Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 135 136 137 138 ..
луд очка. У части больных, которая, по мнению авторов составляет 5—10% [Hecht H. et al., 1982], отсутствует ангиографическая картина поражения ко ронарных артерий. В таких случаях для уточнения патогенетических механизмов стенокардии целесооб разно выполнять ангиографию в сочетании с эргонови- новой пробой. В результате этого исследования мож но доказать наличие спазма венечных артерий и его роль в возникновении гипоксии миокарда и приступов стенокардии. Спазм венечных артерий у больных с нестабильной стенокардией может возникать как в пораженных, так и в здоровых участках коронарных артерий [Kronzon J. et al., 1982]. Оценка данных ангиографии прц, нестабильной стенокардии произво дится таким же образом, как и при других формах ИБС. Левая вентрикулог рафия при нестабильной стено кардии позволяет оценить как общую, так и регионар ную сократительную функцию миокарда левого желу дочка. С целью определения нарушений кинетики стенок левого желудочка следует широко использо вать данные левой вентрикулографии до и после назначения нитроглицерина и других коронароактив- ных препаратов. Исчезновение или значительное уменьшение асинергии стенок левого желудочка после приема нитроглицерина может указывать на обрати мый гипоксический характер повреждения функции миокарда. Показания к коронарографии и левой вентрикулог рафии при нестабильной стенокардии те же, что и при хронических формах ИБС. Остается лишь спорным вопрос о сроках выполнения исследования после возникновения синдрома. Учитывая, что примерно у 80% больных с нестабильной стенокардией удается при консервативной терапии стабилизировать состо яние, целесообразно дождаться относительной стаби лизации состояния и лишь после этого выполнить ангиографию венечных артерий и левую вентрикулог- рафию. Однако в тех случаях, когда, несмотря на проводимую интенсивную лекарственную терапию, состояние больного не улучшается или же быстро ухудшается, целесообразно сделать ургентную коро- нарографию и левую вентрикулографию, не.дожида ясь стабилизации процесса. Исследования необходимо выполнять при полной готовности к проведению эк стренной операции аортокоронарного шунтирования. При тяжелых затяжных приступах стенокардии с нарушением внутрисердечной гемодинамики и функци ональной способности левого желудочка коронарогра- фию и левую вентрикулографию целесообразно соче тать с внутриаортальной контрпульсацией. Современные принципы лекарственной терапии не стабильной стенокардии. При выборе тактики лечения больных с нестабильной стенокардией надо учитывать ряд факторов, среди которых наиболее важными являются возраст, пол, общее состояние больных, сопутствующие заболевания, функциональное и орга ническое состояние левого желудочка и коронарного кровообращения. Все это приобрело особо важное значение с тех пор, как получили широкое распро странение коронарная хирургия, транслюминальная ангиопластика коронарных артерий, внутриаортальная контрпульсация и др. Это поставило кардиологов перед сложной задачей выбора наиболее адекватного метода лечения в каждом отдельном случае на самых ранних этапах заболевания. Сам факт выделения синдрома нестабильной стенокардии из общей нозоло гии больных ИБС был продиктован необходимостью особо интенсивного наблюдения и лечения этих боль ных. Существует множество схем лечения больных с нестабильной стенокардией. В ИССХ им. А. Н. Баку лева АМН СССР разработана определенная тактика лечебно-диагностических мероприятий при нестабиль ной стенокардии (схема 5.1). Как видно из этой схемы, больных с диагнозом нестабильной стенокардии следует госпитализировать в палаты интенсивной терапии, где проводят тщатель ное электрокардиографическое, биохимическое и ге- модинамическое наблюдение и подбор оптимальной терапии. Лекарственная терапия должна начинаться с пролонгированных нитратов и препаратов, блокиру ющих Э-адренергические рецепторы (при этом следует помнить, что нежелательно допускать урежение пуль са ниже 50 в минуту, снижение артериального давле ния у нормотоников ниже 100 мм рт. ст., а у больных с артериальной гипертонией — ниже чем на 20—30 мм рт. ст. от исходного). При подозрении на наличие у больного спастического компонента венечных артерий к проводимой терапии следует добавить антагонисты кальция. В случае отсутствия желаемого эффекта при пероральной терапии к проводимой терапии следует добавить внутривенную инфузию нитроглицерина, на чиная с 4 мг/ч. При инфузии этого препарата в тех или иных дозах в большинстве случаев прекращаются приступы стенокардии. При лечении нестабильной стенокардии таблетиро- ванными нитратами, блокаторами р-адренергических рецепторов удается достичь стабилизации состояния у 45% больных, а при добавлении к терапии внутривен ных вливаний нитроглицерина и антагонистов кальция число таких больных увеличивается до 80%. После улучшения состояния больных терапевтичес кая тактика такая же, как и при стабильной стено кардии. Примерно у 20% больных с нестабильной стенокар дией, несмотря на проводимую интенсивную лекар ственную терапию, не удается достичь стабилизации состояния. В этих случаях целесообразно использо вать такие инвазивные методы, как внутриаортальная контрпульсация, ангиопластика венечных артерий и т. д. Использование внутриаортальной контрпульсации при нестабильной стенокардии позволяет улучшить перфузию коронарных артерий и снизить постнагруз ку на сердце [Nichols A. et al., 1975; Adelman E. et al., 1981]. Примерно у 65% больных с нестабильной стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, удается добиться положительных результатов при использовании внутриаортальной контрпульсации. Од нако эффект внутриаортальной контрпульсации в большинстве случаев нестойкий и прекращается после завершения процедуры. В связи с этим целесообразно использовать ее как промежуточный этап лечения перед аортокоронарным шунтированием. Внутриаор тальная контрпульсация рекомендуется в тех случаях, когда больные не переносят те или иные необходимые для лечения стенокардии препараты [Adelman E. et al., 1981]. 554 |