Атлас переломов лодыжек u ux лечение - часть 12

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего

края большеберцовой кости со смещением сто-

пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего

края большеберцовой кости без смещения сто-

пы. Рентгенограмма. ^

грамме, как правило, заднее смещение

таранной кости не определяется (рис.

86). Отломанная внутренняя лодыжка

смещена книзу и между ней и больше-

берцовой костью видна широкая щель.

На фоне тени большеберцовой кости

видна линия перелома наружной ло-

дыжки, которая проходит спереди на-

зад и снизу вверх.

Отколовшийся фрагмент заднего

края большеберцовой кости либо сме-

щается кверху, либо остается на месте,

и видна лишь щель между ним и боль-

шеберцовой костью.

При отколовшемся заднем крае боль-

шеберцовой кости с участком суставной

поверхности больше '/з ее, как прави-

ло, наступает подвывих или вывих сто-

пы кзади.

Л е ч е н и е этих переломов должно

быть направлено на устранение подвы-

виха или вывиха стопы и ликвидации

смещения отколовшегося фрагмента

метаэпифиза большеберцовой кости и

лодыжек.

Существует несколько способов ре-

позиции.

В свежих случаях вправление выви-

ха или подвывиха стопы и репозиция

отломков могут быть произведены руч-

ным способом.

После анестезии путем введения 1 —

2% раствора новокаина в сустав, а

также в область перелома лодыжек

больного укладывают на стол и конеч-

ность сгибают до прямого угла в тазо-

бедренном и коленном суставах. По-

мощник удерживает бедро в согнутом

положении, создавая тем самым проти-

вотягу. Хирург охватывает стопу одной

рукой за пятку, а другой — за дисталь-

ный отдел с тыльной стороны и посте-

пенно производит тракцию конечности

по длине при положении стопы в по-

дошвенном сгибании (первый момент)

(рис. 87). Затем хирург переводит ру-

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первый

момент).

Рис. 88

Рис. 89

Рис. 90

ку с тыльной поверхности стопы на ди-

стальный конец передней поверхности

голени, отдавливая ее кзади, а другой

рукой старается переместить стопу кпе-

реди (второй момент) (рис. 88).

Стопу последовательно переводят в

среднее и потом в положение тыльного

сгибания. Во время тракции ликвиди-

руют эверсию стопы путем поворота ее

кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накла-

дывают лонгетно-циркулярную гипсо-

вую повязку от пальцев до средней тре-

ти бедра. Коленный сустав должен

быть согнут под углом 150—160°.

При наложении гипсовой повязки во

избежание повторного смещения стопы

хирургу не рекомендуется менять поло-

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй

момент).

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий
момент).

Рис. 90. Вправление отломков с помощью пет-

ли при переломе лодыжек и заднего края боль-

шеберцовой кости.

жение рук: надо стараться удерживать

стопу и голень в приданном ранее по-

ложении.

Устранение заднего подвывиха или

вывиха стопы может быть достигнуто

и другим способом. Нижнюю треть

голени захватывают сшитой в виде пет-

ли полосой материи, другой конец ко-

торой свисает вниз и служит опорой

для ноги хирурга.

После произведенной тракции стопы

по длине хирург, надавливая петлей на

голень, смещает ее книзу и одновре-

менно руками перемещает стопу квер-

ху, устанавливая ее под прямым углом

(рис.90).

В таком положении накладывают

лонгетно-циркулярную гипсовую по-

Рис. 91

Рис. 92

Рис. 93

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов боль-

шеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в

мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края болыпеберцовой кости. Низ-

ведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется

спицей Киршнера при помощи дрели.

вязку. Производят контрольный рент-

геновский снимок.

В последующие дни больному разре-

шается передвигаться при помощи ко-

стылей без нагрузки на ногу. Через

2 — 3 недели следует сменить гипсовую

повязку, а через 4 — 4'/2 недели можно

освободить коленный сустав, пригипсо-

вать к гипсовой повязке стремя или

каблук и разрешить больному дозиро-

ванную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может

быть произведен и под общим обезбо-

ливанием.

В ранние сроки после перелома одно-

моментная репозиция позволяет полно-

стью ликвидировать смещение стопы и

установить отломки в правильные ана-

томические соотношения.

Однако удержать отломки в пра-

вильном положении не всегда удается.

Нередко в момент наложения гипсовой

повязки происходит рецидив подвы-

виха или вывиха стопы, который оп-

ределяется на контрольной рентгено-

грамме.

В этих случаях не следует произво-

дить попытки повторного ручного

вправления, так как это излишне трав-

мирует мягкие ткани и суставные по-

верхности костей, а применить опера-

тивное вправление отломков.

Однако нередко удается ликвидиро-

вать задний подвывих или вывих сто-

пы и удержать последнюю в гипсовой

повязке, но отломок заднего края боль-

шеберцовой кости продолжает быть

смещенным кверху и на суставной по-

верхности остается ступенеобразная

деформация.

В этих случаях рекомендуется низ-

ведение отколовшегося фрагмента

большеберцовой кости.

Способ закрытой репозиции задне-

маргинальных переломов большебер-

цовой кости при помощи двух шил (мо-

дификация И. Ю. Каема). После вос-

становления вилки голеностопного су-

става при неудавшемся низведении

отломка заднего края метаэпифиза

большеберцовой кости последний мо-

жет быть установлен в правильное

положение при помощи двух шил.

В гипсовой повязке сзади в области

ахиллова сухожилия вырезают окно

размером 4X8 см. Производят анесте-

зию заднего отдела голеностопного су-

става и области эпиметафиза больше-

берцовой кости.

По бокам ахиллова сухожилия сна-

ружи кнутри и вперед вводят два ши-

ла, которые вкалывают в отломок

большеберцовой кости (рис. 91).

При помощи шил низводят отколов-

шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено-

грамма в боковой проекции позволяет

контролировать правильность репози-

ции. При хорошей адаптации отломков

Рис. 94

Рис. 95

Рис. 96

большеберцовой кости проводят в са-

гиттальном направлении спицу Кирш-

нера, которая фиксирует отломок зад-

него края к большеберцовой кости

(рис.

 93, 94).

На 0,5 см выше уровня поверхности

кожи спицу скусывают. Окно в гипсо-

вой повязке закрывают циркулярными

турами гипсового бинта. Спицу уда-

ляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне-

маргинальных переломов большебер-

цовой кости при помощи скелетного

вытяжения за отколовшийся фрагмент

(модификация И. Ю. Каема). Для низ-

ведения и удержания отломанного зад-

него края большеберцовой кости мож-

но также пользоваться способом по-

стоянного вытяжения при помощи спи-

цы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвыви-

ха стопы больного укладывают на жи-

вот, под область голеностопного суста-

ва подкладывают большой валик, что-

бы коленный сустав был согнут под

углом 135°.

В области ахиллова сухожилия тот-

час кзади от наружной лодыжки стро-

го горизонтально вводят три инъекци-

онные иглы на расстоянии 1 см одна от

другой (рис. 95). Производят кон-

трольный рентгеновский снимок в бо-

ковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно

расположенной иглы проводят строго

горизонтально во фронтальной плоско-

сти спицу Киршнера, которая, как пра-

вило, проходит через отломанный зад-

ний край большеберцовой кости (рис

97, а, б).

Спицу натягивают на дуге ЦИТО.

Ручной тягой за дугу книзу и по длине

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное по-

ложение отломка заднего края большеберцовой

кости после фиксации спицей Киршнера.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-мар-

гинальных переломов большеберцовой кости

ппи помощи скелетного вытяжения за отколов-

шийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема).

Первый момент: в мягкие ткани для ориентации

введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту про-

ведения спицы. Рентгенограмма.