Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 69

Рис. 236. Бронхограм.ча 

больной Г. в косой 

проекции. Контрастное 

вещество через свищ 

культи левого главного 

бронха проникает в 

остаточную плевральную 

полость. 

При поступлении состояние средней 

тяжести. Масса тела 46 кг, рост 160 см. 

Грудная клетка деформирована, слева 

отсутствуют верхние 7 ребер. В левой 

подмышечной области свищ с небольшим 
количеством гнойною отделяемого. Гаст-
ростома функционирует хорошо. Внеш­
нее дыхание: снижение ЖЕЛ до 1000 мл 

(37 % должной); дефицит кислорода 30 %. 

При бронхоскопии в культе левою 

главного бронха длиной 0,6 см обнаруже­

но два свищевых хода диаметром 0,2-0,3 

см. При эзофагоскопии на расстоянии 27 
см от резцов имеется воронка с основа­

нием около 1,5 см. Свищевое отверстие 
рассмотреть не удалось, но на дне дивер­

тикула периодически появлялся пузырек 

воздуха. Обследование больной законче­
но бронхографией (рис. 236). 

278 

Операция 15/ХП 1965 г. - интубация 

правого главного бронха однопросветной 
трубкой. Задняя торакотомия справа по 
пятому межреберью с резекцией шейки 
VI ребра. Легкое рыхлыми сращениями 

фиксировано к париетальной плевре, сре­

достению и диафрагме. Сращения частич­

но разделены. Дуга непарной вены пере­
вязана и пересечена. Острым и тупым пу­

тем мобилизован пищевод на отрезке от 

уровня бифуркации трахеи до нижней ле­
гочной вены. Установлено, что пищевод 

интимно сращен с культей левого главно­
го бронха. На 3 см каудальнее этого ме­

ста имеется большой тракционный дивер­
тикул пищевода, который своей верхуш­

кой направляется влево под дугу аорты и 

свищевым ходом сообщается с остаточ­

ной плевральной полостью. Частично мо­

билизована бифуркация трахеи. Острым 

и тупым путем выделена культя левого 
главного бронха. Под нее заведен аппарат 
УО-40. которым прошита боковая стенка 
трахеи. Культя бронха отсечена каудаль­
нее линии механического шва, острым 

путем выделена из рубцов до начала 

узкого хода в полость эмпиемы и оттяну­

та вправо. Верхушка образовавшегося 

конуса прошита и перевязана орсилоно-
вой нитью. Вся культя бронха удалена. 

Далее острым путем закончена мобилиза­

ция дивертикула пищевода до его верхуш­

ки. Под основание дивертикула подве­

ден аппарат УО-40, дивертикул прошит 

механическим швом и ближе к пищеводу 

пересечен. Благодаря механическому 

шву. наложенному на отделенную часть 

дивертикула, ход в полость эмпиемы ока­

зался закрытым. На левой стенке пище­

вода образовался продольный овальный 

дефект длиной 6 см. который ушит двух­

этажным швом: первый этаж наложен на 

введенном в пищевод зонде, второй - пос­

ле извлечения зонда, так как края мы­

шечной оболочки свести не удалось. 

Установлено, что шов пищевода продоль­

но сужен. Для разобщения области швов 
пищевода с инфицированной зоной средо­
стения и левой плевральной полостью 
сделано перемещение пищевода в правую 
плевральную полость, зафиксированное 

путем подшивания задней стенки перикар­

да к передней продольной связке позво­

ночника на протяжении 10 см. Введено 

два дренажа в полость плевры. Рана груд­

ной стенки послойно ушита. Разрезом в 

левой подмышечной области вскрыта и 

Рис. 237. Операционный 

препарат стенки 

вскрытой кисты культи 

левого главного бронха. 

дренирована остаточная плевральная по­

лость . 

Послеоперационное течение неослож-

ненное. 

На 35-е сутки после операции больная 

стала питаться через рот. Еще через Р/г 

мес произведена контрольная трахео-

бронхография и рентгенография пищево­

да. Данных о наличии свищей нет. 

23/III 1966 г. остаточная плевральная 

полость закрыта мышечной пластикой. 

Обследована через 6 лет после опера­

ции. Кашля и мокроты нет. питается нор­
мально. Самочувствие удовлетворитель­

ное. Пищевод свободно проходим. 

Специальный вопрос - это целесо­

о б р а з н о с т ь  в о з м о ж н о более обшир­

ной резекции или полного удаления 
бронхиальной культи после ее отсе­

чения от  т р а х е и . Мы пришли к за­
к л ю ч е н и ю , что по  в о з м о ж н о с т и это 

всегда следует  д е л а т ь . Основания для 

т а к о г о вывода  с л е д у ю щ и е : 

1.  К у л ь т я иногда  с о х р а н я е т высо­

к у ю чувствительность и  я в л я е т с я 
источником патологических  р е ф л е к ­

с о в . В таких  с л у ч а я х  д а ж е прикосно­

вение к свищевому  о т в е р с т и ю в куль­

т е  с о  с т о р о н ы  в с к р ы т о й остаточной 

полости  в ы з ы в а е т резкий  к а ш е л ь , 
удушье, учащение пульса. 

2. Выделение слизи из культи пре­

п я т с т в у е т облитерации остаточной 

Рис. 238. Бронхограмма. 

Длинная культя левого 

главного бронха после 

пулъмонэктомии при 

клинической картине 

•синдрома длинной 

культи». 

279 

плевральной полости, а в случае за­
крытия сообщения между культей и 
плевральной полостью может приве­

сти к развитию до сих пор малоиз­

вестной формы патологии - кисты 

бронхиальной культи (рис. 237)

1

. 

Удаление культи бронха после ее 

отсечения от трахеи производят в 
основном тупым путем, главным 
образом пальцем. Свищевой ход, сое­
диняющий просвет культи с остаточ­

ной плевральной полостью, если это 

технически возможно, прошивают и 

перевязывают. Следует, однако, за­

метить, что при хорошо дренируемой 

остаточной плевральной полости мы 

не наблюдали медиастинитов даже в 

случаях удаления культи с оставле­

нием отверстия в полость эмпиемы 
открытым. В технически сложных 

ситуациях рискованное удаление 

культи производить не следует. У 
больных со вскрытой полостью 

эмпиемы предварительно отсеченная 

от трахеи культя может быть удале­
на позже, во время последующего 

ушивания дефекта грудной стенки, 

торакопластики или мышечной пла­
стики. 

Удаление культи главного бронха 

иногда приходится производить и при 

так называемом синдроме длинной 

культи (рис. 238). Под этим термином 
понимают комплекс симптомов, мо­
гущих возникнуть после пульмонэк-
томии в случаях недостаточно высо­
кого пересечения бронха, как прави­

ло, более длинного левого. В такой 

культе могут наблюдаться задержка 

1

 Пациент и препарат демонстриро­

ваны 2/VI 1970 г. на 19-м заседании 

пульмонологической секции Хирургиче­

ского общества Москвы и Московской 

области. 

бронхиального секрета и возникнове­

ние воспалительного процесса. 
Основными клиническими симптома­

ми являются кашель с мокротой, 
кровохарканье, повышение темпера­

туры тела. При бронхоскопии выяв­

ляется длинная культя бронха с гипе-
ремированной и отечной слизистой 

оболочкой, покрытой фибринозными 
наложениями или гнойной мокротой. 

После туалета на дне культи могут 

быть обнаружены нити швов или тан-
таловые скобки. При неэффектив­

ности бронхоскопических санаций и 
резко выраженной клинической кар­

тине мы у двух больных удалили 
длинную культю левого главного 

бронха из правостороннего заднего 
доступа. 

Эффект оперативного вмешатель­

ства у одного больного был хоро­
шим, у другого существенного улуч­
шения не наступило. 

Во время операций на культях 

главных бронхов из контралатераль-
ного доступа в отличие от трансстер-
нальных и трансперикардиальных 
вмешательств мы не имели больших 

технических трудностей и серьезных 

осложнений. В то же время число по­
слеоперационных осложнений при 
обоих доступах приблизительно оди­

наковое - они наблюдаются у поло­
вины оперированных больных. 

Летальность после операций на 

культях бронхов при бронхо-плев-
ральных свищах составляет 15-20 %. 
Реканализация свищевого хода воз­
никает крайне редко. 

Литература 

Абрикосов А. П., Струков А. И. Патологи­

ческая анатомия. М., Медгиз, 1961, 559 с. 

Авилова О. М. Пластические операции на 

грудном отделе трахеи и бронхах. -

«Вестн. хир.», 1966, № 1, с. 34-42. 

Авилова О. М. Оперативное лечение стено­

зов и непроходимости бронхов и медиа-

стинального сегмента трахеи в детском 

возрасте. - «Вестн. хир.», 1968, № 10, с. 
93-100. 

Авилова О. М. Резекция и пластика бронхов 

и медиастинальной трахеи. Автореф. дис. 

докт. Киев, 1971. 

Авилова О. М. Опыт проведения операций 

на бронхах и медиастинальном сегменте 
трахеи - «Грудная хир.», 1975, № 1, с. 
60-67. 

Авилова О. М., Василевская 3. А. Травма 

трахеи. - «Ж. ушн. нос. и горл, бол.», № 6, 

с. 65-68. 

Авилова О. М., Багиров М. М., Василевская 

3. А. О клинике и лечении аденом тра­

хеи. «Грудная хир.», 1973, № 5, с. 41-46. 

Авилова О. М., Денисенко Л. В. Диагностика 

и хирургическое лечение аденом брон­
хов. - «Вестн. хир.» 1962, № 6, с. 37-41. 

Авилова О. М., Кравченко Е. П. Преду­

преждение артериальной гипотензии при 
пластических операциях на трахео-брон-
хиальном дереве. - Тезисы докл. 1-й кон­

ференции анестезиологов Украинск. 

ССР. Киев, 1964, с. 3-5. 

Авилова О. М., Кравченко Е. П. Особенно­

сти обезболивания при пластических 

операциях на грудном отделе трахеи и 

бронхах. - «Экспер. хир.», 1967, № 5, с. 
75-80. 

Авилова О. М., Кравченко Е. П. Обезболива­

ние при операциях на трахее и бронхах у 

детей. - «Вестн. хир.», 1969, 3, с. 102-107. 

Агафонникова К. И. Клиника, диагностика 

и лечение стенозов бронхов у больных 
различными  ф о р м а м и внутригрудного 
туберкулеза. Автореф. дис. канд. М., 

1973. 

Александрович В. В., Ваганова А. В. Топо­

графия внеорганных отводящих  л и м ф а ­

тических сосудов трахеи. «Здравоохр. 
Туркменистана», 1973, № 7, с. 14-15. 

Альтман Э. И. Хирургическое лечение аде­

ном бронха. - В кн.: Вопросы пульмоно­
логии. Свердловск, 1968, с. 113-125. 

Амбатьелло Г. П. Хирургия бронхиальных 

свищей после пульмонэктомии. Автореф. 

дис. канд. М., 1973. 

Амиров Ф. Ф. Пластические операции на 

трахее и бронхах. Ташкент, Медгиз 

Узбекск. ССР, 1962, 147 с. 

Амиров Ф. Ф., Гиммельфарб Г. Н. Обезбо­

ливание при операциях на трахее и брон­

хах. Ташкент, «Медицина», 1968, 165 с. 

Амиров Ф. Ф., Садыков Э. Г. Роль комбини­

рованной аллопластики при хирургиче­

ском лечении стенозов трахеи и крупных 

бронхов. — В кн.: Вопросы пульмоноло­
гии. Алма-Ата, 1975, с. 335-336. 

Амиров Ф. Ф., Шамирзаев Н. X. Реаэрация 

ателектазированного легкого (экспери­

ментальное исследование). Ташкент, 

«Медицина», 1966, 95 с. 

Амиров Ф. Ф., Фурманов Ю. А., Симонов 

А. А. Аллопластика трахеи и бронхов. 

Ташкент, «Медицина, 1973, 155 с. 

Бабляк Д. Е. Хирургическое лечение атре-

зии пищевода с нижным трахео-пище-
водным свищом при большом диастазе 
между сегментами пищевода. В кн.: Воп­

росы острой гнойной хирургической ин­

фекции. Львов, 1972, с. 323-325. 

Багиров Д. М., Ванцян Э. Н., Перельман 

М. И. Приобретенные свищи между пи­

щеводом и дыхательными путями. Баку, 

Азерб. Госиздат. 1972, 212 с. 

Баиров Г. А., Тихомирова В. Д., Шамис А. Я. 

Хирургическое лечение врожденного пи-
щеводно-трахеального свища. Труды Ле-
нинградск. педиатрического мед. ин-та, 

1970, т. 56, с, 119-121. 

2SI