Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)

самых новообразований, а зависят от нарушения расположенных

рядом органов и тканей.

Благодаря физиологическим особенностям средостения, в свя

зи с компенсаторно-приспособительными механизмами, которые

возникают при его смещении, опухоли и кисты средостения дли

тельное время клинически не проявляются. Бессимптомное тече

ние, нередко внешне здоровый вид больных с опухолью или ки

стой средостения не представляют большую редкость. По нашим

данным, бессимптомные опухоли и кисты средостения имели ме

сто у 44 (16%) из 276 больных сданной патологией. Бессимптом

ное течение мы отмечали преимущественно у больных с нейро-

генными опухолями (13 человек, то есть 25% по отношению к

общему количеству больных данной группы). Причем нейроген-

ные опухоли могут достигать больших размеров. У остальных

больных наблюдались бессимптомные бронхогенные и перикар-

диальные кисты, тератомы, изолированный лимфогранулематоз,

доброкачественные тимомы. Большинство опухолей и кист средо

стения проявляется теми или иными симптомами общего или

локализованного характера. Общие симптомы не свидетельствуют

о поражении определенного органа. К этим симптомам относятся

болевые ощущения в грудной клетке (колющие, давящие и дру

гого характера боли), которые не отличаются постоянством,

часто не связаны с актом дыхания, периодически появляются и

исчезают и которым больные часто не придают значения.

В отличие от болевых ощущений при опухолях и кистах сре

достения наблюдаются боли, которые локализуются на стороне

патологического процесса, спереди или сзади, либо в зоне пора

жения. Б. Я. Лукьянченко (1958) отмечает боли у 66% больных

со злокачественными опухолями средостения.

У наблюдаемых нами больных боли имели место в 123

(44,5%) случаях. Как видно, боли — частый симптом опухолей

и кист средостения. К общим симптомам относится ощущение

распирания в груди, нарушение работоспособности, утомляе

мость при выполнении обычной работы, подавленное настроение,

чувство тревоги и др. Это состояние В. Н. Гольдберг характери

зует как смутный дискомфорт.

Наряду с симптомами общего характера при опухолях и ки

стах средостения наблюдаются различного рода поражения тех

или иных систем, органов и отдельных анатомических образова

ний средостения. Такое разделение условно, так как локализован

ные поражения несут в себе черты и общих нарушений жизнеде

ятельности организма.

Так, В. А. Жмур (1960) выделяет следующие главные син

дромы в клинике опухолей и кист средостения: 1) синдром верх

ней полой вены; 2) синдром местного лимфостаза; 3) синдром

трахеи и крупных бронхов; 4) синдром пищевода; 5) синдром

поражения нервов; 6) общий медиастинальный синдром; 7) соче

тание нескольких синдромов.

В основу этих синдромов положен принцип поражения того

или иного органа и не учтена огромная группа функциональных

нарушений. К примеру, одышка нередко имеет место при опухо

лях и кистах средостения без компрессии трахеи и бронхов, сте

нокардия — без сдавления опухолью коронарных сосудов и т. д.

Что касается синдромов, которые реально существуют, как на

пример, кавасиндром, то они отражают клиническую картину

определенной зоны поражения и не характеризуют в целом кли

нику опухолей и кист средостения.

По нашему мнению, наибольшую практическую ценность пред

ставляют симптомы опухолей и кист средостения, которые неред

ко являются первыми и начальными в клинике изучаемой пато

логии. Синдромы появляются на более поздних этапах развития

опухолей и кист, когда диагностика не представляет больших

затруднений. Поэтому мы считаем наиболее приемлемыми прин

ципы Brewer, Dolley (1949), которых придерживается В. Н. Гольд-

берг, рассматривая клинику опухолей средостения в зависимо

сти от поражения тех или иных анатомических образований

средостения. К ним относят неврологические, сосудистые, дыха

тельные и другие симптомы или синдромы.

Наиболее обширную и многообразную группу при опухолях

и кистах средостения составляет неврологический симптомоком-

плекс, симптомы которого весьма вариабельны у различных

больных. При этом следует различать поражение цереброспи

нальной, вегетативной и трофической нервной системы.

Цереброспинальная симптоматика многообразна и проявляет

ся головной болью, бессонницей, интеркостальной невралгией

и невритами, парезами, анестезией и др. Головная боль харак

терна для злокачественных опухолей (Derra, Irmer, 1961), однако

этот симптом был у 15 наблюдаемых нами больных с доброка

чественными процессами.

Интеркостальнаяневралгия отмечена у 7 больных. В. Н. Гольд-

берг наблюдала этот симптом у 5 больных. Параплегия, расстрой

ство чувствительности и функции тазовых органов наблюдаются

при сдавлении спинного мозга опухолью в виде песочных часов

(Б. Я. Лукьянченко, 1958; Derra, Irmer, 1961, и др.). Подобные

нарушения по типу парапареза мы наблюдали у 1 больной. После

оперативного лечения неврологические симптомы исчезли, функ

ция восстановилась. У 1 из наших больных имел место не под

дающийся консервативному лечению плексит при нейрогенной

опухоли средостения. После удаления опухоли симптомы плек

сита исчезли.

Нарушение функции диафрагмального и возвратного нервов

встречается нередко. В основе этих нарушений лежит сдавление

или прорастание их опухолью. Поэтому поражение диафрагмаль

ного и возвратного нервов не всегда свидетельствует о злока

чественном росте и иноперабельности опухоли. Этот симптом мы

обнаружили у 8 больных, 5 из которых произведена радикальная

операция.

Вегетативные нарушения имеют как общие, так и специфиче

ские проявления. Общие носят в основном черты функциональных

расстройств. Среди этих симптомов имеют место брадикардия,

гипергидроз, стенокардия, расстройства желудочно-кишечного

тракта, функции желчного пузыря, почек и др. (В. А. Кузнецов,

1959; В. Н. Гольдберг, 1960; Derra, Irmer, 1961). Обильное пото

отделение мы отмечали у 5 больных. Боли в области сердца имели

место у 17 больных, преимущественно при перикардиальной ло

кализации опухолей и кист средостения. Анизокория, синдром

Горнера — сравнительно редкие симптомы (В. Н. Гольдберг,

1960). Они наблюдались у 4 больных с опухолями в верхне-зад-

нем отделе средостения.

Нарушение трофической функции проявляется неспецифиче

ским поражением суставов по типу «ревматоидного полиартри

та», что известно в литературе под названием синдрома Мари-

Бамбергера. У 2 больных удаление опухоли средостения привело

к полному излечению предполагаемого «ревматоидного полиар-'

трита».

Нарушение функции нервной системы при опухолях и кистах

средостения представляет в основном обратимый процесс. Это

свидетельствует о функциональной природе неврологических рас

стройств. После радикального лечения неврологические симпто

мы, как правило, проходят бесследно для больного.

Симптомы при поражении органов дыхания также многооб

разны и по-разному проявляются у больных с опухолями и ки

стами средостения. К респираторным расстройствам могут быть

отнесены только те, которые наблюдаются при нарушении функ

ции трахео-бронхо-легочной системы. К ним относятся девиация

и сдавление трахеи и бронхов, выключение значительной части

легочной ткани, присоединение вторичных воспалительных про

цессов. Наиболее частыми симптомами являются сухой кашель

и одышка. Эти симптомы мы обнаружили у 40,9% больных. По-

видимому, в основе их возникновения лежат рефлекторные ме

ханизмы, связанные с раздражением рефлексогенных зон, воз

никающих со смещением органов средостения при различной

локализации опухолей и кист средостения. В пользу этого свиде

тельствует отсутствие связи между одышкой и показателями

функции органов дыхания (В. Н. Гольдберг, 1960). Механизмы

дыхательных расстройств включают нарушение функции диа-

фрагмального и блуждающих нервов, плевральные выпоты и др.

Дыхательные нарушения, которые вызваны опухолями и кистами

средостения, связанные со сдавлением или прорастанием трахеи

и крупных бронхов, встречаются редко и клинически проявляются

стридором, бронхоспазмом и асфиксией (Б. Я- Лукьянченко,

1958; В. А. Жмур, 1960; Rusby, 1944).

По нашим данным, этот симптом наблюдался у 5 больных

в терминальной стадии болезни. Это свидетельствует о больших

компенсаторно-приспособительных механизмах трахео-бронхо-

легочной системы, их механической устойчивости при внутри-

грудной компрессии.

Кровохарканье — редкий симптом. Мы наблюдали его у 3

больных. По данным Brewer, Dolley (1949), этот симптом встре

чается у 20% больных. Описаны также легочные кровотечения

при опухолях и кистах средостения (Б. Г. Стучинский, 1950;

Boss, 1937; Seydl, 1938). Кровохарканье и кровотечение наблю

даются как при злокачественных, так и доброкачественных опу

холях.

Огромное диагностическое значение имеет симптом откашли

вания больными депигментированных волос, жира, кристаллов

холестерина, что дает возможность установить диагноз дермоид-

ной кисты средостения (Б. Г. Стучинский, 1950; Derra, Irmer,

1961, и др.). Благодаря ему мы установили правильный диагноз

у 3 больных. Пожалуй, этот симптом является единственным

специфическим симптомом при новообразованиях средостения

и наблюдается только при дермоидных кистах.

Выпот в плевральные полости чаще всего наблюдается при

злокачественных опухолях и свидетельствует об иноперабельном

состоянии (Б. Я. Лукьянченко, 1958). Этот поздний симптом но

вообразований средостения мы наблюдали у 2 больных, у которых

был обнаружен геморрагический экссудат в плевральной поло

сти. У 3-го больного имел место двусторонний хилоторакс.

Нарушение проходимости пищевода возникает при прораста

нии его, сдавлении опухолью или вовлечении в патологический

процесс блуждающего нерва. Таким образом, этот синдром может

быть функционального или органического происхождения. При

этом наблюдается затруднение прохождения пищи, нарушается

глотание (Б. Я. Лукьянченко, 1958, и др.). Мы отмечали нару

шение проходимости пищевода у 11 больных: в большинстве

случаев смещение пищевода не вызывает дисфагических рас

стройств.

Нарушение структуры костной системы наблюдается при дли

тельно растущих опухолях средостения. Возникает асимметрия

грудной клетки, узурирование ребер, позвонков, кифоз и сколиоз

(Б. Я- Лукьянченко, 1958, и др.). У 1 больного мы наблюдали

кифосколиоз при большой опухоли средостения. Поражение ко

стной системы, особенно типа кифосколиоза, может быть и до

выявления опухоли средостения. При этом важно выяснить из

анамнеза, имелось ли нарушение функции позвоночника, чтобы

иметь достаточные основания отнести его за счет новообразо

вания средостения.

Сосудистые нарушения связаны с органическим перемеще

нием сосудов. Сдавление артерий — очень редкое осложнение.

Мы наблюдали сдавление подключичной артерии с отсутствием

пульса на стороне поражения у больной Т. 25 лет, у которой были

клинические проявления синдрома Рейно. Нерадикальное удале

ние опухоли не привело к восстановлению проходимости. В дру

гом наблюдении злокачественная опухоль прорастала дугу аорты.

Это осложнение опухолевого процесса протекало бессимптомно.

Чаще всего сдавливаются вены, особенно верхняя полая и бе

зымянные вены — синдром верхней полой вены. В основе этого

синдрома лежит нарушение оттока крови по системе верхней по

лой вены. Морфологическим субстратом кавасиндрома является

сдавление, прорастание и тромбоз верхней полой вены

{В. А. Жмур, 1960; 3. П. Думпе, 1964; Derra, Inner, 1961, и др.).

Прижизненно характер поражения верхней полой вены можно

установить с помощью флебографии (А. И. Новиков и др., 1962;

А. А. Червинский и др., 1965). Измерение венозного давления

в подключичных венах показывает гипертензию до 300 мм вод.

ст. и выше. Клинические симптомы синдрома верхней полой вены

проявляются отечностью лица, шеи, набуханием вен шеи и груд

ной клетки, цианозом слизистых и кожи.

Терминальной стадией, которая характеризует крайне тяже

лое инкурабельное состояние больных, является развитие и даль-

нейшее прогрессирование общего медиастинального синдрома.

При этом имеет место сочетание сдавления верхней полой вены,

трахеи, пищевода и др. По данным В. А. Жмура, верхний кава-

синдром встречается в 5% случаев. Радикальное удаление опу

холи, которая сдавливала верхнюю полую вену, приводит к

восстановлению венозного оттока уже на операционном столе;

восстанавливается нормальная окраска кожи и слизистых, исче

зают набухание вен шеи и другие симптомы.

Клиника опухолей кист средостения многообразна и дает

возможность заподозрить медиастинальное новообразование, од

нако ведущее место в распознавании этой патологии имеет рент

генологическое исследование с включением дополнительных ме

тодов рентгенодиагностики.

Специальные методы исследования больных

с медиастинальной патологией

В настоящее время существует много различных методов ис

следования больных с медиастинальной патологией. Основным

методом диагностики патологических образований средостения

является рентгенологическое исследование. Различают: I. Про

стые методы рентгенодиагностики: 1) многоосевая, или полипози

ционная рентгеноскопия; 2) рентгенография в двух стандартных

положениях; 3) рентгенография в косых и нетипичных проекциях;

4) флюорография. II. Функциональные методы рентгенодиагно

стики: 1) рентгенокимография; 2) рентгеноэлектрокимография;

3) рентгенокинематография. III. Стратиграфическое рентгенологи

ческое исследование: 1) продольная томография; 2) поперечная

томография. IV. Газоконтрастные методы рентгенодиагностики:

1) пневмомедиастинография; пневмотораксграфия; 3) пневмопе-

рикардиография; 4) пневмоперитонеумография; 5) сочетанные

газоконтрастные исследования. V. Пневмостратиграфия. VI. Кон

трастные исследования органов: 1) бронхография; 2) эзофагогра-

фия. VII. Контрастное исследование кровеносных и лимфатиче

ских сосудов: 1) ангиокардиография; 2) ангиопульмонография
3) флебокаваграфия; 4) азигография; 5) аортография; 6) прямая

лимфография. VIII. Сцинтография. IX. Инструментальные

методы: 1) бронхоскопия; 2) эзофагоскопия; 3) торакоскопия;

4) медиастиноскопия.

М н о г о о с е в а я р е н т г е н о с к о п и я является самым

простым и исключительно важным методом рентгенологического

исследования. По мнению Б. Я- Лукьянченко, «... успех в распо

знавании опухолей и кист средостения во многом решает обычное

многоосевое рентгенологическое исследование в сочетании с це

ленаправленным общеклиническим исследованием больного».

Р е н т г е н о г р а ф и ю грудной клетки производят в двух

стандартных проекциях. В необходимых случаях во время рент

геноскопии находят оптимальное положение и производят при

цельные снимки. Для более детального изучения структуры пато

логической тени мы иногда прибегаем к суперэкспонированной

рентгенографии. Применение жестких снимков нашло зачитель-

ное распространение в диагностике опухолей и кист средостения.

(Б. Я. Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Б. В. Петровский,

1960, и др.).

Ф л ю о р о г р а ф и я занимает первое место в ранней диа

гностике опухолей и кист средостения. По нашим данным, флюо

рографическое исследование дало возможность выявить медиа-

стинальную патологию у 26 (9%) больных.

М н о г о щ е л е в а я р е н т г е н о к и м о г р а ф и я внедрена

в практику Stumpf в 1928 г. В основу метода положена идея

варшавского физиолога Sabat (1911). При помощи этого метода

можно регистрировать передаточную пульсацию новообразова

ний средостения, которые располагаются вблизи артериальных

сосудов и сердца (Б. А. Цыбульский и Ю. Н. Соколов, 1936;

Р. С. Колесникова, 1965; А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1967,

и др.).

Р е н т г е н о э л е к т р о к и м о г р а ф и я — метод, при помо

щи которого можно точно отличить истинную пульсацию ог

передаточной на основании графической регистрации колебаний

патологической тени (Б. В. Петровский, 1960).

Р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и я дает возможность полу

чить динамическое изображение нужных этапов исследования

на киноэкране, поэтому можно более детально изучить патологи

ческий процесс.

Т о м о г р а ф и я широко применяется в практике торакаль

ных отделений. Внедрению этого метода способствовали Bocage

(1921), Ziedses des Plantes (1931) и другие. В зависимости от

диагностических целей в нашей клинике широко применяют

продольную томографию в двух проекциях, которая позволяет

изучить структуру тенеобразования, ее топографию и т. д. Попе

речная томография предложена Watson в 1937 г. Симультанную

томографию применяли В. Н. Штерн, Ю. А. Попов (1967) и

другие.

П н е в м о м е д и а с т и н о г р а ф и я занимает одно из веду

щих мест в диагностике медиастинальных образований. Впервые

этот метод в 1934 г. предложил итальянец Condorelli. Он же

в 1949 г. предложил транстрахеальное введение газа для контрас

тирования задних отделов средостения. Субксифоидальный ме

тод пневмомедистинума предложил Balmes и Thevenet в 1954 г.

А. Г. Караванов усовершенствовал этот метод, а А. А. Травин

и Э. В. Кривенко (1967) опубликовали топографоанатомические

исследования 35 трупов и результаты клинического применения

этого метода у 60 больных.

В 1948 г. Rivas внедрил парасакральный метод введения газа

в забрюшинное пространство, что обеспечивает распространение

его в заднее средостение спустя 1,5— 2 часа. Тот же принцип был

использован De Gennes в 1950 г. При этом способе иглу вводят

через анально-копчиковую связку, а не сбоку от копчиково-кре-

стцового сочленения, как это выполнял Rivas.

В 1951 г. Trus, Betoulie'res, Paleirae и Marehol применили

надлобковый метод пневмомедиастинума. В том же году Paolucci

и Giacobini предложили для введения газа в заднее средостение

паравертебральную пункцию. Прокол производили со стороны

спины справа или слева от позвоночника на уровне D

Е. В. Потемкина (1956) в эксперименте доказала, что уровень

для пункции является наиболее безопасным при пневмо-

медиастинуме.

Впервые в Советском Союзе пневмомедиастинография была

выполнена В. И. Казанским в 1954 г. по способу Condorelli.

В 1956 г. Л. С. Розенштраух и Л. А. Эндер предложили пара-

стернальный (межреберно-загрудинный) способ пневмомедиасти-

нографии.

В 1960 г. В. А. Жмур применил введение газа в заднее средо

стение в области VI шейного позвонка по заднему краю кива-

тельной мышцы шеи.

Как видно из изложенного, существуют многочисленные

и разнообразные способы газоконтрастирования средостения

(И. Д. Кузнецов, Э. В. Кривенко, 1967; Bogsch, Lesler, 1966).

Одни из них направлены для контрастирования переднего, дру

гие •— заднего средостения. В нашей клинике пневмомедиасти-

нографию стали широко применять с 1959 г. В настоящее время

количество выполненных пневмомедиастинографий достигло 266.

Мы применяли субксифоидальный, ретроманубриальный, преса-

кральный, транстрахеальный и парастернальный методы нало

жения пневмомедиастинума. Субксифоидальное введение газа

было выполнено у 192 больных, пресакральное — у 29, ретрома-

нубриальное — у 16 больных. Этим способам мы отдаем пред

почтение как простым и безопасным.

Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о т о р а к с имеет большое

значение в диагностике опухолей и кист средостения. Диагности

ческую ценность искусственного пневмоторакса отмечают

Е. Я. Подольская (1952), Е. Н. Мешалкин (1955), Б. В. Петров

ский (1960), Л. С. Розенштраух с соавт. (1967), Agazia, Pastega

(1955) и др. Между тем, этому методу не уделяется должного

внимания. Наиболее четко разработала показания к использова

нию диагностического пневмоторакса Е. Я- Подольская, применив

последний у 19 больных. Инсуффляция газа достигала 700—

1200 см

после поэтапного введения, что позволило автору про

вести дифференциальную диагностику между заболеваниями

легких, средостения, грудной стенки и диафрагмы. У 14 больных

диагноз, установленный с помощью этого метода, подтвердился

во время операции. Существенным оказался вывод Е. Н. Подоль

ской о неэффективности диагностического пневмоторакса при

небольших размерах опухолей средостения. Ею же предложено

исследовать больных с опухолями средостения и наличием вы

пота в плевральную полость в латеропозиции.

По мнению Л. С. Розенштрауха и соавторов, применивших

диагностический пневмоторакс у 55 больных, следует пользовать

ся принципом так называемого направленного пневмоторакса,

при котором одномоментно вводят в плевральную полость 500—

700 см

газа и придают соответствующее положение больному.

Направленный пневмоторакс позволял устанавливать истинную

локализацию как очень маленьких (до 3 см), так и чрезмерно

больших внутригрудных патологических образований, а также

патологических процессов наддиафрагмальной области.

Мы наблюдали 180 больных, которым применили диагности

ческий пневмоторакс. В связи с этим считаем необходимым под

черкнуть особую ценность большого, или эффективного пневмо

торакса, когда одномоментно в плевральную полость вводят

2000—3000 см, а у отдельных больных 4000 см

кислорода. При

отсутствии плевральных сращений достигается массивный кол

лапс легкого, позволяющий увидеть свободный контур патологи

ческой тени.

Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о п е р и к а р д и у м приме

няется редко в диагностике опухолей средостения. Обычно пнев-

моперикардиографию применяют при экссудативных перикарди

тах после диагностической пункции (Б. М. Астапов, Е. Е. Гогин,

1961). Диагностический пневмоперикардиум применяют при про

ведении дифференциальной дагностики с опухолями сердца, пери

карда, при решении вопроса о переходе бластоматозного процес

са на эти анатомические образования. Мы применили этот метод у

5 больных при одновременном наложении пневмомедиастинума.

Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о п е р и т о н е у м широко

применяется. В грудной хирургии он служит для целей диффе

ренциальной диагностики патологических процессов диафрагмы,

симулирующих опухоли средостения, среди которых на первом

месте стоит релаксация диафрагмы. В нашей клинике накоплен

большой опыт применения диагностического пневмоперитонеума

(свыше 1000 больных). Для дифференциальной диагностики меж

ду медиастинальными образованиями и патологией диафрагмы

мы применили этот метод у 91 больного.

С о ч е т а н н ы е г а з о к о н т р а с т н ы е и с с л е д о в а н и я .

С 1963 г. мы применяем сочетанные газоконтрастные методы

исследования для более углубленной диагностики медиастиналь-

ных образований: рентгеноисследование на фоне одновременно

наложенного пневмоперикардиума и пневмомедиастинума, пнев

моторакса и пневмомедиастинума, пневмоперитонеума и пнев

моторакса. В литературе мы не нашли данных о применении

сочетанных газоконтрастных методов исследования в диагности

ке медиастинальной патологии. Нередко мы применяем томогра

фию на фоне сочетанного газоконтрастного исследования.

П н е в м о с т р а т и г р а ф и я . Метод основан на послойном

исследовании на фоне введенного газа (пневмомедиастинум,

пневмоторакс, пневмоперитонеум). Чаще используется пневмо-

стратимедиастинография (Betoulieres с соавт., 1953; Teichmarm

с соавт., 1960, и др.). Этот метод оказался ценным диагностичес

ким подспорьем для установления топографии патологической

тени и доказательства окутывания газом опухоли.

Б р о н х о г р а ф и я широко применяется в нашей клинике.

В течение последних 8 лет мы выполнили 739 бронхографий, из

них 28 для дифференциальной диагностики между легочной и

медиастинальной патологией.

Э з о ф а г о г р а ф и я считается большинством зарубежных

авторов обязательным исследованием при всех опухолях средо

стения (Heuer, Andrus, 1940; Derra, Irer, 1961, и др.). Помимо

того, что эзофагографию применяют для исключения патологии

пищевода, этот метод является единственным, позволяющим

выяснить топографическое соотношение пищевода с опухолью

средостения.

А н г и о к а р д и о г р а ф и я . В 1929 г. Forssmann впервые на

себе произвел зондирование правого предсердия, а затем кон

трастное исследование полостей сердца. В дальнейшем этот

метод был распространен в зарубежных клиниках и в Совет

ском Союзе (Е. Н. Мешалкин, 1954; Б. В. Петровский, 1960; Stein

berg и Robb, 1938). При помощи ангиокардиографии можно

получить прижизненное контрастное изображение сосудов сис

темы верхней полой вены, полостей правого сердца, легочной

артерии и сосудов легких. Поэтому появились контрастная фле-

бокаваграфия и ангиопульмонография, имеющие большое зна

чение в диагностике опухолей и кист средостения.

А н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я произведена в нашей кли

нике 32 больным с подозрением на медиастинальную патоло

гию, близкую по рентгенологической картине к заболеваниям

легких.

В е р х н я я ф л е б о к а в а г р а ф и я выполнена у 75 боль

ных, в том числе у 28 с опухолями и кистами средостения. Диаг

ностическую ценность этого метода исследования при опухолях

и кистах средостения отмечают многие авторы (А. Н. Новиков,

С. Я. Марморштейн, А. X. Трахтенберг, 1964; Celis с соавт., 1951,

и др.).

А з и г о г р а ф и я . В 1953 г. Propersi и Ficara предложили

простой метод контрастирования непарной вены путем введения

контрастного вещества в ребра. В Советском Союзе чрескостная

азигография широко применяется (В. Г. Апоян, 1962; Б. К. Оси

пов, В. Л. Маневич, А. Г. Кочеткова, 1963, и др.). Мы применили

азигографию у 4 больных. Осложнений не наблюдали.

А о р т о г р а ф и я служит для дифференциальной диагности

ки между аневризмами и новообразованиями средостения. В

нашей клинике аортография производится по Seldinger, для

дифферециальной диагностики с аневризмой аорты мы примени

ли аортографию у 7 больных. Четкое изображение аорты дало

возможность исключить предполагавшуюся аневризму.

П р я м а я л и м ф о г р а ф и я . Значительное распростране

ние в клинике этот метод диагностики получил с 1952 г., когда

английский хирург Kjnmonth предложил прямую лимфографию,

суть которой состоит в том, что под местной анестезией попереч

ным разрезом на тыле стопы рассекают кожу и обнажают лим

фатические сосуды, в один из которых по тонкой игле вводят

рентгеноконтрастное вещество. По мере продвижения контраст

ного вещества по лимфатическим сосудам и узлам производят

рентгеновские снимки.

В 1954 г. опубликована работа Kjnmonth и Taylor, в которой

дано описание новой методики прямой лимфографии. В меж

пальцевые промежутки I и II пальцев тыла стопы под кожу

вводят 2 мл 11% раствора патентованой синьки для окрашива

ния лимфатических сосудов. Последние хорошо просвечиваются

под кожей и довольно свободно поддаются выделению их из

окружающих тканей и введению в просвет одного из них иглы

для нагнетания контрастного вещества.

В последние годы появились сведения, что с помощью метода

Kinmonth можно получить рентгенологические изображения по

ясничных лимфатических узлов, а также грудного главного лим

фатического ствола (Б. Я. Лукьянченко, 1964, и др.; Ruttimann,

1962; Dierick, Vaerenberah, 1963, и др.).

С диагностической целью лимфографию грудного лимфати

ческого протока применяют только у немногих больных (Heil-

man, Collins 1963; Servelle, 1963; Weifileder, 1964; Hidden, Flo-

rent, 1966). В отечественной литературе мы не встретили описа

ния диагностической лимфографии главного грудного протока.

В зарубежной литературе появились сообщения о ретроград

ном наполнении контрастным веществом грудного протока после

оперативного обнажения его в левой надключичной области.

Клиническое значение лимфографии грудного протока заклю

чается в возможности изучения с ее помощью центрального рас

стройства лимфооттока. Венозное расстройство лимфооттока

имеет свои обусловленные причины и последствия, которые све

дены в две группы. Необходимо строго различать местную веноз

ную гипертонию в области лимфатического выходного отверстия,

возникшую от тромбоза или компрессии венозного ствола, от

сердечного генерализованного повышения венозного давления.

Зависимость между состоянием грудного протока и течением

лимфы при повышении венозного давления сердечного происхож

дения при лимфографическом методе исследования наблюдали

некоторые зарубежные авторы (Steim и др.).

Koehler, Wohl, Schaffer опубликовали в 1964 г. обзор совре

менного состояния лимфографии. Авторы собрали сведения о

4260 больных, которым произведена лимфография в Англии,

США, Франции, Швеции. Из осложнений у 1—5% больных этой

группы наблюдалась раневая инфекция. Температура повыша

лась у 5—10% больных. У 16 больных была жировая эмболия

легких, у 3— бронхопневмония, у 2 — отек легких (один больной

умер через 2 часа после инъекции. Это единственный смертель

ный исход на 4260 исследований).

зо

Кроме описанных осложнений встречается разрыв лимфати

ческих сосудов с выходом контрастного вещества в окружающие

ткани (экстравазация).

К сочетанному применению прямой лимфографии грудного

лимфатического протока и верхней каваграфии мы прибегали

для изучения расстройства центрального лимфооттока, отноше

ния опухолей и кист средостения к грудному лимфатическому

протоку и венозным стволам системы верхней полой вены. Изо

бражение грудного протока мы получили у 15 больных, из них

у одного больного дважды — до и после хирургического вмеша

тельства.

Сделано одновременно Сочетанное исследование — прямая

лимфография грудного лимфатического протока и верхняя кава-

графия — у 3 из 15 больных. У 1 больного лимфо- и каваграфия

произведены с интервалом между исследованиями в 7 дней.

Больной Т., 40 лет, поступил в клинику 21/1 1966 г. Диагноз: доброкаче

ственная опухоль средостения. Жалобы на одышку, боли по ходу пищевода

после приема пищи, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

Заболел 3 месяца тому назад.

Общее состояние больного удовлетворительное. Рентгенологически: легоч

ные поля обычной прозрачности. В верхнем отделе медиастинальная тень рас

ширена, больше влево. Патологическая тень округлой формы, с четкими ров

ными контурами, расположена в средне-верхнем отделе средостения слева. При

контрастном исследовании пищевода — последний на уровне от II до V груд

ного позвонка отклонен вправо и кпереди до 2 еж, контуры его четкие, складки

слизистой не изменены. При исследовании жесткими рентгеновыми лучами

установлено, что патологическая тень размером 7X6X3 см интенсивная, одно

родная, не отводится от дуги аорты; отмечается пульсация этой тени, синхрон

ная с пульсацией аорты. Для изучения состояния центрального лимфооттока

и системы верхней полой вены произведена одномоментная сочетанная прямая

лимфография и верхняя каваграфия по принятой в клинике методике.

На лимфограмме (рис. 1) хорошо виден грудной лимфатический проток

диаметром до 2 мм. На уровне V грудного позвонка лимфопроток S-образно

искривлен и оттеснен влево патологическим тенеобразованием. У места впа

дения в левую безымянную вену грудной проток расширен до 6 мм. Здесь же

контрастируются надключичные лимфоузлы размером до 1 см.

На лимфокаваграмме (рис. 2) на фоне вышеотмеченного патологического

изменения грудного лимфопротока четко определяются неизмененные подклю

чичные вены. Правая безымянная вена сужена, левая — неравномерно расши

рена, подтянута, деформирована. Верхняя полая вена также несколько сужена,

однако контуры ее четкие, ровные. Изменения в грудном лимфатическом про

токе и в системе верхней полой вены обусловлены кистозным образованием

средостения.

При рентгенологическом исследовании, спустя 24 часа после лимфографии,

легочной рисунок усиленный, появились мелкие множественные тени в обоих

легочных полях (масляная эмболия), в левой надключичной области контрасти

руются лимфоузлы величиной от 0,5 до 2 см. На 5-е сутки после исследования

тени в легких не определялись. В течение первых суток после лимфокава-

графии больной отмечал ноющие боли в грудной клетке, ухудшение аппетита,

повысилась температура до 39° и участился пульс до ПО ударов в 1 минуту.

В дальнейшем описанные явления исчезли и состояние больного стало таким

же, как и до исследования.

18/IV 1966 г. удалена тонкостенная бронхогенная киста, расположенная

в области верхне-среднего средостения слева. Послеоперационное течение глад

кое. Выздоровление.

25/V 1966 г. произведена повторная лимфография. На лимфограмме (рис.

3) контуры грудного лимфатического протока четкие, ровные, диаметр его до

3 мм. Лимфопроток сохраняет свое обычное положение и направление.

С ц и н т о г р а ф и я . В последние годы в отечественной и за

рубежной литературе (А. П. Красовский, 1966; Mathey, Galey,

Lemoine, Meillere, 1966, и др.) среди различных методов исследо

вания щитовидной железы большое значение приобретает сцин-

тиллографическое исследование, с помощью которого можно

определить локализацию, общую массу, контуры и размеры

железы и сравнительную активность различных частей тиреоид-

ной паренхимы.

И н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я .

Наряду с применением рентгенологических методов для диффе

ренциальной диагностики заболеваний средостения следует при

менять инструментальные методы исследования: бронхоскопию,

эзофагоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию.

Бронхоскопия является вспомогательным методом диагности

ки, с помощью которого в ряде случаев можно исключить патоло

гические процессы в легких, а также обнаружить кисто-бронхи-

альные свищи и уточнить их локализация (Rusby, 1944).

За последние 10 лет мы произвели 912 бронхоскопий, в том

числе у 37 больных с патологическими образованиям средостения.

Бронхоскопия под наркозом в нашей клинике стала методом

выбора. Там, где имеются прямые показания для бронхоскопи

ческого исследования, противопоказаний нет (В. М. Кравец с

соавт., 1966).

Для дифференциальной диагностики с новообразованиями

пищевода эзофагоскопию рекомендуют при тех опухолях средосте

ния, которые сопровождаются дисфагическими явлениями (Bre

wer, Dolley, 1949, и др.).

Торакоскопию широко используют в фтизиохирургии. Этот

метод предложил в 1922 г. Gacobeus для прямого осмотра плев

ральной полости. Диагностические возможности торакоскопии в

решении вопроса об операбельности ограничены, так как полно

стью исключается из обследования лимфатическая система сре-

достения, и нельзя установить степень прорастания клетчатки

средостения (В. А. Маневич, Ю. В. Балабанов, 1964).

Медиастиноскопию применяют для визуального исследования

переднего средостения с целью установления характера новообра

зования, возможности оперативного вмешательства и с дифферен

циально-диагностической точки зрения. Впервые медиастиноско

пию описал Carlens в 1959 г. Автор в течение предшествующих

2 лет выполнил более 100 исследований, причем не было ни одного

осложнения.

В СССР медиастиноскопию применяют с 1961 г. В. Л. Мане

вич, а затем А. М. Авдеев (1967), Г. И. Лукомский и Ю. Е. Бере-

зов (1967); И. П. Жингель и К. А. Макарова (1967) и др. Это

исследование производят при положении больного на спине с

валиком под лопатками, голова откинута, повернута влево. Инту-

бационный анальгетическии наркоз с применением релаксантов

(Enders с соавт., 1966; Bacsa, 1967, и др.).

Медиастиноскопия является весьма ценным и сравнительно

безопасным методом исследования, способствующим правильной

постановке диагноза при новообразованиях переднего средосте

ния, решению вопроса об операбельное™, назначению рацио

нальной терапии; благодаря ей снижается число пробных тора-

котомий при злокачественных опухолях легкого и средостения

(Lemoine, Court, Mathey, 1965; Laszlo, Jozsef, 1968, и др.).

Распознавание опухолей и кист средостения

в свете клинических показателей к использованию

дифференциально-диагностических методов

рентгенодиагностики

С помощью обычных методов рентгенологического исследо-'

вания больных с опухолями средостения можно получить только

общую характеристику патологической тени, часто отображая

точную ее локализацию, состояние соседних органов, патоморфо-

логию процесса и т. д.

Использование дополнительных методов в рентгенодиагности

ке (пневмомедиастинография, азигография и др.) необходимо

для выбора метода лечения и, в частности, решения вопроса

о хирургическом вмешательстве. Данные, полученные с помо

щью дополнительных рентгенологических методов, помогают хи

рургу наметить оперативный доступ и предугадать возможные

зз

3 176

технические трудности а, следовательно, предупредить связан

ные с этим осложнения, определить объем операции и т. д.

Многочисленность и разнообразие рентгенологических мето

дов исследования, естественно, вызывают необходимость их

систематизации, выработки показаний к клиническому использо

ванию. Имеется ли необходимость использовать все эти методы у

каждого больного с обнаруженным внутригрудным тенеобразо-

ванием? В каждом конкретном случае должен быть намечен план

рентгенологического обследования с учетом предполагаемого ви

да патологии. В зависимости от направленности клинического

мышления и индивидуальных особенностей заболевания следует

идти от применения простых методов к более сложному рентге

нологическому исследованию.

Средостение — труднодоступная анатомическая область для

клинических способов обследования (перкуссия, аускультация,

пальпация), и это обстоятельство настоятельно стимулирует по

иски новых и более совершенных методов исследования.

Многоосевая рентгеноскопия, рентгенография в двух проекци

ях являются только предварительным знакомством клинициста с

какой-то часто весьма неопределенной патологией. Боковые рент

генограммы позволяют заподозрить местоположение патологи

ческого процесса в средостении. Дифференцированный подход в

изучении обнаруженного патологического очага в дальнейшем

зависит от правильного использования дополнительных методов

рентгенодиагностики (эзофагография, пневмотораксграфия).

По нашему мнению, выбор дополнительного метода рентгено

диагностики должен отвечать следующим клиническим целям:

1. Рентгенологической аргументации патологического про

цесса в средостении, то есть проведению дифференциальной

диагностики с экстрамедиастинальной патологией.

2. Дифференциальной диагностике между медиастинальными

опухолями и кистами, а также другими патологическими процес

сами органов средостения.

3. Установлению анатомической топографии патологического

тенеобразования, то есть определению местоположения опухоли

или кисты по отношению к рядом расположенным анатомиче

ским элементам средостения.

4. Дифференциальной диагностике доброкачественных и зло

качественных новообразований.

5. Рентгенологическому определению морфологического ха

рактера патологической тени.

6. Установлению операбельности.

Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы) - часть 2