Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы) - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ 

За последние 25 лет в нашей стране и за рубежом получила 

свое становление и дальнейшее прогрессивное развитие грудная 

хирургия. Значительное место в ней заняла хирургия средосте­

ния, в частности медиастинальных опухолей и кист. Хотя опухоли 

и кисты средостения относятся к сравнительно редкой патологии, 

однако создание крупных торакальных отделений и клиник спо­

собствует максимальной концентрации больных. Это создало 

необходимые предпосылки для углубленного изучения данной 

проблемы и успешного решения многих вопросов клиники, рент­

генологической диагностики, патоморфологии, хирургического 

лечения и др. 

Как в нашей стране, так и за рубежом отмечается увеличе­

ние числа больных с опухолями и кистами средостения (Б. К- Оси­

пов, 1960; Б. В. Петровский, 1960; Brever, Dolley, 1949; Ringertz, 

Lidholm, 1956, и др.). 

Между тем если принять во внимание общий рост опухолевых 

злокачественных заболеваний, то можно предположить, что 

доброкачественные опухоли также участились в силу еще неиз­

вестных причин. М. И. Перельман и А. С. Домрачев (1968) 

сообщили о 567 больных с новообразованиями средостения, 

включая метастазы рака, саркомы и меланомы различных орга­

нов, туберкулему, эхинококковые, менингеальные и травмати­

ческие кисты. 

А. П. Колесов с соавт. (1967) поделился опытом диагностики 

и терапии 470 больных с различными опухолями, кистами и гра­

нулемами средостения; 357 больных из этой группы были опери­

рованы и, как выяснилось после гистологического исследования 

удаленных препаратов, наряду с первичными опухолями средо­

стения, имели место менингеальные эхинококковые и травматиче­

ские кисты, туберкулема и саркоидоз, рак, метастазы семиномы 

и саркомы молочной железы. 

3 

Наше исследование основано на опыте хирургического лече­

ния 276 больных с опухолями и кистами средостения, включая 

патологию вилочковой железы (54 наблюдения), в клинике фа­

культетской хирургии Донецкого медицинского института за пери­

од с 1953 по 1969 г. 

Объединение патологии вилочковой железы с собственно 

опухолями и кистами средостения не случайно. Это обусловлено 

неразрывной связью опухолей с гиперплазией тимуса, их сочета­

нием у одного и того же больного на фоне миастении. Несомнен­

но, что к истинным опухолям и кистам средостения могут быть 

отнесены также диззмбриогенетические образования (3. В. Голь-

берт и Г. А. Лавинков, 1965). 

Учитывая, что в отечественной литературе еще сравнительно 

мало работ, посвященных опухолям и кистам средостения, и еще 

меньше сообщений о хирургическом лечении миастении, мы 

сочли возможным представить опыт нашей клиники по данной 

проблеме. 

Авторы 

КРАТКИЕ ДАННЫЕ АНАТОМИИ 

И ФИЗИОЛОГИИ СРЕДОСТЕНИЯ 

Средостение — сложная анатомо-топографическая область 

грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и 

левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует 

грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край 

ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды сре­

достение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, 

и условной границей его считают верхний край грудины. Средин­

ное положение средостения поддерживается внутриплевральным 

отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе. 

Для удобства в определении локализации патологических 

процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, 

верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним 

средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит 

через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому 

делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, 

дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сон­

ной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя 

полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое 

предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, ви-

лочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатичес­

кие узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, 

непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, 

блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артери­

ями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, 

лимфатические узлы. 

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой 

клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и 

покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка разви­

та неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем сре­

достении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом. 

5 

О р г а н ы  п е р е д н е г о  с р е д о с т е н и я . Восходящая 

аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III 

межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного 

сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и на­

зад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верх­

няя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное 

положение. 

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень 

левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку 

грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— 

поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый 

возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. 

Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит 

слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответ­

ствует II межреберному промежутку слева. 

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих 

безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. 

Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит 

частично интраперикардиально. 

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное 

отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. 

Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из 

ворот обоих легких и впадают в левое предсердие. 

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по 

передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются 

вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной 

нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной 

стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную 

полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрю-

шинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии. 

Сердце большей частью располагается в левой половине груд­

ной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно 

ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают 

основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и 

грудинно-реберную. 

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу 

прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, 

справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непар­

но-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в 

сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков 

целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухо­

жильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сер-

6 

дечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней 

полой вене. 

Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологичес­

кие особенности вилочковой железы. Эмбриология вилочковой 

железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть 

у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении 

зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпи­

телиальный орган, так как находится в связи с глоточными щеля­

ми. В настоящее время установлено, что вилочковая железа 

развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные желе­

зы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверх­

ности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й 

пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные 

эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое 

начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается 

как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется. 

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и осо­

бенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных 

железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и бо­

л е е — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у 

девочек. 

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инво­

люция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее 

сохраняется до глубокой старости. 

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности 

субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции. 

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зави­

сят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических 

соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 

5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. 

У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы 

отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем 

средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть 

железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязыч-

ными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти 

особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы 

избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредствен­

но под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой 

железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной 

артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней 

щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — 

возвратному нерву. 

7 

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности гру­

дины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — 

к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже 

этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- лате­

ральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана 

соединительнотканным листком, который является производным 

шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. 

В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, 

которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и меди-

астинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располага­

ется в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует 

грудной части железы у детей. 

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, ве­

личины ее и в целом от функционального состояния. 

Источником артериального кровоснабжения служит а. гаат-

maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты. 

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную 

вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены. 

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилоч­

ковая железа представляет чисто эпителиальное образование. 

В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами 

(тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая 

железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу желе­

зы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, 

которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни 

в железе появляются своеобразные концентрические тельца, 

специфическая структурная единица вилочковой железы 

(В. И. Пузик, 1951). 

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оста­

вался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образу­

ются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum 

вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой 

железы в основном представлена большими прозрачными оваль­

но вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных 

размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками 

лимфоидного ряда, Первые составляют мякотное вещество желе­

зы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достига­

ют более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры 

(Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа 

построена из двух генетически неоднородных компонентов — 

эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфо-

эпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое 

8 

повреждение приводит к нарушению связи между этими элемен­

тами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная 

диссоциация). 

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus 

является железой внутренней секреции. Между тем многочислен­

ные исследования, направленные на выяснение физиологической 

роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая 

своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая 

железа по мере роста и старения организма подвергается физио­

логической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах 

и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, 

и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой 

дали противоречивые результаты. 

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее деся­

тилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее 

функциональном значении для организма. Была выяснена роль 

вилочковой железы в адаптации организма при воздействии 

вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены 

данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях им­

мунитета (С. С. Мутин и Я- А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у 

млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов явля­

ется thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Bur­

net, 1964). Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, 

служит центром образования «девственных» лимфоцитов, пра­

родители которых не имеют иммунологического опыта, в других 

же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они 

происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей 

«иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль 

носителей иммунологической информации. Таким образом, фи­

зиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако 

значение ее для организма трудно переоценить, что особенно 

очевидно при патологических процессах. 

О р г а н ы  з а д н е г о  с р е д о с т е н и я . Грудная аорта пред­

ставляет третий отдел аорты. Длина ее около 17 см. Ее проекция 

на позвоночнике соответствует расстоянию между IV и XII груд­

ными позвонками. Далее она следует через аортальное окно 

диафрагмы в забрюшинное пространство. Справа граничит с 

грудным протоком и непарной веной, слева — с полунепарной 

веной, спереди к ней прилежит перикард и левый бронх, сзади— 

позвоночник. 

От грудной аорты отходят 9—10 пар межреберных артерий, 

располагаясь пристеночно. К внутренним органам от нее отходят 

9 

бронхиальные, пищеводные, перикардиальные и медиастиналь­

ные артерии. Непарная вена является непосредственным про­

должением правой восходящей поясничной вены; границей меж­

ду ними служит отверстие между внутренней и средней ножками 

диафрагмы. Непарная вена располагается справа от аорты, груд­

ного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает до 

9 нижних межреберных вен с правой стороны, вены пищевода, 

задние бронхиальные вены и медиастинальные вены заднего 

средостения. На уровне IV—V грудных позвонков непарная вена 

огибает правый корень легкого сзади наперед и открывается в 

верхнюю полую вену. Полунепарная вена является продолжени­

ем левой восходящей поясничной вены; границей между ними 

служит щелевидное отверстие между внутренней и средней нож­

ками диафрагмы. Располагается позади грудной аорты и прохо­

дит по боковой поверхности тел позвонков; принимает на своем 

пути большую часть межреберных вен. Верхняя часть межребер­

ных вен открывается в верхнюю добавочную полунепарную вену 

либо непосредственно в непарную вену. 

Грудной проток простирается от аортального отверстия диаф­

рагмы до верхней грудной апертуры. Вблизи от диафрагмы груд­

ной проток прикрыт краем аорты, выше — задней стенкой пище­

вода, длина его 35—45 см. 

Обычно грудной проток идет впереди межреберных артерий. 

Дойдя до уровня III—IV—V позвонка, он поворачивает влево 

позади пищевода, дуги аорты и левой подключичной вены, во­

сходит до VII шейного позвонка и вливается в подключичную 

вену слева. 

На своем пути грудной проток принимает лимфу из задних 

отделов грудной клетки и органов левой половины грудной поло­

сти. 

Пищевод простирается от VI шейного до XI грудного позвон­

ка. В среднем длина его равна 25 см. По отношению к срединной 

линии пищевод делает два изгиба. Верхний левый изгиб пищевод 

образует на уровне III грудного позвонка, отклоняясь влево от 

средней линии. На уровне IV грудного позвонка пищевод зани­

мает строго срединное положение и на уровне VII грудного 

позвонка снова изменяет направление влево. У основания X 

грудного позвонка пищевод проходит через диафрагму. 

При переходе пищевода через верхнюю апертуру в грудную 

полость впереди него лежит трахея, а на уровне V грудного по­

звонка спереди перекрещивает левый стволовой бронх. 

В нижнем грудном отделе к пищеводу прилежит грудной про-

10 

ток и позвоночник, спереди — сердце, справа — непарная вена 

и слева — грудная часть аорты. 

Блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проникает в 

грудную полость между общей сонной и левой подключичной 

артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего 

края аорты от левого блуждающего нерва отходит левый воз­

вратный нерв, который огибает дугу аорты сзади и возвращается 

на шею. Далее блуждающий нерв располагается по задней 

поверхности левого стволового бронха и по передней поверхности 

пищевода. 

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость меж­

ду подключичной артерией и веной. У места пересечения подклю­

чичной артерии спереди от него отходит правый возвратный нерв, 

который позади правой подключичной артерии возвращается на 

шею. Ниже блуждающий нерв проходит позади правого стволо­

вого бронха и спускается по задней поверхности пищевода. 

Блуждающий нерв вместе с симпатическими стволами обра­

зует переднее и заднее легочные сплетения, иннервирует пери­

кард. Симпатические стволы — парное образование, располага­

ются сбоку от позвоночника на уровне реберных головок. 

Внутригрудные лимфатические узлы разделяются на пари­

етальные и висцеральные. Париетальные лимфоузлы делятся на 

передние (по ходу внутригрудных артерий) и задние — около­

позвоночного пространства. Различают передние, задние и пери-

бронхиальные узлы средостения. Задние медиастинальные лим­

фоузлы располагаются вокруг пищевода и аорты. Передние 

образуют верхние, или преваскулярные, и нижние — диафраг-

мальные лимфоузлы. Перибронхиальные лимфоузлы представ­

лены группой паратрахеальных, бифуркационных и прикорне­

вых узлов. 

Физиология средостения как анатомического комплекса изу­

чена недостаточно, несмотря на хорошо известные физиологичес­

кие особенности каждого органа в отдельности. Во время вдоха 

и выдоха, а также при кашле, форсированном дыхании форма и 

положение средостения изменяются. Эти смещения не вызывают 

каких-либо функциональных нарушений со стороны жизненно 

важных органов. Сердце и аорта при активном дыхании переме­

щаются несколько больше, чем непарная вена, грудной проток. 

Склеротические изменения в клетчатке средостения нарушают 

ток крови в венозной системе верхней полой вены. Средостение 

смещается при нарушении внутриплеврального давления, особен­

но при понижении последнего. Срединное положение средостения 

И 

зависит от отрицательного давления в плевральных полостях. 

В средостении в норме имеется отрицательное внутримедиасти-

нальное давление (А. И. Трухалев, 1958). При вдохе это давле­

ние понижается, а на выдохе — повышается. Эти колебания дав­

ления внутри средостения создают условия для продвижения 

крови через вены к правому предсердию. 

Лабильность средостения, наличие большой нервной рецепции 

являются одной из причин быстрых нарушений гемодинамики 

и дыхания при патологических состояниях (пневмоторакс, гемо­

торакс и др.). С другой стороны, компенсаторно-приспособитель­

ные механизмы, рассчитанные на адаптацию организма, доста­

точно хорошо выражены в условиях патологии, когда имеет 

место значительное смещение средостения, например, после 

пульмонэктомии, обширных резекций легкого и др. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ 

И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ 

Классификация 

Вопросам классификации опухолей и кист средостения посвя­

щено много работ отечественных и зарубежных авторов. Однако 

до настоящего времени нет рациональной классификации, кото­

рая удовлетворяла бы клиницистов, рентгенологов и патомор-

фологов. 

Несомненно, это связано с недостаточно ясным пониманием 

этиологии медиастинальных образований, что в основном зависит 

от уровня развития медицины и биологии на данном этапе. 

Первая классификация предложена в 1929 г. Lenk. Большой 

недостаток этой классификации в том, что она объединяла разно­

образные патологические процессы средостения — медиастиниты, 

лейкемии, острые лимфадениты и др. Однако многие авторы 

по-прежнему объединяют разнообразную патологию, как-то: анев­

ризмы аорты, туберкулемы, эхинококкоз, медиастинальная фор­

ма рака легкого, менингоцеле и др. 

Между тем, принципиальным вопросом является создание 

классификации, которая основывалась бы на общих признаках 

для всех опухолей, а с другой стороны, отражала бы специфику 

каждого вида опухоли в отдельности. Это стало бы возможным, 

если был бы решен вопрос — какие медиастинальные образова­

ния надо относить к собственным опухолям и кистам средосте­

ния. По-видимому, наиболее достоверным критерием является 

признание истинными медиастинальными образованиями только 

те, которые имеют дисэмбриональное происхождение. Этих прин­

ципов строго придерживаются Э. В. Гольберт и В. Н. Лавнико-

ва (1965). 

Следовательно, к опухолям и кистам средостения могут быть 

отнесены только внеорганные медиастинальные образования, 

имеющие строение опухоли. Рассуждая таким образом, можно 

исключить многие патологические процессы — туберкулемы, эхи­

нококкоз, лимфогранулематоз, ибо лимфоузлы средостения пред­

ставляют нормальное анатомическое образование, равно как 

13 

и грудной проток, из которого могут возникать опухоли. Это каса­

ется и собственной патологии вилочковой и щитовидной желез. 

Этот принципиальный вопрос можно решить только при дальней­

шем накоплении фактов, когда станет возможным подтверждение 

приведенного положения. 

Специфика опухолей и кист средостения заключается в их ги­

стологическом строении. Вот почему в последние годы в отечест­

венной и зарубежной литературе появились классификации, ос­

нованные на гистологическом строении опухолей и кист средосте­

ния (Е. В. Потемкина, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Б. В. Петровский, 

1960, и др.). При этом учтены рентгенологические особенности 

опухолей и кист, что нашло свое отражение в указании на их 

локализацию в средостении. В. Н. Гольдберг (1960) считает наи­

более удобной классификацию по гистологическому строению, 

характеру роста и локализации. В настоящее время описано 

более 50 различных гистологических форм и сочетаний опухолей 

и кист средостения (Е. В. Потемкина, 1958). Все эти данные 

должны найти свое отражение в любой из предлагаемых класси­

фикаций опухолей и кист средостения. 

По характеру роста опухоли средостения делятся на злока­

чественные и доброкачественные. Злокачественные в свою оче­

редь разделяются на первичные и вторичные (метастатические). 

В зависимости от морфологических свойств, длительности и запу­

щенности заболевания опухоли проявляются различньми ослож-

нениями за счет прорастания соседних органов, метастазирова-

ния, нагноения, малигнизации и т. д. Все эти моменты учтены 

в классификации В. Н. Гольдберг (1960). 

Отражение в классификации локализации имеет большое 

практическое значение. Для хирургов этот вопрос особенно важен 

в связи с выбором оперативного доступа. 

В. Н. Гольдберг делит медиастинальные опухоли по локали­

зации в переднем и заднем средостении (по отношению к трахее 

и главным бронхам). По отношению к срединной линии соответ­

ственно определяются левосторонние, правосторонние и двусто­

ронние опухоли. И, наконец, по отношению к корню легкого мож­

но выделить верхние, средние и нижние опухоли. 

Р. С. Колесникова (1965) придает большое значение отраже­

нию в классификации функциональных расстройств, вызываемых 

опухолями и кистами средостения. Эти нарушения могут возни­

кать при поражении анатомических образований средостения; с 

другой стороны, они появляются при воздействии неорганных 

опухолей на медиастинальные органы. 

14 

Соответственно этим положениям Р. С. Колесникова предла­

гает разделить все виды опухолей и кист средостения на две 

основные группы: органные и внеорганные. В первую группу 

отнесены загрудинный и внутригрудной зоб, опухоли и кисты ви-

лочковой железы, дивертикулы, кисты перикарда, опухоли серд­

ца, трахеи, стволовых бронхов, опухоли и кисты пищевода. Во 

вторую группу вошли опухоли из соединительной и нервной тка­

ней, тератоидные образования, бронхогенные и энтерогенные 

кисты. 

По-видимому, самые достоверные критерии при построении 

классификации опухолей и кист средостения могут быть полу­

чены на основании разработки классификаций по отдельным 

видам медиастинальных образований. Однако такого рода клас­

сификации возможны при соответствующем накоплении факти­

ческого материала и углубленном его изучении. 

Наиболее приемлемой является классификация А. Н. Баку­

лева и Р. С. Колесниковой, которая более полно отвечает клини­

ческим требованиям. 

Мы предлагаем свою классификацию опухолей и кист тимуса. 

А. Органные опухоли и касты средостения 

I. Внутригрудной зоб: 

1) частичный; 

2) полный. 

II. Заболевания вилочковой железы: 

1) рак; 

2) лимфосаркома; 

3) ретикулосаркома; 

4) гранулематозная тимома; 

5) лимфоэпителиома; 

6) тимоцитома; 

7) тимолипома; 

8) тимофиброма; 

9) гиперплазия; 

10) киста. 

III. Кисты и дивертикулы перикарда: 

1) кисты перикарда; 

2) дивертикулы перикарда. 

Б. Неорганные опухоли и кисты средостения 

I. Опухоли из соединительной ткани 

1. Опухоли из ретикулярной ткани 

а) лимфогранулематоз; 

б) лимфома. 

2. Опухоли из неоформленной соединительной ткани—липомы. 

3. Опухоли из кровеносных сосудов — гемангиомы 

4. Опухоли из оформленной /соединительной ткани— хондромы. 

II. Опухоли из нервной ткани: 

1. Опухоли из нервных клеток: 

15 

а) ганглионейробластома;-

б) ганглионейрома; 

в) симпатикобластома; 

г) хемодектома. 

2. Опухоли из клеток оболочек нервов: 

а) нейринома; 

б) нейрофиброма; 

в) нейрогенная саркома. 

III. Тератоидные образования: 

1) дермоидные кисты; 

2) тератомы доброкачественные; 

3) тератомы злокачественные. 

IV. Бронхогенные кисты. 

V. Энтерогенные кисты. 

VI. Спленоз перикарда. 

VII. Метастатические опухоли — рабдомиосаркомы. 

Среди 276 больных с опухолями и кистами средостения, обсле­

дованных нами в клинике, женщин было 140, мужчин — 136; 

возраст больных — 10—70 лет. 

Гистологически изучены 235 опухолей и кист средостения, 

включая 47 гиперплазии вилочковой железы у больных миасте­

нией. Органных медиастинальных новообразований оказалось 

126, внеорганных— 109, 225 больных оперировано, у них удале­

но 230 патологических образований средостения; 5 больных по­

ступили в клинику в крайне тяжелом, иноперабельном состоя­

нии, они умерли в ближайшее время. Генез медиастинальной 

патологии изучен у этих больных по секционным данным. У 46 

неоперированных больных диагностика медиастинальных ново­

образований базировалась на основании тщательного клинико-

рентгенологического обследования. 

Возрастной состав оперированных нами больных был следую­

щим: 10—15 лет — 13 больных, 16—20 лет — 33, 21—30 лет — 55, 

31—40 лет — 60, 41—50 лет — 39, 51 — 60 лет — 21, 61 — 66 лет — 

4 больных. 

Из 235 медиастинальных новообразований 206 (87,9%) были 

доброкачественными и 29 (12,1%) —злокачественными. 

В группе больных с доброкачественными опухолями 133 были 

с неосложненным процессом, 44 — инфицированным, у 25 боль­

ных имело место сдавление тех или иных органов средостения. 

Несмотря на морфологически зрелый характер опухолей у 10 

больных этой группы радикально удалить патологический очаг не 

представилось возможным в связи с интимным сращением его 

с жизненно важными органами средостения и прорастанием 

в них. В этом отношении мы полностью согласны с мнением 

16 

Б. К. Осипова и В. Л. Маневича (1965), которые отмечают несо­

ответствие между патологической структурой некоторых опухолей 

средостения и характером их роста, в силу чего в ряде наблюде­

ний нельзя судить об их доброкачественности или злокачествен­

ности. 

В числе 29 злокачественных опухолей было 28 первичных и 1 

вторичная (метастатическая) опухоль средостения. Радикальное 

оперативное вмешательство удалось произвести только 7 больным 

данной группы. 

Наиболее часто среди новообразований средостения мы наб­

людали различного рода патологические изменения вилочковой 

железы (80 больных, что составляет 34% по отношению к 235 

гистологически изученным препаратам). На втором месте ней-

рогенные опухоли (53, то есть 22,5%), на третьем целомические 

кисты (33—14%). У 32 больных (13,6%) были обнаружены те-

ратодермоиды, у 10 больных (4,3%)—соединительнотканные 

опухоли средостения. Бронхоэнтерогенные кисты мы удалили у 12 

больных (5,1%), внутригрудной зоб — у 13 больных (5,5%). 

У 1 больной одномоментно удалена тератоидная опухоль и цело-

мическая киста перикарда, у других 4 — гиперплазированная ви-

лочковая железа и тимома (тимоцитома — у 3 больных, рак 

тимуса — у 1 больного). 

Казуистическую редкость представляет наблюдавшийся нами 

спленоз перикарда. 

У 21 из 46 неоперированных больных диагностировали добро­

качественные опухоли и кисты, у 18 — злокачественные новооб­

разования средостения, у 7 — гиперплазированный тимус на фоне 

миастении. 14 больных отказались от операции, остальные оказа­

лись неоперабельными или имели серьезные противопоказания 

к оперативному вмешательству. 

Гиперплазированная вилочковая железа у больных миастени­

ей занимала свое обычное анатомическое положение—срединный 

отдел передне-верхнего средостения. 

Локализация опухолей и кист средостения была самой разно­

образной, но преимущественно поражались верхний отдел и пра­

вая половина его. 

В верхнем отделе переднего средостения локализовалось боль­

шинство опухолей и кист вилочковой железы, тератодермоидов 

и опухолей лимфобластического типа (107 больных). Очень редко 

наблюдаются в этой зоне целомические кисты перикарда (1 боль­

ной), нейрогенные опухоли (4 больных); в нижних отделах перед­

него средостения были главным образом целомические кисты 

17 

2 176 

и дивертикулы перикарда, а также тератодермоиды (51 больной). 

Исключительно редко в верхнем отделе переднего средостения 

бывает спленоз перикарда (1 больной), нейрогенные саркомы 

(2 больных), тимоцитомы (1 больной). 

В заднем средостении локализовалось большинство нейроген-

ных опухолей (всего 77 наблюдений), бронхогенные кисты, вну-

тригрудные зобы (у 7 больных), целомические кисты перикарда, 

хондромы, метастазы рабдомиосаркомы и тератодермоидные 

образования (у 8 больных). 

У 44 больных не было клинических проявлений заболевания. 

Патологические медиастинальные образования были обнаруже­

ны у них при массовых профосмотрах или случайных рептгено-

скопиях грудной клетки. У остальных 232 больных имелись те или 

иные симптомы болезни. 

Клинические проявления заболевания до поступления в кли­

нику наблюдались от нескольких дней до 36 лет. 

В то время как при доброкачественных опухолях и кистах 

средостения длительность проявлений заболевания существенно 

не влияла на операбельность больных, при злокачественных но­

вообразованиях имелась явная зависимость между ними. Тим-

эктомия при миастении, произведенная 6 больным спустя 5 лет от 

начала заболевания, оказалась мало результативной. 

Анализ наших данных показывает, что большинство больных 

с медиастииальными патологическими образованиями поступили 

в клинику спустя 3 месяца — 1 год от начала заболевания. 

Больные с неустановленным диагнозом длительное время под­

вергались различным видам лечения. Промедление с оператив­

ным вмешательством при злокачественных опухолях резко сни­

жало возможность радикального оперативного лечения и очень 

ухудшало прогноз. 

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшей разра­

ботки вопросов клиники, методов ранней диагностики и оператив­

ного лечения опухолей и кист средостения. 

Клиника опухолей и кист средостения 

Опухоли и кисты средостения в подавляющем большинстве не 

имеют характерной клинической картины. Это связано с тем, что 

симптомы медиастинальпых опухолей и кист обусловлены пато­

логическими сигналами, которые не исходят непосредственно из 

18