Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 2

Грудной ствол пищевода иннервируется за 

счет ветвей возвратного нерва в верхнем от­

деле, ветвей, отходящих от бронхиальных 

нервов и являющихся ветвями блуждающего 
нерва,— в среднем отделе, и ветвями, отходя­
щими непосредственно от блуждающих нер­
вов,— в лежащем ниже бронхов отделе. Сим­
патическая иннервация осуществляется за 

счет нижнего шейного и нервного грудного уз­
лов в верхнем отделе, грудной симпатической 
цепочки и больших чревных нервов — в ниж­
нем и среднем отделах. 

Блуждающие нервы в грудном отделе, рас­

сыпаясь, образуют поверхностное '(периэзофа-
геальное) сплетение, широко анастомозируют 
друг с другом, раздваиваются, в них входят 
симпатические стволы и уже в нижнем отделе 
пищевода фактически смешанные идут в виде 
стволов блуждающих нервов, расположенных 

больше кзади — правого и кпереди — левого. 

При этом правый (задний) блуждающий нерв 

направляется к полулунному ганглию и иннер-
вирует, практически, весь пищеварительный 
тракт до восходящей петли толстой кишки 
включительно. 

Левый (передний) блуждающий нерв иннер-

вирует в основном абдоминальный отдел пи­
щевода и дает веточки к желудку, иннерви-
руя переднюю поверхность желудка, печень 

и желчные пути. 

Нервные сплетения — внутримышечные и 

подслизистые — состоят из нервных клеток 

и сплетений, образующих нервную сеть, к ко­

торой подходят волокна блуждающих и сим­

патических нервов, а от нервного сплетения 
идут нервные волокна к нервным образова­
ниям на слизистой оболочке в виде чувстви­

тельных и двигательных окончаний — палоч­

ковидных или овальных телец, расположенных 

под эпителиальным слоем — сенсорные нерв­
ные образования. В мышечном сплетении во­
локна заканчиваются фибриллярными плас­

тинками, окружающими клетки сплетений 

и мышечных волокон, где и заканчиваются 
контактом с ядрами клеток. Эти нервные об­
разования являются моторной иннервацией 
пищевода. 

Пищевод и, в частности, его слизистая обо­

лочка обладают тепловой, болевой и тактиль­

ной чувствительностью. Самой чувствительной 
зоной пищевода является область перехода 

в желудок, эта область и подвержена больше 
патологическим процессам. 

Повреждения и разрывы 

пищевода 

Повреждения и разрывы пищевода являют­

ся наиболее серьезной и в ряде случаев быст­
ро приводящей к смерти формой перфорации 
желудочно-кишечного тракта. Наиболее час­
той причиной повреждений пищевода являют­

ся лечебно-диагностические манипуляции (эзо­

фагоскопия, гастроскопия, бужирование пище­
вода). Кроме эндоскопии, причинами разры­

вов пищевода могут быть инородные тела, 
ранения. 

Проникающие ранения грудного отдела пи­

щевода встречаются значительно реже, чем 
шейного, кроме того, раненые из-за сопутст­
вующей травмы соседних жизненно важных 
органов (сердце, крупные сосуды и др.) поги­
бают раньше, чем им будет оказана необходи­

мая хирургическая помощь. 

Повреждения шейного отдела пищевода. 

Проникающие изолированные ранения шейно­
го отдела извне представляют большую ред­
кость из-за глубокого расположения пищево­

да. Такие повреждения если и имеют место, 

то обычно располагаются слева, так как имен­
но здесь шейный отдел выступает из-под по­

крывающей его трахеи. В большинстве же 

случаев наблюдаются сочетанные поврежде­
ния трахеи, щитовидной железы, сосудов. 
Инструментальные перфорации шейного отде­
ла возникают при форсированном введении 
эзофагоскопа в области первого сужения, где 

между поперечными и косыми мышечными 

волокнами нижнего сжимателя глотки сзади 

имеется слабый участок. 

Лечение повреждений шейного отдела опе­

ративное и заключается в обнажении шейного 

отдела пищевода, ушивании раны и подведе­
нии дренажей. Для этого производят разрез 
по внутреннему краю левой грудино-ключич-

10 

но-сосковой мышцы (рис. 4). Сосудисто-нерв­

ный пучок шеи отводят латерально. Для улуч­
шения доступа перевязывают нижнюю щито­
видную артерию и щитовидную железу отво­

дят медиально. Необходимо избегать травмы 
левого возвратного нерва, расположенного 

в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно-
подъязычную мышцу отодвигают в сторону 
или пересекают (рис. 5). Выделяют пищевод, 
берут на держалки (рис. 6). Рану пищевода 
ушивают двухрядными узловыми швами 

(рис. 7, 8). В рану мягких тканей засыпают 

сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру-

бочный дренаж, который следует располагать 
ниже места повреждения пищевода, и уши­
вают послойно мягкие ткани (рис. 9). 

При обширных рваных повреждениях сле­

дует накладывать шейную эзофагостому, ко­
торую в последующем можно ушить или вы­
полнить кожную пластику. 

В запущенных случаях при уже сформиро­

вавшемся околопищеводном абсцессе произ­

водится вскрытие и дренирование гнойника. 

В таком случае не следует выделять пищевод 

и искать место перфорации пищевода, так как 

разрушение отграничивающих спаек может 
привести к распространению инфекции и ме-
диастиниту. Питание больного осуществляется 
через тонкий желудочный зонд. Так как мно­

гие больные плохо переносят постоянный зонд, 
возможно перевести больного полностью на 
парентеральное питание. В таком случае в по­

слеоперационном периоде запрещается прием 
пищи и жидкости через рот в течение 5— 
6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л 
жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), 
переливается кровь, плазма, альбумин. Про­
водится массивная антибиотикотерапия (сиг-
мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукреп­
ляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается 

прием жидкости через рот, а затем и полу­

жидкой пищи. 

Повреждение внутригрудного отдела пище­

вода. Этот вид повреждений пищевода отли­
чается особой тяжестью, так как травма и ин­
фицирование средостения, а иногда и плев­
ральной полости микроорганизмами, слюной, 
пищевыми продуктами, пищеварительными 
соками приводит к шоку, сердечно-легочной 

недостаточности, резкому обезвоживанию ор­
ганизма и прогрессирующей инфекции. 

Выбор метода лечения повреждений груд­

ного отдела пищевода зависит от сроков с мо­
мента перфорации, размеров перфорационно­
го отверстия, проходимости пищевода, общего 
состояния больного. 

Консервативное лечение показано в ранние 

сроки с момента перфорации, при общем удов­

летворительном состоянии больного, неболь­
шом прободном отверстии, хорошей проходи­

мости пищевода. Оно заключается в предо­
ставлении пищеводу покоя с помощью пита­
ния через проведенный в желудок тонкий 

зонд, антибиотикотерапии, парентерального 
возмещения возникающих потерь жидкости 

и белков, симптоматической терапии (сердеч­
ные средства; витамины), туалета полости 
рта. 

Ведущее место в хирургическом лечении пер­

фораций и травм пищевода занимают опера­
тивные способы лечения, которые позволили 
снизить высокую летальность, сопровождаю­
щую эту патологию. 

Операции, применяющиеся для лечения по­

вреждений внутреннего отдела пищевода, под­
разделяют на три группы (М. А. Подгорбун-
ский, Т. И. Шраер, 1970). 

I. Операции для выключения пищевода 

(гастростомия, еюностомия, пересечение пище­

вода в шейном отделе, пересечение желудка 

в кардиальном отделе). 

П. Дренирующие операции (шейная медиа-

стинотомия, задняя внеплевральная медиасти-
нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното-

мия, чресплевральная медиастинотомия, их со­

четание, дренаж плевральной полости) 

III. Операции на перфорированном пище­

воде (зашивание перфоративного отверстия, 
резекция перфорированного пищевода). 

Обычно при лечении перфораций внутри-

грудного отдела пищевода применяют сочета­
ние нескольких операций. 

Основным методом оперативного лечения 

проникающих повреждений пищевода являет­
ся операция ушивания перфорационного от­
верстия, направленная на восстановление це­
лости пищевода и устранение источника ин­

фекции. 

11 

8. Разрыв шейного отдела пищевода. Нало­

жение второго ряда швов. 

9. Разрыв шейного отдела пищевода. Закон­

ченный вид операции. 

В зависимости от локализации поврежде­

ния ушивание выполняется шейным, чресплев-
ральным или чрезбрюшинным доступом. 

В случаях перфорации рубцово суженного 

пищевода, наличии пищеводно-бронхиального 

свища, а также в поздние сроки после перфо­
рации при наличии гнойника в средостении 
показано дренирование средостения в сочета­
нии с выключением пищевода, которое, созда­
вая покой поврежденному пищеводу, одновре­

менно обеспечивает питание больному, минуя 
полость рта. 

Выключение пищевода наиболее часто до­

стигается гастростомией. В тех случаях, когда 
желудок резко изменен (химический ожог), 

а также при перфорациях нижней трети пище­

вода, когда возможно затекание желудочного 

содержимого в пищевод, показана еюностомия 
по Maydl. 

Техника этой операции следующая. После 

вскрытия брюшной полости на расстоянии 
25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается 
петля тонкой кишки. После пересечения 

(рис. 10) дистальный ее участок мобилизуется 

на протяжении 10—12 см так, чтобы он сво­
бодно достигал брюшной стенки. Эта петля 
кишки выводится наружу через отдельный 
разрез слева и фиксируется к париетальной 
брюшине и коже. Проксимальная петля киш­
ки вшивается в бок дистальной (рис. 11) от­
ступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря 
такой конструкции свища нет условий для вы­
текания кишечного содержимого наружу и ма­
церации кожи, что значительно облегчает уход 
за стомой. 

Для дренирования околопищеводной клет­

чатки и гнойников, в зависимости от локали­

зации последних, применяют различные опе­

рации. 

Шейная медиастинотомия была впервые 

применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И. 
Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет 

свободно дренировать абсцессы верхнего от­
дела средостения, расположенные не ниже 

уровня II—III грудного позвонка, и ушить 
отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной 
медиастинотомии является хорошая проходи­

мость пищевода, так как ушивание отверстия 

над суженным участком пищевода приводит 

13