Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 1

операции на пищеводе 

3. Лимфатическая система пищевода. 

Анатомический очерк 

пищевода 

Пищевод представляет собой полую мышеч­

ную, выстланную изнутри слизистой оболоч­
кой, трубку, соединяющую глотку с желуд­

ком. 

Пищевод сплющен спереди назад, распола­

гается позади трахеи и кпереди от позвонков. 
У взрослого место перехода глотки в пищевод 
находится на уровне VI шейного позвонка на 
границе нижнего края перстневидного хряща. 
Оканчивается он в месте перехода в желудок, 
на уровне XI грудного позвонка. Длина его F 

среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у жен­

щин и зависит от длины тела. 

У новорожденных пищевод начинается ш 

уровне IV—V шейных позвонков, а оканчи 

вается, как и у взрослых, на уровне XI груд­
ного позвонка, 

Пищевод по своему ходу фиксирован к 

окружающим органам соединительными тяжа­

ми, содержащими мышечные волокна и со­
суды. 

Пищевод лежит не по прямой линии, вна­

чале он занимает срединное положение 
и тут же направляется влево. Поэтому в шей­
ном отделе он лежит левее средней линии, 
несколько выступая из-под прикрывающей его 
трахеи. 

На уровне III—IV грудных позвонков пище­

вод оттесняется дугой аорты и нисходящей 

аортой вправо и на уровне VII грудного по­

звонка он уже полностью лежит справа от 

позвоночника. Затем пищевод отходит от по­
звоночника вперед, отклоняясь влево и огибая 
аорту спереди. Располагаясь левее и несколь­
ко кпереди от аорты, пищевод проходит через 
пищеводное отверстие диафрагмы (рис. 1). 

В пищеводе четыре сужения: а) перстневид­

но-глоточное, вызванное действием нижнего 

сжимателя глотки и перстневидным хрящом 

и имеющее размеры 23 мм в поперечнике 
и 17 мм по передне-заднему диаметру. Оно 
является самым узким местом в пищеводе 

и расположено приблизительно на уровне Cvi 
и названо Киллианом «ртом» пищевода; 

б) аортальное сужение находится в месте 

7 

перекреста пищевода с дугой аорты, соот­
ветственно которому на пищеводе имеется 
вдавление стенки. Размеры этого сужения 
приблизительно 23 мм в поперечнике и 29 мм 
в передне-заднем измерении, располагается 
оно на уровне IV грудного позвонка. Это су­
жение выявляется только в момент прохожде­
ния пищи вследствие того, что дуга аорты ме­
шает пищеводу расшириться. Частая локали­
зация рубцовых послеожоговых сужений 
пищевода, а также инородных тел над этим су­

жением объясняется не столько сужением пи­
щевода аортой, сколько боковым изгибом 
пищевода над аортальным сужением; в) брон­

хиальное сужение расположено на месте пе­

рекреста пищевода с левым бронхом, где пос­
ледний несколько вдавливается в пищевод. 

Размеры этого сужения равны 25 мм в попе­
речнике и 17 мм в передне-заднем измерении, 
располагается оно на уровне V—VI грудного 

позвонка; г) диафрагмальное сужение — сег­
мент пищевода в области прохождения через 

диафрагмальное кольцо. Располагается на 
уровне X—XI грудного позвонка и по размерам 

равно в диаметре 23 мм. 

Большинство авторов делят пищевод на три 

отдела: 1) шейный — от нижнего края перст­

невидного хряща на уровне VI шейного поз­
вонка до яремной вырезки на уровне I— 

II грудного позвонка. Длина его равна 5— 

6 см; 2) грудной отдел от яремной вырезки 
до места прохождения пищевода через пище­

водное отверстие диафрагмы на уровне X— 

XI грудного позвонков, длина его 15—18 см; 
3) брюшной отдел от пищеводного отверстия 
диафрагмы до места перехода пищевода в же­

лудок. Длина его 1—3 см. 

В свою очередь грудной отдел пищевода 

подразделяется на три части. Верхняя треть 
располагается на уровне II—IV грудных по­
звонков и имеет длину около 5 см. Средняя 

треть лежит на уровне V—VII грудных позвон­

ков, длина ее 5—7 см. Нижняя треть пище­
вода располагается от верхнего края 
VIII грудного позвонка до диафрагмы и имеет 

длину 6—7 см. 

Кровоснабжение пищевода. Пищевод на 

разных уровнях имеет различные источники 

кровоснабжения (рис. 2). 

Шейный отдел получает кровь из трех ис­

точников, имеющих неодинаковое значение. 

1. Ветви от нижних щитовидных артерий, иду­

щих по боковым поверхностям пищевода и 
представляющим основной источник крово­

снабжения. Справа артерия более крупная. 
2. Тонкие ветви от фарингиальных артерий, 
спускающиеся на заднюю поверхность пищево­
да и заканчивающиеся на боковых поверхнос­

тях пищевода. 3. Непостоянные ветви от под­

ключичных артерий (артерии  Л ю ш к а ) . 

Грудной отдел пищевода имеет кровоснаб­

жение из разных источников в зависимости 
от уровня. Выше дуги аорты он снабжается 
кровью за счет терминальных веточек артерий 
Люшка, а при их отсутствии и за счет нижних 

веточек от нижней щитовидной артерии и вос­

ходящей ветви бронхиальной артерии. 

Среднегрудной отдел пищевода снабжается 

в основном за счет бронхиальных артерий, ле­
вая из которых отходит от задней поверхности 
восходящей части дуги аорты, а правая от 
первой межреберной артерии. От этих артерий 

отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме 

этих артерий, иногда в кровоснабжении пище­
вода участвуют артерии, отходящие от правой 
полуокружности дуги аорты, собственно пище­
водные артерии (обычно две веточки), а в ря­
де случаев к пищеводу подходят веточки от 
правых межреберных артерий. 

Нижняя часть грудного отдела пищевода 

получает кровоснабжение за счет пищеводных 
ветвей, отходящих непосредственно от нисхо­
дящей аорты и иногда от межреберных арте­
рий. 

Кровоснабжение брюшного отдела пищево­

да происходит в основном за счет эзофаго-

фундальных ветвей, идущих от левой желу­

дочной и левой нижнедиафрагмальной арте­

рии. Эзофаго-фундальные ветви анастомози-
руют с ветвями собственно пищеводных арте­
рий, отходящих от дуги аорты. Иногда 
к брюшному отделу пищевода идут веточки 
от селезеночной и верхней надпочечниковой 

артерий. 

Между артериями пищевода имеются мно­

жественные анастомозы. В верхнем отделе 

пищевода наблюдаются анастомозы между 

пищеводными ветвями нижних щитовидных 

8 

и бронхиальных артерий. В средней части 

пищевода имеются анастомозы между ветвя­
ми бронхиальных и собственно пищеводных 
артерий. В нижнем отделе пищевода имеются 
анастомозы пищеводных артерий с ветвями 

левой желудочной, а иногда с селезеночной 

и надпочечниковой артериями. 

Достигнув стенки пищевода, артерии обра­

зуют две сосудистые сети — на поверхности 

мышечного слоя из относительно крупных 
артериальных стволов и в подслизистом 
слое — густую сеть сосудов, от которых мел­
кие ветви направляются в слизистую и мы­
шечную оболочку, где имеется хорошо разви­
тая капиллярная сеть. 

Из капиллярного русла кровь собирается 

в венулы, последние впадают в вены, обра­
зующие венозное сплетение, расположенное 
в основном в подслизистом слое — централь­
ное подслизистое сплетение, где основные 
стволы идут продольно. Центральное венозное 

сплетение анастомозирует со второй поверх­
ностной сетью пищевода, расположенной пара-
эзофагально и особенно выраженной в нижнем 

отделе пищевода. Отток из вен пищевода со­
вершается по венам, соответствующим питаю­

щим пищевод артериям. В шейном отделе 

через нижние щитовидные, бронхиальные 

и самые верхние межреберные вены в безы­
мянные и верхнюю полую вены. Из среднего 

отдела по пищеводным и межреберным вет­
вям в непарную и полунепарную вены и, сле­
довательно, в верхнюю полую вену. Из ниж­
ней трети пищевода венозная кровь через вет­

ви левой желудочной вены, верхние ветви се­

лезеночной вены направляются в портальную 
систему. Часть венозной крови из этого отдела 

пищевода отводится левой нижней диафраг-

мальной веной в систему полой вены. 

Лимфатическая система пищевода образо­

вана двумя группами лимфатических сосу­
дов — основной сети в подслизистом слое 

и сети в мышечном слое, которая хотя отно­

сительно и независима, все же частично со­
единяется с подслизистой сетью. В основной 
сети, в подслизистом слое, лимфатические со­
суды идут как в направлении ближайших 
регионарных лимфатических узлов, прободая 
при этом мышечный слой, так и продольно 

по ходу пищевода. При этом лимфотОк в про­
дольных лимфатических сосудах в верхних 

2

/з пищевода идет в направлении вверх, а в 

нижней трети пищевода — вниз (рис. 3). Этим 
и объясняется метастазирование не только 
в ближайшие, но и в отдаленные лимфатиче­

ские узлы. При поражении верхних

 2

/з пище­

вода распространение опухолевых клеток идет 
далеко от опухоли вверх, а при поражении 

нижней '/з пищевода — вниз в перикардиаль-
ные по ходу левой желудочной артерии и па-
рааортальные лимфатические узлы. 

Из мышечной же сети лимфоотток идет 

в ближайшие регионарные лимфатические 
узлы. Регионарными лимфатическими узлами 
в верхнем отделе пищевода являются лимфа­
тические узлы, расположенные вдоль внутрен­

них яремных вен на шее, паратрахеальные 

лимфатические узлы — в верхнем средостении, 
перибронхиальные и бифуркационные лимфа­

тические узлы — в среднегрудном отделе, пери-

эзофагальные и в легочной связке — в нижнем 
средостении, поддиафрагмальные, перикарди-
альные и по ходу левой желудочной артерии 

и вдоль малой кривизны желудка — в нижнем 
отделе пищевода. 

При блокировании путей обычного оттока 

метастазы могут идти и в ретроградном на­
правлении, что объясняется ретроградным 
лимфооттоком в таких случаях. 

Иннервация пищевода происходит в основ­

ном за счет блуждающих нервов, а также сим­
патических и соматических нервов, образую­
щих крупнопетлистое поверхностное сплете­
ние, а также глубокие интрамуральные спле­
тения — межмышечное ауэрбаховское и под­
слизистое мейснеровское. Эти сплетения широ­

ко анастомозируют между собой. 

Шейный отдел пищевода иннервируется 

в основном за счет возвратных нервов, отхо­
дящих от блуждающих нервов. К тому же 
в глоточно-пищеводной части этого сегмента 
в иннервации участвуют верхний гортанный 
нерв, шейный симпатический ствол и наруж­
ный гортанный нерв. Поперечнополосатая мус­

кулатура в этом отделе иннервируется только 
за счет веточек возвратного нерва, по кото­

рым проходят цереброспинальные перифери­

ческие, нервные волокна.