Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 135

5.22. Схематическое изображе­

ние наложения ретроградного 

маммарно-коронарного анасто­

моза. 

а — пересечение внутренней груд­

ной артерии (ВГЛ) у места от-

хождения от подключичной ар­

терии; 6 — сформирован ретрог­

радный маммарно-коронарный 

анастомоз с передней межжелу­

дочковой ветвью (ПМЖВ) левой 

венечной артерии; 30—зона ок­

клюзии; А—анастомоз. 

Р е т р о г р а д н ы й  м а м м а р н о - к о р о н а р н ы й ана­

с т о м о з (рис. 5.22). В ряде случаев при мобилизации 

внутренней грудной артерии выявляется, что на уров­

не пятого — шестого межреберья диаметр ее слишком 

мал и она непригодна для анастомозирования с коро­

нарной артерией. В этих случаях можно использовать 

метод ретроградного маммарно-коронарного анастомо­

за. Мобилизованную артерию пересекают у места ее 

отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее 

составляет 2—2,5 мм. Дистальныи конец анастомози-

руют с коронарной артерией по методу конец в бок 

или конец в конец. 

Ретроградный кровоток по внутренней грудной ар­

терии значительно ниже антеградного, однако при 

полной окклюзии коронарной артерии он может быть 

вполне достаточным для перфузии ишемизированного 

миокарда. 

В. И. Колесов (1977) считает, что лучше наложить 

достаточно широкий ретроградный, чем слишком уз­

кий антеградный, маммарно-коронарный анастомоз. 

М а м м а р н о - к о р о н а р н ы й  а н а с т о м о з по типу 

«прыгающего» шунта. В последнее время внут­

реннюю грудную артерию используют не только для 

шунтирования одной коронарной артерии, но и в 

качестве секвенциальных шунтов для двух коронар­

ных артерий. В этих случаях чаще всего одной 

внутренней грудной артерией шунтируют переднюю 

межжелудочковую и диагональную ветви или две 

ветви огибающей артерии [Kabbani S., 1983; McBrid-

ge L., 1983]. 

Противопоказания к наложению маммарно-

коронарного анастомоза: 1) поражение начального 

отдела подключичной артерии; 2) снижение артериаль­

ного давления на руке; 3) выраженная эмфизема 

легких, затрудняющая выделение внутренней грудной 

артерии. 

В ряде случаев, для того чтобы выработать обосно­

ванные показания к применению внутренней грудной 

артерии для реваскуляризации миокарда и избежать 

опасности осложнений, целесообразно сделать ангиог­

рафию подключичной артерии. 

В заключение следует сказать, что специальные 

показания к применению маммарно-коронарного ана­

стомоза имеются у больных с ранее произведенной 

флебэктомией, с выраженным варикозным расширени­

ем вен, при повторных операциях реваскуляризации 

миокарда, при тромбозе ранее наложенных коронар­

ных шунтов. 

Широко распространены комбинированные процеду­

ры, когда множественная реваскуляризация миокарда 

осуществляется у одного больного посредством как 

аутовенозного шунта, так и маммарно-коронарного 

анастомоза. 

Эндартерэктомия из венечных артерий. Впервые 

коронарная эндартерэктомия была произведена в кли­

нике Бейли в 1956 г. [Bayley С. et al., 1957]. 

Механическая эндартерэктомия сопровождалась ча­

стыми осложнениями и высоким процентом летально­

сти. 

В связи с этим эндартерэктомию как самостоятель­

ную операцию перестали использовать, ее выполняют 

лишь в сочетании с аортокоронарным шунтированием. 

С целью более полного очищения сосуда от атеро-

склеротического слепка В. Sobel в 1966 г. предложил 

метод газовой эндартерэктомия. 

На коронарных артериях газовая эндартерэктомия 

была впервые выполнена в клинике P. Sawyer в 1967 г. 

В нашей стране газовая эндартерэктомия впервые 

была произведена в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН 

СССР в 1977 г. Показания к плановой эндартерэкто-

мии по ангиографическим критериям: 1) полная ок­

клюзия сосуда с контрастированием его дистальных 

отделов через коллатерали; 2) окклюзия сосуда с 

резко измененными дистальными отделами из-за ате-

росклеротических бляшек; 3) диффузные изменения с 

резким сужением просвета до концевых отделов 

сосуда. 

Кроме плановой эндартерэктомии, необходимость в 

этом вмешательстве может возникнуть во время опе­

рации после интраоперационной оценки сосуда и в тех 

неожиданных ситуациях, которые возникают после 

того, как сделана артериотомия. 

546 

Такого рода незапланированная эндартерэктомия 

может потребоваться вследствие: а) недооценки анги-

ографических изменений; б) при расслоении стенки 

коронарной артерии или отслоении бляшек в области 

артериотомии; в) при обнаружении резких изменений 

дистального русла сосуда. 

Наиболее частым объектом применения механиче­

ской и газовой эндартерэктомии является поражение 

правой коронарной артерии. Более редко эндартерэк-

томию выполняют на ветвях левой коронарной арте­

рии. В некоторых центрах одновременно выполняют 

эндартерэктомию из всех пораженных артерий |Ке-

оп W. S. et al., 1975; Cheanvechai L., 1985]. 

Метод  м е х а н и ч е с к о й  э н д а р т е р э к т о м и и . 

После выделения артерии производят продольную 

артериотомию длиной 1,5—2 см. Циркулярно шпате­

лем отслаивают внутренний измененный слой сосуда 

по ходу всего артериотомного разреза. Далее у прок­

симальной части разреза отсекают отслоенную ин­

тиму. 

В дистальном направлении этот цилиндр отслаива­

ют шпателем или петлей, одновременно потягивая на 

себя утолщенную внутреннюю оболочку. После уда­

ления слепка его тщательно осматривают, если обна­

руживается обрыв внутренней оболочки у дистального 

конца, необходимо продлить артериотомический раз­

рез до участка обрыва, затем, очистив дистальное 

русло, на всем его протяжении пришивают аутовеноз-

ный трансплантат. 

В ряде случаев длина такого анастомоза может 

составить 5—6 см. Для очищения дистального рус­

ла от обрывков интимы предложены специальные 

щеточки. 

Метод  г а з о в о й  в е н е ч н о й  э н д а р т е р э к т о ­

мии. Обоснованием для применения газовой эндарте­

рэктомии послужили работы, посвященные изучению 

физико-химической структуры стенки коронарной ар­

терии при ее атеросклерозе. Эта стенка представлена 

несколькими слоями с достаточно свободной матри­

цей, состоящей на 66% из свободного пространства. 

Углекислый газ при введении в толщу стенки сосуда 

легко продвигается по ходу свободного пространства, 

отслаивая пораженную часть сосуда, и далее прорыва­

ется в просвет артерии. Молекулы углекислого газа 

не вызывают отечности тканей, не вызывают эмбо­

лии, так как углекислый газ быстро растворяется в 

крови. 

Разработанная техника включает следующие этапы: эк­

спозиция коронарной артерии и введение газа под наружную 

оболочку сосуда путем нескольких проколов иглой. Через 

иглу углекислый газ под давлением 300—400 мм рт. ст. со 

скоростью 15—20 л/мин, попадая между слоями пораженной 

артерии, отслаивает наружную оболочку сосуда и проходит в 

дистальном направлении. Затем рассекают наружный слой 

сосуда продольным разрезом и в образовавшуюся щель 

между слоями артерии вводят шпатель для подачи углекис­

лого газа. Шпатель проводят дистально, непосредственно под 

артериотомическим разрезом. Артерию берут на турникет и 

пережимают ее вместе со шпателем. Благодаря затянутому 

турникету газ не уходит наружу, а распространяется дис­

тально и отслаивает внутренние слои до того места, где 

заканчивается атеросклеротически измененный участок сосу­

да. Необходимо через шпатель 2—3 раза ввести газ по 

передней и задней стенкам сосуда, после этого шпатель 

удаляют. Если извлечь слепок не удается, повторяют введе­

ние углекислого газа. 

5.23. Удаленный из венечной артерии атеросклеротический 

слепок после газовой эндартерэктомии. 

О правильно выполненной эндартерэктомии свиде­

тельствует наличие конических, сходящих на нет 

концов слепка и его ветвей (рис. 5.23). При газовой 

эндартерэктомии длина удаленных слепков может 

составлять 6—10 см, тогда как при механической 

эндартерэктомии она значительно меньше. 

Периаорталышя нейрэктомия, или плексэктомия, в 

сочетании с аортокоронарным шунтированием. Для 

лечения больных ИБС, у которых доминируют прояв­

ления спазма коронарных артерий в сочетании со 

стенозирующим атеросклерозом, в течение ряда лет 

применяется периаортальная денервация, или плексэк­

томия [Vrana M., 1976; Bertrand M. et al., 1980]. 

Механизм действия этой операции может быть 

двояким: с одной стороны, периаортальная нейрэкто­

мия может устранить спазм коронарной артерии, с 

другой стороны, ее эффект может быть обусловлен 

пересечением афферентных болевых путей. 

Эта операция, впервые предложенная N. Arnulf 

(1958), а затем модифицированная М. Bertrand и соавт. 

(1980), применима у больных с вазоспастической сте­

нокардией. 

В тех случаях, когда имеются атеросклеротические 

сужения коронарных артерий, она сочетается с аорто­

коронарным шунтированием. 

Оперативная техника периаортальной плексэктомии 

(рис. 5.24). По левой полуокружности аорты вертикально 

надсекают наружную оболочку и отслаивают циркулярно в 

обе стороны. Ее удаляют над всей передней поверхностью 

восходящей части аорты, вплоть до устья безымянной 

артерии. При этом пересекают все правые сердечные нервы. 

Для удаления ветвей сплетения, расположенных между 

аортой и легочной артерией, продольным разрезом надсека­

ют наружную оболочку над передней стенкой легочного 

ствола и удаляют ее вместе с клетчаткой как можно дальше 

по направлению к задней стенке легочного ствола. До 

выполнения периаортальной плексэктомии в условиях ИК по 

547 

5.24. Схематическое изображение периаортальной плексэк-

томии. 

а — схема иннервации сердца; б—на передней поверхности 

аорты и легочном стволе удаляют сердечные сплетения 

(плексэктомия); в — наложение анастомозов. 

1 — правые сердечные нервы; 2—левые сердечные нервы; 

3— поверхностные сердечные сплетения; 4—глубокое сер­

дечное сплетение; 5—блуждающий нерв; 6—верхний шей­

ный узел. 

описанному методу накладывают дистальные анастомозы 

аутовенозных трансплантатов с коронарными артериями, а 

после окончания нейрэктомии — проксимальные анастомозы 

шунтов с аортой [Cooley D., 1984]. Для выполнения прокси­

мальных анастомозов в связи с обширным удалением наруж­

ной оболочки возникает опасность прорезывания стенки 

аорты, поэтому целесообразно на восходящей части аорты 

оставить островки адвентициальной ткани, в области кото­

рых и накладывают анастомозы. 

Отдаленные результаты операции аортокоронарного 

шунтирования. Оценка отдаленных результатов аорто­

коронарного шунтирования и роль этой операции в 

лечении ИБС были предметом многочисленных иссле­

дований. В этих исследованиях проведено сравнение 

лекарственного и хирургического лечения больных в 

рандомизированных и нерандомизированных группах. 

При оценке операции аортокоронарного шунтирования 

наиболее важными факторами являются: 1) влияние 

операции на стенокардию, ЭКГ и толерантность к 

физической нагрузке; 2) влияние операции на сократи­

тельную функцию миокарда и гемодинамику в услови­

ях покоя и нагрузки; 3) предупреждение инфаркта 

миокарда путем операции; 4) увеличение продолжи­

тельности жизни и улучшение ее качества; 5) функция 

аортокоронарных шунтов в послеоперационном 

периоде. 

В л и я н и е  а о р т о к о р о н а р н о г о шунтирова­

ния на  с т е н о к а р д и ю . Результаты большинства 

исследований показали, что уменьшение приступов 

или полное исчезновение стенокардии наблюдается у 

75—95% оперированных больных. По данным F. Loop 

и соавт. (1981), обобщивших наибольший опыт хирур­

гического лечения ИБС в одной клинике, у 87% 

больных после операции исчезли приступы стенокар­

дии. Стабильность клинического улучшения больных 

после операции связана с двумя факторами: проходи­

мостью шунтов и полнотой реваскуляризации. 

Несмотря на очевидные доказательства того, что 

аортокоронарное шунтирование устраняет стенокар­

дию благодаря улучшению перфузии миокарда, были 

высказаны критические суждения, о механизмах воз­

действия операции. В качестве факторов, которые 

рассматривали как возможные механизмы устранения 

стенокардии, были изучены, 1) периваскулярная де-

нервация коронарных артерий; 2) эффект плацебо; 

3) интраоперационный инфаркт миокарда. 

Эти факторы были изучены в связи с тем, что у 

ряда больных, несмотря на окклюзию шунтов, сохра­

нялся положительный эффект операции. При последо­

вательном рассмотрении этих факторов было установ­

лено, что денервация коронарных артерий в процессе 

операции не оказывает существенного влияния на 

клинические результаты. 

Эффект плацебо был получен у ряда коронарных 

больных при лекарственном лечении. Однако он был 

непродолжительным и на протяжении 6 мес полно­

стью исчезал. Поэтому влияние эффекта «плацебо» 

при хирургической реваскуляризации миокарда нельзя 

рассматривать как длительный и стойкий фактор 

избавления от стенокардии. 

Интраоперационный и послеоперационный инфар­

кты миокарда можно рассматривать как возможный 

механизм избавления от стенокардии. Однако необхо­

димо иметь в виду, что частота интраоперационных и 

послеоперационных инфарктов миокарда составляет 

4—6%, тогда как «избавление» от стенокардии насту­

пает в 95% случаев. Рецидив стенокардии у опериро­

ванных больных составляет 3,5% в год и, по име-

548 

ющимся данным, тесно связан с двумя факторами: 

1) сужением или закрытием шунта; 2) прогрессирова-

нием атеросклероза как в шунтированных, так и в 

нешунтированных артериях или с сочетанием этих 

факторов [Roskamm H. et al., 1984]. 

Основным механизмом, вызывающим устранение 

стенокардии или значительное уменьшение ее тяже­

сти, является улучшение перфузии миокарда. Об этом 

свидетельствуют исследования перфузии миокарда с 

201

TL в условиях покоя и нагрузки [Pitt В. et al., 1983]. 

Улучшение состояния оперированных больных име­

ет высокую корреляцию с изменением ЭКГ во время 

нагрузочных тестов. Сравнение результатов доопера-

ционной и послеоперационной велоэргометрии показа­

ло, что у 80% больных увеличивается толерантность к 

физической нагрузке [Amsterdam E., 1980]. 

Выявлена прямая корреляция между нагрузочными 

тестами и проходимостью шунтов. При окклюзии 

шунтов толерантность к физической нагрузке снижа­

ется; во время пробы наблюдаются ишемические 

изменения ЭКГ и возникает боль. 

Влияние  о п е р а ц и и на  с о к р а т и т е л ь н у ю 

функцию  м и о к а р д а . Изучение фракции выброса 

как интегрального показателя общей систолической 

функции левого желудочка является наиболее распро­

страненным методом оценки влияния аортокоронарно-

го шунтирования на сократительную функцию миокар­

да [Hammermeister К., 1983]. При рассмотрении име­

ющихся в настоящее время данных следует выделить 

несколько групп больных: 1) больные с нормальной 

функцией миокарда до операции; 2) больные со сни­

женной функцией миокарда вследствие его ишемиче-

ской дисфункции и рубцовых изменений; 3) больные с 

сердечной недостаточностью. 

В группе больных с ишемической дисфункцией 

миокарда отмечается улучшение показателей сердеч­

ного и ударного индексов, снижается конечное диа-

столическое давление в левом желудочке и повышает­

ся фракция выброса (рис. 5.25). 

У 53% больных с сердечной недостаточностью 

смешанного генеза (диффузные рубцовые изменения в 

сочетании с ишемической дисфункцией) отмечается 

увеличение фракции выброса после аортокоронарного 

шунтирования. Таким образом, улучшение сократи­

тельной функции миокарда после операции наступает 

в том случае, если исходное снижение фракции 

выброса связано с ишемией миокарда, а не с Рубцо­

вым поражением. Изучение контрактильной функции 

миокарда в условиях физической нагрузки не выявило 

определенных закономерностей, но была установлена 

четкая зависимость контрактильности миокарда от 

проходимости шунтов [Hammermeister К., 1983]. 

Изучение сегментарной контрактильности до и пос­

ле операции было проведено с помощью различных 

методов, включая левую вентрикулографию, подшива­

ние рентгеноконтрастных или ультразвуковых марке­

ров в различных зонах миокарда. 

L. Campeau и соавт, показали, что сегментарная 

асинергия ишемического генеза исчезает после опера­

ции в 73% случаев. Функция гипокинетических сегмен­

тов остается неизмененной или ухудшается в тех 

случаях, когда кровоток по шунту к этим сегментам 

составляет 40 мл/мин. Если кровоток был выше 

60 мл/мин, сократительная функция ишемизированных 

5.25. Графическое изображение изменения фракции изгнания 

из левого желудочка до (1) и после (2) аортокоронарного 

шунтирования (в процентах). 

сегментов улучшалась. При окклюзии шунтов сегмен­

тарная функция миокарда ухудшалась. Таким обра­

зом, динамическая асинергия сегментов миокарда мо­

жет быть обратима, если эти сегменты содержат 

достаточное количество сохранного миокарда и крово­

ток по шунту обеспечивает нормальную перфузию 

этого миокарда. 

Отсутствие эффекта от реваскуляризации связано 

с: 1) увеличением рубцовой ткани в зоне реваскуляри­

зации; 2) низким кровотоком по шунту; 3) окклюзией 

шунта; 4) перенесенным инфарктом миокарда в этой 

области. 

П р е д у п р е ж д е н и е  и н ф а р к т а  м и о к а р д а . Из­

вестно, что при стабильной стенокардии у 8% больных 

ежегодно возникает инфаркт миокарда. Частота ин­

фаркта миокарда после аортокоронарного шунтирова­

ния в сроки до 5 лет составила менее 1% в год. 

Послеоперационный инфаркт, как правило, возникал в 

первый год после операции [Spray Т., 1977; Koucho-

ukos N., 1980]. 

Развитие инфаркта миокарда в послеоперационном 

периоде связано в первую очередь с проходимостью 

шунтов. В многочисленных исследованиях было пока­

зано, что у большинства больных тромбоз или закры­

тие шунта происходит в течение первого года после 

операции. Фатальные инфаркты миокарда в послеопе­

рационном периоде составляют 1,7% в год. Таким 

образом, операция аортокоронарного шунтирования 

является профилактической процедурой, снижающей 

риск развития острого инфаркта миокарда и особенно 

фатального инфаркта. Поздние инфаркты миокарда 

после операции аортокоронарного шунтирования с 

летальным исходом наблюдаются с частотой менее 1% 

в год за 5-летний период наблюдения. 

П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь  ж и з н и и  у л у ч ш е н и е 

ее  к а ч е с т в а . Наиболее дискуссионным вопросом в 

литературе последних лет оказался вопрос о том, 

увеличивает ли операция аортокоронарного шунтиро­

вания продолжительность жизни. 

Основное внимание было направлено на решение 

именно этого вопроса. Как уже было отмечено, 

решающим критерием эффективности операции стала 

не столько ее роль в устранении стенокардии, что уже 

доказано, сколько оценка того, в каких группах 

549