Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 119 120 121 122 ..
Иногда в программируемых стимуляторах, особенно в новых моделях, возможно спонтанное изменение программы (перепрограммирование) в сторону учаще ния. В этих случаях наружным устройством — программатором—следует изменить интервал стиму лирования, что достаточно для нормализации работы устройства. Н е у с т о й ч и в ы е р и т м ы отличаются внезапной сменой и чередованием урежения и учащения ритма. Такие изменения могут быть предвестником более серьезной поломки аппарата. Если эти изменения не связаны с перемещением аппарата в ложе, то его следует заменить. В некоторых моделях стимуляторов, имеющих ли тиевые батареи (последние считаются лучшим источ ником питания), обнаруживается повышенная чувстви тельность к изменению т е м п е р а т у р ы окружа ющих т к а н е й . В этих устройствах, по-видимому, имеются минимальные отклонения от стандарта. Из менения частоты сердечных сокращений на 1—2 в минуту допустимы и не требуют смены стимулятора. В практике ЭКС встречаются нарушения чувстви тельности (восприимчивости), когда в результате недо статочного подавления пейсмекеров типа demand от сутствует деполяризация желудочков. Это может быть обусловлено недостаточностью чувствительно сти к волнам Р или Т, перемежающимся разобщением надорванных эпикардиальных электродов, электромаг нитными помехами или подавлением потенциалами мышц. Недостаточная воспримчивость волны Р обыч но обусловлена смещением эндокардиального предсер- дного электрода. В связи с улучшением условий экранирования сти муляторов электромагнитные помехи мало влияют на их работу. Наиболее частой причиной появления помех стали в последнее время микроволновые печи, диатермия, промышленные радарные установки, рет рансляционные радио- и телебашни. «Подавление» работы стимулятора потенциалами мышц в основном отмечается при использовании униполярных стимуля торов. В связи с тем что у людей с имплантированным электрокардиостимулятором источник собственного ритма часто бывает подавлен (пеисмекерная, или ЭКС-зависимость), нарушение работы воспринима ющего устройства может иметь серьезные послед ствия и привести даже к синкопе. Поэтому у таких больных смена электрокардиостимулятора абсолютно необходима и часто выполняется по жизненным пока заниям. Простейшее решение, если это стимулятор demand и в экстренных случаях можно перевести работу стимулятора в асинхронный режим с фиксиро ванной частотой с помощью наружного магнитного переключателя. Одновременное п о в р е ж д е н и е в о с п р и я т и я и з а х в а т а с и г н а л а деполяризации может быть ре зультатом смещения и отхода от эндокарда электрода, повреждения последнего на протяжении, плохого кон такта между стимулятором и электродом, выраженно го фиброза в области головки электрода. О воспали тельном процессе в первые дни после имплантации упоминалось выше. Смещение эндокардиального элек трода возникает в любое время, но наиболее часто это происходит в первые 3 дня, а затем в течение первого месяца. Разрыв или поломка электрода, а также фиброз в месте контакта отмечаются в более поздние сроки. Следует подчеркнуть, что нарушения чувствитель ности и захвата редко бывают полными, скорее они носят перемежающийся характер. Нарушения чусвствительности наиболее часто на блюдаются при использовании электродов с малой поверхностью, а также у больных с фиброзом миокар да. Они чаще возникают при использовании биполяр ных стимуляторов, поскольку униполярные системы подают в стимулятор более крупные по размерам сигналы. Часто причиной нарушения чувствительности явля ются сопутствующие желудочковые экстрасистолы с укороченным интервалом сцепления. Нетипичная мор фология деполяризации и малая выраженность такой экстрасистолии приводят к неспособности стимулято ра воспринять комплекс. В таких случаях возникает конкуренция ритмов. Потеря способности «захватывать» сигнал также носит интермиттирующий характер и обычно связана либо со смещением катода, либо с разрывом электро да. В изолированном виде этот феномен может быть причиной перфорации сердца эндокардиальным элек тродом с повышением порога стимуляции, фиброза вокруг электрода, гипер- или гипокалиемии, токсиче ского действия лекарств, блока на входе, т. е. в месте крепления электрода к желудочку. Рецидив доопера- ционной симптоматики особенно отчетливо проявляет ся у ЭКС-зависимых больных. С т и м у л я ц и я г р у д н о й м ы ш ц ы происходит тог да, когда наблюдается утечка энергии в месте соеди нения электрода со стимулятором. Иногда это возни кает при использовании униполярного устройства в результате его поворота таким образом, что стимул «попадает» прямо на мышцу. Одной из частых причин с т и м у л я ц и и д и а ф р а г м ы или м е ж р е б е р н ы х мышц является перфорация эндокардиальным элек тродом стенки правого желудочка. При этом выявляе- ются потеря «захвата» сигнала аппаратом и признаки блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Изолированная блокада правой ножки у боль ного со стимулятором не означает перфорации стенки правого желудочка. Следует однако отметить, что стимуляция диафраг мы и межреберных мышц описана и без повреждения целостности правого желудочка. Она иногда отмечает ся при миокардиальной стимуляции у больного в горизонтальном положении, а при изменении положе ния исчезает. Здесь имеют значение взаимоотношения фиксированного миокардиального электрода и диаф рагмы. С м е щ е н и е э л е к т р о к а р д и о с т и м у л я т о р а на блюдается редко и отмечается обычно у пожилых больных в связи с потерей эластичности кожи и ее тургора. Резкое смещение аппарата книзу вызывает смещение эндокардиального электрода или даже его перелом. Иногда возможен поворот стимулятора, что приводит к потере энергии в месте соединения элек трода и аппарата. Шумовая с и м п т о м а т и к а в с е р д ц е , обус л о в л е н н а я с т и м у л я т о р о м , описывается очень редко, но если она возникает, то может быть обуслов- 489 |