Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 117

4.3. Топографическая анатомия правой ножки предсердно-

желудочкового пучка [Netter F., 1970]. 

СПУ—синусно-предсердный узел; ПЖУ—предсердно-

желудочковый узел; ПНПЖП—правая ножка предсердно-

желудочкового пучка. Остальные обозначения те же, что 

на рис. 4.1. 

4.4. Топографическая анатомия левой ножки предсердно-

желудочкового пучка [Netter F., 1970]. 

ЛП—левое предсердие; ЛЖ—левый желудочек; А— Б — 

передняя и задняя ветви левой ножки предсердно-

желудочкового пучка; Ао — аорта; ЛС—легочный ствол; 

ПБ — пучок Бахмана. 

ется мышечный мостик, структурно идентичный ми­

окарду предсердия. Размеры его от 1 до 8 мм. Он 

перекидывается через предсердно-желудочковую бо­

розду, внедряется в миокард желудочка (рис. 4.6) и в 

определенных условиях является причиной тахикар­

дии по типу повторного входа (риентри). У одного 

больного возможно наличие нескольких  п у ч к о в 

Кента. Пучки Кента встречаются вдоль всего пери­

метра предсердно-желудочковой борозды, за исклю­

чением пространства между левым и правым фиброз­

ными треугольниками. W. Sealy, J. Gallagher выделя­

ют четыре основные локализации пучков Кента: 

правостороннюю, левостороннюю, переднюю и за­

днюю перегородочные. 

Тракт Джеймса описан в 1961 г. Это мышечное 

образование, происходящее из задних отделов меж-

предсердной перегородки и шунтирующее предсердно-

желудочковый узел, внедряется на уровне дистально­

го отдела узла или проксимального отдела пред сер-

дно-желудочкового пучка. Некоторые специалисты 

отрицают возможность его анатомического существо­

вания, которое часто выявляется электрофизиологи-

чески. 

Волокна Магейма описаны в 1947 г. Они представле­

ны параспецифическими образованиями, соединяющи­

ми дистальныи отдел предсердно-желудочкового узла 

или проксимальный отдел предсердно-желудочкового 

пучка с верхними отделами межжелудочковой перего­

родки. Тахикардии при наличии волокон Магейма 

возникают редко, но протекают злокачественно—по 

типу желудочковых тахиаритмий. 

4.5. Схемы топографоанатомичес ких 

ориентиров (а) и пирамидального 

пространства (б). 
МЖ11 — межжелудочковая перегород­

ка; ПП и ЛП—правое и левое предсер­

дия; ПЖ и ЛЖ—правый и левый желу­

дочки; ТК и МК — трехстворчатый и 

митральный клапаны; ВПВ и НПВ — 

верхняя и нижняя полые вены; сТ— 

сухожилие Тодаро; ЦФТ— 

центральное фиброзное тело; ВС— 

венечный синус. 

4.6. Микропрепарат левостороннего добавочного аномаль­

ного проводящего пути [Anderson R., Becker A., 1981]. 

1 — предсердие; 2—желудочек; 3— фиброзное кольцо (указа­

на стрелкой створка митрального клапана); 4 — пучок 

Кента. 

4.2. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ 

ИССЛЕДОВАНИЕ 

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) стало 

основным достоверным и окончательным методом 

топической диагностики сложных нарушений ритма 

сердца. 

Многочисленными исследованиями были установле­

ны временные интервалы проведения (распростране­

ния) возбуждения по миокарду (рис. 4.7). Так, время, 

необходимое для прохождения импульса от синусно-

предсердного узла до начальных отделов пограничной 

борозды, составляет 15 мс, а до ее конечного отдела 

41 мс, до коронарного синуса 77 мс. В предсердно-

желудочковый пучок возбуждение приходит через 

43 мс. В здоровом сердце время проведения между 

предсердно-желудочковым пучком и желудочком 

(интервал Н— V) составляет 40—50 мс. Таким обра­

зом, удлинение или укорочение нормальных значений 

проведения возбуждения в различных отделах прово­

дящей системы сердца позволяет заподозрить препят­

ствие или шунтирование процесса распространения 

возбуждения в миокарде. Для получения столь ценной 

информации под рентгенологическим контролем пун-

кционно через вену и/или артерию в сердце вводят 

4—5 эндокардиальных электрода, располагая их так, 

чтобы получить данные о скорости и характере 

распространения возбуждения (рис. 4.8). Электроды 

подключают к самописцу и регистрируют электриче­

ские потенциалы—электрограммы (ЭГ), осуществляя 

эндокардиальное картирование (рис. 4.9). 

При операциях на открытом сердце исследуют 

последовательность распространения возбуждения по 

всему эпикарду — эпикардиальное картирование. Для 

этого обычно необходимы два электрода: один рефе­

рентный, показания которого принимаются за нулевое 

значение, а другой картирующий, позволяющий опре­

делить время прихода возбуждения в различные отде­

лы сердца. В условиях операции проводится также 

трансмуральное (используется игла-электрод с множе­

ством отведений) или эндокардиальное (после вскры­

тия полостей сердца) картирование. 

Электроды. Для эндокардиального картирования 

наиболее часто применяются биполярные, триполяр-

ные или тетраполярные электроды USCI, как правило, 

трех размеров: 5F, 6F и 7F. Расстояние между 

полюсами электрода 1 см. Тетраполярные электроды 

устанавливают в предсердие и коронарный синус, 

триполярные — в область предсердно-желудочкового 

узла или предсердно-желудочкового пучка, а биполяр­

ные— в желудочки сердца. Некоторые специалисты 

для электрофизиологического исследования у детей 

пользуются одним восьми- или девятиполярным элек­

тродом, который устанавливают с таким расчетом, 

чтобы иметь информацию на всем протяжении прово-

4.7. Основные позиции электродов при картировании пред­

сердий и средние величины времени прихода (мс) электриче­

ского возбуждения от синусно-предсердного узла к этим 

точкам. 
СПУ—синусно-предсердный узел; ЛП—левое предсердие; 

ППВ, ППС, ППН—верхний, средний и нижний отделы 

правого предсердия; ВС—венечный синус; ПЖУ— 

предсердно-желудочковый узел. 

474 

дящеи системы. Однако разрешающая способность 

данного способа диагностики несколько ниже, чем при 

наличии нескольких многополярных электродов. 

Для комбинированных исследований (исследование 

проводимости, гемодинамики или выявления сброса 

крови в сердце) часто пользуются электродами с 

внутренним просветом. Такой электрод удобен тем, 

что можно одновременно исследовать: 1) гемодинами­

ку при аномалии Эбштейна; 2) записать гисограмму и 

давление в правом предсердии; 3) при необходимости 

использовать проводник или транссептальную иглу; 

4) исследовать газовый состав крови, в том числе в 

коронарном синусе для изучения влияния аритмии на 

сердечный выброс, или определить величину сброса 

крови и т. д. 

Для проведения эпикардиального картирования не­

обходимы референтные и картирующие электроды. В 

качестве референтных мы используем биполярные 

электроды в форме прищепки для фиксации на пред­

сердия (ушко) и игольчатые в форме «вил» для 

фиксации на желудочки. Оптимальная форма картиру­

ющего электрода—прямая (длиной 8—10 см для де­

тей и 15—18 см для взрослых). Предложены картиру­

ющие электроды в форме кольца, надеваемого на 

палец, для обследования задней поверхности сердца и 

некоторые другие формы. При картировании очень 

важно видеть место, на которое накладывается 

электрод. «Слепое» картирование всегда может отра­

зиться на результате операции — неустранение или 

неполное устранение аритмии. 

Возбуждение, воспринимаемое электродом, через 

блок усилителей и преобразователей передается на 

осциллоскоп и самописец. В этой схеме крайне жела­

тельно иметь многоканальный аналог-магнитофон. В 

последнее время для диагностики сложных аритмий 

используются компьютеры. Наиболее типичный вари­

ант организации электрофизиологического исследова­

ния представлен на рис. 4.10. 

Изложенный материал относился к регистрации 

информации. Само электрофизиологическое исследо­

вание предусматривает искусственное создание усло­

вий, при которых развиваются нарушения ритма, 

наблюдаемые у больного. Такие условия моделируют­

ся программируемым электрическим стимулятором 

сердца, который, таким образом, является важнейшим 

элементом диагностической процедуры. Программиру­

емый электрический стимулятор сердца—сложное в 

техническом отношении устройство, предназначенное 

для диагностических и лечебных целей. Режим рабо­

ты его предусматривает возможность электрической 

стимуляции сердца в асинхронном режиме и режиме 

demand (по требованию). Возможна последовательная 

(секвенциальная) стимуляция. При электрофизиологи­

ческом исследовании он позволяет проводить так 

называемую программируемую стимуляцию сердца, 

когда на миокард наносится экстрастимул в различ­

ные периоды сердечного цикла через определенное 

количество сердечных сокращений. В результате это­

го выявляется экстрасистола, приводящая к развитию 

приступа аритмии. В некоторых случаях есть необхо­

димость «подать» на сердце серию следующих друг за 

другом стимулов (от 2 до 20 между двумя сокращени­

ями) и т. д. Прибор позволяет проводить частую и 

сверхчастую стимуляцию. Диагностическое назначе-

4.8. Рентгенограмма грудной клетки больного при электро­

физиологическом исследовании сердца. 

Расположение пяти электродов в полостях сердца /гри ЭФИ 

(переднезадняя проекция). ПП—правое предсердие (верхний 

отдел); ПЖП—предсердно-желудочковый пучок; ВС— 

венечный синус; ПЖ и ЛЖ—правый и левый желудочек. 

4.9. Электрокардиограмма и электрограммы верхнего 

(ВОПП) и нижнего (НОПП) отделов правого предсердия, 

предсердно-желудочкового пучка (ПЖП) и венечного синуса 

(ВС) при нормальном антеградном распространении воз­

буждения. 

Время локальной активации определяют в момент пересече­

ния изоэлектрической линии первого «быстрого» отклонения 

электрограммы (указано стрелками). Начало зубца Р в 

I отведении является точкой отсчета (референтная 

точка). 

ние прибора состоит в том, чтобы вызвать, изучить и 

прекратить имеющуюся у больного тахиаритмию, а 

лечебное — в купировании спонтанно развившейся та­

хикардии. 

Измерение интервалов проведения. Регистрация элек­

трограммы предсердно-желудочкового пучка— 

важнейший метод изучения атриовентрикулярной про-

475 

водимости, позволяющий более чем в 90% случаев 

выявить причины патологических изменений в этом 

важнейшем образовании. 

Спайк предсердно-желудочкового пучка имеет двух­

фазную или трехфазную форму продолжительностью 

от 15 до 25 мс. Он располагается между спайками 

предсердной и желудочковой локальной активности. 

Гисография позволяет определить интервалы А — Я 

и Я—V, установить соотношение спайка предсердно-

желудочкового пучка с другими элементами электрог­

раммы. На качество гисограммы влияют частота 

фильтров и положение электрода относительно узла. 

Спайк предсердно-желудочкового пучка особенно хо­

рошо проявляется, если он фильтруется при частоте 

менее 40 Гц и более 500 Гц. 

Положение электрода в области предсердно-

желудочкового узла смещает спайк пучка и изменяет 

его амплитуду. Максимального значения он достига­

ет, находясь в дистальном отделе предсердно-

желудочкового пучка, что на гисограмме соответст­

вует срединному положению спайка между волнами 

Я и V. 

И н т е р в а л А—Я—это время проведения импуль­

са от нижних отделов межпредсердной перегородки 

через предсердно-желудочковый узел в предсердно-

желудочковый пучок. Таким образом, этот показатель 

дает ориентировочное представление о времени прове­

дения возбуждения по предсердно-желудочковому уз­

лу. На значения этого показателя влияет как местопо­

ложение электрода, так и эмоциональное состояние 

больного. При усилении тонуса симпатической нерв­

ной системы этот интервал укорачивается, при усиле­

нии тонуса парасимпатической системы — удлиняется. 

Видимо, поэтому так разноречивы в литературе дан­

ные о нормальных величинах интервала А—Я: от 45 

до 150 мс. 

Интервал А—Я приобретает диагностическое зна­

чение при электростимуляции и введении лекарств. 

И н т е р в а л Я— V характеризует время проведе­

ния от проксимальных отделов предсердно-

желудочкового пучка до миокарда желудочков. Нор­

мальные значения у взрослых колеблются от 35 до 

55 мс. Вегетативная нервная система не влияет на 

длительность этою интервала. Не влияют на него 

также электрофизиологическое исследование или вве­

дение лекарств. Вариант расчета интервалов А—Н и 

Я — V приведен на рис. 4.11. 

В н у т р и п р е д с е р д н а я  п р о в о д и м о с т ь являет­

ся недостаточно изученным разделом электрофизи­

ологии. Наиболее часто для ее характеристики ис­

пользуется интервал Р—А (от начала волны Р до 

начала спайки А на гисограмме). Однако волна А 

может предшествовать зубцу Р. Смещение электрода 

при регистрации гисограммы книзу искусственно уве­

личивает интервал. Наконец, интервал Р—А характе­

ризует не всю внутрипредсердную проводимость, а 

лишь проводимость в нижних отделах правого пред­

сердия. 

Поэтому единственным условием для определения 

характера внутрипредсердной проводимости является 

наличие нескольких электродов в правом предсердии, 

в проекции предсердно-желудочкового узла и в венеч­

ном синусе. Тогда можно точнее определить последо­

вательность распространения возбуждения по миокар­

ду предсердий. 

Программируемая электрическая стимуляция сердца. 

Учащающая стимуляция и нанесение программирован­

ного единичного или множественных экстрастимулов 

на синусовом или навязанном ритме являются основ­

ными методами динамического электрофизиологиче­

ского исследования. 

Такое исследование позволяет: 1) охарактеризовать 

физиологические свойства проводящей системы, пред­

сердий и желудочков; 2) вызвать аритмию и изучить 

ее механизм; 3) исследовать влияние лекарств и/или 

электростимуляции на функцию проводящей системы, 

предсердий и желудочков, а также определить их 

эффективность (порознь или вместе) в лечении 

аритмий. 

Стимуляция проводится электрокардиостимулято­

ром, имеющим изолированный источник питания; ам­

плитуда стимулов в 2 раза превышает порог стимуля­

ции. 

с т и м у л я ц и я позволяет изучить 

свойства проводящей системы. 

стимуляции проводят из верхнего 

предсердия вблизи синусно-

У  ч а щ а ю щ а я 

функциональные 

Обычно этот вид 

отдела правого 
предсердного узла. Стимуляцию начинают с частоты, 

476