Трахео-бронхиальная хирургия (Б.В. Петровский) - часть 2

исследование и лечение больных про­

водил Р. С. Саркисян, а функцио­

нальные исследования - Л. Г. Малы­

шева. Методы анестезии разрабаты­

вали и осуществляли А. А. Бунятян, 

В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов, Ю. Б. 

Крыжановскии, М. А. Выжигина, 

М. С. Виноградова. В оперативно-

хирургической работе 1964—1969 гг. 

активно участвовал А. П. Кузьми-

чев, а затем В. И. Петров, В. А. Кли-

манский. Сочетанные операции на 

трахее, бронхах и пищеводе вместе с 

авторами выполняли Э. Н. Ванцян, 

Н. Н. Каншин, А. Ф. Черноусое, В. 

И. Чиссов. Послеоперационное веде­

ние больных осуществлялось под ру­

ководством Р. Н. Лебедевой, а мор­

фологические исследования - Г. Д. 

Князевой. Авторы высоко ценят их 

труд и приносят им свою искреннюю 

признательность. 

Дальнейший прогресс трахео-брон-

хиальной хирургии связан, во-пер­

вых, с необходимостью улучшения 

диагностики многих заболеваний тра­

хеи и бронхов. До сих пор эти забо­

левания часто не распознаются, а 

больные месяцы и годы безуспешно 

лечатся у врачей разных специаль­

ностей от мнимой бронхиальной аст­

мы, хронического бронхита, хрони­

ческой пневмонии, туберкулеза лег­

ких. Вторым важным условием явля­

ется концентрация больных в специа­

лизированных отделениях. Авторы 

будут считать свою задачу выполнен­

ной, если предлагаемая книга ока­

жется полезной для совершенствова­

ния диагностики и расширения воз­

можностей реконструктивно-восста-

новительной хирургии при заболева­

ниях грудного отдела трахеи и круп­

ных бронхов. 

• 

Глава 1 

ЭМБРИОГЕНЕЗ, АНАТОМИЯ 
И ФИЗИОЛОГИЯ 

Закладка трахеи и бронхов происхо­

дит на 3-й неделе зародышевой жиз­

ни у эмбриона длиной 7 мм в виде не­

парного узкого выпячивания эпите­

лия на вентральной стенке глоточной 

части передней кишки. В это эпите­

лиальное выпячивание врастает 

мезенхима, из которой затем обра­

зуются соединительная ткань, хря­

щи, мышцы, сосуды. Через неделю 

выпячивание делится на две части -

большую правую и меньшую левую, 

которые связаны с глоточной частью 

передней кишки узким и коротким 

ходом. Из верхней части кишки раз­

виваются гортань и трахея, а из рас­

положенных ниже правой и левой 

частей выпячивания - бронхи и лег­

кие. 

У 5-недельного зародыша четко 

распознается эпителиальная часть 

трахеи и главных бронхов, покрытая 

мезенхимальными клетками. Несмот­

ря на отсутствие хрящевого остова, в 

трахее уже определяется просвет 

(Р. Н. Величко, 1971). Образование 

хрящей и выделение мембранозной 

части начинается в конце 2-го месяца 

эмбриональной жизни. К началу 3-го 

месяца хрящевой остов выражен до­

статочно четко, формируется глад­

кая мускулатура трахеи и бронхов. 

На 4-м месяце образуются зачатки 

слизистых желез. К концу 5-го меся­

ца все основные элементы дыхатель­

ной трубки уже сформированы. У 

6-месячного плода появляется ре­

снитчатый эпителий. Дальнейшая 

полная дифференциация тканей тра­

хеи и бронхов происходит неравно­

мерно и длительно, заканчиваясь в 

основном к 7 годам. 

Нарушения нормального эмбриоге­

неза трахеи и крупных бронхов на­

блюдаются редко. С точки зрения 

клинической практики эти наруше­

ния и их последствия в виде пороков 

развития весьма многообразны. Аге-

незия трахеи представляет тяжелое 

уродство и не совместима с жизнью. 

Деформация хрящей, как правило, 

протекает бессимптомно и распозна­

ется только при специальном иссле­

довании. Хирургическое лечение 

иногда применяется при атрезии тра­

хеи, врожденном стенозе, трахеаль-

ном бронхе, врожденных дивертику­

лах трахеи и бронха, врожденных 

шейных трахеальных свищах. 

У людей пожилого возраста в тра­

хее и бронхах начинаются инволю-

тивные процессы в виде атрофии эпи­

телия, уменьшения числа желез, ре­

дукции кровеносных и особенно лим­

фатических капилляров, обызвест­

вления или размягчения хрящей. 

Эластичность и тонус трахеи и брон­

хов уменьшаются. 

Анатомическая схема трахеи и 

крупных бронхов, под которыми по­

нимаются главные, долевые и сег-

ментарные бронхи, представлена на 
рис. 1. 

Трахея располагается в области 

шеи и в средостении, в связи с чем 
различают ее шейный и грудной 
отделы. У детей грудной отдел тра­
хеи обычно несколько короче шейно­

го и составляет

 2

/s длины трахеи 

(Д. С. Линденбратен, М. А. Топорко­
ва, 1936). У взрослых на грудной 
отдел трахеи приходится

  2

/з, а на 

шейный -

 1

/з всей длины трахеи. 

Шейный отдел трахеи в отличие от 
грудного гораздо более подвижен при 
дыхании, глотании, разговоре, каш­

ле, а также при поворотах головы и 

шеи. Грудной отдел совершает пуль-
саторные движения в такт сердечной 
деятельности под влиянием соприка­
сающихся с ним дуги аорты и плече-

головного артериального ствола. 

Из оперативно-хирургических со­

ображений грудной отдел трахеи це­
лесообразно подразделять на три 

примерно одинаковые части: верхне­
грудную, среднегрудную и нижне­
грудную, или надбифуркационную. 

Область деления трахеи на бронхи 

называют бифуркацией трахеи. Со­
ответственно бифуркации между ме­

диальными стенками главных брон­

хов имеется выступ, называемый ки­

лем, шпорой или кариной. 

Трахея проецируется по срединной 

линии тела. Нижняя часть трахеи не­
сколько отклоняется вправо, особен­
но у лиц с расширением дуги аорты. 
Скелетотопически начало трахеи у 

ребенка соответствует IV-V шейно­
му позвонку, а у взрослых - нижне­

му краю VI шейного позвонка или 

хрящу между VI и VII позвонком. 
Бифуркация трахеи находится у но­

ворожденных на уровне III-IV груд­
ного позвонка и спереди проецирует­
ся на II ребро. С возрастом бифурка­
ция трахеи опускается и у взрослых 

обычно расположена соответственно 
V грудному позвонку сзади и уровню 
грудинных концов хрящей 11— III ре­
бер или углу между рукояткой и те­
лом грудины спереди. 

Правый главный бронх отклоняет­

ся от срединной линии меньше левого 
и является как бы продолжением 
трахеи. Сумму углов отклонения пра­
вого и левого главных бронхов от 
срединной линии называют углом би­
фуркации трахеи. Угол бифуркации 
и углы отхождения бронхов от тра­
хеи (трахео-бронхиальные углы) за­
висят от формы грудной клетки. При 
широкой грудной клетке угол бифур­
кации больше. Он меньше у лиц с 
узкой и длинной грудной клеткой и у 

детей. В среднем угол бифуркации 
трахеи равен 70

е

 с вариациями от 40 

до 110°. Правый трахеобронхиальный 

угол меньше левого и составляет, по 

данным разных анатомов, от 130 до 

165°. Левый трахео-бронхиальный 

угол обычно равен 120-140°. 

Длина трахеи при измерении от 

нижнего края перстневидного хряща 
до вершины угла ее бифуркации у но­
ворожденных составляет 3-3,4 см. У 
детей в возрасте одного года длина 
трахеи в среднем 4,7 см, в 5 лет - 6 

Рис. 1. Трахео-
бронхиальное дерево 
(схема). А — вид спереди; 
Б — вид справа; 
В - вид слева. 
Правое легкое. Верхняя 
доля: 1 — верхушечный 
сегмент; 2 - задний 
сегмент; 3 - передний 
сегмент. Средняя доля: 
4 - наружный сегмент; 
5 — внутренний сегмент. 
Нижняя доля: 6 — верхний 
сегмент; 7 — сердечный 
сегмент; 8 - нижнепередний 

сегмент; 9 — нижненаружный 

сегмент; 10 — нижнезадний 
сегмент. 

Левое легкое. Верхняя доля: 

1-2 - верхушечнозадний 

сегмент; 3 — передний 

сегмент; 4 — верхнеязычковый 
сегмент; 5 — нижнеязычковый 
сегмент. Нижняя доля: 
6 - верхний сегмент; 
8 - нижнепередний сегмент; 
9 - нижненаружный 
сегмент; 

10 — нижнезадний сегмент. 

10 

9 10 

В