Хирургия заболеваний и повреждений кисти (Усольцева Е.В.) - часть 20

В этой главе мы излагаем те повседневные ситуации, в кото-

рых оказывается врач хирургического или травматологического

отделения поликлиники и больницы при затянувшемся выздоров-*

лении пациента после заболевания или повреждения кисти<

когда встает вопрос медицинской, профессиональной и социаль-

ной реабилитации.

Задерживают возвращение больного на работу чаще всего

два фактора: болезненные ощущения и ограничение функции

кисти. Задача врача — установить причину их и принять меры

к устранению.

Боль, как известно, сначала предупреждает человека о воз-

никающей в теле опасности, но из механизма информации она

становится болезнью, если своевременно не устранена причина

ее. Поэтому снятие боли — первая задача врача, основное жела-

ние пациента и верный путь к реабилитации. Этому вопросу

уже уделено внимание, и сейчас коснемся тех случаев, когда

боль становится болезнью и осложняет реабилитацию.

Водитель автобуса Р., 47 лет, при исполнении служебных обязанностей

получил множественную травму: ушибленную рану головы, сотрясение мозга,

ушиб правого плеча и открытый перелом дистальной фаланги II пальца

правой кисти. После стационарного лечения и отдыха больной поправился,

чувствует себя хорошо, но беспокоит рана и деформация ногтя указательного

пальца. Рентгенологически — очаг деструкции бугристости дистальной фа-

ланги (0,2 X 0,2 мм). Больной уже получил курс рентгенотерапии, антибио-

тикотерашш, УВЧ, седативные препараты и витамины, но продолжает жа-

ловаться на постоянные боли в пальце. Он оберегает кисть, с трудом пере-

носит щадящие перевязки. Через месяц после травмы и обследования невро-

патологом и терапевтом мы оперировали больного. Диагноз — остеомиелит

бугристости дистальной фаланги, врастающий ноготь. Обезболивание по

Лукашевичу 1% раствором новокаина — 8 мл. После иссечения грануляций

и рубцовой ткани оказалось, что свободных отломков и секвестров нет, за-

кончили операцию резекцией бугристости, удалением ногтя и ситуационным

швом раны. После операции боль обострилась, больной не спал ночи, повы-

шалась температура, но местных симптомов воспаления почти не было, вскоре

операционная рана покрылась струпом и зажила. Продолжающаяся боль и

недееспособность кисти побудили нас консультировать пациента психоневро-

логом. Он установил у больного травматическую энцефалопатию с выражен-

ным симптомом «сосредоточения боли» в пальце. Дальнейшее лечение синд-

рома «боль — болезнь» продолжалось в психоневрологическом диспансере.

Еще более продолжительное течение болезни наблюдалось у старшего

техника геологоразведки П., 46 лет. Она на работе ушибла левую кисть.

При незначительных объективных симптомах — следы гематомы на тыле

левой кисти, ограничение подвижности пястно-фаланговых сочленений; она

жаловалась на боль в руке. В дальнейшем, чем интенсивнее назначалась рас-

сасывающая терапия, тем в большей степени развивались трофоневротические

симптомы и недееспособность руки. Восстановление функции кисти продол-

жалось около полугода.

Психоневрологи считают, что продолжительное лечение хи-

рурга усугубило у этой больной реактивную психопатию и синд-

ром «боль—болезнь». Поэтому они рекомендуют более ранюю кон-

сультацию пациентов, у которых болезненные ощущения не усту-:

пают лечению и не соответствуют тяжести повреждения или за-

болевания. Как известно^ не существует органа .в нашем теле,

на который длительная болезнь не оказывала бы влияния. При

неустраненной продолжительной боли в центральную нервную

систему поступают болевые сигналы, и человек ощущает тягост-

ную, непрерывную боль, иногда совершенно не соответствующую

тяжести травмы или заболевания. В болезнь может превратиться

любая боль (Г. Н. Кассиль, 1975).

Наблюдаются и обратные примеры, когда хирург, считая

изъян незначительным, не заслуживающим внимания, отказы-

вает пациенту в оперативном вмешательстве, наносит ему пси-

хическую травму и снижает его трудоспособность. Подобные

ситуации часто встречаются при деформации кончика пальца.

В это время у больного на первый план выступают уже явные

последствия болезни, например деформированный ноготь, щеле-

видный рубец дистальной фаланги, неполноценная культя, конт-

рактура пальца и т. п., мешающие работе, в повседневной жизни

и угнетающие его. В подобных случаях при отсутствии противо-

показаний восстановить нарушенные соотношения можно только

хирургическим вмешательством. Операции должны предшество-

вать клиническое обследование больного, подготовка кожи, раз-

работка плана и обеспечение операции.

Устранение деформации ногтя. Богатое кровоснабжение ног-

тевого аппарата обеспечивает большие возможности восстановле-

ния нарушенных соотношений тканей, но усложняет оператив-

ные вмешательства сильным и продолжительным кровотечением.

Деформации ногтя, возникающие после открытых и закрытых

переломов, ушибов дистальных фаланг, после панарициев, не

только задерживают лечение, но иногда препятствуют возвраще-

нию пациента к своей профессии и почти всегда мешают ему.

Больные с изъянами ногтя нуждаются в реабилитации (Уегйап,

Рои1епаз, 1974).

Выбор способа исправления деформации ногтя зависит от

характера повреждения, желания пациента и опыта хирурга.

Следует различать деформации, зависящие от повреждения толь-

ко ногтевого ложа, деформации, зависящие от повреждения рост-

ковой зоны ногтя, и смешанные формы.

Учащийся ПТУ, 17 лет, придавил деталью дистальную фалангу III

пальца левой кисти. Образовалась подногтевая гематома, произведена тре-

панация, а затем удаление ногтя. Болен 5 нед, повязку не снимает так как

кончик пальца болит, ноготь мешает (рис. 160). Диагноз: отслоенный дефор-

мированный ноготь III пальца левой кисти после ушиба. Реабилитация.

Профилактическая подготовка операционного поля: 5—6 дней ежедневно

теплая (38—39°) мыльная ванна, самомассаж пальца с 10% линиментом

синтомицина, УФ-облучение. Накануне операции — очистка кожи, асепти-

ческая повязка. Операция: обезболивание по Лукашевичу, ноготь удален

и обнаружено, что поверхность ногтевого ложа от свободного края до корня

заполнена рубцовой тканью, стягивающей свободный край и боковые ногте-

вые валики. Произведено иссечение рубца до надкостницы с сохранением

матрикса, чтобы избежать наплыва свободного края валика, с лучевой и

локтевой поверхности сделано клиновидное иссечение кожи. Раневая поверх-

ность после гемостаза покрыта двумя слоями фибринной пленки, вырезанной,

Рис. 160. Деформированный отслоен-

ный ноготь после ушиба дисталь-

ной фаланги. Вид ногтя через 2 лес

после травмы (а) и схема опера-

ции (6).

по форме ногтя. 'Деформация устра-

нена полностью, через 2 мес вырос

нормальный ноготь.

Экономист В., 33 лет, обратилась

в косметическую лечебницу с прось-

бой устранить деформацию ногтя на

I пальце левой кисти, возникшую

год назад после двукратной опера-

ции паронихии. Ноготь у нее состоит

из двух частей: ульнарной — плот-

ной выпуклой, имеющей когтеоб-

разный вид, и радиальной — плос-

кой, тонкой расслаивающейся пластинки, их разделяет узкая полоска

кожного валика (рис. 161). Больная сообщила, что ей дважды удаляли

ноготь, но снова вырастает двойной ноготь, мешающий при работе. Диа-

гноз — деформация ногтя I пальца левой кисти вследствие расщепления

матрикса. Реабилитация — вмешательство по типу операции, описанной

1оЬпзоп в 1971 году (рис. 162). После подготовки тканей под проводниковой

анестезией в I межкостном промежутке и обескровливанием последовательно

выполнены следующие этапы операции: произведено два симметричных раз-

реза с лучевой и локтевой стороны от угла ногтевого валика до дистальной

межфаланговой борозды. Лоскут отслоен — обнажены ногтевое ложе и при-

крепление разгибательного апоневроза к фаланге (рис. 162, а, б). Удалены обе

части деформированного ногтя и иссечен до кости рубец, разделявший ноготь

(рис. 162, е). У локтевого и лучевого края ногтевого ложа произведены до-

полнительные разрезы. Тонким распатором осторожно отслоено от над-

костницы ногтевое ложе и приподнято, под него подложен кусочек

фибринной пленки (рис. 162, г). Центральные края лоскутов сближены и

Рис. 161. Деформация ногтя после паронихии вследствие повреждения

матрикса. Вид ногтя до операции (а) и через полгода после операции (б).

Рис. 162. Схема вмешательства по типу операции, описанной по 1оЬпзоп

(1971).

Объяснение в тексте.

сшиты тончайшим непрерывным швом. Фибринная пленка извлечена, ног-

тевое ложе и матрикс уложены на надкостницу (дополнительные боковые

разрезы не сшиваются). Гемостаз. Раневая поверхность припудрена хорошо

растертой гемостатической губкой, покрыта заранее приготовленным проте-

зом ногтя из фибринной пленки. Тогда отвернутый лоскут кожи с эпонихией

уложен на место; выждав остановку капиллярного кровотечения, раны кожи

зашили леской (рис. 162, д). Первый слой асептической повязки пропитывается

облепиховым маслом, легкая давящая повязка, иммобилизация на желобо-

ватой шине. Через 2 нед сняты швы — первичное заживление ран кожи.

Раневая поверхность ногтя под тонким струпом. УФ-облучениё, асептическая

повязка с облепиховым маслом, лайковый напальчник с вшитым в него

(для предохранения от травмы) поролоновым протезом ногтя.

Через полгода пациентка сообщила, что ноготь хорошо сформировался,

под ним заметен продольный рубец в виде белой полоски (см. рис. 161, б).

Когда ростковая зона ногтя повреждена не в центре, а сбоку,

образуется вросший или дополнительный торчащий ноготь (рис.

163). Многочисленные попытки устранить дефект срезанием ног-

тя оканчиваются рецидивом с образованием все более и более

глубокой кровоточащей, болезненной щели у ногтевого валика.

Реабилитация достигается после устранения изъяна в матриксе.

Смешанные виды деформации ногтя в большинстве случаев на-

блюдаются после костного панариция или травматических ампу-

таций кончика пальца, когда дистальная фаланга укорочена,

уцелевшая часть ростковой зоны ногтя деформирована и растет

или когтеобразный (рис. 164), или крошащийся ноготь. В подоб-

ных случаях восстановительное вмешательство двояко: лицам

«тонких» профессий и женщинам молодого возраста рекоменду-

ется пластическая операция (в руках специалиста). Пациентам,

не настаивающим из эстетических соображений на пластических

вмешательствах и работа которых не требует ногтевого захвата,

деформированный ноготь удаляется вместе с матриксом и форми-

руется безболезненный рубец.

Устранение щелевидных рубцов дистальной фаланги. Щеле-

видные рубцы наблюдаются после панарициев, ран, переломов,

удаления опухолевидных образований. Они всегда мешают пациен-

там и удручают их. В плане и обеспечении операции нужно пре-

Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом поврежде-

нии матрикса.

Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция

дистальной фаланги.

дусмотреть два момента: отношение рубца к дистальной фаланге

и ногтю. Хирург, заранее не подготовившийся к операции и не

обеспечивший ее необходимым инструментарием, протезом ногтя,

может осложнить свое положение и не достичь успеха. Из 30 опе-

рированных щелевидных рубцов у 21 больного рубец был спаян с

костной фалангой, а у 10 сочетался с деформацией ногтя. Счи-

тается, что это осложнение наблюдается только после неудачного

подковообразного разреза панариция, а в нашей практике у

каждого шестого оно было после травмы.

В кратких выписках из история болезни изложена реабили-

тация больных с различными видами щелевидных рубцов.

Инженер Д., 33 лет, уколол I палец правой кисти. Через сутки — острая

боль. В медсанчасти сделали обкалывание пальца пенициллином. Рекомен-

дованы горячие гипертонические ванны. На 5-й день — первая, на 7-й день —•

вторая операция подкожного панариция, антибиотикотерапия. Через 26 дней

заживление раны с щелевидным рубцом (рис. 165), мешающим работать.

Подготовка тканей, операция. Проводниковая анестезия в первый меж-

пястный промежуток и дополнительная инфильтрация новокаином дисталь-

ной фаланги. Тщательное экономное иссечение рубца в мягких тканях. На

рану наложены швы Доннати, асептическая повязка. Иммобилизация на

шине. Швы сняты на 14-й день, заживление раны первичным натяжением.

Самомассаж для формирования рубца. Выздоровление.

Намотчица, 3., 24 лет (левша); рубленая рана, открытый продольный

перелом дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Через час

в травматологическом пункте первичная обработка и шов раны. Нагноение,

Рис. 165. Щелевидный рубец дистальной фаланги после подкожного пана-

риция. Вид пальца до (а) и после операции (б).

через 5 нед заживление раны с деформацией фаланги и образованием глубо-

кого спаянного щелевидного рубца (рис. 166). Работать не может. Реабили-

тация. Подготовка тканей к операции. Больная предзшреждена о возмож-

ности укорочения и деформации кончика пальца. Проводниковое обезболи-

вание и обескровливание на пясти. Рубец на кончике пальца местами хрящевой

консистенции пронизывает все ткани. Работая препаровочными изогну-

тыми острыми ножницами, постепенно удалось отделить часть мягких тка-

ней, выделить рубцовый конгломерат с отломком бугристости фаланги.

В ране в тыльном лоскуте обнажились часть дистальной фаланги и ногтя,

в ладонном лоскуте — оставшаяся часть мягких тканей. В дистальной фа-

ланге тонким шилом сделаны два отверстия, не затрагивающие ногтевое ложе,

ладонный лоскут пришит к тыльному через образованные каналы матрас-

ным швом. Швы на кожу леской. Асептическая повязка. Иммобилизация

на шине. Заживление первичным натяжением частично под струпом. Больная

Рис. 166. Щелевидный рубец дистальной фаланги указательного пальца

правой кисти. Вид пальца до (а) и после операции (в) и схема с рентгено-

граммы (б).

Рис. 167. Щелевидный рубец

IV пальца, деформация ногтей и

дистальных фаланг при сиринго-

миелии.

через 24 дня переведена временно

на работу учетчицы (до сформиро-

вания рубца). Через полгода ра-

ботает по своей специальности.

Кончик пальца укорочен, но хо-

рошо сформирован, чувствителен,

безболезнен при упоре, (рис. 166, в).

Восстановительным опе-

рациям, пластике и протези-

рованию ногтя и другим изъ-

янам дистальной фаланги,

препятствующим работе, всег-

да эстетически неприятным,

посвящается сейчас много

работ специалистов хирур-

гии кисти (Н. С. Воронов,

Э. Е. Заславский, 1970; Но1-

гтап, 1973; Уегйап, Раи1епаз,

1974; ВаиНзи, 1975; Зоейа

с соавт., 1976).

От реабилитации больных с деформациями дистальной фалан-

ги путем хирургических вмешательств следует воздержаться у

страдающих алкоголизмом, психически неуравновешенных, а

также при сирингомиелии (рис. 167), диабетическом артериите

(рис. 168) и других системных, профессиональных и возрастных

заболеваниях, снижающих регенеративные возможности орга-

низма.

Реабилитация больных после гнойной инфекции кисти и паль-

цев представляет значительные трудности, особенно после ослож-

ненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления

отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный

пролиферативный процесс способствует развитию соединительно-

тканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогатель-

ных приборах сухожилий, периартикулярных (параартикулярных)

образованиях и межфасциальных пространствах (к периартику-

лярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмы-
шечные соединительнотканные образования, перегородки, про-

слойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки).

В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижность,

контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Раз-

витию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия

тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при им-

мобилизации, при антибиотикотерапии, при операциях и в про-

Рис. 168. Деформация, отек пальцев и трофические

язвы при диабетическом артериите.

цессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание.

После продолжительного нагноения, часто неоднократных опе-

раций из стационара больной возвращается в поликлинику.

Он удручен болезненными ощущениями, часто распространя-

ющимися по всей руке, тугоподвижностью сочленений, чрезвы-

чайной чувствительностью руки к охлаждению, гипо- или гипе-

рестезией кожи кисти и пальцев. Это очень ответственный момент

для хирурга поликлиники — он может передать больного для

долечивания в реабилитационный центр или сам заканчивать

лечение. Решение этого вопроса всегда индивидуально и должно

основываться на понятных пациенту объективных доводах,

если он направляется в новое для него лечебное учреждение:

например, отсутствие в поликлинике необходимой для восстанов-

ления трудоспособности аппаратуры, приборов и специалистов,

владеющих особыми навыками (механотерапия, рентгенотерапия,

грязелечение, психотерапия и т. п.). Опыт показывает, что боль-

шую часть пациентов хирурги поликлиник ведут до выздоровле-

ния.

Прежде всего хирургу приходится обеспечить чистоту раны

и кожи кисти, исключить наличие затеков, очагов некроза, кост-

ных и сухожильных секвестров, затем нужно стремиться улуч-

шить капиллярный кровоток и трофику тканей, применяя внутрь

и местно средства, влияющие на процессы тканевого обмена (вита-

мины, метилурацил, гепарин, энзимы, гормоны и т.п.).

-• При выписке больного, при перемене стационарного режима

на домашний, обычно более активный, часто обостряется еще не

вполне излеченный воспалительный процесс. Начатое в стацио-

наре восстановительное лечение из-за болезненных ощущений часто

прекращается или производится недостаточно. Между тем каждый

день отсрочки движений увеличивает тугоподвижность, спо-

собствующую развитию адгезивного процесса в периартикуляр-

ных тканях сочленений пальцев и кисти. Инстинкт самосохране-

ния заставляет больного искать болеутоления в покое, тепле и

повязке. Если в эти дни не уговорить, не убедить пациента, не

помочь ему активно участвовать в реабилитации, то быстро раз-

виваются трофические расстройства — отек, декальцинация, кон-

трактура, и возникнет синдром «неуправляемой руки». Чтобы

избежать столь тяжких последствий гнойной инфекции, нужно

выяснить причину обострения боли. Часто за день, иногда и в

день выписки больного из стационара, заканчивается курс ле-

чения физическими факторами (УФО, УВЧ, рентгенотерапия и

др.), прекращается антибиотикотерапия, снимается иммобилизу-

ющая повязка — все то, что облегчало его болезнь, стало для

него привычным и нужным. Конечно, как выписка больного,

так и отмена процедур клинически обоснованы, но больным вос-

принимаются индивидуально. Поэтому хирург поликлиники дол-

жен вникнуть в жалобы пациента, оценить его отношение к ста-

ционарному лечению и убедить его в непрерывности дальнейшей

терапии. Для снятия боли, для обеспечения функционального

лечения приходится иногда вновь наложить облегченную гипсо-

вую или иную повязку, иммобилизующую болезненную зону,

облегчающую движения. Например, после флегмоны кисти и

тенобурсита поддерживающая съемная ладонная лонгета от

средней ладонной борозды до середины предплечья облегчает

движение пальцев. Для снятия боли целесообразно также, не

откладывая, произвести хлорэтиловую или новокаиновую бло-

каду: паравертебральную, параартикулярную или регионарную.

Напомним, что основным моментом в действии хлорэтиловой

блокады является воздействие на нервную систему. Холодовая

блокада периферического отдела нервной системы (болевая зона

и паравертебральная) приводит к снятию патологических рефлек-

сов в скелетных мышцах, в кровеносных сосудах и способствует

восстановлению функционально-трофических соотношений.

После гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев

боль в плече и надплечье бывает иногда более резко выражена,

чем в кисти. На это указывают болезненные гипертонусы мышц

и гелоидные изменения кожи. Это обстоятельство нужно учиты-

вать при блокаде и назначении физиотерапии и включать область

шейных симпатических узлов. Много времени и внимания должен

уделить хирург и методист лечебной гимнастики при реабилита-

ции больному, перенесшему гнойную инфекцию кисти. Прежде

всего необходимо найти для пациента оптимальное положение

руки, в котором безболезненно и более свободно будет произво-

диться основная часть урока. В большинстве случаев оно соот-

ветствует положению конечности на уровне плечевого сустава.

Для данной группы больных особенно необходимы не обостряю-

щие боли кратковременные, часто повторяемые задания («каждый

час — 5 мин») и постепенное целенаправленное воспитание воли

пациента для восстановления функции кисти. Большое значение

в реабилитации больных гнойной инфекцией кисти имеет комп-

лексная терапия не только воспалительного очага, но и общего

состояния здоровья. Мы неоднократно наблюдали у наших па-

циентов обострение туберкулезной инфекции, язвенной болезни,

псориаза и других хронических недугов, поэтому необходимо не

только пристально следить за ходом воспалительного процесса,

но и всесторонне обследовать пациента. При этом следует учи-

тывать, что больные гнойной инфекцией кисти в стационаре часто

получают интенсивную антибиотикотерапию и у них хотя и не

часто, но наблюдаются общеизвестные осложнения: от невинных

аллергических реакций до выраженных кандидозов (В. И. Струч-

ков с соавт., 1975).

Значительные трудности возникают, когда в процессе реаби-

литации выясняется необходимость дополнительных операций

(секвестрэктомии, тендоэктомии, ампутации и т. п.). По нашим

данным, они требовались 9% больных. Хирург должен убедить

пациента в необходимости операции и повторной госпитализации.

Восстановление трудоспособности при хроническом тендо-

вагините. Дифференциальная диагностика хронического тендо-

вагинита затруднительна, а реабилитация зависит от своевремен-

ного распознавания, поэтому мы сообщим наш опыт.

Первый случай хронического тендовагинита после папариция мы наблю-

дали в 1967 году у работницы кондитерской фабрики К., 31 года. Она жало-

валась на периодическое обострение боли, припухлость и постепенное огра-

ничение подвижности указательного пальца правой кисти. 7 мес назад она

лежала у нас в стационаре по поводу сухожильного панариция, проводилось

лечение внутривенным введением пенициллина с застойной гиперемией.

Наблюдалось замедленное абортивное течение гнойного процесса в сухожиль-

ном влагалище, и больную не оперировали. Произведено 11 инъекций, и

больная выписалась. В поликлинике она получила курс УВЧ и озокерита

и через 33 дня вышла на работу. Однако обострения процесса вынуждают

ее прерывать работу и лечиться. При обследовании кисти в зоне сухо-

жильного влагалища указательного пальца определяется ограниченная

болезненная припухлость, напрягающаяся при сгибании (рис. 169). Полное

сгибание и разгибание пальца невозможно.

Распознавание хронического тендовагинита основывается на

сведениях анамнеза о бывшем остром гнойном процессе, указа-

ниях на периодические обострения боли, припухлость и ограни-

чение функции. Схематично патогенез продолжительного, отгра-

ниченного процесса в сухожильном влагалище можно рассмат-

ривать как затянувшееся под влиянием интенсивной антибиоти-

котерапии асептическое воспаление с развитием слипчивого тено-

синовита, тендинита и вторичной контрактуры. Дифференцировать

нужно от травматического, профессионального, специфического

(туберкулезного, бруцеллезного, ревматоидного) тендовагинита,

заболеваний вспомогательных приборов, опухолевидных образо-

ваний, контрактуры Дюпюитрена. Распознавание хронического

Рис. 169. Хронический тендо-

вагинит сгибателей указатель-

ного пальца правой кисти после

панариция

тендовагинита становится

тем более затруднитель-

ным, чем больше прошло

времени от начала забо-

левания острым гной-

ным сухожильным панари-

цием. Реабилитация в ка-
ждом случае индивидуаль-

на — все виды электро-,

свето-, тепло- и грязеле-

чения с целью рассасыва-
ния дают кратковременное

улучшение, а иногда даже

обостряют и усугубляют

адгезивный процесс. Пал-

лиативные хирургические

вмешательства: частичное

иссечение влагалища и

спаек, капсулорафия —
способствуют восстановле-

нию функции (Е. В. Усоль-

цева, 1975).

Реабилитация больных хроническим тендовагинитом пальцев,

возникающим от перенапряжения, затруднительна в социальном

отношении, так как связана с необходимостью перемены профес-

сии. Причиной их чаще бывает не тяжелый физический труд, а

мелкая однообразная быстрая работа, иногда в вынужденной

неудобной позе, требующая продолжительного напряжения паль-

ца. Интенсивная продолжительная нагрузка с повторением одно-

типных движений, превышающих порог выносливости, приводит
к развитию микротравматической болезни с развитием асептичес-

кого воспаления и адгезивных процессов. Заболевание развива-

ется медленно и продолжается несколько лет, постепенно снижая
трудоспособность и квалификацию пациента (А. Н. Грацианская,
А. В. Гринберг, 1963, и др.).

Вышивальщица П., 43 лет, левша, более 10 лет находится под нашим

наблюдением. Заболевание кисти возникло остро после срочной трудоемкой

художественной вышивки и прошло после отдыха. Затем боль в руке воз-

никала периодически и сосредоточивалась в III пальце левой кисти. Мно-

гократно и продолжительно лечилась различными физическими факторами,

протеолитическими и гормональными препаратами, дважды оперирована —

удален ганглий сухожильного влагалища, произведена лигаментотомия коль-

цевидной связки III пальца. Однако с каждым годом лечебные мероприятия

Дают все менее стойкий эффект, нарастает ограничение функции кисти.

Рис. 170. Хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти

от перенапряжения. Вид кисти до (а) и после (б) операции.

На фрагменте — «рисовые тела».

Припухлость на ладонной поверхности III пальца стала постоянной, напря-

женной, отчетливо ограниченной зоной сухожильного влагалища пальца.

При ощупывании в нем определяются плотные тела, легкий скрип при дви-

жении и контрактура дистального межфалангового сочленения (рис. 170).

Прошло уже 4 года, как мы оперировали больную третий раз с диагнозом:

прогрессивный, продуктивный хронический тендовагинит сгибателей III

пальца левой кисти. Операция под проводниковой анестезией и при обескров-

ливании. Из двух лоскутных разрезов произведено частичное иссечение вла-

галища с сохранением тыльной стенки его и поддерживающих связок. Сухо-

жильное влагалище оказалось утолщенным на всем протяжении, кольце-

видные и крестовидные связки истончены, а мезотенониальные отечны и

в спайках, в проксимальном завороте — грануляции. Сухожилия сгибателей

сохранили блеск и скольжение, на уровне проксимального заворота влага-

лища имеется незначительное луковицеобразное утолщение. Операция за-

кончена гемостазом и глухим швом ран, асептическая повязка, иммобилиза-

ция пальцев на валике. Заживление ран первичным натяжением. Практиче-

ски через 2 нед после операции больная пользовалась рукой, как здоровой.

Мы осматривали больную через полгода, год и более — она здорова, работает,

вяжет, вышивает, шьет, ведет домашнее хозяйство, боли в руке нет. Рубцы

на пальце сейчас едва заметны, функция почти в полном объеме.

Кроме приведенного случая, мы имеем еще пять наблюдений

прогрессирующего тендовагииита при работе, связанной с по-

Рис. 171. Разгибательная контрак-

тура V пальца левой кисти при пов-

реждении сухожилия глубокого

сгибателя. Вид пальца через 10 дней

после травмы.

Рис. 172. Сгибательная контрак-

тура IV—V пальцев и трофичес-

кая язва дистальной фаланги.

Вид правой кисти через год пос-

ле операции контрактуры Дю-

пюитрена.

стоянным перенапряжением отдельных пальцев кисти. Наблюдая

пациентов во всех фазах воспаления, годами лечащихся разно-

образными средствами, отмечаем, что пока не устранено профес-

сиональное перенапряжение, процесс прогрессирует, не поддает-

ся терапевтическому воздействию даже у молодых людей. Если

условия труда и быта пациента не позволяют внести существен-

ные изменения в его специальность, то целесообразно произвести

частичное иссечение сухожильного влагалища в фазе экссудации.

Эта несложная операция должна быть выполнена в надлежащей

обстановке, планово, после обследования и подготовки пациента

и хирурга (Е. В. Усольцева, 1976).

В реабилитации нуждаются больные и с другими видами

контрактур пальцев и кисти, являющихся последствием повреж-

дений и заболеваний. Хирург поликлиники, травматологичес-

кого пункта или больницы должен их правильно диагностировать,

определить срочность операции, разъяснить пациенту необходи-

мость ее и направить его в то лечебное учреждение, где будет

выполнено вмешательство.

Токарь О., 21 года, с разгибательной контрактурой V пальца левой кисти,

обратившийся через 10 дней после резаной раны с повреждением сухожилия

глубокого сгибателя пальца (рис. 171), нуждается в срочном вмешательстве

(шов сухожилия), выполнимом в районном или областном травматологическом

отделении стационара.

Рис. 173. Ишемическая

контрактура собственных

мышц левой кисти после

сдавления.

Рис. 174. Контрактура пра-

вой кисти и пальцев после

ожога.

Больная Л., 33 лет, научный сотрудник, нуждается в направлении в спе-

циальное отделение хирургии кисти или в нейрохирургическую клинику

для восстановительной микрохирургической операции по поводу сгибатель-

ной контрактуры IV—V пальцев правой кисти (рис. 172), незаживающей опе-

рационной раны и трофической язвы дисталыюй фаланги IV пальца (ослож-

нение после операции контрактуры Дкшюитреяа),

Бетонщик Ж., 50 лет, с ишемической контрактурой собственных мышц

кисти (рис. 173), развившейся после сдавления кисти, и наладчик станков

К., 38 лет, с послеожоговой контрактурой кисти (рис. 174), нуждаются

в рекояструктивно-пластических вмешательствах, выполнимых в специаль-

ных отделениях хирургии кисти.

Реабилитация больных с ревматоидным поражением сочле-

нений кисти иногда достигается паллиативным вмешательством —

частичной синовэктомией суставной капсулы или сухожильного

влагалища с целью снятия боли, улучшения функции и предупреж-

дения контрактуры. По направлению ревматологов мы про-

извели 20 частичных синовэктомий проксимальных межфалан-

говых суставов пальцев у женщин в возрасте 32—47 лет в экс-

судативной фазе инфектартрита. Оперировали один палец, хотя

имелось поражение нескольких и на обеих руках. Больные ука-

зывали на «самый» болезненный, упорный, мешающий палец,

что обычно совпадало и с более выраженной в нем клинической

картиной. Операции производились под проводниковой анесте-

зией в межпястных промежутках. Схема операции: тыльным

Г-образным разрезом обнажается сустав, отсепаровывается почти

не содержащий подкожной клетчатки лоскут и берется на «дер-

жалки». Рана раздвигается, и осматривается сустав. Часто в ще-

лях истонченного разгибательного апоневроза видны выпячива-

ния отечной капсулы. Они захватываются зажимом Холстета и

слегка потягиваются, приподымаются и иссекаются. В капсуле

образуются 2—3 окна, через которые осматривается сустав,

удаляются грануляционная ткань (если таковая имеется) и спайки.

Полость сустава промывается перекисью водорода или раствором

антибиотиков, иногда вводится гидрокортизон. Капиллярное

кровотечение останавливается прижатием и выжиданием, кожный

лоскут пришивается, накладывается асептическая повязка, гип-

совая или алюминиевая ладонная шина от средней ладонной бо-

розды до кончика пальца на 8—10 дней. У всех больных раны

зажили первичным натяжением, но у двух при снятии швов в су-

ставе был выпот, произведена пункция — удалено около кубика

серозно-геморрагической жидкости.

Нам известны следующие результаты: 5 больных считают, что

после операции выздоровели, у них перестали болеть суставы,

улучшилась картина крови, они стали вновь трудоспособными,

ревматологи отметили стойкую ремиссию. У 3 больных прекра-

тились боли в пальцах оперированной руки, у 9 затих процесс

только в оперированном суставе — они обрели покой и приспо-

собились к труду. У одной пациентки улучшения не наступило.

При исследовании удаленных кусочков суставной капсулы отме-

чены гипертрофия и гиперплазия ворсинчатой ткани с развитием

в отдельных участках грануляций. О подобных исходах операции

сообщают отечественные и зарубежные авторы, имеющие более

значительный опыт (В. П. Павлов, 1974).

По мнению ревматологов, указанные паллиативные вмешате-

льства целесообразны в комплексе реабилитационных методов

при ревматоидных полиартритах. Реабилитация больных в про-

лиферативной фазе инфектартрита — это уже комплекс этапных

ортопедо-хирургических вмешательств.

Значительные трудности представляет иногда реабилитация

больных после операции контрактуры Дюпюитрена. После выписки

из стационара с указанием на «первичное заживление раны» на

12—14-й день больной приходит к хирургу поликлиники, кото-

рый нередко видит разошедшиеся края раны, отечную кисть,

едва двигающиеся пальцы. При таком положении хирург должен

срочно уточнить причину, так как, допустив незначительные

ошибки ведения раны, можно аннулировать результат операции.

Причины расхождения краев раны: раннее снятие швов, недоста-

точность репаративного процесса в ране, зависящая от общего

состояния больного и локальных условий (кровотечение, отек

кисти, гематома, краевой некроз, раневая инфекция и др.).

Нужно отличать раневую инфекцию от асептических явлений

экссудации и пролиферации, свойственных заживлению раны.

Для этого необходимо тщательно расспросить и осмотреть боль-

ного и сопоставить признаки асептического и гнойного воспале-

ния (см. табл. 4). Из расспроса больного иногда выясняется

л

 на-

пример, дополнительная травма кисти после выписки из стацио-

нара, преждевременное самостоятельное снятие повязки, иногда

и предпринятое лечение по поводу распирающих, дергающих

болей. Для осмотра руки необходима чистота кожи, так как часто

она загрязнена следами операции. При расхождении краев раны,
зависящем от недостаточности кожного шва, иногда краевого нек-

роза, нужно асептично удалить отслоившийся эпидермис, облу-

чить рану УФ-лучами, наложить асептическую повязку, сближа-

ющую края раны, иммобилизовать кисть, назначить УВЧ-терапию

и продолжать наблюдение за раной и общим состоянием больного.

Когда расхождение раны зависит от гематомы, нужно убедиться—

продолжает нарастать кровоизлияние или оно является следст-

вием недостаточной остановки кровотечения во время операции.

При поверхностной гематоме для ее опорожнения достаточно

осторожно браншами пинцета раздвинуть края раны. При глу-

боких гематомах в межпястных пространствах ни этот прием, ни

пункция неэффективны — нужно способствовать рассасыванию

ее физическими, медикаментозными средствами и лечебной гим-

настикой. Иногда показаны вторичная обработка и шов опера-

ционной раны. Более частой причиной расхождения и некроза

краев является отек. Отек ткани — один из симптомов асепти-

ческого воспаления — наблюдается почти у всех больных, он

бывает ограничен операционной раной и рассасывается к снятию

швов. Затянувшийся отек, распространяющийся на ладонную

и тыльную поверхность кисти и пальцев, — это или мягкий за-

стойный, или твердый трофоневротический отек, требующий про-

должительного целенаправленного лечения, часто вызывающий

стойкие изменения в сумочно-связочном аппарате суставов.

Почти такие же трудности реабилитации после выписки из

стационара наблюдаются у пострадавших с открытыми и закры-

тыми переломами фаланг и пястных костей, множественными

и сочетанными повреждениями кисти. Боль, отек, тугоподвижность

сочленений, раневая инфекция затрудняют самообслуживание,

угнетают больного, надолго задерживают его выздоровление.

Роль вспомогательных факторов в реабилитации больных.

В процессе реабилитации необходима содружественная работа

хирурга и травматолога поликлиники со специалистами физио-

терапии, лечебной физической культуры и цеховым врачом.

При стойкой тугоподвижности и контрактуре сочленений

пальцев и кисти хороший эффект наблюдается от ультрафонофо-

реза трилона Б в сочетании с парафиновой аппликацией.

В процессе реабилитации физическими факторами мы стремим-

ся смягчить рубцы, придать подвижность, эластичность вспомо-

гательным соединительнотканным приборам. С этой целью в со-

ответствии с клинической картиной применяется почти весь арсе-

нал физиотерапии, часто в сочетании с лекарственными средствами
(обезболивающие, протеолитические ферментативные, кортико-
стероидные и др.)-