Атлас переломов лодыжек u ux лечение - часть 7

На боковой рентгенограмме линия

перелома внутренней лодыжки, про-

ецирующаяся на блок таранной кости,

обычно плохо видна.

Линия перелома наружной лодыжки

частично накладывается на тень боль-

шеберцовой кости, однако чаще всего

достаточно четко прослеживается.

При переломе обеих лодыжек со

смещением внутренней лодыжки на пе-

редне-задней рентгенограмме опреде-

ляется щель между отломками больше-

берцовой кости у основания внутрен-

ней лодыжки, которая смещена книзу

и повернута кнаружи.

В области наружной лодыжки от-

мечается еле заметная щель косого ее

перелома.

На боковой рентгенограмме хорошо

видна щель между основанием лодыж-

ки и большеберцовой костью; косая

линия перелома наружной лодыжки

обычно четко видна в ее верхнем от-

деле.

При супинационных переломах ло-

дыжек смещение внутренней лодыжки

хорошо определяется на передне-зад-

ней рентгенограмме (рис. 44). На бо-

ковой рентгенограмме линия перелома

накладывается на тень большеберцо-

вой кости.

Л е ч е н и е этих переломов проводит-

ся консервативным способом по той же

методике, как и переломов одной ло-

дыжки со смещением.

При переломе внутренней лодыжки

вместе с метаэпифизом большеберцо-

вой кости со смещением отломков про-

изводят фиксацию отломков винтом,

причем последний вводят не через вер-

шину лодыжки, а сбоку (рис. 45).

Срок иммобилизации при переломах

обеих лодыжек со смещением отлом-

ков—8 недель.

Тр"удостгбсобность у лиц нефизиче-

ского труда восстанавливается через

12^ыедель, у лиц физического труда—

через 14—15 недель.

Переломы лодыжек со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы

Переломы наружной лодыжки со смещением отломков

и подвывихом или вывихом стопы кнаружи

М е х а н и з м . Начальным моментом

механизма перелома является подвер-

тывание стопы кнаружи. Это приводит

к натяжению дельтовидной связки и по-

следующему разрыву ее иногда с отры-

вом небольшого кортикального фраг-

мента внутренней лодыжки. Таранная

кость, поворачиваясь кнаружи, давит

своей боковой поверхностью на лате-

ральную лодыжку и отламывает ее, при

этом линия перелома проходит в косом

направлении: изнутри кнаружи, снизу

вверх и кзади (рис. 46).

В других случаях такой механизм

травмы приводит вначале к разрыву

передней и задней малоберцово-боль-

шеберцовых связок, и таранная кость,

получая, таким образом, возможность

смещаться кнаружи, продолжает от-

давливать дистальный отдел малобер-

цовой кости. Наступают перегиб ее и

перелом в наиболее тонком месте, что

соответствует уровню 6—7 см выше ли-

нии голеностопного сустава (рис. 47).

При таком механизме травмы таран-

ная кость вместе с отломанной наруж-

ной лодыжкой смещаются и в. зависи-

мости от силы травмирующего факто-

ра наступает подвывих или вывих сто-

пы кнаружи.

В случаях, когда пронационный

механизм сочетается с ротацией стопы

кнаружи, наряду с указанными по-

вреждениям связочного аппарата воз-

никает винтообразный перелом наруж-

ной лодыжки (рис. 48). В том и другом

случае наступает смещение стопы кна-

ружи.

Степень смещения стопы может

быть различной: от небольшого подвы-

виха до вывиха ее.

К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я .

При осмотре определяется деформа-

ция голеностопного сустава, стопа сме-

щена кнаружи (рис. 49). При значи-

тельном смещении стопы кожа в обла-

сти внутренней лодыжки натянута и

здесь отчетливо пальпируется острый

Рис. 46 Рис. 47 Рис. 48

Рис. 46. Косой перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его воз-

никновения (схема).

Рис. 47. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв малоберцово-большеберцовых

связок, смещение стопы снаружи. Механизм возникновения (схема).

Рис. 48. Винтообразный перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм

его возникновения (схема).

Рис. 49. Смещение стопы кнаружи

при переломе наружной лодыжки

со смещением.

Рис. 50. Винтообразный перелом

наружной лодыжки с расхождени-

ем вилки голеностопного сустава

и подвывихом стопы кнаружи.

Рентгенограмма.

Рис. 51. Репозиция перелома наружной лодыжки со сме-

щением стопы кнаружи.

Рис. 52. Удержание вправленного подвывиха стопы до

полного затвердения гипсовой лонгеты.

край болыиеберцовой кости. Ось голе-

ни проходит кнутри. Активные и пас-

сивные движения в голеностопном су-

ставе невозможны. Опорная функция

конечности резко нарушена.

При пальпации определяется резкая

болезненность на уровне перелома. Ма-

лейшие пассивные движения стопы вы-

зывают резкую боль.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .  Н а

рентгенограмме в передне-задней про-

екции видны расширенная суставная

щель и расхождение берцовых костей.

Линия перелома наружной лодыжки

идет от уровня суставной щели кверху

и латерально на протяжении 2,5—3 см.

Таранная кость несколько наклонена

кнаружи (вальгусное положение).

На боковой рентгенограмме видна

косая линия перелома малоберцовой

кости, расположенная выше линии су-

става. Дистальный ее фрагмент сме-

щен кзади (рис. 50).

Л е ч е н и е  п е р е л о м а  н а р у ж -

н о й  л о д ы ж к и  с о  с м е щ е н и е м

с т о п ы  к н а р у ж и заключается в

одномоментном ручном вправлении,

которое производят под местной ане-

стезией. Место перелома наружной

лодыжки обезболивают инъекцией

20 мл 2% раствора новокаина в гема-

тому.

Больного укладывают на стол в по-

ложение на спине. Поврежденную ко-

нечность сгибают в коленном суставе

до прямого угла. Хирург кладет руку

на наружную поверхность области го-

леностопного сустава, надавливает на

стопу в направлении снаружи кнутри.

Одновременно другой рукой он удер-

живает голень с внутренней стороны на

уровне голеностопного сустава, созда-

вая этим самым противоупор.

При перемещении стопы кнутри хи-

рург ощущает момент вправления (рис.

51).

Затем приступают к наложению гип-

совой повязки. При этом последова-

тельно прекращают давление рук, под

них подводят гипсовую лонгету, кото-

рую помощник тут же тщательно моде-

лирует.

Хирург вновь охватывает стопу вме-

сте с наложенной лонгетой и удержи-

вает ее во вправленном положении до

полного затвердения гипса (рис. 52).

После этого лонгету фиксируют цирку-

лярными турами гипсового бинта.

Л е ч е н и е  н а д л о д ы ж е ч н о г о

п е р е л о м а  м а л о б е р ц о в о й ко-

с т и  с о  с м е щ е н и е м  с т о п ы  к н а -

р у ж и производится так же, как и при

переломе наружной лодыжки со сме-

щением стопы. Однако при сближении

Рис. 53. Центральный вывих

стопы. Рентгенограмма.

берцовых костей требуется приложе-

ние большей силы для восстановления

вилки голеностопного сустава.

В «свежих» случаях репозицию про-

изводят следующим образом.

Нога больного согнута в коленном

и тазобедренном суставах под углом

60—70°. Одна рука хирурга возвыше-

нием I пальца надавливает на наруж-

ную поверхность малоберцовой кости

на уровне голеностопного сустава,

другая рука удерживает голень на этом

же уровне. Затем хирург сдавливает

обе берцовые кости и одновремен-

но максимально перемещает стопу

кнутри.

При удавшемся вправлении хорошо

ощущается, как таранная кость упи-

рается во внутреннюю лодыжку. Затем

закладывают лонгетно-циркулярную

гипсовую повязку от пальцев до колен-

ного сустава.

Центральный вывих стопы. Цент-

ральный вывих стопы — есть внедре-

ние таранной кости между большой

и малой берцовыми костями. Возни-

кает этот вывих в результате разрыва

передней, задней межберцовых связок,

межкостной перепонки в нижней поло-

вине голени и перелома малоберцовой

кости в нижней трети.

К л и н и к а и с и м п т о м а т о л о г и я .

Область голеностопного сустава зна-

чительно деформирована. Большой

отек в области голеностопного сустава

распространяется и на нижнюю треть

голени. Стопа находится в положении

подошвенного сгибания.

В области дистального конца внут-

ренней поверхности большеберцовой

кости кожа натянута и истончена. Ко-

нечность укорочена по сравнению со

здоровой.

Активные движения в голеностоп-

ном суставе невозможны, а пассив-

ные—резко ограничены и очень бо-

лезненны.

На рентгенограмме в передне-зад-

нем направлении хорошо виден пере-

лом малоберцовой кости в нижней тре-

ти с расхождением берцовых костей и

внедрение блоковидной части таранной

кости между ними. На боковой рент-

генограмме определяется перелом ма-

лоберцовой кости в нижней трети с

угловым смещением отломков и наслое-

ние тени блока таранной кости на

нижний конец большеберцовой кости

(рис. 53).

Л е ч е н и е . В «свежих» случаях

вправление этого сложного переломо-

вывиха удается ручным способом.

Одномоментную ручную репозицию

производят под местной анестезией.

Вводят 10 мл 2% раствора новокаина

в область перелома малоберцовой ко-

сти, а затем — 15—20 мл в межберцо-

вый промежуток. Положение больного

лежа на спине, нога согнута в тазобед-

ренном и коленном суставах под углом

90°. Хирург захватывает одной рукой

пяточный отдел стопы, а другой — пе-

редний ее отдел. Помощник удержи*

вает согнутое бедро, создавая этим са-

мым противотягу. Производят тракцию

стопы «на себя» по длине конечности,