Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 145 146 147 148 ..
желудочка возрастает, стаблизируется на максималь ном уровне и медленно снижается. Таким образом, в денервированном сердце увеличение ударного выброса связано с механизмом Старлинга; увеличение частоты сердечных сокращений и усиление сократительной функции миокарда обусловлены эффектом действия катехоламинов. В нормальном сердце этот процесс происходит одновременно. Предполагают, что выяв ленная разница—следствие задержки адренергическо- го эффекта денервированного сердца в связи с тем, что поступление катехоламинов в кровоток происхо дит несколько позже, чем в норме. После стабилизации кровообращения наиболее гроз ным осложнением у больного с трансплантированным сердцем является отторжение донорского сердца. В вопросе установления иммунологического баланса между сердцем донора и организмом реципиента нельзя полностью ориентироваться на данные, полу ченные при трансплантации других органов, в частно сти почек. Трансплантированное сердце иммунологи- чески подавлено меньше, чем трансплантированная почка, поскольку последняя попадает в организм больного, длительно страдающего уремией, и, следо вательно, принимавшего более высокие дозы иммуно- депрессивных срадств. Вплоть до внедрения в клини ческую практику циклоспорина А, практически у каж дого больного появлялась реакция отторжения. При менение этого препарата существенно изменило воз можности трансплантации сердца, уменьшив остроту реакции отторжения. Однако основные проявления внутриорганного конфликта сердца донора и организ ма реципиента до настоящего времени сохраняют свои черты, а поэтому требуют применения всего комплек са мер диагностики, профилактики и лечения. Выделяют несколько типов реакции отторжения. 1. М о л н и е н о с н о е о т т о р ж е н и е проявляется в первые часы после операции, обусловлено гумораль ными факторами, вызывающими гибель транспланта та, и характеризуется массивным повреждением эндо- телиальных клеток. 2. О с т р о е о т т о р ж е н и е наблюдается в сроки от 7 дней до 3 мес, клинически характеризуется «криза ми». Криз острого отторжения связан с ответом иммунекомпетентных клеток. 3. Х р о н и ч е с к о е о т т о р ж е н и е возникает через 12 мес после трансплантации или в более поздние сроки и обусловлено воздействием антител. Опыт последних лет позволяет установить временные зако номерности развития кризов отторжения. Оказалось, что один эпизод острого отторжения наблюдается примерно на 33-й день после трансплантации сердца. В последующем в течение первого года после пересадки сердца следующий эпизод возникает примерно на 90-й день после операции. Наконец, в группе больных, наблюдавшихся в течение 5 лет, такой наиболее гроз ный период наблюдается примерно на 465-й день после трансплантации сердца. Имеется достаточное количе ство косвенных признаков, указывающих на начина ющуюся реакцию отторжения. С внедрением метода эндомиокардиальной биопсии стало возможным очень точно ставить диагноз реакции отторжения и благода ря этому принимать своевременные меры, направлен ные на его профилактику. Одним из наиболее удоб ных и достаточно достоверных косвенных признаков начинающейся реакции отторжения может служить систематическая запись ЭКГ. Больному с трансплан тированным сердцем 2 раза в день записывают ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Один раз в день записы вают ФКГ. Проводят анализ ЭКГ. При этом суммиру ют вольтаж в первых трех стандартных отведениях и в I и VI грудных отведениях. Если суммарный показа тель вольтажа ЭКГ в названных отведениях уменьша ется на 10—20% и одновременно появляются аритмии или ритм галопа, то это может служить ранним признаком реакции отторжения. В этом случае следу ет немедленно выполнить эндомиокардиальную био псию. Если клинические признаки реакции отторже ния очевидны, то следует начать лечение, а затем уже сделать биопсию. Если признаки отторжения не оче видны, то следует сначала выполнить эндомиокарди альную биопсию и на основании полученных результа тов сделать заключение о необходимости усиления терапии, направленной на предотвращение реакции отторжения. В этот период, т. е. в период развива ющейся реакции отторжения, эндомиокардиальную биопсию выполняют каждые 5—7 дней. Гистологическая картина реакции отторжения в остром периоде типична и характеризуется периваску- лярной, интерстициальной и подэндокардиальной кру говой клеточной инфильтрацией и отеком. Анализ состояния мелких сосудов выявляет повреждение эн- дотелиальных клеток, а в некоторых случаях миоци- тоз и миоцитонекроз. Лечение острой реакции отторжения: внутривенное введение 500—1000 мг метилпреднизолона и 200— 500 мг актиномицина D, который вводят 1—2 раза в день. Эти препараты назначают до тех пор, пока не наступит отчетливого регресса реакции. При лечении наиболее острых форм отторжения следует вновь начать введение антилимфоцитарного глобулина или увеличить его дозу. Одновременно вводят гепарин, так как в остром периоде реакции отторжения отчетливо наблюдается повышение функции свертывающей си стемы крови и накопление субстратов, приводящих к тромбозу мелких сосудов. В остром периоде реакции отторжения или при несвоевременном распознавании этой реакции может наблюдаться значительное подав ление функции миокарда. Поэтому следует проводить активную инотропную поддержку деятельности сердца для улучшения функции миокарда. Целесооб разно вводить в этот период адреналин и дигоксин. Больному рекомендуется постельный режим, строго следят за температурой тела и при ее появлении начинают симптоматическое лечение. Современные средства позволяют эффективно бороться с реакцией отторжения. Однако необходимо подчеркнуть, что, если реакция отторжения не распознана или распозна на чрезвычайно поздно, когда у больного появились признаки острой сердечной недостаточности, обуслов ленные длительным низким сердечным выбросом, лечение может стать неэффективным, и больные умирают от сердечной недостаточности. Поэтому сво евременная диагностика и лечение реакции отторже ния имеют исключительно важное значение при пере садке сердца. Внедрение современных методов лечения позволило продлить жизнь больных с трансплантированным сердцем. Это поставило на очередь необходимость 596 |