Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 131 132 133 134 ..
ределенной степени является аналогом нагрузки, мо жет показать значительное снижение фракции изгна ния, свидетельствующее о наличии скрытой сердечной недостаточности [Gorlin R., 1976]. К клиническим факторам, влияющим на показания к хирургическому лечению ИБС, следует отнести: 1) наличие инфаркта миокарда в анамнезе; 2) застой ную сердечную недостаточность (ишемическую карди- опатию); 3) нарушения ритма сердца. Инфаркт миокарда. Более половины больных со стабильной стенокардией, которым показано хирурги ческое лечение, перенесли в прошлом инфаркт ми окарда [McNeer J. et al., 1974], однако у ряда больных с инфарктом миокарда в анамнезе не отмечалось стенокардии. Наличие в прошлом инфаркта миокарда является показанием к коронарографии. При обнару жении прогностически неблагоприятных поражений коронарных артерий показана операция. Застойная сердечная недостаточность. Термин «ише- мическая кардиопатия» был введен G. Burch и соавт. (1970) для обозначения выраженной дисфункции ми окарда, сопровождающейся сердечной недостаточно стью, которую иногда трудно отличить- от истинной кардиомиопатии. При этом нередко стенокардия от сутствует или нерезко выражена. Больным, у которых причина развивающейся сердечной недостаточности неясна, показано коронарографическое исследование для выявления возможного коронарогенного проис хождения дисфункции миокарда. Если эта дисфун кция носит преимущественно ишемический характер и потенциально обратима, то больным показано аорто- коронарное шунтирование [Nesto К. et al., 1982]. Нарушения ритма сердца. Нарушения ритма сердца даже без стенокардии могут быть следствием пораже ния коронарных артерий. При наличии у больною аритмии, генез которой неясен, наряду с электрофизи ологическим исследованием показано детальное обсле дование, включая коронарографию, с целью выявле ния или исключения коронарного генеза аритмии. Ряд авторов указывают, что больным, перенесшим в прошлом фибрилляцию желудочков и успешно реанимированным, необходима коронарография, так как у них высокая вероятность развития прогности чески неблагоприятных поражений коронарного русла. Показания к хирургическому лечению у больных без клинических проявлений поражения коронарных сосу дов. Этот вопрос до настоящего времени является дискутабельным. В ряде работ показано, что при асимптомном течении болезни прогноз лучше, чем у больных с приступами стенокардии и таком же анато мическом поражении коронарных артерий [Cohn P. et al., 1981]. Однако ряд авторов признают, что при наличии прогностически неблагоприятных анатомиче ских поражений коронарных сосудов (многососуди стое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии) показано оперативное лечение. Общее состояние здоровья больного следует иметь в виду при решении вопроса о хирургическом лечении. Так как коронарная болезнь нередко наблюдается в пожилом возрасте, то естественно, что у многих больных имеются сопутствующие заболевания. Эти заболевания могут служить противопоказанием к опе рации, так как в значительной степени увеличивают риск ее проведения в условиях общей анестезии и ИК [Ehrlich J., 1975]. Основными сопутствующими заболеваниями, кото рые определяют противопоказания к аортокоронарно- му шунтированию, являются следующие. 1. Хронические неспецифические заболевания легких (хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких). Искусственная вентиляция легких и колла- бирование их во время ИК создают ряд проблем у таких больных: ателектазы, гипоксемию, что мо жет значительно ухудшить прогноз. 2. Заболевания печени (цирроз печени, хронический гепатит, дистрофические процессы в печени) приво дят к нарушению функций печени и снижению толерантности организма к большинству анестети ков, что значительно увеличивает риск операции. 3. Почечная недостаточность, которая может быть обусловлена хроническим гломерулонефритом и пи елонефритом, нефросклерозом, является также фактором, резко повышающим риск аортокоронар- ного шунтирования. 4. Неконтролируемая артериальная гипертензия. По мимо того что тяжелая артериальная гипертензия усложняет ведение операции и послеоперационного периода, была показана значительно более высокая частота ранних окклюзии аортокоронарных шунтов у больных гипертензией. Таким образом, неконтро лируемая артериальная гипертензия может служить относительным противопоказанием к операции. Являясь системным заболеванием артерий, атеро склероз может поражать одновременно несколько сосудистых бассейнов. Лечебная тактика при сочетан- ных поражениях требует специального обсуждения и будет рассмотрена ниже. Возраст больных сам по себе не может служить противопоказанием к аортокоронарному шунтирова нию при отсутствии тяжелых сопутствующих заболе ваний. При правильном отборе больных можно достиг нуть увеличения продолжительности жизни и ликвида ции симптомов заболевания. Степень операционного риска. Любой хирургический метод оправдан в том случае, если он имеет преиму щества по сравнению с лекарственным лечением, и риск операции может быть сведен к минимуму. R. Favaloro считает, что при хирургическом лечении коронарной болезни, послеоперационная летальность не должна превышать 2%. Однако, как указывает автор, существуют группы больных, у которых этот показатель значительно выше [Favaloro R., 1979]. Поэтому при определении показаний к хирургиче скому лечению важно рассмотреть для каждой группы больных факторы операционного риска. Перечислен ные выше показания и противопоказания к операции следует рассматривать комплексно. Взаимосвязь этих факторов имеет решающее значение, и целесообразно ввести понятие «степень операционного риска», вклю чающее в себя сведения о локализации поражений коронарных артерий, состоянии дистального русла, сократительной функции миокарда, а также тяжести клинической картины и наличии тяжелых сопутству ющих заболеваний для отдельных групп больных. Известно, что риск хирургического вмешательства значительно выше, чем в общей группе больных, у пациентов с поражением ствола левой коронарной 538 |