Celis и сотр., 1951, и др.). Особенно 

трудны для диагностики аневризмы аорты, выполненные тромба­

ми и утратившие пульсацию. Наиболее достоверные данные з 

распознавании аневризмы аорты дает аортография (Б. В. Пет­

ровский, 1960; Р. С. Колесникова и Б. Д. Комаров, 1967). 

У 4 из 7 наблюдаемых нами больных с аневризмами аорты 

был установлен правильный диагноз. Основное значение в этих 

случаях сыграла оценка симптома Thoma-Kienbock, положитель­

ная реакция Вассермана и др. С помощью аортографии, выпол­

ненной по Seldinger, диагноз аневризмы аорты исключен у двух 

больных. 

Среди пульсирующих тенеобразований средостения следует 

иметь в виду возможность самостоятельной пульсации внутри-

грудного зоба в силу обильной васкуляризации (Е. А. Валдина, 

1962; Codinqton, Cowley и др., 1958). 

Достоверный диагноз внутригрудного зоба можно устано­

вить с помощью теста с радиоактивным йодом и сцинтографии 

(Richter, 1963, и др.). 

Аномалии крупных сосудов могут явиться причиной ошибоч­

ной диагностики. Так, в редких случаях нераспознанное положе­

ние аорты справа может быть принято за новообразование сре­

достения. Описаны случаи вмешательства и лучевой терапии при 

таком расположении аорты, принятой за медиастинальную опу­

холь (А. П. Колесов и сотр., 1965). При этом дуга аорты опре­

деляется высоко справа, пищевод смещается кпереди с характер­

ными вдавлениями, что хорошо заметно в первом косом положе­

нии. Во втором косом положении отмечается типичная картина 

дуги аорты и видно аортальное окно. 

Таким образом, основное значение в дифференциальной диаг­

ностике между новообразованиями и сосудистой патологией име­

ет ангиокардиография и аортография. 

43 

Возможные диагностические трудности при опухолях пищево­

да, принимаемых за медиастинальную патологию, отмечает 

В. П. Гольдберг (1960). Поводом для дифференциальной диагно­

стики могут служить большие опухоли пищевода либо новообра­

зования средостения с выраженным дисфагическим синдромом. 

Ошибочная диагностика имеет место, когда в силу каких-то 

причин не производится контрастное исследование пищевода. 

Больной К., 37 лет, поступил в клинику 12/V 1964 г. с диагнозом: целоми-

ческая киста перикарда. 

Жалоб не предъявлял. 19/IV 1964 г. во время профосмотра рентгенологи­

чески была обнаружена патологическая тень в правом кардио-диафрагмальном 

углу. Для уточнения топического диагноза была применена пневмомедиасти-

нография, оказавшаяся неэффективной. При рентгенологическом исследовании 

на фоне пневмоторакса была вполне убедительно доказана (рис. 16) медиа-

стинальная локализация патологической тени, занимающая правый кардио-

диафрагмальный угол. Во время операции выявлена опухоль пищевода, ока­

завшаяся огромной лейомиомой. 

Диафрагмальные грыжи могут симулировать новообразова­

ния средостения, особенно выпячивания в области морганиева 

отверстия диафрагмы (В. Н. Гольдберг, 1960). Содержимое ди-

афрагмальных грыж может оказаться сальником и в таких слу­

чаях контрастное исследование кишечника не помогает диагно­

стике. 

Достоверным симптомом диафрагмальной грыжи является 

проникновение газа в полость патологической тени, что отчетли­

во видно на пневмоперитонеумограмме в латеропозиции. Другим 

признаком служит обнаружение «ножки» опухоли, которая непо­

средственно берет свое начало от внутренней поверхности груди­

ны на уровне прикрепления диафрагмы. Этот симптом выявля­

ется на рентгенограмме во второй стандартной проекции. 

Больная Я-, 38 лет, поступила в клинику 13/VI 1966 г. с диагнозом: опу­

холь правого легкого. При простом рентгенологическом исследовании в правом 

кардио-диафрагмальном углу выявлена патологическая тень 7x5 см, средней 

интенсивности. С дифференциально-диагностической целью применено рент­

генологическое исследование на фоне двойного газового контрастирования 

(кислород одновременно введен в правую плевральную и брюшную полости). 

Коллабированное легкое отодвинулось от патологической тени, имеющей гру­

шевидную форму, локализующейся парастернально. «Ножка» этого образова­

ния направлена к грудинному отрезку диафрагмы. В тенеобразовании определя­

ется газ (рис. 17), что свидетельствует о парастернальной грыже. 

Одному больному был поставлен неправильный диагноз. Про­

никший в грыжевой мешок газ имел вид серпа, что создало впе­

чатление окружения опухоли полоской газа. Этому способство-

44 

вало незнание еще одной диагностической возможности пневмо­

медиастинума, произведенного по субксифоидальной методике. 

Оказалось, что при наложении пневмомедиастинума у больных 

с парастернальными грыжами газ проникает в грыжевой мешок. 

Больной П., 35 лет, поступил в клинику 1/IV 1965 г. с подозрением на це-

ломическую кисту перикарда. 

Заболевание выявлено случайно во время профилактического рентгеноло­

гического исследования (рис. 18). На пневмомедиастинограмме (рис. 19) вы­

явлено окутывание патологической тени газом. Спустя 9 дней больному на­

ложен диагностический пневмоперитонеум, с помощью которого обнаружена 

незначительная деформация пригрудинного отдела правого купола диафрагмы 

и тоненькая полоска газа в области верхнего контура тенеобразования. Долж­

ного толкования газовой прослойки как при первом, так и при втором иссле­

довании не было дано. Ошибочно диагностирована целомическая киста пери­

карда, оказавшаяся во время операции парастернальной грыжей. Произведено 

грыжесечение. Выписан после выздоровления. 

В клинической практике особые трудности возникают при 

дифференциальной диагностике опухолей и кист с воспалитель­

ными процессами средостения (В. Н. Гольдберг, 1960; Thomas, 

1963, и др.). 

Неспецифические склерозирующие медиастиниты вызывают 

расширение того или иного отдела средостения. 

Пневмомедиастинография при мозолистых медиастинитах 

дает представление о полной блокаде анатомических пространств 

средостения в зоне поражения. На каваграмме обнаруживается 

сужение верхней полой вены, а зачастую слабое контрастиро­

вание с одновременным развитием коллатеральной венозной сети. 

Больной Н., 57 лет, поступил в клинику 7/ХП 1965 г. с диагнозом: синд­

ром сдавления верхней полой вены. 

Жалобы на головные боли и затрудненное дыхание, чувство онемения 

кончиков пальцев правой кисти. Больным себя считает около 5 лет, когда 

после перенесенного гриппа появились описанные выше жалобы. Неоднократно 

лечился по поводу предполагавшегося тромбофлебита верхней полой вены. 

При осмотре больного обращает на себя внимание одутловатость лица и 

шеи, выраженное расширение подкожной венозной сети в области передней 

грудной стенки, маятникообразные качательные движения головы, синхронные 

с сердечными сокращениями. Физикально со стороны легких и сердца види­

мой патологии не выявлено. При обзорном рентгенологическом исследовании 

справа на уровне I ребра медиально, сливаясь с тенью сосудистого пучка, 

определяется патологическая тень однородного характера размером 4,5X3 см, 

с четкой наружной границей и утолщенной медиастинальной плеврой (рис.20), 

легочный рисунок усилен, деформирован, корни расширены, фиброзно изме­

нены. 

Венозное давление на верхних конечностях от 270 до 310 мм вод. ст. На 

каваграмме верхней полой вены (рис. 21) слева хорошо выполнились кон-

45 

трастным веществом подключичная и проксимальный отдел безымянной вены. 

Четко определяется рефлюкс-расширенная и извитая полунепарная вена. 

Справа подключичная и безымянная вены слабо контрастированы, контуры 

их нечеткие. Контрастное вещество в верхней полой вене не определяется. На 

пневмомедиастинограмме большое количество газа в медиастинальном про­

странстве, однако в области патологической тени газа нет. Пневмоторакс ока­

зался неэффективным, что дало право заподозрить облитерацию плевральной 

полости. 

С предположительным диагнозом опухоли переднего средостения, сдав­

ливающей верхнюю полую вену, больному произведена операция, во время 

которой выявился спаечный процесс в правой плевральной полости и склеро-

зирующий медиастинит. 

Данные патологоанатомической и хирургической статистики 

показали, что определенные виды опухолей и кист средостения 

закономерно встречаются в так называемых излюбленных анато­

мических зонах. Соответственно в переднем средостении сосре­

доточены тимомы и перикардиальные кисты, которые почти не 

встречаются в задних его отделах (Б. В. Петровский, 1960; 

Л. С. Розенштраух, 196.1; И. И. Неймарк, 1963). С закономерной 

частотой в этом отделе встречается тиреоидный зоб, занимая 

крайне верхнее положение (Teichmann с соавт., 1960). Однако 

исключительно редко внутригрудной зоб встречается в заднем 

средостении (Д. Ф. Скрипниченко и А. П. Антонов, 1960; Д. Г. Хо-

менко и И. Шошас, 1963; Е. М. Боровой, 1964; Flavell, 1952;. 

Sherman и Shahbahrami, 1966). 

Подобную локализацию зоба мы наблюдали у 7 больных. 

В этой связи термин «загрудинный зоб» не отражает правильно 

все встречающиеся случаи локализации этого патологического 

процесса в средостении. Более точным его терминологическим 

обозначением следует считать внутригрудной или медиастиналь-

ный зоб. Очень часто в переднем средостении располагаются дер-

моидные кисты и тератомы (С. Я- Подольская, 1955). По нашим 

данным, указанные новообразования в заднем средостении имели 

место у 8 больных. 

Преимущественно в переднем средостении локализуются зло­

качественные опухоли: ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфо­

гранулематоз, медиастинальный рак. Однако для данной группы 

опухолей характерно быстрое вовлечение в патологический про­

цесс средних отделов средостения. В заднем средостении чаще 

всего встречаются нейрогенные опухоли (К. А. Немиро, 1962); 

в переднем средостении нейрогенные опухоли локализуются 

исключительно редко. Мы наблюдали нейрогенные опухоли в 

переднем средостении у 7 больных. Менее часто встречаются 

46 

в передних отделах средостения энтерогенные и бронхогенные опу­

холи (И. Д. Кузнецов, 1963). Наши данные подтверждают это 

положение: 5 бронхогенных кист располагались в заднем средо­

стении, 3 — в среднем медиастинальном пространстве, все 4 эзо-

фагогенные кисты — в заднем средостении. 

Обращает на себя внимание большое разнообразие опухолей, 

которые исходят из переднего средостения по своей гистологи­

ческой структуре. Это тератодермоиды, целомические кисты, ти-

момы, липомы, хондромы, остеомы, злокачественные лимфобла-

стомы, а также редко — нейрогенные опухоли. В заднем же 

средостении чаще всего локализуются нейрогенные опухоли 

(83% всех медиастинальных опухолей, по Gladysz, 1965), брон-

хо-энтерогенные кисты и, в виде исключения, тератоидные обра­

зования, семиномы, эктопический зоб. 

Для морфологической оценки определение стороны патоло­

гического процесса не имеет существенного значения, ибо стати­

стические данные на этот счет носят разноречивый характер. 

Имеются указания о преимущественно правосторонней локали­

зации бронхоэнтерогенных и целомических кист перикарда 

(Б. К. Осипов, 1960; В. В. Петровский, 1960; Bariety, Coury, 1947; 

Vanpeperstraete, 1965, и др.). 

Частота распределения опухолей и кист в верхнем, среднем 

и нижнем средостении имеет некоторые закономерности. На осно­

вании данных крупных хирургических клиник Gladysz (1965) 

нашел, что частота опухолей в передне-верхнем и передне-ниж­

нем средостении, а также в области корней легких примерно оди­

накова (20%), несколько чаще они встречаются в задне-нижнем 

средостения (до 30%). 

У 235 наблюдаемых нами больных локализация опухолей 

и кист средостения была следующей: 1) передне-верхнее средо­

стение— 91; 2) передне-среднее — 25; 3) передне-нижнее — 41; 

4) задне-верхнее — 48; 5) задне-нижнее — 20; 6) задне-средиее — 

10. 

Установление стороны поражения патологическим процессом 

обычно не вызывает затруднений и имеет значение для выбора 

оперативного доступа. 

Центральное место в решении вопросов топографии патоло­

гического процесса отводится общей и специальной топографии 

на фоне пневмомедиастинума, пневмоторакса, бронхограммы 

ангиограммы и др. (Rosio с соавт., 1959; Gladysz, 1965, и др.). 

Мы имели возможность убедиться в ценности пневмоперикар-

диографии у больных с патологией средостения. Введенный 

47 

в полость перикарда газ дает точные данные о степени вовлече­

ния этого анатомического образования в патологический процесс: 

у 4 больных исключено поражение перикарда, у одного больного 

мы обнаружили достоверные симптомы интимной связи опухоли 

с сердечной сорочкой. 

Больной К., 14 лет, поступил в клинику 15/П 1963 г. с диагнозом: опухоль 

средостения. 

Жалоб не предъявлял. Заболевание выявлено рентгенологически во время 

профилактического осмотра. Общее состояние хорошее. Патологических изме­

нений со стороны внутренних органов не выявлено, При многоосевой рентге­

носкопии и на обзорных рентгенограммах легочные поля нормальной прозрач­

ности. Слева от I до IV ребра, примыкая к срединной тени, определяется 

овальной формы, четко очерченное, гомогенное образование размером 8x4 см, 

с костными включениями, имеющее передаточную пульсацию (рис. 22). При 

помощи томографии установлена интимная связь патологической тени с тенью 

сердца (рис. 23). Пневмомедиастинография не внесла существенных данных в 

диагностику. И только при пневмоперикардиографическом исследовании 

(рис. 24) установлена степень вовлечения сердечной сорочки в патологический 

процесс и были рассеяны сомнения в отношении весьма подозрительного пора­

жения «опухолью» сердечной мышцы. 

На основании детального рентгенологического исследования заподозрено 

тератодермоидное медиастинальное образование, интимно спаянное с перикар­

дом и верхней долей левого легкого. Во время операции 22/П 1963 г. обна­

ружена плотная опухоль в передне-верхнем средостении, покрытая медиасти-

нальной плеврой, интимно сросшаяся с перикардом, сосудами корня легкого и 

паренхимой верхней доли. Отделить эту опухоль от перикарда и корня легко­

го не представилось возможным. Поэтому медиастинальная опухоль удалена 

вместе с участками перикарда и левым легким. Гистологическое заключение — 

нейрофиброма с обызвествлением. Выздоровление. 

Сравнительно часто при опухолях и кистах средостения разви­

вается синдром сдавления верхней полой вены (В. А. Жмур, 1960; 

Rossmann, 1963, и др.). Вот почему выяснение топографических 

соотношений патологической тени с верхней полой веной зани­

мает ведущее место среди сосудистых исследований при опухолях 

и кистах средостения (К. А. Павлов, 1960; А. Н. Новиков, 

А. X. Трахтенберг, С. Я. Марморштейн, 1964). 

По нашим данным, каваграфия дает четкое представление 

о взаимосвязи крупных венозных стволов системы верхней полой 

вены с новообразованием в средостении. Важно также подчерк­

нуть, что каваграфия показана у больных без клинических проя­

влений кавасиндрома, ибо отсутствие последнего не исключает 

начальных стадий вовлечения в патологический процесс верхней 

полой вены еще задолго до появления клинических признаков. 

Мы имели возможность также убедиться в ценности контрастного 

исследования верхней полой вены при опухолях верхнего этажа 

средостения, выступающих в левую плевральную полость. При 

48