Атлас переломов лодыжек u ux лечение - часть 9

за бедро (рис. 58). Дальнейшее вправ-

ление производят так же, как было

описано выше.

При опасности нарастания отека сто-

пы и области голеностопного сустава

гипсовую повязку рассекают на всем

протяжении по передне-наружной по-

верхности, после чего рассеченную по-

вязку стягивают мягким бинтом. Ко-

нечности придают возвышенное поло-

жение на несколько дней. ЧерезJ_8_ —

20 дней производят смену гипсовой по-

вязТш^~варусное положение стопы уст-

раняют и устанавливают ее в среднее

положение.

После высыхания повязки делают

контрольный рентгеновский снимок.

К повязке пригипсовывают стремя или

каблук. Разрешается ходьба при по-

мощи костылей без опоры на конеч-

ность. Опора может быть разрешена

не ранее чем через 6 недель после

вправления переломо-вывиха.

Гипсовую повязку снимают через

8 недель. Делают контрольный рентге-

новский снимок. Назначают теплые

ванны, массаж, лечебную физкультуру.

Первые дни больной ходит с костыля-

ми, опираясь на поврежденную конеч-

ность. Затем костыли заменяют тро-

стью. В течение года больному реко-

мендуют пользоваться супинаторами.

Трудоспособность людей нефизическо-

го труда восстанавливается в среднем

через 11—12 недель. Люди физическо-

го труда могут приступить к работе

только к исходу 14—16 недель после

травмы.

Переломы лодыжек со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы кнутри

М е х а н и з м . Начальным моментом

травмы является подворачивание сто-

пы внутрь. Таранная кость упирается

латеральной поверхностью в наруж-

ную, а медиальной — во внутреннюю

лодыжку. Последняя отламывается

вместе с частью эпиметафиза больше-

берцовой кости, причем линия перело-

ма проходит снизу вверх и косо. После

этого при продолжающемся насилии

наступает перелом наружной лодыжки

на уровне сустава или несколько ди-

стальнее. Линия перелома проходит по-

перечно; в зависимости от тяжести

травмы происходит подвывих или пол-

ный вывих стопы (рис. 59).

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . При осмотре определяются отеч-

ность и деформация в области голено-

стопного сустава. Стопа смещена кнут-

ри. В области наружной лодыжки ко-

жа натянута и напряжена. Активные

движения в голеностопном суставе не-

возможны, а пассивные — резко огра-

ничены и болезненны.

Опора на поврежденную конечность

невозможна. При пальпации опреде-

ляется резкая болезненность в области

лодыжек. Сдавливание обеих костей

голени в средней трети во фронтальной

плоскости вызывает боль, иррадииру-

ющую в область перелома. При значи-

тельном подвывихе или вывихе стопы

определяется резкая деформация го-

леностопного сустава с нарушением

соотношения оси голени и стопы с об-

разованием угла между ними, откры-

того кнутри. Стопа смещена также

кнутри и находится в положении «ва-

руса» (рис. 59, а).

Нагрузка на поврежденную ко-

нечность болезненна. Функция голено-

стопного сустава • при незначительном

смещении стопы ограничена, а при

большом смещении и вывихе — пол-

ностью нарушена. Кожа в области ди-

стального конца малоберцовой кости

натянута, нередко она разрывается, и

возникает открытый переломо-вывих.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . При

небольшом смещении стопы на рентге-

нограмме в передне-заднем направ-

лении определяется смещение отломан-

ной внутренней лодыжки вместе с уча-

стком метаэпифиза большеберцовой

кости кнутри и кверху.

Наружная лодыжка смещена кнутри

и находится в полости сустава. Таран-

ная кость смещена кнутри и находится

в положении супинации. Горизонталь-

ная щель голеностопного сустава имеет

треугольную форму, основание тре-

Рис. 59. Супинационно-аддукционный перелом лодыжек (а) и механизм его возникновения (б)

(схема).

Рис. 60 Рис. 61

Рис. 60. Супинационный перелом лодыжек со смещением стопы кнутри. Рентгенограмма.

Рис. 61. Положение рук хирурга при вправлении перелома лодыжек стопы кнутри.

угольника обращено кнаружи. На бо-

ковой рентгенограмме щель голено-

стопного сустава резко сужена.

Пр"-и значительном подвывихе или

полном вывихе стопы кнутри на пря-

мой рентгенограмме определяется сме-

щение лодыжек кнутри вместе с таран-

ной костью и всей стопой. Таранная

кость как бы повернута вокруг своей

сагиттальной оси и занимает варусное

положение. Она стоит по отношению к

большеберцовой кости под углом 45°

и больше. Наружная лодыжка распо-

лагается под суставной поверхностью

большеберцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде-

ляется значительное смещение таран-

ной кости в проксимальном направле-

нии; блок ее находится на 2—3 см вы-

ше суставной поверхности большебер-

цовой кости и проецируется на ее эпи-

физе. Тень внутренней лодыжки нахо-

дится выше таранной кости и проеци-

руется на диафизе берцовых костей

(рис.60).

Л е ч е н и е этого перелома, как пра-

вило, проводят консервативным путем.

Обезболивание местное. В область пе-

релома внутренней и наружной лоды-

жек вводят по 10—15 мл раствора но-

вокаина. Положение больного на спи-

не. Нога согнута в коленном и тазобед-

ренном суставах. Хирург кладет одну

руку на внутреннюю поверхность обла-

сти голеностопного сустава, а другой

рукой охватывает голень снаружи, не-

сколько выше голеностопного сустава

(рис. 61).

Затем сильно надавливая на стопу

с внутренней поверхности, он смещает

ее кнаружи, при этом стопа устанав-

ливается в правильном положении. Мо-

мент вправления хорошо ощущается

под руками.

Далее руку, расположенную на на-

ружной поверхности голени, опускают

на область голеностопного сустава сна-

ружи и двумя руками сжимают вилку

голеностопного сустава. Накладывают

лонгетно-циркулярную повязку. Стопу

устанавливают под углом 95° к оси го

лени.

При вывихе стопы вначале произво-

дят вправление вывиха.

Для этого помощник, удерживающий

бедро, создает противотягу, а хирург

производит тракцию за стопу по длине

и этим самым блок таранной кости вы-

водится на уровень суставной площад-

ки большеберцовой кости.

Дальнейшую репозицию производят

по описанному выше способу. Делают

контрольную рентгенограмму в двух

проекциях.

При отсутствии нарастания отека

больному разрешают ходить при помо-

щи костылей без нагрузки на повреж-

денную конечность через 3—5 дней.

Через 18—20 дней сменяют гипсо-

вую повязку и делают контрольный

рентгеновский снимок. Пригипсовы-

вают к повязке металлическое стремя

или каблук, после чего больному раз-

решается дозированная нагрузка на

поврежденную конечность. Срок гипсо-

вой иммобилизации не менее 8—10 не-

дель.

После снятия гипсовой повязки де-

лают контрольный рентгеновский сни-

мок. При наличии консолидации пере-

лома больному назначают теплые ван-

ны, массаж, лечебную физкультуру.

В течение года после травмы боль-

ному рекомендуется пользоваться ор-

топедической стелькой — пронатором.

Так как в значительном количестве

случаев после снятия гипсовой повяз-

ки длительное время может держаться

отек области голени и голеностопного

сустава, рекомендуется ношение цинк-

желатиновой повязки или бинтование

конечности эластическим бинтом.

Срок восстановления трудоспособ-

ности у лиц нефизического труда 3—

3

!

/2 месяца, а у лиц физического тру-

да 4—4

]

/2 месяца.

Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы

малоберцовой кости с разрывом связок

дистального межберцового сочленения и подвывихом

или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена)

М е х а н и з м . Исходным моментом

возникновения этого перелома являет-

ся пронация стопы. Вначале вследст-

вие чрезмерного натяжения дельтовид-

ной связки отрывается внутренняя ло-

дыжка. При продолжающемся дейст-

вии травмирующей силы таранная кость

своей наружной поверхностью давит

на наружную лодыжку. При сочетании

пронации стопы и наружной ротации

ее напрягаются и затем рвутся перед-

няя и задняя малоберцово-большебер-

цовые связки. Таранная кость, таким

образом, получает возможность легко

сместиться кнаружи и своим давле-

нием прогибает малоберцовую кость.

Последняя ломается в наиболее тон-

ком месте, что соответствует 6 — 7 см

выше голеностопного сустава. Это вле-

чет за собой расхождение вилки голе-

ti

Рис. 62

Рис. 63

Рис. 64

Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема).

Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема).

Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема).

ностопного сустава и стопа смещается

кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис.

62).

Иногда при этом же механизме трав-

мы происходит перелом малоберцовой

кости в средней трети (перелом Ме-

зоннева) (рис. 63).

Нередко вместе с переломом внут-

ренней лодыжки и малоберцовой кости

наступает перелом наружного края

эпиметафиза большеберцовой кости.

При этом отломок часто имеет тре-

угольную форму (перелом Фолькмана)

(рис. 64).

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . При осмотре определяется ха-

рактерное смещение стопы кнаружи с

нарушением соотношения оси голени

и стопы. Между ними образуется угол,

открытый кнаружи. Область сустава

деформирована, отечна. Нередко при

значительном смещении стопы в обла-

сти внутренней поверхности голено-

стопного сустава, под кожей выступает

край большеберцовой кости. Пальпа-

торно определяется резкая болезнен-

ность в области голеностопного суста-

ва. Функция стопы резко нарушена.

При сравнительном измерении шири-

ны дистального конца голени отмеча-

ется увеличение его размеров на сто-

роне повреждения вследствие расхож-

дения вилки сустава. Наряду со сме-

щением стопы последняя также повер-

нута кнаружи (эверсия) и находится

в вальгусном положении.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . На

прямой рентгенограмме определяется

перелом внутренней лодыжки на уров-

не суставной щели со смещением ее в

полость сустава и поворотом кнаружи.

Перелом малоберцовой кости опреде-

ляется обычно на 6 — 7 см выше линии

сустава. Межберцовая щель расшире-

на, и типичная тень треугольника, об-

разующаяся в результате наложения

берцовых костей, отсутствует. Таран-

ная кость повернута вокруг своей оси

и занимает вальгусное положение.

На боковой рентгенограмме часто не

видно существенного смещения отлом-

ков берцовых костей и таранной кости.

Однако линия перелома внутренней ло-

дыжки и малоберцовой кости доста-

точно четко определяется (рис. 65).

Л е ч е н и е . Вправление этого пере-

лома может быть произведено одно-

моментным ручным способом, при по-

мощи специального аппарата или опе-

ративным путем.