Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 172 173 174 175 ..
Особую диагностическую ценность представляет рент- геноконтрастное исследование вен—флебография. Лечение. Операция показана в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается хронической ве нозной недостаточностью, и при явлениях расстрой ства кровообращения в нижних конечностях с присо единением к варикозу различных осложнений — экзем, дерматита, язв, тромбофлебита варикозных узлов. Существующие способы лечения варикозного расши рения вен нижних конечностей можно разделить на 4 группы: I) консервативные; 2) склерозирующие (инъекционные); 3) хирургические; 4) комбинирован ные. Консервативные методы лечения варикозных вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой по стоянным ношением эластических чулок и бинтов. Естественно, что какого-либо излечения при этом не наступает. Поэтому консервативную терапию следует рекомендовать только тем больным, для которых оперативное лечение противопоказано. В последние годы в нашей стране и за рубежом стала широко применяться склерозирующая терапия, основанная на том, что некоторые вещества, введен ные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы и коагуляцию крови с последующим развитием склероза стенки сосуда и облитерацией его просвета. Склероте- рапия завоевывает широкое поле применения. Попу лярность этого метода лечения объясняется, с одной стороны, его простотой, возможностью осуществле ния в поликлинических условиях, неплохим космети ческим эффектом и, с другой стороны — появлением новых надежных специальных склерозирующих ве ществ типа «Тромбовар» и «Склеровен». Склерозиру ющая терапия может применяться как самостоятель ный метод только по строгим показаниям при началь ных формах варикозного расширения вен нижних конечностей. Наибольшее распространение в настоящее время имеют оперативные способы лечения. К операции предъявляется следующее требование — она должна полностью ликвидировать обратный ток крови в систе му большой или малой подкожной вен из подвздошной или бедренной вен, ликвидировать ток. крови из глубоких вен в подкожные вены через перфорантные вены с пораженными клапанами и, наконец, обеспе чить отток крови из нижних конечностей, в основном по глубоким венам. Подобная операция должна быть радикальной и предусматривает полное иссечение ва- рикозно измененных подкожных вен с их нефункци- онирующим клапанным аппаратом, вплоть до места их впадения в бедренную или подколенную вену, а также пересечения всех перфорантных вен, имеющих несо стоятельные клапаны. Поэтому хирурги при оператив ном лечении используют комплекс из нескольких оперативных вмешательств. Наиболее часто применя ют операцию Троянова — Тренделенбурга в сочетании с операцией Бебкока или Моделунга и лигатурными методами или операцию Бебкока в сочетании с инъек ционным склерозирующим лечением в послеопераци онном периоде. При трофических расстройствах и язвенных ослож нениях для ликвидации у больных хронической веноз ной недостаточности необходимо корригировать кровоток не только в поверхностных венах, но и в глубокой и межуточной системах. Таким больным показана операция Линтона, включающая в себя полное иссечение большой и малой подкожной вари- козно расширенных вен тем или иным способом (чаще всего по методу Бебкока), широкое вскрытие апонев роза на медиальной или задней поверхности голени, перевязку и рассечение перфорантных вен под апонев розом и в ряде случаев дупликаторное восстановление целостности апоневроза. В 1955 г. чешские хирурги П. Фирт и Л. Гейгал начинают применять разработан ный ими новый метод эндоваскулярной электрокоагу ляции варикозных вен нижних конечностей. Этот метод в настоящее время нашел ряд сторонников, которые, постоянно усовершенствуя его, получают хорошие непосредственные и отдаленные результаты. После операции больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом на 15—20°; головной конец кровати должен находиться в горизонтальном положении. Сразу после операции разрешается дви гать ногами, а на следующий день больной может начать ходить. С первых дней после операции необхо димо тугое бинтование ног эластическими бинтами, которые больной должен носить не менее 2 мес после операции. Результаты. В ближайшем послеоперационном пери оде у больных, перенесших операцию по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, наиболее серьезными осложнениями следует считать возникновение тромбоза и тромбофлебита глубоких вен. Рецидивы варикозного расширения вен нижних конечностей после современных радикальных опера ций возникают относительно редко. Большинство авторов отмечают рецидивы в 8—10% случаев. 7.14.2. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Этиология. В 95% случаев хроническую венозную непроходи мость обусловливают острые тромбофлебиты. Они перехо дят в свою дальнейшую стадию развития или стадию осложнений, вызывая хроническую непроходимость маги стральных вен с образованием так называемой хронической недостаточности и развитием ПТФС. Наиболее частой его локализацией является система нижней полой вены, но и в различных отделах этой венозной системы он также имеет «излюбленные» локализации, сочетающиеся с хронической венозной непроходимостью этих венозных стволов. По на шим данным (Л. И. Клионер), больные с поражением систе мы нижней полой вены и наиболее часто встречающимися локализациями ПТФС делятся на три группы. Наибольшую группу составляют больные с поражением глубоких вен нижних конечностей, на втором месте — больные с хрониче ской непроходимостью илеофеморального сегмента и на третьем — больные с хронической непроходимостью отдель ных сегментов или всего ствола самой нижней полой вены. Патогенез и гемодинамика. При ПТФС наблюдается ряд особенностей патогенеза и гемодинамики. Хорошо известно, что в нормальных условиях основной отток венозной крови (85—90%) происходит через глубокие вены нижней конечно сти. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют клапаны, часто одиночные, расположенные как раз на месте впадения перфорантной вены в глубокую полую вену. Эти клапаны в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону — от поверхностных вен в глубокие. При возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной системы отток крови из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду того что отток венозной крови уже не 705 |