Атлас переломов лодыжек u ux лечение - часть 17

лома (рис. 127). После этого стопу

устанавливают в положение макси-

мального подошвенного сгибания и

одновременно смещают ее кзади. Та-

кое положение стопы позволяет легко

устранить ее смещение, и передний

отломок болынеберцовой кости легко

устанавливается на место. Вправлен-

ный отломок фиксируют к большебер-

цовой кости винтом. Последний вводят

на 1,5 см выше суставного края боль-

шеберцовой кости по направлению сни-

зу вверх перпендикулярно к линии пе-

релома, при этом надо стремиться, что-

бы винт вошел в большеберцовую

кость на достаточную глубину (рис.

128). Накладывают швы на фасцию

и связки голени, которыми прикрывают

сухожилия разгибателей, а затем за-

шивают кожу. Конечность фиксируют

глухой гипсовой повязкой до средней

трети бедра.

Делают контрольный рентгенов-

ский снимок (рис. 129).

Вместо винта для скрепления отлом-

ков можно применить 2 — 3-лопастные

гвозди или костный штифт. Последний

вводят в предварительно просверлен-

ный канал соответствующего диа-

метра.

Через 5 — 6 недель к гипсовой повяз-

ке укрепляют стремя и разрешают

больному нагрузку на ногу.

При прочной фиксации отломка сто-

пу устанавливают под прямым углом

и накладывают гипсовую повязку от

пальцев до коленного сустава. Срок

гипсовой иммобилизации 10 недель.

После снятия гипсовой повязки делают

контрольный рентгеновский снимок.

При наличии консолидации отломков

назначают массаж, теплые ванны, ле-

чебную физкультуру, аппликации пара-

фина и т. д. Для уменьшения отека

области голеностопного сустава реко-

мендуется бинтование стопы и голени

эластическим бинтом «идеал» или при-

менение цинк-желатиновой повязки.

Срок нетрудоспособности у лиц не-

физического труда 12—14 недель, у

лиц физического труда—16—17 не-

дель.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

дистального конца голени

Эпифизеолиз встречается исключи-

тельно в детском и подростковом воз-

расте.

Смещение эпифиза становится воз-

можным в силу того, что в этом возра-

сте прочность эпифизарной пластинки

уступает прочности связочного аппара-

та суставов.

В дистальном отделе голени могут

наблюдаться два вида эпифизеолиза:

«чистый» эпифизеолиз, когда отделяет-

ся весь эпифиз или его часть по линии

роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпи-

физ отделяется с участком метафиза

большеберцовой кости в виде одного

фрагмента. «Чистый» эпифизеолиз в

дистальном отделе голени встречается

очень редко.

М е х а н и з м . В происхождении это-

го повреждения имеет значение прямая

травма или действие компонентов ком-

прессии в сочетании с пронацией или

супинацией стопы. Отделившийся эпи-

физ большеберцовой кости чаще всего

смещается кзади и латерально. Одно-

временно может произойти эпифизео-

лиз дистального конца малоберцовой

кости или ее перелом по типу «зеленой

ветки». Наблюдается смещение эпифи-

за кнутри с полным поперечным (вер-

тикальным) переломом эпифиза.

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . Больные жалуются на резкие бо-

ли в области голеностопного сустава.

При осмотре определяется припухлость

сустава, а при пальпации — болезнен-

ность во всех его отделах. Функция го-

леностопного сустава резко нарушена;

опора на поврежденную конечность

болезненна. Деформация сустава мо-

жет отсутствовать или она нерезко вы-

ражена. При значительном смещении

эпифиза определяется деформация го-

леностопного сустава. При наружном

смещении эпифиза стопа находится в

положении пронации. При переломе

внутреннего отдела эпифиза больше-

берцовой кости определяется внутрен-

нее смещение стопы, что соответствует

супинационному механизму травмы.

Рис. 130. Остеоэпифизеолиз

дистального отдела костей

голени со смещением стопы

кзади. Рентгенограмма.

а, б — до репозиции; в, г — после

репозиции,

Рис. 131. Перелом внутрен-

него отдела эпифиза больше-

берцовой кости со смещени-

ем стопы кнутри. Рентгено-

грамма.

Рис. 130

Рис.

 131

Рентгенодиагностика остеоэпифизео-

лиза. При заднем смещении эпифиза

большеберцовой кости на передне-

заднем снимке дистальная эпифизар-

ная щель кажется суженной, форма ее

изменена. Эпифиз смещен вместе с зад-

ним отломком метафиза медиально,

на этом месте за счет наложения тканей

отмечается уплотнение костной струк-

туры.

На боковом рентгеновском снимке

видно смещение эпифиза большебер-

цовой кости вместе с отломком мета-

физа кзади и вверх. Между метафизом

и смещенным эпифизом большеберцо-

вой кости определяется угол, откры-

тый вперед (рис. 130).

При передне-внутреннем смещении

эпифиза большеберцовой кости на пе-

редне-задней рентгенограмме опреде-

ляется отрыв внутреннего отдела эпи-

физа со смещением его кнутри. Между

ним и остальным отделом эпифиза

определяется щель. Эпифиз малобер-

цовой кости смещен кнутри и между

ним и всей костью образуется угол,

открытый кнутри. Щель между ними

расширена и имеет треугольную форму

с основанием, обращенным кнаружи.

Таранная кость со стопой смещена

кнутри и повернута вокруг своей са-

гиттальной оси. Горизонтальная щель

голеностопного сустава имеет треуголь-

ную форму с основанием, обращенным

кнаружи (рис. 131).

Л е ч е н и е при переломах эпифиза

без смещения заключается в иммоби-

лизации конечности лонгетно-цирку-

лярной гипсовой повязкой от пальцев

до коленного сустава на срок 4 — 6 не-

дель.

При эпифизеолизах и остеоэпифизе-

олизах дистального конца голени со

смещением стопы вначале производят

репозицию. Техника репозиции анало-

гична описанной при переломах лоды-

жек в сочетании с маргинальными пе-

реломами большеберцовой кости.

Следует подчеркнуть необходимость

щадящих приемов репозиции во избе-

жание дополнительной травмы эпифи-

зарной ростковой зоны костей голени.

Щадящая методика репозиции сво-

дится к следующему: 1) избегать рез-

ких насильственных движений при пе-

ремещении стопы в момент устранения

боковых и задних смещений последней;

2) в начале репозиции применить боль-

шее усилие при тракции по длине ко-

нечности, что дает возможность расши-

рить щель между смещенным эпифи-

зом и костью и создает условия для

свободного перемещения эпифиза на

свое место; 3) избегать повторных ре-

позиций.

После репозиции конечность фикси-

руют гипсовой повязкой «сапожок»

сроком на 6 недель. Нагрузка повреж-

денной конечности разрешается только

через 2 — 3 недели после снятия гипсо-

вой повязки. Последующее лечение за-

ключается в применении дозированной

лечебной физкультуры и массажа голе-

ни и стопы.

Следует рекомендовать ношение ор-

топедического ботинка с разгрузкой

поврежденного отдела эпифиза в тече-

ние 6 месяцев.

Лечебная физкультура, массаж и физиотерапия

при переломах лодыжек

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура у больных

с переломами в области голеностопно-

го сустава после репозиции отломков

и наложения гипсовой повязки или ске-

летного вытяжения должна проводить-

ся с первого же дня. Комплекс упраж-

нений, проводимых у этой группы боль-

ных, зависит от времени, прошедшего

с момента повреждения, и характера

повреждения. В связи с этим сроки

применения различных комплексов ле-

чебной физкультуры условно делят на

3 периода.

Первый период: период пребывания

конечности больного в гипсовой повяз-

ке. В этом периоде всем больным, не-

зависимо от характера перелома, с! —

3-го дня после репозиции назначают

статическое напряжение мышц ниж-

ней конечности: четырехглавой мышцы

бедра, группы мышц голени. С первого

же дня после репозиции больным на-

значают движения пальцами стоп.

Упражнения статического напряжения

мышц и движения пальцами следует

проводить в течение 3—5 минут с пе-

рерывами и повторять каждые 30—40

минут.

При однолодыжечных и двулоды-

жечных переломах без смещения от-

ломков с первого дня следует реко-

мендовать больным активные сгиба-

тельные и разгибательные движения

в коленном суставе. Одновременно с

указанными упражнениями больным

рекомендуется в течение дня несколь-

ко раз сидеть в постели с опущенной

вниз ногой в течение 3— 15 минут по

5 или 6 раз в день. При этом удлине-

ние времени сидения следует прово-

дить постепенно, прибавляя каждый

раз по 2 — 3 — 5 минут. С первого дня

больным разрешается вставать на здо-

ровую ногу и упражнения сгибания

и разгибания в коленном суставе про-

водить стоя. При этом рекомендуется

проводить движения, имитирующие

ходьбу. Со 2—3-го дня разрешается

ходьба при помощи костылей без опо-

ры на поврежденную конечность, а че-

Рис. 132. Энергичные движения сгибания (а)

и разгибания (б) в голеностопном суставе.

Рис. 133. Ротационные движения стопы в голе-

ностопном суставе.

рез 3 — 4 дня можно разрешить опору

на

 нее.

При переломах лодыжек со смеще-

нием стопы на 2-й день после наложе-

ния гипсовой повязки рекомендуется

производить упражнения статиче-

ского напряжения мышц и движения

пальцев стопы каждые 30 минут по 1 —

2 минуты. Движения в коленном суста-

ве, если он не фиксирован, разрешают

через 3 — 4 дня после репозиции. Сна-

чала эти упражнения должны прово-

диться пассивно, при помощи гамачка

и тяги через блок, а затем активно.

Через 3 — 5 дней больному разреша-

ется сидеть в постели с опущенной но-

гой по 3 — 10 минут 3 — 5 раз в день,

ходьба с костылями без опоры на по-

врежденную конечность — через 4 — 5

дней. Опора на ногу разрешается не

ранее чем через 3 — 4 недели со дня

репозиции переломо-вывиха.

Второй период: после снятия гипсо-

вой повязки. При переломах лодыжек

без смещения с первого дня после сня-

тия гипсовой повязки рекомендуется:

1) энергичное тыльное сгибание сто-

пы, которое следует повторять по 3 —

5 раз с перерывами 5 — 7 раз в день;

это упражнение в первые дни должно

проводиться при горизонтальном поло-

жении конечности (рис. 132);

2) легкие вращательные движения

стопы, переходя от тыльного к подош-

венному сгибанию в обе стороны: эти

движения проводятся по 5—10 раз и

повторяются 5 — 10 раз в день (рис.

133);

3) движения поворота стопы внутрь

(супинация) и кнаружи (пронация);

при этом в случае супинационного пе-

релома следует больше развивать дви-

жения в сторону отведения (прона-

ции), а при пронационных переломах—

в сторону приведения (супинации)

(рис. 134).

При переломах лодыжек со смеще-

нием стопы кнаружи или кнутри реко-

мендуются следующие упражнения:

1) со 2-го дня после снятия гипсовой

повязки тыльное сгибание стопы, ко-

торое следует повторять 3 — 5 раз в

день по 5 — 7 сгибаний;

2) через 5 — 6 дней после снятия

гипсовой повязки рекомендуются лег-

кие вращательные движения стопы, пе-

реходя от тыльного к подошвенному

сгибанию; эти упражнения проводят

по 5—10 движений 5 — 6 раз в день;

3) движения поворота стопы внутрь

(супинация) и кнаружи (пронация) —

по 5 — 6 движений 5 — 6 раз в день.