Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 119

4.13. Возможные места поражения 

проводящей системы Товара—Гиса 

(1—6) при полной поперечной блокаде и 

уровень формирования новых водите­

лей ритма. 

Уровень блокады изображен сплошной 

линией, водитель ритма — кружочком. 

ПЖУ— предсердно-желудочковый узел; 

ЦФТ—центральное фиброзное тело; 

ПЖП— предсердно-желудочковый пу­

чок; ЛН и ПН—левая и правая ножка 

предсердно-желудочкового пучка. 

ния в период синкопе. Еще более опасна фибрилляция 

желудочков из-за нестабильности миокарда. Поэтому 

наличие хотя бы одного приступа синкопе в анамнезе 

является показанием к имплантации стимулятора. 

При приобретенной блокаде в 85% случаев имеют 

место нарушения внутрижелудочковой проводимости. 

При врожденной блокаде длительность и форма ком­

плекса QRS не изменены. Иногда этот комплекс 

сохраняет нормальный вид. Широкий комплекс QRS 

при блокаде можно объяснить необычной локализа­

цией водителя ритма, а также различными комбинаци­

ями блокады ножек предсердно-желудочкового пучка. 

Изменение в последующем конфигурации комплекса 

QRS у этих больных обычно связано с изменением 

места расположения водителя ритма. При врожденной 

блокаде водитель ритма локализован в предсердно-

желудочковом пучке, поэтому комплекс QRS узкий 

(рис. 4.13). 

Какова реальная угроза больному с полной попереч­

ной блокадой и откуда она исходит? Самая большая 

опасность—это фибрилляция желудочков. Она может 

быть следствием нерегулярности желудочкового рит­

ма, что зависит от многих причин. Нерегулярность 

ритма возникает тогда, когда положение водителя 

ритма неустойчиво, водитель ритма перемещается из 

одного фокуса на другой, когда есть желудочковые 

экстрасистолы или имеется конкуренция двух или 

более водителей ритма. Подобная электрическая не­

стабильность отмечается при мерцательной аритмии с 

проведением отдельных наджелудочковых импульсов 

или после оживления больного в период приступа 

Морганьи — Адамса—Стокса с последующим развити­

ем желудочковой тахикардии. 

Показания к имплантации стимулятора. К импланта­

ции электрокардиостимуляторов имеются ограничен­

ные показания: 1) эпизодическая, частая или фикси­

рованная атриовентрикулярная блокада, сопровожда­

ющаяся эпизодами асистолии или желудочковой тахи­

кардии; 2) слабость синусно-предсердного узла (дис­

функция узла), проявляющаяся эпизодами синусовой 

брадикардии, остановки функции узла или над желу­

дочковой тахикардии. Все остальные показания не 

превышают 10% случаев имплантации стимуляторов. 

Изменение подхода к лечению больных с полной 

поперечной блокадой хорошо известно. Если наблюда­

ется полная поперечная блокада при обратимых состо­

яниях (выраженная лекарственная интоксикация, ин­

фаркт задней стенки миокарда и т. д.), то необходимо 

имплантировать кардиостимулятор, несмотря на от­

сутствие симптоматики. Напротив, при врожденных 

блокадах появление симптомов служит показанием к 

использованию искусственного водителя ритма, пос­

кольку многие подобные больные длительно не предъ­

являют жалоб и ведут активный образ жизни. При 

брадиаритмической форме мерцания предсердий сти­

мулятор имплантируют в том случае, если пауза 

превышает 3 с или если число сердечных сокращений 

постоянно менее 50 в минуту. 

Дисфункция синусно-предсердного узла редко при­

водит к летальному исходу; полная поперечная блока­

да, наоборот, дает очень высокий процент летально­

сти. Поэтому больным с дисфункцией синусно-

предсердного узла стимулятор имплантируют в том 

случае, если появляется соответствующая симптома­

тика или нарушается нагнетательная функция сердца. 

Иногда больной не осознает клинических симптомов 

дисфункции, но их замечают окружающие. В этих 

случаях следует имплантировать электрокардиостиму­

лятор. 

Сложно однозначно ответить на вопрос о том, при 

какой продолжительности паузы без сопутствующих 

признаков или симптомов следует проводить электро­

кардиостимуляцию. Обычно если была хотя бы одна 

пауза в 3 с и более, то стараются зафиксировать 

такую паузу еще несколько раз и затем имплантируют 

стимулятор. Вообще синусно-предсердный узел чув­

ствителен ко многим лекарствам, особенно к бета-

блокаторам, а также к дисбалансу электролитов. 

Поэтому, если имеются эпизоды остановки синусно-

предсердного узла во время сопутствующего заболе­

вания, следует повременить с имплантацией электро­

кардиостимулятора. Кроме того, бывает так, что 

нарушение баланса электролитов и обусловленную 

этим остановку синусно-предсердного узла не удается 

устранить лекарственными средствами и приходится 

прибегать к имплантации искусственного водителя 

481 

ритма. Бессимптомная синусовая брадикардия, осо­

бенно во время сна, даже если число сердечных 

сокращений уменьшается до 30 в минуту и/или сочета­

ется с ускоренным желудочковым ритмом, не являет­

ся показанием к имплантации электрокардиостимуля­

тора. 

Массаж области каротидного (сонного) синуса—это 

простой и быстрый способ получения ответа на 

интересующий вопрос. Сначала надо аускультативно и 

с помощью метода доплерографии убедиться в полной 

проходимости сонной артерии, так как частичная 

окклюзия этого сосуда может привести к неврологи­

ческим расстройствам. Индуцированная пауза более 

чем 3 с или появление полной поперечной блокады 

может коррелировать с недиагностированным синко­

пе. Положительная проба на гиперчувствительность 

каротидного синуса у больных с характерными сим­

птомами является показанием к имплантации электро­

кардиостимулятора. Больные с синусовой брадикар-

дией при частоте сердечных сокращений более 40 в 

минуту, не сопровождающейся дальнейшим замедле­

нием ритма или остановкой синусно-предсердного уз­

ла, обычно жалоб не предъявляют. Но это не прави­

ло. У некоторых людей при этой же частоте сердеч­

ных сокращений имеются признаки уменьшенного 

сердечного выброса, апатии, быстрой утомляемости и 

даже малая психическая симптоматика, обусловленная 

синусной брадикардией. Несмотря на то что у этих 

больных нет прямого риска для жизни, они нуждают­

ся в имплантации электрокардиостимулятора. 

Для выявления больных с неадекватной стимуля­

цией желудочков исключительно информативной яв­

ляется временная стимуляция предсердий. Желудоч­

ковая стимуляция даже при достаточной частоте 

сердечного ритма снижает сердечный выброс, создает 

обратные предсердно-желудочковые соотношения и 

вызывает появление неприятных ощущений «пушеч­

ных волн» на шее и в груди. Так как 2/3 больных с 

хронически редким синусовым ритмом испытывают 

дискомфорт от такой ретроградной проводимости, 

по-видимому, будут расширены показания к примене­

нию двухкамерных электрокардиостимуляторов. Надо 

помнить, однако, что ретроградная проводимость хо­

рошо переносится даже тогда, когда антеградная 

проводимость частично или полностью нарушена. Со­

стояние антеградной проводимости по ЭКГ не позво­

ляет однозначно оценить ретроградную проводимость. 

Если у больного часто появляются эпизоды остановки 

синусно-предсердного узла, то при сохранности атри-

овентрикулярной проводимости следует подумать о 

необходимости искусственной ЭКС из предсердия. 

Если это не удается и необходима желудочковая 

стимуляция, то ЭКС проводят на том же ритме, 

который защищает от асистолии и синкопе, но в 

обычном состоянии подавлен. 

Больные с атриовентрикулярной блокадой I степени 

обычно не нуждаются в специальном лечении. 

Больные с блокадой II типа, или типа II Мобитца, 

нуждаются в электростимуляции, даже если отсут­

ствует клиническая симптоматика. Однозначно не 

определена тактика у больных с бифасцикулярной 

блокадой (двусторонняя блокада ножек предсердно-

желудочкового пучка). По-видимому, больные с би­

фасцикулярной блокадой, у которых нет неврологиче­

ской симптоматики, но есть клинические признаки, 

позволяющие заподозрить высокий риск развития 

фибрилляции или внезапной смерти, и у них докумен­

тируется высокая степень блокады одним из нижепе­

речисленных методов: холтеровское мониторирование, 

проба с физической нагрузкой и гисография, при 

которой интервал Я—V2*70 с, нуждаются в имплан­

тации стимулятора. 

Показанием к имплантации является симптоматика, 

а не гисограмма. Для больных с синдромом Мор-

ганьи — Адамса — Стокса электрокардиостимуляция 

является методом выбора. 

Электрическая стимуляция сердца. Электрокардио­

стимуляция — выдающееся достижение человечества 

второй половины XX в. В настоящее время в мире 

ежегодно имплантируется до 300 000 стимуляторов. 

Причем выполненная своевременно, по строгим пока­

заниям, с учетом особенностей уровня поражения 

проводящей системы электрическая стимуляция поз­

воляет больному вернуться к социально полноценному 

образу жизни. 

Впервые идею искусственного водителя ритма реализовал 

Hyman в 1930 г. Аппарат был использован для стимуляции 

предсердия и запускался рукояткой магнетогенератора с 

прерывателем. Прибор был передвижным и использовался у 

постели больного. В 1950—1951 гг. W. Bigelow разработал 

электрокардиостимулятор для увеличения частоты сокраще­

ний сердца иод гипотермией. В 1952 г. P. Zoll убедительно 

продемонстрировал клинические возможности электрической 

стимуляции у больных с полной поперечной блокадой 

сердца. Стимуляция осуществлялась непосредственно через 

грудную клетку. Интерес хирургов к этой проблеме резко 

возрос в связи с развитием проблемы «открытого» сердца и 

возникновением такого осложения, как полная поперечная 

блокада при операциях по поводу приобретенных пороков 

сердца. С. Lillchei (1963) показал, что прямую стимуляцию 

сердца можно осуществлять электродом, имплантируемым в 

желудочек. Однако длительная стимуляция оказалась невоз­

можной из-за инфицирования электрода. 

В 1958 г. S. Furman впервые использовал метод чрезвеноз-

ной стимуляции сердца от громоздкого устройства, работав­

шего от электрической сети. Электрод проводился через 

верхнюю полую вену и устанавливался в основание правого 

желудочка. Таким образом, был разработан простейший 

метод электрокардиостимуляции. В 1959 г. P. Senning, а в 

1960 г. W. Chardack описали полностью имплантируемые 

электрокардиостимуляторы. Таким образом, появились ис­

ключительно благоприятные условия для развития электро­

кардиостимуляции. Однако только в 1970 г. были созданы 

герметичные аппараты, а позже литиевые батареи со сроком 

работы 7—10 лет, что позволило приступить к массовому 

выпуску надежных и долговечных устройств. 

В настоящее время условно можно выделить два 

основных вида ЭКС. Это, во-первых, наиболее рас­

пространенная форма—ретроградная желудочковая 

стимуляция и, во-вторых, антеградная предсердная 

стимуляция, которую называют также физиологиче­

ской. В связи с недостаточной освещенностью вопро­

сов физиологической стимуляции в отечественной 

литературе мы описываем ее подробно, в том числе у 

детей. 

В настоящее время в международной практике 

принято специальное кодовое обозначение типов элек­

трической стимуляции сердца. 

I. Обозначение камеры сердца, которую стимулируют: 

А — предсердие (atrium); V—желудочек (ventricle); D—обе 

камеры (double). 

II. Камера сердца воспринимающая: А — предсердие; V— 

желудочек; D—обе камеры. 

482 

III. Ответ восприятия:  0 — н е воспринимает; Т — трипер-

ный; I — подавленный; D—триггерный и подавленный. 

IV. Программирование модуляции ритма: 0 — не програм­

мируется; Р — простое программирование; М — мультипрог-

раммируемое; С — сочетаемый; R — модуляция ритмов. 

IV. Антитахикардийные функции:  0 — н е функционирует; 

Р — стимуляция с низкой энергией; С — кардиоверсия; D — 

дефибрилляция. 

Рассмотрим виды электрической стимуляции сердца 

для лечения брадиаритмий (табл. 4.1). 

1. Асинхронная ЭКС с фиксированной частотой 

ритма—простейший вид постоянной стимуляции. Она 

стимулирует сердце с предопределенной длительно­

стью цикла сердечных сокращений (72 в минуту) 

независимо от спонтанного ритма сердца больного. 

Наиболее серьезным осложнением этого вида стиму­

ляции является конкуренция ритмов стимулятора и 

сердца, что может привести к желудочковой тахикар­

дии или даже к фибрилляции желудочков. В аппара­

тах новейшей конструкции с преимущественной стиму­

ляцией от катода, укороченными интервалами дли­

тельности цикла и уменьшенным выходным значением 

тока индукция желудочковой тахикардии стимулято­

ром скорее имеет теоретическое значение, чем практи­

ческое. 

Тем не менее желудочковая тахикардия, обуслов­

ленная работой стимулятора, и сейчас встречается у 

больных с инфарктом миокарда, застойной сердечной 

недостаточностью. 

С учетом этого все больше и больше мы склоняем­

ся к мнению, что не следует использовать асинхрон­

ную стимуляцию в течение длительною времени. 

2. Неконкурирующая стимуляция по типу demand, 

синхронизированная с работой желудочков,— это наи­

более частый вид лечебной стимуляции (до 90% всех 

операций при брадиаритмиях). При этом типе воздей­

ствия миокард стимулируется только в тот период, 

когда не происходит спонтанной деполяризации желу­

дочков. Устройство срабатывает на волну R—подав­

ляется ею или запускается от нее. R -упреждающие 

(R -запрещающие) устройства рассчитаны на воспри­

ятие деполяризации желудочков и выдают импульс 

лишь тогда, когда желудочек не может деполяризо­

ваться в предопределенный период. R -запускаемый 

вариант аппарата, воспринимающий деполяризацию 

миокарда, производит (выдает) пульсовой стимул, 

попадающий на волну R комплекса QRS в период 

желудочковой рефрактерности. Электрокардиостиму­

лятор стимулирует желудочек лишь в том случае, 

когда число сердечных сокращений становится мень­

ше, чем минимальное число сокращений, заложенных 

в программу аппарата. 

После срабатывания стимулятора он отключается 

до тех пор, пока не получит сигнал достаточной силы 

о деполяризации миокарда. Рефрактерный период в 

различных моделях неодинаков и колеблется от 200 до 

400 мс. Стимуляторы этого типа обычно могут быть 

временно переведены на фиксированный ритм магнит­

ным устройством, в том числе при наличии конкурен­

тного ритма. В некоторых моделях имеется встроен­

ный частотный гистерезис, позволяющий слегка уве­

личить длительность цикла между последней воспри­

нимаемой деполяризацией (собственная спонтанная 

деполяризация) и первым навязанным сокращением. 

Т а б л и ц а 4.1. Варианты стимуляции 

Тип стимулятора 

(трехбуквенный 

код) 

1. Предсердный, асин­

хронный 

2. Предсердный, R -уп­

реждающий (demand 

inhibited) 

3. Предсердный, R -пус­

ковой (demand trigge­

red) 

4. Желудочковый, асин­

хронный 

5. Желудочковый, R -уп­

реждающий (demand 

inhibited) 

6. Желудочковый, R-

пусковой (demand trig­

gered) 

7. Предсердно-

желудочковый после­

довательный (А — V 

sequential) 

8. Желудочковый, син­

хронизированный с 

волной Р 

9. Желудочковый, R -уп­

реждающий, предсер-

дпо-синхронизирован-

НЫЙ 

10. Полностью автомати­

зированный 

Камеры сердца 

(стимули­

руемая) 

I 

А 

А 

А 

V 

V 

V 

D 

V 

V 

D 

(восприни­

мающая) 

11 

0 

А 

А 

0 

V 

V 

V 

А 

D 

D 

Способ 

воздей­

ствия 

III 

0 

I 

Т 

0 

I 

т 

I 

т 

Т/1 

D (T I/I 

или D) 

Вариантом R -упреждающего стимулятора является 

R -следовой, который отличается тем, что, восприняв 

деполяризацию, выдает низковольтный недеполяризу-

ющий ток, что позволяет стимулятору работать на 

низких, очень экономных режимах. 

Перечисленные стимуляторы используются для на­

вязывания ритма желудочку. Для стимуляции пред­

сердий они используются редко из-за малой амплиту­

ды спайка предсердия. Несмотря на то что в принципе 

есть очень чувствительные стимуляторы, тем не менее 

они не очень эффективны из-за слабой чувствительно­

сти к предсердной деполяризации. 

Физиологическая стимуляция сердца. Возможны че­

тыре принципиальных типа физиологических пейсмей-

керов: предсердные водители, которые не являются 

двухкамерными, но сохраняют предсердно-

желудочковую синхронность, предсердно-
желудочковые секвенциальные водители, предсердные 

синхронизированные пейсмейкеры, наконец, полно­

стью автоматизированные водители. 

Физиологическое ритмовождение имеет очевидные 

преимущества перед желудочковым, несмотря на то 

что некоторые из этих преимуществ носят сугубо 

предположительный характер. ЭКС, если оно синхро­

низирует сокращение предсердий и желудочков, дает 

увеличение сердечного выброса более чем на 25% по 

сравнению с навязыванием ритма только на желудо­

чек. При одном и том же сердечном выбросе физиоло­

гическая ЭКС характеризуется более низким конечно-

диастолическим и предсердным давлением, чем при 

483 

использовании желудочковых электрокардиостимуля­

торов. Это важно, поскольку такой симптом, как 

одышка, связан с величинами давления. Синхронизи­

рованные предсердные и желудочковые сокращения 

также предупреждают волну Кеннона и снижают 

возможность возникновения наджелудочковых и же­

лудочковых тахиаритмий. 

С и н х р о н н а я  п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в а я 

с т и м у л я ц и я была предложена для того, чтобы 

сохранить функцию предсердий в поддержании сер­

дечного выброса. Кроме того, метод позволяет сохра­

нить реакции синусно-предсердного узла на физиче­

скую нагрузку и другие раздражители. Для достиже­

ния синхронизации ставят два электрода: на предсер­

дие—воспринимающий, а на желудочек — 

стимулирующий. Первый электрод улавливает деполя­

ризацию предсердия, «сигнализирует» о ней в стиму­

лятор, который после определенной задержки (120— 

250 мс) подает сигнал для деполяризации желудочка 

через второй электрод. В таком устройстве предсер-

дный электрод нельзя использовать в качестве стиму-

ляционного, а желудочковый — в качестве восприни­

мающего. Это очень серьезное ограничение, несмотря 

на то что в последнее время роль желудочкового 

электрода расширилась: он может выполнять и 

функцию восприятия, и функцию навязывания ритма. 

Когда после предопределенного интервала не наступа­

ет деполяризации предсердий, "устройство посылает 

сигнал стимуляции. Другой опасностью таких 

устройств может быть предсердная тахикардия (трепе­

тание или мерцание), которая передается на желудо­

чек. Чтобы этого не происходило, стимулятор воспри­

нимает частоту сердечных сокращений, не превыша­

ющую 150 в минуту. 

П о с л е д о в а т е л ь н а я  ( с е к в е н ц и а л ь н а я ) 

п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в а я  с т и м у л я ц и я яв­

ляется разновидностью предыдущего вида ЭКС и 

применяется тогда, когда предсердная активность 

является очень важной. Электроды устанавливают на 

предсердие и желудочек. В отличие от синхронной 

стимуляции, однако, предсердный электрод несет 

функцию стимуляции, а не восприятия, а желудочко­

вый электрод может работать и в режиме стимуляции, 

и в режиме восприятия. Прибор устроен так, чтобы 

стимулировать предсердие с определенной частотой 

сокращений, но после установленного интервала депо­

ляризации желудочков (120—250 мс). Несмотря на то 

что некоторые формы синхронной предсердной стиму­

ляции потенциально могли бы быть использованы 

более чем у 75% больных с полной поперечной 

блокадой (именно у стольких больных отмечается 

синусовый ритм), применение его все еще ограничено. 

Здесь прослеживается определенная инерция. Разме­

ры этого стимулятора сравнительно больше монофо­

кального стимулятора. Заложенная в нем энергия 

потребляется быстрее, т. е. они менее долговечны. 

Существующие электроды не надежны в восприятии 

деполяризации предсердий. Высок процент (до 50) 

смещения предсердного электрода. Наконец, есть до­

вольно значительная группа больных, не нуждающих­

ся в постоянной предсердно-желудочковой последова­

тельной стимуляции. 

С т и м у л я ц и я  п р е д с е р д и й и  в е н е ч н о г о си­

нуса. Этот вид стимуляции представляет разновид­

ность предсердно-желудочковой синхронной стимуля­

ции, когда электрод помещают в предсердие (обычно 

правое) (рис. 4.14) или в венечный синус. С созданием 

новых типов предсердных электродов, которые хоро­

шо удерживаются в ушке предсердия и в синусе, этот 

вид стимуляции, безусловно, найдет применение при 

сохранной проводимости предсердно-желудочкового 

узла и нарушениях функции возбуждения и проведе­

ния в синусно-предсердном узле и межузловых путях. 

Новейшим достижением электростимуляционной 

техники является полностью автоматизированный 

ЭКС (тип DDD), наиболее приближенный к физиоло­

гическим потребностям. Он позволяет стимулировать 

обе камеры (D, т. е. dual) (рис. 4.15), воспринимать 

деполяризацию обеих камер (D) и по способу воздей­

ствия имеет и механизм упреждения, и механизм 

подавления (D). Таким образом, этот аппарат может 

стимулировать предсердие, воспринимать деполяриза­

цию предсердия и следовать за ритмом предсердия. 

Когда он воспринимает волну предсердия, возможна 

передача стимула на желудочек. Однако если в это же 

время возникнет спонтанное сокращение желудочка, 

аппарат воспримет его и подавит искусственный сиг­

нал. Таким образом, программа DDD наиболее полно 

реализует нормальную функцию синусно-

предсердного и предсердно-желудочкового узла. 

К р и т е р и и  о т б о р а  б о л ь н ы х  д л я  ф и з и о л о ­

г и ч е с к о й  с т и м у л я ц и и : 1) выбор оптимального 

электрокардиостимулятора; 2) активный образ жизни 

(независимо от возраста); 3) дисфункция миокарда; 

4) снижение комплайенса миокарда; 5) пеисмекерный 

синдром; 6) сопутствующие желудочковые или над же­

лудочковые аритмии. 

Выбор оптимального электрокардиостимулятора. При 

лечении брадикардии основная задача состоит в увели­

чении числа сердечных сокращений до нужного уров­

ня. Одним из многих критериев при этом является 

возраст больного. У детей должно быть более высо­

кое число сокращений, чем у взрослых. Двухкамер­

ные электрокардиостимуляторы все больше использу­

ются не только при выраженной брадикардии, но и 

при брадикардии, сопровождающейся застойной сер­

дечной недостаточностью. Они необходимы как для 

увеличения частоты сердечных сокращений, так и для 

оптимизации сердечного выброса. 

Активный образ жизни. Стимулятор, воспринима­

ющий импульс предсердия и стимулирующий желудо­

чек, целесообразен для больных, привыкших к активно­

му образу жизни. Предсердно-желудочковый секвенци­

альный стимулятор осуществляет предсердно-желу-

дочковую синхронизацию, но не увеличивает частоту 

сердечных сокращений при физической нагрузке. 

Новые предсердные стимуляторы позволяют увели­

чить число сокращений желудочков до 150—175 в 

минуту в ответ на спонтанное учащение ритма пред­

сердий. Врач выбирает один из верхних пределов 

пульса в зависимости от образа жизни больного. 

Ранее, когда число предсердных сокращений превы­

шало верхний предел устройства, ответ предсердной 

синхронизации переставал срабатывать, что приводило 

к значительному снижению числа сокращений желу­

дочков. Новейшие конструкции ЭКС отвечают по 

типу феномена Самойлова—Венкебаха и сохраняют 

число сокращений на верхнем пределе или близко к 

484