Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 23

связки, проксимальный конец соединял с пи­

щеводом конец в конец, а дистальный — вши­
вал ниже трейцевой связки в бок проксималь­
ного конца. Gombkoto накладывал анастомоз 
между сшитыми между собой петлями про­
ксимального участка трансплантата и дисталь-
ной петлей по типу бок в бок. При этом 

создается искусственный клапан, препятствую­

щий забрасыванию пищи в двенадцатиперст­
ную кишку. Hart (1958) предложил антипе­
ристальтическое включение двенадцатиперст­
ной кишки в виде лямбда-анастомоза. 

Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета-

нели (1960) предложили использовать при 
гастрэктомии реверсию двенадцатиперстной 
кишки. Метод заключается в пересечении то­
щей кишки и ее брыжейки на расстоянии 
20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки 
проводят через брыжейку поперечноободочной 
кишки, после чего верхний (проксимальный) 
конец соединяют с пищеводом, а нижний (ди­

стальный) — культей двенадцатиперстной киш­

ки. С целью предупредить стаз Кирикуце и 

Урбанович рекомендуют накладывать неболь­

шой межкишечный анастомоз в месте пе­

рекреста петель кишок, ниже мезоколон 

(рис. 157,8). Аналогичную методику альфа-

анастомоза описали Karnbaum и Schnurr 

(1959). 

Замещение удаленного желудка участком 

поперечной ободочной кишки предложил 
d'Errigo (1950), соединявший толстую кишку 
с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой 
конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба 
анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче-
ское включение трансплантата из поперечной 
ободочной кишки при экстирпации желудка 

рекомендовали McCorde и Harper (1955). 

Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicutt 

в 1952 г. в клинике осуществили замещение 

тотально удаленного желудка илеоцекальным 
углом. В СССР толстокишечную пластику 

применяют П. И. Андросов, В. И. Попов, 
В, И. Филин, Г. А. Даниелян (рис. 157,11, 

12,13). 

Субтотальная проксимальная резекция же­

лудка и кардии абдоминально-медиастиналь-

ным доступом по Савиных. Этот доступ при­
меняют при раке кардии, переходящим на 

абдоминальный отдел пищевода. Производят 
верхне-срединную лапаротомию с обходом 
мечевидного отростка слева. Сагиттальная 

диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных вклю­

чает следующие этапы: мобилизацию левой 

доли печени, перевязку нижней диафрагмаль-
ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, дву­
стороннюю круротомию, двустороннюю ваго-

томию. 

Зажимом захватывают треугольную связку 

печени и рассекают ее (рис, 159), подворачи­
вают вниз и вправо левую долю печени, где 

она удерживается с помощью печеночного 
крючка. Вблизи срединной линии прошивают 

и перевязывают в двух местах нижнюю диа­
фрагмальную вену. Для исключения воз­
можности повреждения перикард отслаивают 
новокаином, введенным через диафрагму. При 
потягивании за наложенные лигатуры на 

диафрагме образуется складка. Пересекают 

нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму 
рассекают по средней линии на 8—10 см квер­

ху и вниз до пищеводного отверстия (рис. 160). 

Круротомию начинают с пересечения пече-

ночно-кардиальной связки, расположенной 
над правой диафрагмальной ножкой. Надсе­
кают и отслаивают в противоположные сто­

роны брюшину над правой диафрагмальной 
ножкой. При пересечении обеих ножек нужно 
помнить о близком расположении плевраль­
ных синусов. Справа в трети случаев к пи­
щеводу прилежит серозная сумка. При нали­
чии этой сумки отсутствует плевральный си­
нус. Перед пересечением ножки тупфером 
сдвигают в сторону клетчатку вместе с сину­

сом. После этого небольшими порциями пере­
секают диафрагмальную ножку, сохраняя ее 
медиально-задние отделы с проходящими 
здесь сосудами. Аналогично пересекают левую 
ножку. Пищевод становится видимым на 5— 
6 см (рис. 161). Выделяют и пересекают блуж­
дающие нервы, что еще больше удлиняет пи­
щевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют 
из окружающих тканей. Дальнейший ход опе­
рации такой, как и при обычной резекции кар­
дии, с той лишь разницей, что формирование 
анастомоза производится с вышележащим 

участком пищевода, расположенным на 5— 
6 см выше видимого края опухоли (рис. 162), 

94 

159. Операция Савиных. Мобилизация левой доли печени. 

160. Операция Савиных. Диафрагмотомия. 

162. Операция Савиных. Законченный вид операции. 

Комбинированный абдомино-торакальный 

доступ при раке кардии и нижней трети пище­
вода по Осава — Гарлоку. Этот доступ являет­
ся в настоящее время общепринятым. Осава 

и Гарлок вскрывали брюшную полость раз­
резом по средней линии или слева парарек-
тально, от пупка до хряща VII ребра 

(рис. 163), производили ревизию брюшной 

полости. В операбельных случаях разрез про­

должали вверх на боковую поверхность груд­

ной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную 
полость вскрывали по седьмому межреберью; 
косо рассекали диафрагму от места прикреп­
ления ее к ребрам до пищеводного отверстия 

(рис. 164). Следующим этапом операции была 

резекция нижней трети пищевода и кардии 

с наложением пищеводно-желудочного ана­
стомоза в плевральной полости. На основании 

собственных экспериментов Garlock устано­
вил, что дно желудка подвержено нарушениям 
кровообращения после резекции пищевода и 

поэтому считал необходимым удалять его 

(рис. 165, 166). Пищеводно-желудочный ана­

стомоз накладывали у большой кривизны 

(рис. 167). 

Предложенный Ohsawa доступ Garlock опу­

бликовал вновь в 1946 г., полностью воспро­
изведя его. В литературе в последующем 
стали именовать этот способ — способом Оса­
ва Гарлок. 

Kuffner (1904), Sauefbruch (1905) предложи­

ли поэтапный абдомино-торакальный доступ. 

В первый этап производят лапаротомию, в слу­
чае операбельности после ревизии производят 
мобилизацию кардии, а во второй — после 

окончания лапаротомии — трансторакальным 
доступом слева с рассечением диафрагмы вы­
деляют дно желудка, резецируют пораженную 

часть и накладывают пищеводно-желудочный 
анастомоз (при помощи пуговки Мерфи). 

А. А. Шалимов модифицировал этот способ 

и стал выполнять в момент лапаротомии с мо­
билизацией желудка и пересечение левой нож­
ки диафрагмы (рис. 168). Затем брюшную по­

лость зашивают. Вскрывает левую плевраль­

ную полость в седьмом межреберье, моби-

лизовывая нижнегрудной отдел пищевода 

(рис. 169). Дно желудка выводит в грудную 

полость без дополнительного разреза в диа­

фрагме и резецирует с частью пищевода 

(рис. 170). Между дном желудка и пищеводом 

накладывают анастомоз. 

Резекция кардии и нижней трети пищевода 

трансторакальным доступом (по Зауэрбруху — 

Шалимову). Эта операция производится при 
нераспространенных опухолях нижней трети 
пищевода, когда выделение кардии без рассе­
чения диафрагмы не представляет больших 
трудностей. 

Техника операции следующая. В положе­

нии больного на правом боку производят 
торакотомию в седьмом межреберье слева от 
угла лопатки до реберной дуги и ниже на 
2 см, послойно рассекают ткани и реберную 
дугу с иссечением ее части в 1,5—2 см для 
лучшего последующего сближения и сопостав­
ления. Плевральная полость хорошо раскры­

вается, особенно широкий доступ получается 

в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают 

медиастинальную плевру и выделяют нижний 

отдел пищевода. Пересекают левую ножку 
диафрагмы (рис. 171) и в результате высво­

бождается кардиальный отдел желудка в от­
верстии диафрагмы, чему способствует подъем 
краев диафрагмы в области пищеводного от­
верстия лапаротомными крючками. Затем пе­
ресекают желудочно-селезеночную связку с 
короткими желудочными артериями, выделяют 
левую желудочную артерию и пересекают 

163. Операция по Осава — Гарлоку. 

Схема кожного разреза. 

97