Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 116

грудной клетки ушивают наглухо, дренажи подключа­

ют к аспирационной системе. 

Основными задачами послеоперационного периода 

являются своевременное восполнение кровопотери, 

сохранение адекватного уровня гемодинамики, улуч­

шение периферического кровообращения, нормализа­

ция функции печени и почек. 

Результаты хирургического лечения. Несмотря на 

успехи, достигнутые в лечении открытых поврежде­

ний сердца, летальность в этой группе больных 

остается высокой. 

По данным Е. А. Вагнера (1981), R. Fulton (1978), 

в настоящее время госпитальная летальность 

составляет 8,3—20,3%, что зависит от уровня ор­

ганизации скорой медицинской помощи в целом, 

готовности хирургических бригад к работе в экстре­

мальных условиях. 

О. Е. Нифантьев и соавт. (1984) считают, что 

причинами летальных исходов при ранениях сердца 

являются: 1) профузное кровотечение из сердца в 

плевральную полость или во внешнюю среду при 

больших ранах в перикарде и грудной стенке; 2) там­

понада сердца; 3) несовместимые с жизнью ранения 

сердца и других органов; 4) необратимые изменения в 

центральной нервной системе в результате длительной 

ишемии. 

Весьма важна настороженность врача в отношении 

вторичных повреждений сердца, проявляющихся в 

послеоперационном периоде. Речь идет о травмах 

перегородок сердца, сосочковых мышц, псевдоанев­

ризмах левого желудочка. 

Такие осложнения описаны Е. Н. Мешалкиным и 

соавт. (1979), Б. А. Королевым и соавт. (1980), Н. Whi-

seunand и соавт. (1979), М. Fallahneiad и соавт. (1980). 

Эти осложнения требуют хирургического лечения в 

условиях ИК. 

Приведем клинический пример. 

Больной Р., 53 лет, поступил в ИССХ им. А. Н. Бакулева 

АМН СССР через 4 мес после ножевого ранения сердца. В 

районной больнице во время экстренной операции, предпри­

нятой в связи с развивающейся тампонадой сердца, рана 

правого желудочка в выходном отделе ушита двумя П-образ-

ными швами на прокладках. Уже во время операции над 

правым желудочком определялось систолическое дрожание. 

Послеоперационный период протекал с явлениями декомпен­

сации по большому кругу кровообращения, при аускультации 

выслушивался грубый систолический шум с максимумом 

звучания в четвертом — пятом межреберье слева от грудины. 

Был заподозрен травматический ДМЖП и больной направлен 

в институт для решения вопроса об операции. При обследо­

вании, включающем зондирование полостей сердца и левую 

вентрикулографию, выявлен ДМЖП в мышечной части со 

сбросом крови слева направо в количестве 6,6 л/мин, а также 

гипертензия малого круга кровообращения с давлением в 

легочном стволе 69/24 мм рт. ст. 

Во время операции, выполненной в условиях гипотермиче-

ского ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, обнаружен 

дефект мышечной части межжелудочковой перегородки ще-

левидной формы (3x1 см) с несколько омозолелыми краями. 

Дефект закрыт тефлоновой заплатой. После коррекции 

давление в легочном стволе снизилось до 40/15 мм рт. ст. 

Послеоперационный период гладкий. Выздоровление. 

Подобная двухэтапная хирургическая тактика един­

ственно возможна и оправдана в тех случаях (а их 

большинство), когда больной с ранением сердца до­

ставляется в обычное хирургическое отделение. Уши­

вание наружной раны сердца спасает жизнь больному, 

а последующая коррекция повреждений внутрисердеч-

ных структур проводится в условиях специализиро­

ванного учреждения. 

У большинства выживших после операции больных 

травма компенсируется в такой степени, что патологи­

ческие изменения сердца не выявляются. В. А. Пав-

лишин (1968), исследовав 106 больных, отмечает, что в 

первый год после операции часть больных нуждаются 

в ограничении трудовой деятельности, после чего 

81,1% продолжают выполнять работу, которой зани­

мались до операции. 

4 

Нарушения ритма 

сердца 

Л.А.Бокерия 

4.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 
ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА 

И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ОБРАЗОВАНИЙ 

Основными элементами проводящей системы сердца 

являются синусно-предсердный узел, межузловые пу­

ти, предсердно-желудочковый узел, предсердно-

желудочковый пучок (пучок Гиса) и его ножки. 

Синусно-предсердный узел — это субэпикардиальная 

группа высокоспециализированных клеток, располо­

женных в пограничной борозде в месте соединения 

верхней полой вены и правого предсердия на передне-

медиальной поверхности. Узел имеет яйцевидную 

форму с широким телом и сужающимся хвостом. 

Примерные размеры: длина 15 мм, ширина 5 мм, 

толщина 1,5 мм. Клетки группируются вокруг цен­

тральной артерии синусно-предсердного узла. Артерия 

может быть ветвью правой или левой венечной арте­

рии и проходит спереди или сзади от верхней полой 

вены. Исследованиями последнего времени установле­

ны три различные области, составляющие синусно-

предсердный узел, каждая из которых ответственна 

за отдельную группу нейрогенных или циркуляторных 

стимулов. 

Взаимоотношение этих областей определяет конеч­

ное действие синусно-предсердного узла. В естествен­

ных условиях (в здоровом организме) только клетки 

этого узла сердца спонтанно формируют фазу 4 

деполяризации, и таким образом синусно-предсердный 

узел является местом формирования нормального 

сердечного импульса. 

По краю узла расположены клетки миокарда пред­

сердия. Проводниковые клетки с промежуточными 

структурными характеристиками вкраплены между 

клетками водителя ритма и обычным миокардом. Они 

формируют промежуточные диски на границе узла. 

Другой тип клеток—бледные (диаметр до 15 мк)—из-

за низкого содержания миофибрилл напоминают во­

локна Пуркинье (миоциты сердечные проводящие). 

Существование этих клеток, однако, признается не 

всеми авторами. Таким образом, в составе синусно-

предсердного узла имеются узловые, «бледные» про­

водниковые и клетки миокарда предсердия. 

В течение нескольких десятилетий идут споры о 

том, существуют ли специализированные проводящие 

пути между синусно-предсердным узлом и предсер-

дно-желудочковым узлом—так называемые межузло­

вые пути. Функционально они существуют совершенно 

определенно. Известно, что возбуждение от синусно-

предсердного узла антеградно проходит по погранич­

ному гребню и лимбу овальной ямки (рис. 4.1). Эти 

мышечные пучки не являются специализированными 

изолированными трактами проводящей системы, как 

это имеет место в желудочках сердца. Электрические 

импульсы проходят через эти предсердные мышечные 

пучки быстрее, чем в других отделах предсердий, и 

одновременное повреждение их приводит к блокаде 

межузловой проводимости. 

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) 

узел—это наиболее сложный анатомический отдел 

проводящей системы. С функциональных позиций 

предсердно-желудочковый узел является областью, в 

которой происходит нормальная задержка атриовен-

трикулярной проводимости. Эта область анатомически 

связана с группой клеток предсердно-желудочкового 

соединения; эти клетки гистологически отличаются от 

клеток сократительного миокарда. 

Приблизившись к области предсердно-

желудочкового узла, предсердный импульс пересекает 

«переходную зону» специализированных клеток, рас­

полагающихся в основании межпредсердной перего­

родки. Эта переходная зона окружает предсердную 

часть «компактного» отдела предсердно-

желудочкового узла, т. е. того отдела, в котором 

максимально выражена задержка проведения. Ниж­

няя, продольная часть компактного отдела узла пенет-

рирует центральное фиброзное тело непосредственно 

кзади от перепончатой части межпредсердной перего­

родки, превращаясь в предсердно-желудочковый пу­

чок. Предсердно-желудочковый узел с переходной 

зоной и пенетрирующим пучком располагается в 

треугольнике Коха (анатомически хорошо различимой 

области), границы которого составляют сухожилие 

Тодаро, заслонка венечного синуса (тебезиев клапан) 

и кольцо трехстворчатого клапана. Треугольник Коха 

является надежным ориентиром при выполнении опе­

рации криодеструкции предсердно-желудочкового уз­

ла у больных с наджелудочковыми тахикардиями, 

если выполнение другой, более оптимальной операции 

невозможно. 

Предсердно-желудочковый узел пенетрирует цен­

тральное фиброзное тело в месте сочленения трех­

створчатого, митрального и аортального клапана, 

превращаясь в предсердно-желудочковый пучок. Ги­

стологически трудно определить начало и окончание 

предсердно-желудочкового пучка. Началом его обыч­

но считается место, где преимущественно встречают­

ся большие клетки типа волокон Пуркинье (миоциты 

сердечные проводящие), при этом они располагаются 

параллельно и ориентированы в продольном направле­

нии. Окончанием предсердно-желудочкового пучка яв­

ляется место, где появляются элементы левой и 

правой ножек. Поэтому размеры его часто вызывают 

споры. Длина пучка колеблется от 4,5 до 30 мм 

(средняя величина 10 мм), а диаметр—от 0,7 до 4 мм 

(средняя величина 1,8 мм). 

Анатомия этой области усложняется тем, что со­

единение правых камер сердца занимает простран­

ственное положение, отличающееся от положения 

соединения левых камер сердца, а кольцо трехствор­

чатого клапана ближе к верхушке сердца, чем кольцо 

митрального клапана. Предсердно-желудочковый пу­

чок проходит вдоль заднего нижнего края перепонча­

той части межжелудочковой перегородки (рис. 4.2). 

Правая ножка пучка проходит субэндокардиально и 

направляется к основанию медиальной сосочковой 

мышцы, спускается кпереди к верхушке желудочка в 

составе перегородочно-краевой трабекулы и развет­

вляется на верхушке, частично пересекая полость 

желудочка в составе «модераторного тяжа» (рис. 4.3). 

В нижней части перепончатой межжелудочковой пере­

городки от предсердно-желудочкового пучка отходит 

множество отростков, формирующих левую ножку 

предсердно-желудочкового пучка, которая уходит 

вниз на левую сторону перегородки и через 1—2 см 

делится на меньший—передний и больший — задний 

пучок. Медиальные части каждого из этих пучков 

формируют в дистальном направлении три сети ана-

471 

4.1. Схематическое изображение расположения заднего (1), 

среднего (2), переднего (3) межузловых путей и межпредсер-

дного пучка —пучка Бахмана (4). 

ОЯ—овальная ямка; СПУ—синусно-предсердный узел; 

ПЖУ—предсердно-желудочковый узел; ВС—венечный 

синус. 

стомозов: переднюю, среднюю и заднюю ветви. Если 

смотреть на межжелудочковую перегородку с левой 

стороны через аортальный клапан, то наиболее уязви­

мая зона проводящей системы расположена в непос­

редственной близости от правой коронарно-

некоронарной комиссуры (рис. 4.4). Дистальные ветви 

проводящей системы заканчиваются в пограничной 

зоне между волокнами Пуркинье и сократительным 

миокардом, т. е. там, где клетки постепенно теряют 

форму волокон Пуркинье и приобретают черты сокра­

тительного миокарда желудочков. 

Особое значение для кардиохирурга имеют взаимо­

отношения различных структур и пространств, отно­

сящихся к соединению межпредсердной и межжелу­

дочковой перегородок, предсердно-желудочковои бо­

розды и фиброзного «скелета» сердца. Наиболее 

мощным образованием последнего является централь­

ное фиброзное тело, где соприкасаются фиброзные 

кольца митрального, трехстворчатого и аортального 

клапанов. 

Кольца митрального и аортального клапанов в месте 

своего соединения формируют левый фиброзный тре­

угольник. Левая передняя часть центрального фиброз­

ного тела определяется как правый фиброзный тре­

угольник. Предсердно-желудочковая борозда между 

двумя треугольниками является частью продолжения 

между передней створкой митрального клапана и 

кольцом аортального клапана. Это единственное место 

в предсердно-желудочковои борозде, где миокард 

предсердия не состоит в интерпозиции с миокардом 

желудочка. Поэтому между левым и правым фиброз­

ным треугольниками не бывает добавочных аномаль­

ных атриовентрикулярных путей (пучки Кента). 

В пирамидальном пространстве, расположенном над 

приточной перегородкой, находятся задние перегоро­

дочные пути при синдроме Вольфа—Паркинсона— 

Уайта. Основанием (дном) этого пирамидального про­

странства является верхнезадняя часть межжелудоч­

ковой перегородки. Сверху и сбоку оно ограничено 

расходящимися стенками правого и левого предсер­

дий, а задняя часть покрыта эпикардом, переходящим 

с предсердия на желудочек над жировой прослойкой 

атриовентрикулярной борозды. 

Пространство содержит терминальную часть венеч­

ного синуса, артерию предсердно-желудочкового узла 

и жировой слой (рис. 4.5). Сложная анатомия этого 

отдела является непрекращающимся «вызовом» хи­

рургу, стремящемуся прервать добавочное аномальное 

атриовентрикулярное соединение, проходящее в пира­

мидальном пространстве. 

Волокна (пути), шунтирующие проведение возбужде­

ния по миокарду. В норме миокард предсердия отделен 

от миокарда желудочков фиброзной тканью. У боль­

ных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта име-

4.2. Схематическое изображение предсердно-желудочкового 

узла и проксимального отдела специализированной проводя­

щей системы [James Т., 1961]. 

Видно взаиморасположение межпредсердной перегородки 

(МПП), митрального клапана (МК), перепончатой части 

перегородки (ПЧП) и предсердно-желудочкового узла (А), 

пучка (Б), его левой (В, Г) и правой ножек (Д). 

Обе ножки предсердно-желудочкового пучка проходят в 

составе МЖП: правая субэндокардиально, левая пенетриру-

ет ее, уходя на левую сторону. 

472