Атлас переломов лодыжек u ux лечение - часть 11

Рис. 76

Рис. 77

Рис. 78

Рис. 79

Рис. 76. Скрепление берцовых костей и внутренней лодыжки при помощи шурупов по способу

Смита, Кэмпбелла и др. (схема).

Рис. 77. Создание синостоза в области межберцового синдесмоза при помощи костной щебенки

по способу Крата и Кэмпбелла (схема).

Рис. 78. Скрепление берцовых костей при разрывах межберцового сочленения при помощи болта

по способу Гурьева (схема).

Рис. 79. Ликвидация межберцового диастаза при низких переломах малоберцовой кости с по-

мощью болта и боковой пластинки по способу Гурьева (схема).

кости сближаются, и этим самым уст-

раняется диастаз (рис. 74).

Способ Бурнса. При этом способе

операции применяют круговой прово-

лочный шов. Делают разрез кпереди

от наружной лодыжки на уровне син-

десмоза. Затем под мягкие ткани про-

водят вокруг обеих берцовых костей

проволоку, концы которой скручивают,

при этом кости сближаются и межбер-

цовый диастаз ликвидируется (рис. 75).

Смит, Кэмпбелл, Ватсон-Джонс, БОН-

НИН, Сакари, Ванио, Мулис, Салис для

скрепления берцовых костей при их

диастазе пользуются винтом. Отвер-

стие для винта делают только в мало-

берцовой кости, а в губчатое вещество

метафиза большеберцовой кости винт

вводят при определенном усилии. Уро-

вень введения должен быть не ниже

2 см линии голеностопного сустава.

При наличии диастаза между отломан-

ной внутренней лодыжкой и больше-

берцовой костью лодыжку фиксируют

к большеберцовой кости таким же вин-

том (рис. 76).

Крат и Кэмпбелл предлагают соз-

дать синостоз на месте поврежденного

межберцового синдесмоза. Из разреза

по передней поверхности области голе-

ностопного сустава обнажают межбер-

цовый синдесмоз. Удаляют рубцы и

межберцовый промежуток заполняют

костной щебенкой. Берцовые кости

сближаются между собой и в таком.,

положении удерживаются гипсовой по-

вязкой (рис. 77).

В. Н. Гурьев разработал более со-

вершенный способ оперативного лече-

ния при разрывах межберцового син-

десмоза. Разрезом длиной 8 см по пе-

редне-наружной поверхности малобер-

цовой кости обнажают наружную ло-

дыжку и вправляют ее в малоберцо-

вую вырезку большеберцовой кости.

Затем через просверленный канал про-

водят металлический болт со стороны

наружной лодыжки через обе кости

в косом направлении снизу вверх под

углом 45°. В месте выхода болта на

внутренней поверхности большеберцо-

вой кости делают небольшой разрез

кожи и на болт нанизывают шайбу

с гайкой, которую завинчивают торцо-

вым ключом (рис. 78).

Во избежание чрезмерного сжатия

берцовых костей и сужения вилки го-

леностопного сустава, что может по-

влечь за собой ограничение тыльной

флексии стопы, в момент завинчивания

гайки рекомендуется установить стопу

в положении умеренного тыльного сги-

Рис. 80

Рис. 81

Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней болынеберцовой мышцы по

способу Гурьева.

Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера.

бания. После скрепления костей сле-

дует проверить подвижность в голено-

стопном суставе. Рану зашивают на-

глухо. Накладывают лонгетно-цирку-

лярную гипсовую повязку до коленно-

го сустава. Стопу фиксируют под углом

90°.

При низких переломах наружной ло-

дыжки, на уровне синдесмоза или верх-

ней границы его болт, проведенный

близко к линии перелома, не будет на-

дежно фиксировать берцовые кости.

Для этой цели в Центральном институ-

те травматологии и ортопедии предло-

жена металлическая пластинка с про-

резью и шипами на концах, которую

укладывают по наружной поверхности

лодыжки под шляпку болта (рис. 79).

Разорванную дельтовидную связку

восстанавливают из сухожилия задней

болыпеберцовой мышцы (способ Гурь-

ева). Рассекают продольно сухожилие,

одну полосу отсекают от дистального

конца ее и образуют новую связку, ко-

торую проводят в канале таранной и

большеберцовой костей в виде вось-

мерки (рис. 80).

Способ Остера. Делают разрез кожи

в области наружной лодыжки длиной

4 — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см

выше линии голеностопного сустава

просверливают канал в косом направ-

лении снизу вверх и кнутри и продол-

жают его через метафиз большеберцо-

вой кости. В канал вводят болт с шай-

бой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм.

Длина нарезной части болта 90 мм.

На введенный болт со стороны боль-

шеберцовой кости надевают шайбу, а

на нарезную часть болта навинчивают

гайку (рис. 81).

Для ликвидации межберцового ди-

астаза автор предлагает специальный

«упор», который насаживается на болт.

Основание упора снабжено винтом, с

помощью которого меняют угол между

плоскостью основания и болтом, при

этом угол должен быть прямым. На

болт навинчивают барашек до сопри-

косновения его с плоскостью основания

упора. Вращая барашек и придержи-

вая болт отверткой, введенной в про-

резь его шляпки, сближают берцовые

кости и этим самым ликвидируют под-

вывих таранной кости. После достаточ-

ного сближения большой и малой бер-

цовых костей навинченную на болт

гайку закручивают до упора о внут-

реннюю поверхность большеберцовой

кости. Затем отвинчивают барашек,

снимают основание упора и лишний ко-

нец болта скусывают над гайкой.

После операции скрепления бер-

цовых костей, фиксации внутренней ло-

дыжки и восстановления связок накла-

дывают лонгетно-циркулярную гипсо-

вую повязку. После вправления пере-

ломо-вывиха в течение 5 — 8 дней боль-

Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возник-

новения — элементы пронации и эверсии стопы;

передне-задняя проекция (схема).

Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возник-

новения (боковая проекция); элемент подош-

венной флексии стопы (схема).

ному рекомендуется постельный режим

до спадения отека области сустава. За-

тем разрешается ходьба при помощи

костылей без опоры на поврежденную

конечность. Если повязка стала очень

свободной, особенно в области вилки

сустава, ее через 2 недели следует сме-

нить. Накладывают новую повязку, ко-

торую тщательно моделируют в обла-

сти голеностопного сустава, ахиллова

сухожилия и сводов стопы. Производят

контрольный рентгеновский снимок.

Через 18—21 день к повязке при-

крепляют стремя и больному разре-

шают ходьбу с частичной нагрузкой на

ногу. Полная нагрузка на ногу разре-

шается через 30—45 дней. Срок гипсо-

вой иммобилизации 2'/з—3 месяца.

После снятия гипсовой повязки де-

лают контрольный рентгеновский сни-

мок. При наличии консолидации пере-

лома назначают больному теплые ван-

ны, лечебную гимнастику, массаж

области сустава и голени, ходьбу с тро-

стью. В течение года больному реко-

мендуется пользоваться ортопедиче-

ской обувью или стелькой (супинатор).

При наличии отека области сустава

и голени рекомендуется бинтование ко-

нечности эластическим бинтом или но-

шение цинк-желатиновой повязки.

Восстановление трудоспособности

при этих видах переломов у лиц нефи-

зического труда наступает к 4 — 5-му

месяцу после травмы, а у лиц физиче-

ского труда — к 5 — 6-му месяцу.

Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза

болыиеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы

Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края

большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы

(перелом Потта)

М е х а н и з м . Этот перелом отно-

сится к эверсионно-флексионным пере-

ломам. Он возникает при повороте сто-

пы кнаружи — эверсия (рис. 82), при

одновременно подошвенном сгибании

ее —флексия (рис. 83). При таком ме-

ханизме травмы вначале наступает пе-

релом внутренней лодыжки. При даль-

нейшем вращении стопы кнаружи та-

ранная кость надавливает на латераль-

ную лодыжку, и происходит косой или

винтообразный перелом ее. Линия пе-

релома проходит снизу спереди, вверх

и назад.

Рис. 84. Смещение стопы кна-

ружи и кзади при переломе

Потта.

Присоединяющаяся при этом подош-

венная флексия стопы и ретракция

мощных икроножных мышц приводят

к разрыву переднего отдела капсулы

голеностопного сустава. Верхняя по-

верхность блока таранной кости надав-

ливает на суставную поверхность боль-

шеберцовой кости, и при этом отламы-

вается задний ее фрагмент. Отколов-

шийся фрагмент часто имеет форму

треугольника, обращенного вершиной

вверх. Размер его может быть различ-

ным: от небольшого участка корти-

кального слоя до '/з — '/2 суставного

конца болыпеберцовой кости. В зави-

симости от размера отломка заднего

края большеберцовой кости наступает

подвывих или вывих стопы кзади.

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . При этих переломах определяет-

ся резкая деформация голеностопного

сустава. Ось голени и стопы нарушена

и образует угол, открытый кнаружи.

Стопа смещена кзади, латеральной по-

вернута кнаружи (эверсия). По срав-

нению со здоровой стопой поврежден-

ная стопа как бы укорочена. Отек в

области голеностопного сустава быстро

нарастает. Спереди видна ступенеоб-

разная деформация сустава за счет вы-

ступающего переднего края больше-

берцовой кости. Область ахиллова су-

хожилия несколько сглажена (рис. 84).

Кожа в области дистального конца

большеберцовой кости натянута, неред-

ко она прорывается, и возникает от-

крытый переломо-вывих.

При пальпации определяется резкая

болезненность в области лодыжек.

Сдавливание обеих костей голени в

средней трети во фронтальной плоско-

сти вызывает боль, иррадиирующую в

область перелома. Нагрузка на по-

врежденную конечность болезненна.

Функция голеностопного сустава при

незначительном смещении стопы огра-

ничена, а при большом смещении и вы-

вихе — полностью нарушена.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .  Н а

прямой рентгенограмме виден попереч-

ный перелом внутренней и косой пере-

лом наружной лодыжек. Таранная

кость с обеими лодыжками смещена

латерально. Между суставными по-

верхностями таранной и большеберцо-

вой костей образуется угол, открытый

в медиальную сторону. В области ме-

таэпифиза большеберцовой кости вид-

на косая тень уплотнения за счет сме-

щенного отломка заднего края больше-

берцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде-

ляется смещение таранной кости кза-

ди. Отломанный от заднего края боль-

шеберцовой кости треугольный фраг-

мент смещен кзади и вверх, образуя с

диафизом большеберцовой кости угол,

открытый кзади. Внутренняя лодыжка

смещена вместе с таранной костью ди-

стально с образованием диастаза меж-

ду ней и большеберцовой костью. На-

ружная лодыжка отклонена кзади по

отношению к проксимальному

 :

'^Р&;елу

малоберцовой кости и образует угол,

открытый кзади (рис. 85).

При небольшом отколовшемся фраг-

менте заднего края эпифиза больше-

берцовой кости на боковой рентгено-