Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 20

живота до предпузырной клетчатки. Переходную складку брюшины ото­

двигают кверху. Вблизи верхушки мочевого пузыря на его переднюю стен­

ку накладывают 2 держалки. Между держалками пузырь вскрывают. 

В образовавшееся отверстие вводят резиновую трубку диаметром 

0,6—0,8 см с боковыми отверстиями на глубину 3—5 см или катетер Пет-

цера (Фолея). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом, минуя 

слизистую оболочку. Отдельными швами переднюю стенку мочевого 

пузыря прикрепляют к прямой мышце. Трубку фиксируют к коже. Разрез 

передней брюшной стенки послойно ушивают до дренажной трубки. 

Ошибки и осложнения: вскрытие брюшной полости (поврежденную па­

риетальную брюшину ушивают); введение трубки между мышечной и 

слизистой оболочками пузыря (необходимо видеть просвет мочевого пу­

зыря после его вскрытия); затекание мочи между трубкой и пузырем, когда 

трубка ушита негерметично; преждевременное выпадение трубки вслед­

ствие ее плохой фиксации; пролежень слизистой оболочки задней стенки 

мочевого пузыря в результате давления на нее трубки. 

Ушивание повреждений мочевого пузыря 

Необходимо при внутри- и внебрюшных повреждениях мочевого пу­

зыря. 

Для ушивания внутрибрюшных ранений мочевого пузыря выполняют 

срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости оста­

навливают кровотечение, ушивают раны кишечника. В последнюю очередь 

ушивают раны мочевого пузыря. Раны задней стенки зашивают изнутри 

•пузыря, минуя слизистую оболочку, второй ряд швов накладывают кетгу­

том. Края повреждений передней и боковых стенок соединяют снаружи 

также двухрядным швом, минуя слизистую оболочку. Раны, на которые 

невозможно наложить швы, оставляют незашитыми. Если повреждена 

уретра, следует попытаться через внутреннее отверстие мочеиспускатель­

ного канала провести катетер. Затем накладывают надлобковый свищ. 

Внебрюшные ранения мочевого пузыря закрывают внебрюшинно, без 

вскрытия брюшной полости. Срединным надлобковым разрезом обнажают 

мочевой пузырь. Рану ушивают двухрядным швом, минуя слизистую обо­

лочку. Надлобковый свищ обязательно накладывают на нормальную 

стенку мочевого пузыря. К предпузырной клетчатке подводят дренаж. Ра­

ну послойно ушивают. 

Если образовались затеки после внебрюшных разрывов мочевого пу­

зыря, обязательно дренируют предпузырное пространство. 

ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ 

Особенности хирургической обработки ран 

наружных половых органов 

Первичную хирургическую обработку ран этих органов проводят по 

принципам «минимального травматизма». Даже самые обширные раны 

следует механически обработать и наложить редкие швы после тщатель­

ной адаптации краев раны. 

Когда возникает сильный отек тканей, рекомендуется в уретру на 

2—3 дня поставить катетер. Если яичко выпало в раневое отверстие мо­

шонки, его надо вправить обратно и прикрыть редкими швами. Когда 

154 

яичко имеет тенденцию снова выскальзывать в рану, его нужно прикре­

пить двумя-тремя швами к глубоким слоям клетчатки. Из нагноившейся 

раны яичко вправлять не следует. На такую рану накладывают мазевые 

повязки, промывают ее растворами антибиотиков. Во время обработки 

разрывов капсулы самого яичка и повреждений его паренхимы необходи­

мо проявить максимум бережливости и удалять лишь явно омертвевшую 

паренхиму яичка. Благодаря консервативным мероприятиям можно при­

живить даже ткани, некроз которых кажется неизбежным. 

Орхофуникулэктомия (кастрация) 

Выполняют после травм (размозжения) яичка, при развитии опухоли 

яичка. 

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят параллельно и выше 

паховой связки до основания мошонки. Выделяют семенной канатик. Пе­

ревязывают и пересекают между двумя лигатурами вены, артерию и семя-

выносящий проток. Яичко вывихивают в рану, отсекают и удаляют. Рану 

ушивают послойно, оставив резиновый выпускник. 

Вправление головки полового члена 

при парафимозе 

Сначала головку полового члена смазывают вазелином. Затем между 

указательным и третьим пальцем вправляют за кольцо ущемленную часть 

головки, постепенно надавливая головку большим пальцем. Если этого 

сделать не удается, рассекают ущемляющее кольцо и вправляют головку 

(рис. .68). В последующем проводят противовоспалительное лечение. 

Обрезание крайней плоти 

Показана страдающим фимозом, частыми рецидивами баланопостита. 

Крайнюю плоть полового члена оттягивают зажимами дистально. На 

уровне середины головки скальпелем циркулярно рассекают кожу. 

Рис. 68. Рассече-

Рис. 69. Иссечение крайней плоти при фимозе 

ние ущемляющего 

кольца при пара­

фимозе 

155 

Внутренний листок крайней плоти срезают также циркулярно, но несколь­

ко дистальнее. При этом сохраняют уздечку головки полового члена. Далее 

операцию проводят так, как показано на рисунке 69. 

Ошибки и осложнения: кровотечение при пересечении уздечки головки 

полового члена; чрезмерное удаление кожи после сильного оттягивания 

крайней плоти (иногда приходится делать пластику дефекта). 

Вскрытие абсцесса дугласова пространства 

Пальцем тщательно определяют локализацию гнойника. Отверстие 

заднего прохода расширяют ректальным зеркалом. Устанавливают место 

наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата и со стороны сли­

зистой оболочки прямой кишки толстой иглой пунктируют его. После по­

лучения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг. 

Концом корнцанга проникают в полость гнойника. Бранши корнцанга 

разводят и скальпелем расширяют разрез вверх и вниз. Затем в по­

лость гнойника вставляют круглый резиновый дренаж с одним-двумя бо­

ковыми отверстиями. Конец дренажа выводят наружу через заднепроход­

ное отверстие. 

Дренирование предпузырного 

клетчаточного пространства 

по Мак-Уортеру — И. В. Буяльскому 

Эту операцию выполняют обособленно, сделав разрез со стороны бедра, 

или из операционной раны после хирургического вмешательства на моче­

вом пузыре. 

В первом случае больного укладывают в урологическое кресло или на 

операционный стол в положении для промежностных операций. Разрез 

длиной 7—8 см проводят в области бедра и на 2 см ниже бедренно-про-

межностной складки и параллельно ей. Проникают в пространство между 

нежной и большой приводящей мышцами. Наружную запирательную мыш­

цу расслаивают, запирательную мембрану и внутреннюю запирательную 

мышцы вскрывают у нижневнутреннего края на границе лобковой и се­

далищной костей, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. После 

опорожнения гнойника в полость вставляют дренаж. Рану ушивают по­

слойно до дренажа. 

Этот способ дренирования опасен развитием осложнений после повреж­

дения сосудисто-нервного пучка, лежащего на нижнем краю горизонталь­

ной ветви лобковой кости: после повреждения запирательного нерва на­

ступает паралич приводящих мышц бедра, из повреждений артерии на­

чинается сильное кровотечение, которое можно остановить, только обнажив 

и перевязав запирательную артерию. 

Второй способ дренирования (после операции на мочевом пузыре) бо­

лее безопасный. Обнажают переднебоковую стенку полости таза (внутрен­

нюю запирательную мышцу). Определяют вход в запирательный канал, 

скользя пальцем по нижнему краю лобковой кости. На глаз или на ощупь 

конец корнцанга подводят к точке, находящейся вблизи нижнемедиально­

го края запирательного отверстия. Предварительно ноги больного сгиба­

ют в тазобедренных суставах, а бедра разводят. Корнцанг (лучше изогну­

тый) проводят через внутреннюю и наружную запирательную мышцы, 

через приводящие мышцы бедра под кожу. Над кончиком корнцанга 

рассекают кожу. Через разрез выводят конец корнцанга. Его браншами 

156 

захватывают дренаж и обратным движением втягивают их в околопузыр­

ную клетчатку. Бедренные сосуды при этом остаются снаружи и спереди. 

Ошибки и осложнения: корнцангом (особенно прямым) глубоко прони­

кают в мышцы бедра, поэтому над кожей его конец не пальпируется (не­

обходимо пользоваться кривым корнцангом, обязательно перед его вве­

дением согнуть и развести бедра больного, если он лежит на спине); корн­

цанг упирается в кость, если неправильно выбрана точка его проведения; 

повреждение приводящего сосудисто-нервного пучка корнцангом, прово­

димым через канал или под лобковой костью. 

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ 

Кесарево сечение 

Кесарево сечение выполняют в двух вариантах: поперечным разрезом 

в нижнем сегменте матки и классическим, корпоральным способом. 

Сечение в нижнем сегменте матки. Проводят нижнюю срединную ла-

паротомию. Если операция проводится срочно, гемостаз мягких тканей 

заключается только в наложении зажимов. Брюшину вскрывают осторож­

но, так как верхушка мочевого пузыря у женщин находится высоко. Рану 

обкладывают полотенцем или салфетками и к салфеткам фиксируют 

брюшину. Брюшину вскрывают поперечным или продольным разрезом. 

После поперечного рассечения брюшины образуется более крепкий рубец, 

чем после продольного разреза. Брюшную полость отграничивают сал­

фетками или полотенцем. Поперечным разрезом вскрывают пузырно-ма-

точную складку брюшины до круглых связок и осторожно, чтобы не ранить 

мочевой пузырь, отслаивают листки брюшины вверх и вниз. Поперечный 

разрез матки делают на уровне наибольшего диаметра головки плода, ко­

торый определяют пальпацией. Одновременно со стенкой матки рассекают 

и плодные оболочки. В разрез вводят указательные пальцы обеих рук и 

рану раздвигают в стороны. Затем в полость матки вводят правую руку 

и осторожно извлекают головку плода, чтобы стенки матки как бы со­

скальзывали с нее. Освобожденную головку обхватывают ладонями с бо­

ков и осторожными вращательными движениями выводят в рану одно, а 

затем второе плечико и весь плод. Пуповину пересекают между зажимами 

и ребенка передают акушерке. После этого в толщу маточной стенки вво­

дят 1 мл питуитрина или окситоцина. На углы разреза накладывают 

2 узловых шва и удаляют послед. Обследуют полость матки рукой или 

большой кюреткой, удаляя остатки последа и сгустки крови. Полость про­

тирают салфеткой и приступают к зашиванию маточной раны. Натягивая 

швы, которые наложены по углам, сближают края раны и поэтапно сши­

вают их двумя рядами узловых кетгутовых швов. Необходимо тщательно 

ушивать углы раны, поскольку здесь часто остаются неперевязанными 

разорванные ветви маточной артерии. Ушитый разрез матки укрывают 

переходной складкой брюшины, которую сшивают непрерывными кетгу-

товыми швами (рис. 70, а). Брюшную полость ушивают послойно наглухо. 

Классическое сечение. Брюшную полость вскрывают срединным или 

нижним поперечным разрезом над лоном длиной 16—20 см. После вскры­

тия брюшной полости рану отгораживают салфетками или полотенцем. 

Разрез длиной 12—14 см проводят по передней поверхности матки, строго 

по ее оси. Матку надрезают скальпелем, а ткани ее толщи рассекают 

ножницами, чтобы не повредить ребенка. Рукой разрывают плодные обо-

157 

Рис. 70. Кесарево сечение: 

а — в нижнем сегменте матки; б — классическое (корпоральное). 

/, 2, 3, 4 и 5 — этапы операции 

лочки, захватывают плод за ножку и извлекают из полости матки. Пупо­

вину пересекают между зажимами. В стенку матки вводят 1 мл питуитри­

на. По углам разреза накладывают по узловому шву и используют их как 

держалки. Раскрывают рану матки, удаляют послед. Полость обследуют 

рукой, протирают салфетками и стенку матки вместе со слизистой обо­

лочкой ушивают двухрядным швом, узлы завязывают внутрь, на брюшину 

над маткой накладывают отдельные непрерывные швы (рис. 70, б). Рану 

брюшной полости закрывают послойно. 

Если в матке обнаруживают воспалительный процесс, матку удаляют. 

Ушивание поврежденной матки 

и ее придатков 

Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Матку пу­

левыми щипцами вытягивают в рану. Рваные края раны матки экономно 

иссекают. Останавливают кровотечение. Мышечную оболочку сшивают 

двухрядным кетгутовым швом. Швы на слизистую оболочку не наклады­

вают. Края брюшины, покрывающей матку, сближают кетгутовыми швами. 

Небольшие повреждения яичников ушивают кетгутом или яичник эконом­

но резецируют. Сильно разрушенные яичники и маточные трубы удаляют. 

Брюшную стенку послойно ушивают. 

Удаление маточной трубы 

и яичника при внематочной беременности 

Через нижний срединный разрез в брюшную полость вводят руку. Пу­

левыми щипцами захватывают матку или прошивают ее дно толстой шел­

ковой лигатурой. Подтянув матку в рану, находят трубу, в которой раз­

вивался эмбрион, и вытягивают ее в рану. Один зажим накладывают у 

основания трубы (отжимают яичниковую ветвь маточной артерии), а вто­

рой — на брыжейку трубы. Трубу перевязывают двумя лигатурами. Если 

158 

разорвана интерстициальная часть трубы, угол матки иссекают. Трубу 

перевязывают, пересекают между двумя лигатурами и удаляют. Обычно 

на маточный отдел трубы накладывают лигатуру и прошивают его. Круг­

лую связку матки подшивают к культе трубы и культе брыжейки (пери­

тонизируют) . 

Если нужно удалить и яичник, один зажим накладывают на трубу и 

угол матки, второй — на подвешивающую связку яичника (яичниковую 

артерию) и третий — на широкую связку матки параллельно трубе. Под 

зажимами накладывают и завязывают лигатуры. Удаляют трубу и яичник. 

Культи перитонизируют круглой связкой, подшивая ее к заднему листку 

широкой связки и к дну матки. 

Хирургическая обработка ран промежности 

Положение пострадавшей, как при проктологических операциях. 

Кожа вокруг раны не иссекается. Удаляется нежизнеспособная жиро­

вая клетчатка. Останавливается кровотечение. Поврежденная уретра сши­

вается на толстом катетере узловыми кетгутовыми швами. Внебрюшин-

ные раны мочевого пузыря также зашивают узловыми кетгутовыми и 

шелковыми швами в два ряда. Надлобковый свищ не накладывают, а вво­

дят на глубину 4—5 см катетер, который шелковой лигатурой подшивают 

к большой половой губе. 

Если повреждена прямая кишка, сначала накладывают противоестест­

венный задний проход, предварительно проверив целость внутрибрюшин-

ной части прямой кишки. Небольшие раневые отверстия внебрюшинной ча­

сти прямой кишки можно зашить двухрядными узловыми швами. При 

больших и рвано-ушибленных ранах ограничиваются широким вскрытием 

параректального пространства и введением в него тампонов с мазью 

А. В. Вишневского. Сфинктер прямой кишки растягивают. 

Пострадавшим с сочетанными повреждениями передней стенки прямой 

кишки и влагалища операцию также начинают с наложения противоесте­

ственного заднего прохода. После этого раны зашивают со стороны задней 

стенки влагалища, для этого рану влагалища расширяют. Сначала уши­

вают рану прямой кишки узловыми кетгутовыми и шелковыми швами в 

два ряда. Затем зашивают разрыв задней стенки влагалища двухрядным 
кетгутовым швом. 

Раны промежности и наружных половых органов после инфильтрации 

их тканей раствором антибиотиков зашивают редкими швами. В глубину 

раны подводят тонкие хлорвиниловые трубки для введения антибиотиков. 

Обширные и загрязненные раны, как правило, не ушивают. В них ставят 

хлорвиниловые трубки и тампоны с мазью А. В. Вишневского.