Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 6

Рис. 17. Разрезы на II, 

III и IV пальцах 

Рис. 18. Разрезы на 

ладони для лечения 

тенобурситов 

ся гной. Срединный разрез на уровне головки пястной кости проводят по 

оси пальца или делают два разреза в соответствующих промежутках 

между головками. Вскрытый слепой карман дренируют резиновыми по­

лосками. 

Больным тендовагинитом I пальца и лучевым тенобурситом вскрывают 

влагалище сухожилия двумя разрезами на основной фаланге I пальца и 

лучевую сумку на ладони (вдоль дистальных двух третей линии возвы­

шения большого пальца). Вскрытую синовиальную полость дренируют 

резиновыми полосками. Больным лучевым тенобурситом следует также 

вскрыть пространство Н. И. Пирогова лучевым разрезом (см. выше) и 

наложить контрапертуру с локтевой стороны. 

Для вскрытия гнойного очага у больных тендовагинитом V пальца и 

локтевым тенобурситом проводят боковые разрезы на основной и средней 

фалангах V пальца, а также разрез на ладони латеральнее возвышения 

мышц V пальца до проксимальной трети ладони. Кроме того, на пред­

плечье локтевым разрезом вскрывают пространство Н. И. Пирогова 

(см. выше) и накладывают контрапертуру с лучевой стороны (рис. 18). 

Все разрезы дренируют. 

Р а з р е з ы  п р и  п о д к о ж н о м  п а н а р и ц и и . Вследствие 

ячеистого строения подкожной клетчатки и большого количества плот­

ных пучков фиброзной ткани на пальцах воспалительный процесс быст­

ро распространяется на глубокие слои клетчатки. Поэтому разрезают ко­

жу, фиброзные перемычки и иссекают некротические ткани, чтобы преду­

предить вовлечение в воспалительный процесс надкостницы и сухожиль­

ного влагалища. 

Разрезу предшествует проводниковая анестезия пальца по Оберсту — 

А. Н. Лукашевичу. На основание пальца накладывают жгут. Дистальнее 

жгута по обеим сторонам пальца с тыльной поверхности к ладонной тка­

ни постепенно инфильтрируют 1 % раствором новокаина. Анестезия насту­

пает через 5—8 минут. После разреза жгут снимают. 

На ногтевой фаланге разрезы проводят в зависимости от локализации 

процесса. Если воспалительный очаг находится около боковой поверхно­

сти фаланги, делают разрез типа хоккейной клюшки (рис. 19, 1 и 2). По­

сле рассечения кожи и подкожной клетчатки рану расширяют острыми 

42 

крючками и рассекают перемычки 

между кожей и надкостницей, от­

деляя кожный лоскут. Некротиче­

ские ткани удаляют и рану дрени­

руют резиновой полоской. 

В случае образования очага в 

центральной части ногтевой фа­

ланги проводят дугообразный раз­

рез, отступя на 2 мм от свободного 

края ногтя. Направляя лезвие 

скальпеля параллельно плоскости 

фаланги, пересекают фиброзные 

перемычки, отводят лоскут и иссе­

кают очаг некроза (рис. 19, 3). Во 

избежание повреждения сухожи­

лия глубокого сгибателя пальца 

разрез не следует доводить до ос­

нования фаланги. 

Очаги в средней и основной фалангах вскрывают боковыми разрезами 

между фаланговыми складками. Рассекают перемычки, удаляют некроти­

ческие ткани и дренируют рану резиновой полоской, проведенной из од­

ного бокового разреза в другой. 

под-

Рис. 19. Разрезы на пальцах при 

кожном панариции: 

1 и 2 —• типа хоккейной клюшки- на концевой 

и прямые на средней фалангах пальца с бо­

ковой и ладонной стороны: 3 — подковообраз­

ный на ногтевой фаланге 

Рис. 20. Этапы операций при паронихии: 

1 — боковые разрезы; 2 — резекция проксимальной части 

ногтевой пластинки; 3 — резекция дистальной части ногте­

вой пластинки; 4 — выскабливание расплавленных тканей 

острой ложкой 

Р а з р е з ы  п р и  п а р о н и х и и . На тыле фаланги проводят два 

продольных разреза длиной 0,5—1 см, которые соединяют поперечным 

разрезом вблизи ногтевого валика. П-образный лоскут отпрепаровывают, 

отводят его проксимально и удаляют некротические ткани. Если гной об­

наружен под ногтем, его проксимальный отдел иссекают ножницами, 

оставляя дистальный отдел (рис. 20). Кожный лоскут укладывают на 

место. Если же гной определяют под ногтем со стороны свободного края, 

резецируют отслоенную часть ногтя. 

На нижней конечности. В ягодичной области. Под большой ягодичной 

мышцей находится обширное клетчаточное пространство. Отсюда 

нагноительные процессы распространяются в соседние области вдоль 

верхних и нижних ягодичных сосудисто-нервных пучков через боль­

шое седалищное отверстие — в полость малого таза; вдоль внутренних 

половых сосудов и полового нерва — в седалищно-прямокишечную ямку; 

по седалищному нерву — в пространство задней области бедра. Кроме 

того, иногда гной попадает на переднюю и латеральную поверхности бед­

ра по межмышечной щели под сухожилием большой ягодичной мышцы. 

43 

Средняя и малая ягодичная мышцы находятся в общем костно-фиброзном 

ложе вместе с клетчаточным пространством. Нагноения клетчатки в этом 

пространстве долго остаются ограниченными, так как стенки ложа 

сращены. 

Поверхностные абсцессы ягодичной области вскрывают косыми раз­

резами, проведенными над местом наибольшей припухлости. После опо­

рожнения гнойника и ревизии его полости подводят дренаж. Если полость 

гнойника значительно ниже уровня разреза, дренаж вставляют через 

небольшой дополнительный разрез. 

Для вскрытия флегмоны ложа средней ягодичной мышцы проводят 

косой разрез длиной 5—8 см в верхнелатеральном отделе ягодичной об­

ласти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, над средней яго­

дичной мышцей вскрывают собственную фасцию (выше края большой 

ягодичной мышцы). Волокна средней ягодичной мышцы расслаивают ту­

пым инструментом и опорожняют полость с гноем по общим правилам. 

Операционный разрез зашивают до дренажной трубки. 

Глубокие флегмоны ягодичной области под большой ягодичной мыш­

цей вскрывают широким разрезом кожи и подкожной клетчатки по ли­

нии от задней верхней подвздошной ости до большого вертела. Пучки 

большой ягодичной мышцы разделяют тупым инструментом, перевязы­

вая встречающиеся ветви сосудов. После вскрытия гнойника полость об­

следуют пальцем, разрушают перемычки и выявляют затеки в таз, на 

заднюю и латеральную поверхности бедра, чтобы их обязательно дрени­

ровать. Контрапертуры делают в области большого вертела и на задней 

поверхности бедра. Отдельные дренажи подводят к гнойной полости и 

затекам. Операционный разрез зашивают до дренажной трубки. 

В паховой области. Здесь находятся группы лимфатических узлов, со­

бирающих лимфу от нижней конечности, наружных половых органов и 

промежности, ягодичной области, нижней половины передней брюшной 

стенки. Поверхностные лимфатические узлы лежат в подкожной жировой 

клетчатке вдоль паховой связки (паховые узлы) и вблизи конечного 

отдела большой подкожной вены (подпаховые узлы). При нагноении лим­

фатических узлов этих групп воспалительный процесс локализуется в под­

кожной клетчатке. 

Разрезы длиной 3—4 см проводят параллельно паховой связке по 

наибольшей выпуклости кожи. После рассечения кожи в полость абсцесса 

проникают сложенными браншами тупого инструмента. Бедренные сосу­

ды, лежащие под широкой фасцией, остаются вне операционной раны. 

В нижнемедиальном отделе клетчатку разделяют осторожно, чтобы не 

ранить большую подкожную вену. 

В области бедра. Широкая фасция бедра образует три межмышечные 

перегородки (латеральную, медиальную и заднюю), которые отграничи­

вают три основных костно-фасциальных футляра мышц: разгибателей 

(передний), сгибателей (задний) и приводящих мышц (медиальный). Кро­

ме того, хорошо выражены отдельные футляры у портняжной мышцы, 

тонкой и прямой мышц бедра, а также у мышцы, напрягающей широкую 

фасцию. Большое значение в развитии патологических процессов имеет 

переднелатеральная щель под подвздошно-берцовым трактом и мышцей, 

напрягающей широкую фасцию. Эта щель в области большого вертела 

сообщается с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области. 

Поэтому возможно распространение патологического процесса из ягодич­

ной области на переднелатеральную поверхность бедра, и обратно. На 

бедре гнойники локализуются в подкожном жировом слое, в костно-фас-

44 

циальных футлярах, межмышечных щелях или в клетчатке вокруг сосу­

дисто-нервных пучков. 

Флегмоны влагалища бедренных сосудов вскрывают разрезом вдоль 

медиального края портняжной мышцы. В средней и нижней трети бедра 

к сосудисто-нервному пучку проникают через футляр портняжной мышцы, 

как и при обнажении бедренной артерии (см. выше). С целью лечения 

межмышечных флегмон переднего ложа бедра разрез кожи, подкожной 

клетчатки и поверхностной фасции проводят вдоль латерального края 

прямой мышцы бедра. После вскрытия собственной фасции бедра тупым 

инструментом проникают в промежуток между прямой мышцей и лате­

ральной широкой мышцей. 

Для подхода к параоссальным флегмонам иногда делают дополни­

тельный разрез вдоль медиального края прямой мышцы. Выделив прямую 

мышцу, ее отодвигают и разделяют волокна промежуточной широкой 

мышцы тупым инструментом до кости. 

Межмышечные флегмоны медиального ложа бедра вскрывают про­

дольными разрезами по переднемедиальной поверхности бедра. Послой­

ный разрез поверхностных тканей проводят на 2—3 см медиальнее проек­

ции бедренной артерии (см. выше). Вскрыв широкую фасцию бедра, 

выделяют медиальный край длинной приводящей мышцы и через 

межмышечные промежутки тупым инструментом проникают к гнойному 

очагу. 

Над межмышечными флегмонами заднего ложа бедра делают про­

дольные разрезы вдоль латерального края двуглавой мышцы бедра или 

вдоль полусухожильной мышцы (в средней и нижней трети бедра). После 

рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскры­

вают широкую фасцию бедра и тупым инструментом проникают к скопле­

нию гноя. К нему подводят дренажи, подальше от седалищного нерва. 

В области голени. От собственной фасции голени отделяются перед­

няя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются 

к малоберцовой кости и разделяют мышечные группы. В результате на 

голени образуются три костно-фиброзных ложа: переднее (ложе разгиба­

телей), заднее (ложе сгибателей) и латеральное (ложе малоберцовых 

мышц). Заднее ложе глубоким листком фасции делится на два отдела — 

поверхностный и глубокий. Вследствие плотности собственной фасции 

костно-фиброзных лож (особенно глубокого ложа) развитие флегмоны не 

всегда сопровождается заметным увеличением объема голени. 

К межмышечным флегмонам голени создают доступы, как и к сосудам 

в этой области (см. выше). Для надежного дренирования гнойных поло­

стей разрезы делают достаточно широкими и накладывают контрапер­

туры. 

В области стопы. От подошвенного апоневроза отделяются латераль­

ная и медиальная межмышечные перегородки, которые вместе с глубоким 

листком фасции разграничивают подошвенные фасциальные ложа. В под-

апоневротическом пространстве подошвы образуется четыре костно-фиб­

розных ложа: латеральное (в нем находятся мышцы малого пальца), 

медиальное (для мышц большого пальца), срединное (включает короткий 

сгибатель пальцев, квадратную мышцу, сухожилия длинного сгибателя 

пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу большого 

пальца) и глубокое ложе (для межкостных мышц). Межмышечные пере­

городки прикрепляются к I (медиальная) и V (латеральная) плюсневым 

костям. По Делорму, латеральная межмышечная перегородка проециру­

ется по продольной линии, которая соединяет середину поперечной линии, 

45 

Рис. 21. Разрезы для вскры­

тия абсцессов и флегмон на 

тыльной и подошвенной по­

верхностях стопы 

проведенной через подошву на уровне заднего 

края медиальной лодыжки, с третьим меж­

пальцевым промежутком. Для определения 

проекции медиальной межмышечной перего­

родки от середины медиальной половины по­

перечной линии подошвы проводят линию к 

первому межпальцевому промежутку. Меди­

альное и латеральное фасциальные ложа по­

дошвы относительно изолированы. Поэтому 

нагноительные процессы из них обычно не 

распространяются на соседние области. Наи­

более опасны нагноительные процессы в тка­

нях срединного ложа. Отсюда они распрост­

раняются по сухожилиям длинного сгибателя 

пальцев и сосудисто-нервному пучку в меди­

альный лодыжковый канал и далее — в глубокое фасциальное ложе 

голени; через комиссуральные пространства к основанию пальцев; вдоль 

червеобразных мышц на межпальцевые промежутки и тыл пальцев; по 

глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы на тыльную поверх­

ность. На тыле стопы между собственной и глубокой фасциями находится 

тыльное фасциальное ложе, заключающее сухожилия длинных разгиба­

телей пальцев, короткий разгибатель пальцев и сосудисто-нервный пучок 

(тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв). 

В с к р ы т и е  п о в е р х н о с т н ы х  а б с ц е с с о в и  ф л е г м о н . 

На подошвенной поверхности стопы разрезы проводят вне проекции сосу­

дисто-нервных пучков. Продольно рассекают кожу и далее тупым инстру­

ментом проникают к очагу нагноения. В дистальной части подошвы раз­

резы проводят в стороне от головок плюсневых костей. На тыле стопы 

делают продольные разрезы вне зоны проекции сосудисто-нервного пучка 

и сухожилий разгибателей. 

В с к р ы т и е  г л у б о к и х  ф л е г м о н  с т о п ы (срединного ложа 

подошвы). Медиальный или латеральный разрез выбирают в зависимости 

от того, где больше выражены воспалительные явления. Срединные раз­

резы через подошвенный апоневроз недостаточны для эффективного 

дренажа гнойной полости. Разрезы проводят вдоль межмышечных пере­

городок (их проекцию см. выше). Кожу и подкожную клетчатку разрезают 

по линии проекции межмышечных перегородок в ее средней части. После 

рассечения собственной фасции через медиальный разрез оттягивают 

в сторону медиальный подошвенный нерв и тупым инструментом разде­

ляют межмышечную перегородку. Крючком отводят подошвенный апо­

невроз вместе с коротким сгибателем пальцев и продолжают разделять 

клетчатку между этой мышцей и сухожилиями длинного сгибателя 

пальцев. Из этого же разреза можно проникнуть в глубокую клетчатку 

между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и приводящей мышцей 

большого пальца. 

Если гной распространяется проксимально через лодыжковый канал 

и далее на голень, разрез продолжают в направлении затека. Рассекают 

поверхностные слои, собственную фасцию, глубокую фасцию и разделяют 

сухожилия и мышцы глубокой задней группы (заднюю болыпеберцовую, 

длинные сгибатели пальцев). В результате одним разрезом вскрывают 

глубокие ложа и стопы и голени. Не следует делать отдельные разрезы 

на стопе и голени, потому что сухожилия мышц в невскрытом лодыжковом 

канале быстро подвергаются некрозу. 

46 

На тыле стопы продольные разрезы проводят над I и V плюсневыми 

костями. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной 

фасции проникают в тыльное подфасциальное пространство. Иногда гной­

ную полость дренируют через оба разреза. 

Пункции суставов 

Выполняют после механических травм суставов и при воспалительных 

процессах в них. 

Протыкать иглу в суставную полость следует плавно, медленно. Если 

нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, 

проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца. Благодаря такой пред­

осторожности предупреждается занесение инфекции в сустав, ибо при 

параартикулярных абсцессах жидкость появляется в шприце еще до 

прокола капсулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную 

полость, нужно перед окончанием пункции умеренно надавить на область 

сустава. 

Плечевой сустав пунктируют в положении больного лежа на здоровом 

боку или сидя, спереди, снаружи или сзади. Спереди иглу вкалывают 

между малым бугром и клювовидным отростком лопатки, кнаружи от 

последнего — на 0,5 см у детей и на 1 см у взрослых, и продвигают ее 

вглубь между клювовидным отростком и головкой плечевой кости. Сна­

ружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального 

отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. 

Сзади точка пункции находится книзу от основания акромиального от­

ростка, между задним краем дельтовидной мышцы и подостной мышцей. 

Иглу вводят перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 22,1). 

Локтевой сустав пунктируют сзади или снаружи, уложив больного на 

здоровый бок или посадив его. Иглу вкалывают между наружным над-

мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в щель 

плечелучевого сочленения. Иглу направляют к передней поверхности 

медиального надмыщелка плеча. Сзади иглу вкалывают над верхушкой 

локтевого отростка руки, согнутой в локтевом суставе под углом 135°, и 

направляют ее вперед (рис. 22, 2). 

Пункцию лучезапястного сустава проводят после пронирования кисти. 

Иглу вкалывают с тыльной стороны сустава в точке пересечения линии, 

соединяющей шиловидные отростки с линией оси второй пястной кости 

(рис. 22, 3). 

Пункцию тазобедренного сустава чаще выполняют, положив больного 

на спину. Иглу вкалывают на середине линии, соединяющей большой 

вертел с серединой паховой связки. С наружной стороны бедра иглу вво­

дят над верхушкой большого вертела перпендикулярно к длинной оси бед­

ра (рис. 22, 4). Вскоре игла наталкивается на препятствие (шейку бедра). 

Направив иглу слегка краниально, попадают в сустав. 

Коленный сустав пунктируют у верхнего или нижнего полюса надко­

ленника — с наружной (чаще) или внутренней (реже) его стороны, отсту­

пя на 1—2 см от края коленной чашечки (рис. 22, 5). Иглу направляют 

сверху вниз и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифи­

зом бедра и проникают в верхний заворот сустава. Если сустав пункти­

руют у нижнего полюса надколенника, игла попадает в полость сустава. 

Пункцию голеностопного сустава проводят как спереди, так и сзади, 

лучше — у наружной лодыжки. Спереди иглу вкалывают перпендикуляр­

но к коже, в щель между таранной костью и лодыжкой, на 2 см выше 

47 

Рис. 22. Точка вкола и направление игл при пункции суставов: 

1 — плечевого; 2 — локтевого; 3 — лучезапястного; 4 — тазобедренного; 5 — 

коленного; 6 — голеностопного 

верхушки лодыжки и на 1 см кнутри от нее. При пункции у внутренней 

лодыжки иглу вводят в кожу на 1 см выше верхушки лодыжки и на 2 см 

кнаружи от ее внутренней поверхности (рис. 22, 6). Чтобы проникнуть 

в голеностопный сустав сзади, иглу продвигают между наружным краем 

ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. 

Артротомии при гнойных артритах 

Вскрытие плечевого сустава. Положив больного на спину с приведен­

ной и ротированной кнаружи рукой, разрез кожи и подкожной клетчатки 

ведут от передней поверхности плечевого отростка лопатки (акромиона) 

книзу на 6—8 см параллельно переднему краю дельтовидной мышцы. 

Рассекают собственную фасцию, разводят большую грудную и дельтовид­

ную мышцы. По зонду разрезают влагалище, обнажают и отводят в сто­

рону сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Затем ножни­

цами вскрывают взятую в складку капсулу сустава. Для создания лучше­

го оттока из полости сустава делают контрапертуру по его задней поверх­

ности: через рану в полость сустава вводят корнцанг и выпячивают им зад­

ний отдел капсулы сустава вместе с мягкими тканями; подмышечный 

нерв, который лежит вблизи сустава, направляясь к дельтовидной мышце, 

соскальзывает с этого выпячивания; над верхушкой прощупываемого 

в мягких тканях корнцанга делают разрез, бранши корнцанга выводят 

в рану и ими захватывают резиновый дренаж. Последний вводят в полость 

сустава и закрепляют. 

Локтевой сустав вскрывают одним или двумя продольными разрезами, 

проведенными посередине между локтевым отростком и надмыщелками 

плечевой кости. Чтобы не повредить локтевой нерв, разрез по медиально­

му краю локтевого отростка следует делать строго послойно. 

Лучезапястный сустав вскрывают разрезом на тыльной поверхности 

вдоль локтевой или лучевой кости, изредка — срединным тыльным разре­

зом. Затем кисти придают положение умеренного сгибания. 

48 

Тазобедренный сустав у больных гнойными кокситами вскрывают 

редко, так как не создаются благоприятные условия для оттока гноя. Наи­

менее травматичный переднелатеральный разрез, который начинают от 

передней верхней ости подвздошной кости и ведут вниз по передней по­

верхности бедра на 3—4 см ниже большого вертела. После рассечения 

широкой фасции бедра тупым инструментом проникают между мышцами 

до капсулы сустава. Последнюю рассекают скальпелем. 

Вскрытие коленного сустава. По обе стороны от надколенника прово­

дят два вертикальных разреза длиной 6—8 см и полость сустава дрени­

руют. Иногда делают контрапертуры по задней поверхности сустава. 

Вскрытие голеностопного сустава по В. Ф. Войно-Ясенецкому выпол­

няют тремя отдельными разрезами. Переднемедиальный разрез длиной 

3—4 см проводят продольно впереди наружного края внутренней лодыж­

ки, продольный переднелатеральный разрез длиной 3—4 см — кнаружи от 

сухожилия длинного разгибателя пальцев, а заднемедиальный разрез дли­

ной 6—8 см — позади внутренней лодыжки. 

В последнее время наметилась тенденция к закрытому лечению гной­

ных артритов. В полость сустава вставляют 2—3 дренажные трубки и ра­

ну зашивают. Через трубки гнойную полость постоянно промывают до тех 

пор, пока она не санируется. 

После любой артротомии сустав иммобилизуют гипсовой повязкой. 

Вскрытие и дренирование 

остеомиелитической полости 

При остром гематогенном остеомиелите разрез проводят над местом 

наибольшей припухлости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фас­

цию, мышечные волокна раздвигают тупым инструментом. Обнажают 

надкостницу. После ее рассечения опорожняют гнойник. Гнойную полость 

после санации дренируют. Некоторые хирурги, кроме того, рекомендуют 

осторожно наложить 1—2 трепанационных отверстия, чтобы открыть 

костномозговую полость. В ранних стадиях гематогенного остеомиелита, 

когда еще не сформировался поднадкостничный гнойник, можно двумя 

разрезами длиной 3—4 см выше и ниже места наибольшей болезненности 

обнажить кость. Наложить два трепанационных отверстия, удалить изме­

ненный костный мозг и через костномозговой канал провести катетер с бо­

ковыми отверстиями для постоянного промывания полости (рис. 23). Раны 

ушивают наглухо. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки. 

При хроническом остеомиелите. Операцию выполняют больным, у ко­

торых постоянно гноетечение из свищей, часто обостряется остеомиелит и 

обнаружена четко отграниченная полость в кости с секвестром. 

Разрез проводят вдоль свищевых ходов, которые иссекают. Проникают 

вглубь по межмышечным промежуткам, сторонясь крупных сосудисто-

нервных пучков конечности. Достигнув кости, распатором широко обна­

жают секвестральную коробку. Затем стенку секвестральной коробки тре­

панируют желобоватым долотом и удаляют все секвестры. Грануляцион­

ные массы выскабливают острой ложечкой. Затем стенки секвестральной 

коробки выравнивают долотом, придают ей форму широко открытого ко­

рыта. Гнойную полость можно обрабатывать трепанационной фрезой. За­

тем ее протирают спиртом и обрабатывают антибиотиками. После этого 

она заполняется кровяным сгустком или полость тампонируют лоскутом 

на ножке, выкроенным из близко лежащей мышцы. Кожную рану и мыш­

цы зашивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету. 

49