Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 139 140 141 142 ..
аритмии. В отличие от адреналина допамин не угнета ет, а даже несколько улучшает почечный кровоток, что при кардиогенном шоке имеет большое значение. У 15% больных гемодинамические параметры при лечении адреномиметиками не меняются, отмечается лишь увеличение общего периферического сопротив ления, а еще у 35% больных вообще отсутствует реакция или наступает ухудшение гемодинамики на фоне их введения [Аронов А. Е., 1981]. Так как отрицательное действие адреномиметиков связано в значительной степени с увеличением потреб ления кислорода миокардом, в последнее время пред приняты попытки комбинированного использования адреномиметиков и препаратов, снижающих потребле ние миокардом кислорода, прежде всего п е р и ф е р и ч е с к и х в а з о д и л а т а т о р о в и небольших доз р-б л о к а т о р о в . Наиболее разработана в настоящее время комбини рованная терапия адреномиметиками и перифериче скими вазодилататорами — натрия нитропруссидом, нитроглицери ном. Дозы нитроглицерина и натрия нитропруссида опре деляются методом титрования, т. е. нужная доза подбирается постепенно. Сначала назначают мини мальную дозу 1 мкг/(кгмин) натрия нитропруссида и 0,8 мкг/(кг-мин) нитроглицерина. Затем, если эффекта не наблюдается, дозу медленно увеличивают до максимальной—6—7 мкг/(кг-мин) натрия нитропрус сида и 5—6 мкг/(кгмин) нитроглицерина и добивают ся сбалансированной реакции, с одной стороны, на адреналин, а с другой — на вазодилататоры. Основными критериями эффекта при такой терапии является снижение общего периферического сопро тивления, повышение артериального давления, сердеч ного выброса и индекса ударной работы левого желудочка и снижение повышенного давления «закли нивания» в легочной артерии.' Необходимыми препаратами при лечении кардиоген- ного шока являются а н т и а р и т м и ч е с к и е сред ства. Д и у р е т и ч е с к и е п р е п а р а т ы в комбинации с препаратами калия назначают при отеке легких. Тера пия диуретиками способствует снижению токсинемии. Кроме перечисленных лекарственных средств, для лечения кардиогенного шока применяют такие ино- т р о п н ы е с т и м у л я т о р ы , как хлорид кальция и глюкагон. В ряде работ сообщалось о применении в лечении кардиогенного шока преднизолона, простаг- ландинов, однако полной оценки эффективности их применения в настоящее время еще нет. Вопрос об использовании сердечных гликозидов при кардиогенном шоке решается отрицательно, посколь ку гликозиды нецелесообразно применять при наруше ниях внутрижелудочковой проводимости, экстрасисто- лии, гипокалиемии, кроме того, они повышают пот ребление кислорода миокардом. В то же время гликозиды необходимо назначать в период реконвалесценции после кардиогенного шока в связи с сердечной недостаточностью. Все больные с кардиогенным шоком должны полу чать кислород через маску или носовой катетер. Искусственная вентилляция легких показана при одышке и снижении Ро г артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. при дыхании кислородом. Токсинемия является важным фактором в патогене зе шока. В связи с этим д е т о к с и к а ц и ю следует широко проводить при этом состоянии [Бердичев- ский М. С, 1985]. Значение хирургических методов лечения кардиоген ного шока. Несмотря на разработку ряда новых методов терапии кардиогенного шока, летальность при этом состоянии, даже при использовании контрпульса ции, составляет 80%. Поэтому были разработаны методы хирургического лечения кардиогенного шока. В клинической практике при кардиогенном шоке была применена ранняя инфарктэктомия, однако результа ты ее были неутешительными [Mulder D., Kattus A., 1973]. Тем не менее ранняя инфарктэктомия в сочета нии с аортокоронарным шунтированием артерий, снаб жающих кровью неинфарцированный миокард, позво лила добиться снижения летальности при кардиоген ном шоке [Mundth E., 1975; Johnson S., 1977]. Первое хирургическое вмешательство при карди огенном шоке — аортокоронарное шунтирование — выполнил канадский хирург W. Кеоп в 1971 г. Теоретическое обоснование операции аортокоронар- ного шунтирования при кардиогенном шоке заключа ется в возможности обратного развития инфарктных изменений, если операция выполняется в первые 6 ч от начала инфаркта миокарда, и в улучшении перфу зии периинфарктной зоны в более поздние сроки. При развитии механических осложнений острого инфаркта миокарда (ДМЖП недостаточности митрального кла пана) операция направлена на устранение этих ослож нений и нормализацию внутрисердечной гемодинами ки. По сводной статистике к 1984 г. в мире оперирова ны 230 больных с кардиогенным шоком, 178 из них одновременно проводилась контрпульсация. Средняя послеоперационная летальность составила 48,7%, что значительно ниже среднестатистической летальности при лекарственном лечении этого синдрома. Реваскуляризация миокарда при кардиогенном шоке не приводит к немедленному восстановлению сократи тельной функции. Она восстанавливается в течение 2—3 сут, иногда 5 сут «под прикрытием» вспомога тельного кровообращения. Таким образом, результаты хирургического лечения кардиогенного шока в настоящее время следует счи тать обнадеживающими. При тщательном отборе больных хирургическое лечение, проводимое в ранние сроки, особенно с использованием вспомогательного кровообращения, может давать лучшие результаты, чем лекарственное. Основными методами лечения кардиогенного шока являются контрпульсация внутриаортальным балло ном и другие методы вспомогательного кровообраще ния. 5.5. ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ Одним из наиболее распространенных методов вспо могательного кровообращения является контрпульса ция внутриаортальным баллоном. 570 |