Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 144 145 146 147 ..
way. Ими начато выполнение операций трансплантации ком плекса сердце — легкое больным, страдающим одновременно поражением сердца и легких [Reitz В. et al., 1983]. Однако необходимо отметить, что первые исследования по этой проблеме проведены в нашей стране. Еще в 1940 г. В. П. Демихов выполнил первую успешную пересадку сер дечно-легочного комплекса в эксперименте на собаках. Затем он обосновал и выполнил многочисленные модификации своей операции. Вскоре выяснилось, что тотальная денерва- ция приводит к неадекватной вентиляции в послеоперацион ном периоде. И только в 1972 г. A. Castaneda и соавт., используя оригинальный метод трансплантации сердца и легких в едином комплексе, сумели доказать возможность «переживания» денервированного легкого. V. Reitz и соавт., используя в эксперименте на обезьянах современные методы иммунодепрессивной терапии с применением циклоспорина А, добились длительного выживания животных с пересажен ным сердечно-легочным комплексом. Первая успешная кли ническая операция была выполнена, как указывалось выше, группой врачей, руководимой N. Shumway [Reitz V. et al., 1982]. В нашей стране первая успешная операция пересадки сердца выполнена В. И. Шумаковым в 1987 г. Показания и противопоказания к операции. Заключе ние о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, может быть сделано только в том случае, если имеются факторы, указывающие на то, что он по состоянию миокарда находится в терминальной стадии декомпенсации кровообращения. Обследование такого больного включает тщательный сбор анамнеза. При этом надо обязательно выявить факторы, приведшие к ускорению и утяжелению заболевания. Физикальное обследование, типичные лабораторные методы иссле дования, ЭКГ и рентгенологическое исследование позволят наметить план дальнейшего специального обследования. Важнейшим из них является внутрисер- дечное исследование. Необходимо, чтобы больному было проведено исследование обеих половин сердца: зондирование и ангиокардиография правого и левого желудочков, а также селективная коронарография. У предполагаемого реципиента следует очень детально оценить проводившееся ему ранее консервативное лечение. Необходимо также доказать, что ни один метод хирургического лечения не способен излечить этого больного. По сводной статистике [Fragomeni S., Кауе Р., 1988] сердце пересаживают в 51,7% случаев при кардиомиопатиях, в 30,2% — при ИБС, а в 18% — при В ПС, клапанной патологии или отторжении трансплантата. Если окажется, что единственной альтернативой для больного является операция пересадки сердца, то следует очень скрупулезно разобраться в том, какие имеются противопоказания к этой операции. Абсолют ным противопоказанием к трансплантации сердца яв ляются выраженная легочная гипертензия, инфекци онное заболевание или другие болезни, представля ющие угрозу для жизни (например, новообразования). У больных с высокой легочной гипертензией, когда давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст, а общее легочное сопротивление превышает 6 ед., ранний послеоперационный период характеризуется развитием острой правожелудочковой недостаточно сти, возникающей вслед за трансплантацией сердца. Это происходит потому, что нормально развитый правый желудочек не в состоянии выполнять свою нагнетательную функцию в условиях повышенного общелегочного сопротивления; его функция прекраща ется обычно в первые 72 ч после операции. Сходная ситуащия наблюдается у больных, которым трансплантацию сердца производят на фоне активно протекающего инфекционного процесса: при этом наблюдается активизация процесса и неизбежна ги бель больного в течение нескольких дней и недель после трансплантации. Противопоказанием к трансплантации сердца явля ется возраст больного. Большинство авторов считают допустимым возраст реципиента 50 лет. В последнее время в клиниках, накопивших большой опыт трансплантации сердца, этот возраст увеличен до 60 лет. Сейчас уже совершено ясно, что пожилые больные, особенно страдавшие заболеванием сердца в течение нескольких лет, очень плохо переносят не саму операцию, а иммунодепрессивную терапию, нес мотря на то что в этой группе больных реакция отторжения развивается не чаще, чем в более молодой группе. Однако у пожилых больных на фоне снижен ных иммунных защитных сил легче развиваются инфекционные осложнения. Смерть у них наступает в первые 3 мес после операции. Противопоказанием к операции трансплантации сердца являются повторные инфаркты легкого. Как показывает опыт многих центров, у больных с инфар ктом легкого, предшествующим трансплантации сердца, очень часто развиваются инфекционные ос ложнения, не совместимые с жизнью больного. При этом инфекция «гнездится» в инфарцированном уча стке легкого. Неблагоприятными кандидатами на трансплантацию сердца являются также больные с инсулинзависимым диабетом. С одной стороны, это обусловлено трудностями подбора терапии диабета в период, когда больные вынуждены получать кортико- стероиды. С другой стороны, у таких больных обычно выражена хроническая ишемия нижних конечностей. Д о н о р ы . Потенциальными донорами на пересадку сердца являются сравнительно молодые пациенты, страдающие необратимым повреждением головного мозга, но у которых сердце продолжает сокращаться. По мнению большинства клиницистов, имеющих зна чительный опыт трансплантации, возраст доноров- женщин не должен превышать 35 лет, доноров- мужчин—40 лет. Потенциальные доноры на трансплантацию сердца могут быть в одной из четы рех диагностических категорий: тупая травма головы, огнестрельное повреждение головы, внутричерепное кровотечение и опухоль головного мозга. Заключение о смерти делает группа врачей, не зависимых от центра трансплантации. Неврологиче ское исследование основывается на истории болезни, физикальном обследовании, ангиографии головного мозга, оперативных находках и электроэнцефалогра фии. Основное, что следует соблюдать при установле нии изменений головного мозга, это то, что все врачи, принимающие участие в консилиуме, должны быть единодушны в том, что смерть мозга необратима. Естественно, что это заключение делается в соответ ствии с существующей инструкцией, утвержденной правительством. Решающим для констатации смерти мозга являются следующие признаки: 1) отсутствие сознания и реак тивности на внешние раздражители; 2) полное отсут ствие рефлексов и дыхания, мышечная атония; 3) пря мая линия на электроэнцефалограмме (отсутствие |