Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 111

3.89. Коронарограмма 

больного со стенозами 

ПВА в проксимальной 

трети более 75% (а), 

ПМВЖ в проксимальной 

трети более 75% (б), ВТК 

в устье более 50% (указа­

но стрелками). 

У ряда больных отсутствует болевой синдром. В 

этих случаях ценную информацию позволяют полу­

чить инструментальные методы исследования. Ярким 

примером бессимптомного клинического течения ИБС 

может служить следующее наблюдение. 

Больной П., 51 года, поступил в ИССХ им. А. Н. Бакуле­

ва АМН СССР с жалобами на одышку и сердцебиение при 

ходьбе, головокружение, подъемы температуры до 39° С, 

сопровождающиеся ознобом, боли в области сердца нестено-

кардического характера. Заболел 6 мес назад, когда появи­

лись периодические подъемы температуры, ознобы. Вскоре 

стал выслушиваться шум над областью сердца. В посевах 

крови обнаружен зеленящий стрептококк. При поступлении 

состояние больного средней тяжести. Обследование, включа­

ющее эхокардиографию, позволило поставить диагноз актив­

ного инфекционного эндокардита с поражением митрального 

клапана. Однако при исследовании с применением электрон­

но-оптического преобразователя определялся кальциноз по 

ходу коронарных артерий. Эта «находка» послужила основа­

нием для проведения коронарографии, при которой установ-

3.90. Электрокардиограмма больного с ревматическим 
митральным пороком и ИБС. 
Рубцовые изменения задней стенки левого желудочка, выра­

женная гипертрофия обоих желудочков. 

лено следующее: стеноз правой венечной артерии (ПВА) в 

проксимальной трети более 75%; стеноз передней межжелу­

дочковой ветви (ПМЖВ) в проксимальной трети более 75%; 

ветвь тупого края (ВТК) имеет стеноз в устье более 75% 

(рис. 3.89). Окончательный диагноз: первичный инфекцион­

ный эндокардит, активная фаза. Недостаточность митрально­

го клапана. ИБС. Кальциноз венечных артерий. Функци­

ональный класс IV. Недостаточность кровообращения ЦБ 

стадии. 

Произведена операция — протезирование митрального кла­

пана ксеноаортальным биопротезом на гибком каркасе и 

аортокоронарное шунтирование ПМЖВ и ВТК. Створки 

удаленного клапана оказались покрытыми вегетациями, обна­

ружен отрыв трех первичных хорд передней створки. После­

операционный период протекал без осложнений. Через 4 мес 

после операции состояние удовлетворительное, жалобы от­

сутствуют. 

Из приведенного наблюдения видно, что ишемиче-

ская болезнь сердца была заподозрена у больного с 

тяжелым поражением коронарных артерий лишь пос­

ле обнаружения их кальциноза, которого могло и не 

быть. 

Электрокардиография позволяет выявить признаки 

коронарной недостаточности в покое, а также рубцо­

вые изменения миокарда в результате перенесенных 

ранее инфарктов (рис. 3.90). Если в покое признаков 

коронарной недостаточности нет или выявляется отно­

сительная коронарная недостаточность у больных с 

аортальными пороками, то показана электрокардиог­

рафическая проба с дозированной физической нагруз­

кой. Для выполнения пробы с физической нагрузкой, 

как правило, используют велоэргометрию. Диагности­

ческую пробу с дозированной физической нагрузкой 

можно считать положительной при возникновении 

одного или нескольких из симптомов во время выпол­

нения или непосредственно после ее прекращения. К 

этим симптомам относятся: 1) развитие приступа сте­

нокардии; 2) появление тяжелой одышки или удушья; 

3) снижение артериального давления; 4) снижение 

сигмента  5 — Т «ишемического» типа на 1 мм или 

более. Особую диагностическую ценность имеет соче­

тание приступов стенокардии с соответствующими 

изменениями на ЭКГ. 

Эхокардиография позволяет получить ценную ин­

формацию о состоянии клапанного аппарата и количе­

ственную оценку сократительной функции миокарда 

левого желудочка. Следует подчеркнуть, что обнару­

жение с помощью эхокардиографии умеренно выра­

женного клапанного порока при тяжелых клинических 

проявлениях заболевания свидетельствует о сопут­

ствующей коронарной патологии. 

448 

3.91. Левая вентрикулог-

рамма (а) и коронарог-

рамма (б) больного с аор­

тальным пороком, пос-

тинфаркной аневризмой 

левого желудочка и пора­

жением двух венечных 

артерий. 

Определяется аневризма 

левого желудочка, а так­

же стеноз ПМЖВ более 

75% и стеноз ДВ более 

50%. 

Основную роль в диагностике атеросклероза коро­

нарных артерий играет коронарография; этот метод 

позволяет объективно оценить локализацию и степень 

стенозирования коронарных сосудов. 

Коронарографическое исследование показано боль­

ным с приобретенными пороками сердца в следующих 

случаях: 1) возраст старше 40 лет; 2) типичные при­

ступы стенокардии при митральных пороках и стено­

кардии покоя при аортальных; 3) признаки рубцовых 

изменений миокарда и коронарной недостаточности в 

покое на ЭКГ; 4) ишемическая реакция ЭКГ при 

нагрузочной пробе; 5) тяжелые клинические проявле­

ния заболевания, не сопутствующие умеренно выра­

женному поражению клапанного аппарата. 

Наличие хотя бы одного из перечисленных призна­

ков достаточно, чтобы считать коронарографию оп­

равданной. Используя эти признаки, Э. Н. Казаков и 

соавт. (1985) при коронарографии у 60% больных с 

приобретенными пороками сердца выявили поражение 

венечных артерий. 

Левая вентрикулография дает возможность оценить 

степень митральной недостаточности, выявить постин­

фарктные аневризмы левого желудочка и оценить 

сократительную способность последнего. На рис. 3.91 

приведены вентрикулограмма и коронарограмма боль­

ного с аортальным стенозом, постинфарктной анев­

ризмой левого желудочка и выраженным сужением 

двух венечных артерий. 

Хирургическое лечение. У больных с ИБС хирурги­

ческая коррекция клапанных пороков сопровождается 

частым развитием интра- и послеоперационных некро­

зов сердечной мышцы и высокой летальностью. 

Г. И. Цукерман и соавт. (1983) отметили, что из 52 

больных, умерших после операции по поводу ревмати­

ческих пороков за период с 1976 по 1980 г., у 11 

коронарная патология явилась одной из основных 

причин летальности. 

Отмеченное выше подтверждается историей 

болезни. 

Больной Б., 50 лет, поступил в ИССХ им. А. Н. Бакулева 

АМН СССР для хирургического лечения в связи с митраль­

но-аортальным ревматическим пороком сердца. В стационаре 

его беспокоили одышка, сердцебиение, боли в левой полови­

не грудной клетки, носящие приступообразный характер и 

усиливающиеся при физической нагрузке. Сопутствующая 

ИБС не была выявлена и больному произведены протезиро­

вание аортального клапана протезом АКЧ-02-2 и закрытая 

митральная комиссуротомия в условиях гипотермического 

ИК и холодовой защиты миокарда. В первые сутки после 

операции наблюдались клинические признаки умеренно выра­

женной сердечной недостаточности, потребовавшие введения 

небольших доз адреналина. На 2-е сутки состояние больного 

резко ухудшилось — прогрессировала гипотония, развились 

нарушения ритма в виде тахисистолической формы мерца­

тельной аритмии и желудочковой экстрасистолии. На ЭКГ 

появились признаки инфаркта переднебоковой стенки левого 

желудочка. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, 

больной умер при явлениях острой сердечной недостаточно­

сти. При патологоанатомическом исследовании обнаружена 

ишемическая болезнь сердца с сегментарным сужением 

ПМЖВ в средней трети более 75% и ПВА в средней трети до 

75% просвета сосуда. Кроме  т о ю , выявлен трансмуральный 

инфаркт передней стенки левого желудочка, развившийся в 

послеоперационном периоде. Признаков тромбоэмболии в 

венечные сосуды не было. 

Таким образом, дефицит коронарного кровотока на 

фоне умеренной сердечной недостаточности привел к 

инфаркту миокарда и трагическому исходу. Если бы 

больному, учитывая его возраст и жалобы, была 

сделана коронарография, диагностирована патология 

коронарных артерий и наряду с адекватной коррек­

цией пороков митрального и аортального клапанов 

произведено аортокоронарное шунтирование ПМЖВ и 

ПВА, то результат операции был бы совершенно 

иным. 

Помимо характера и распространенности атероскле-

ротического процесса в коронарных артериях при 

определении показаний к сочетанным операциям, не­

малую роль играет и состояние сократительной 

функции миокарда. Многие кардиохирурги обращают 

внимание на то, что при фракции выброса менее 40% и 

сердечном индексе менее 1,8 л/(минм

2

) значительно 

возрастает степень операционного риска. 

В целом показания к комбинированным операциям 

на клапанах и коронарных артериях следующие: 1) на­

личие клинически и гемодинамически выраженного 

клапанного порока; 2) сужение более 50% просвета 

достаточно крупной (диаметром более 1,5 мм) коро­

нарной артерии в проксимальной или средней ее трети 

при удовлетворительном состоянии дистального русла; 

3) достаточно сохраненная функция миокарда [фрак­

ция выброса не менее 35%, сердечный индекс не менее 

1,8 л/(мин-м

2

), конечно-диастолическое давление в ле­

вом желудочке не более 20 мм рт. ст.]. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и й . Особое внимание при операциях у 

больных с сочетанной патологией клапанов и коронарных 

артерий следует обратить на необходимость тщательного 

подхода к защите миокарда. Это вызвано, с одной стороны, 

449 

3.92. Схематическое изображение имплантации митрально­

го протеза с использованием чрезжелудочкового доступа 

после иссечения постинфарктной аневризмы левого желу­

дочка. 

более длительными сроками пережатия аорты, достигающи­

ми 140 мин и более, а с другой — неблагоприятным сочетани­

ем стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с 

гипертрофией миокарда [Цукерман Г. И. и др., 1983]. 

Операции выполняют в условиях I ипотермического ИК с 

использованием фармакохолодовой кардиоплегии. В первую 

очередь накладывают дистальные анастомозы между шунти­

руемыми артериями и аутовенозными трансплантатами, а 

затем протезируют клапаны. Такая последовательность ма­

нипуляций позволяет как можно раньше повторно ввести 

кардиоплегический раствор не только в устья коронарных 

артерий, но и через наложенные шунты. Последовательность 

образования дистальных анастомозов определяется характе­

ром поражения коронарного русла — в первую очередь шун­

тируют артерию с более выраженным стенозом. 

Анастомоз между коронарной артерией и аутовеной вы­

полняют непрерывным швом монолитной проленовой нитью 

6/0. 

Кардиоплегический раствор необходимо вводить часто и в 

больших количествах: первый раз 1,5—2 л, а затем каждые 

20 мин по 0,8—1 л. Одновременно осуществляют наружное 

охлаждение сердца. 

Следует помнить, что при постинфарктной аневризме 

левого желудочка можно имплантировать митральный протез 

(рис. 3.92). пользуясь трансвентрикулярным доступом после 

иссечения аневризмы. 

Наложение проксимальных анестомозов аутовенозного 

шунта с аортой производят после восстановления сердечной 

деятельности на пристеночно отжатой аорте. Проксимальные 

анастомозы можно сделать и в условиях кардиоплегии. 

Располагая достаточным временем безопасного пережатия 

аорты, легче осуществить и другой важный принцип хирурги­

ческого лечения сочетанной коронарной и клапанной патоло­

гии— максимально полную реваскуляризацию миокарда. 

Вместе с тем нельзя не принимать во внимание данные 

Ph. Luxereau и соавт. (1979), которые отметили, что попытки 

шунтирования слабо развитых коронарных артерий или 

имеющих диффузные изменения на всем протяжении сопро­

вождались увеличением летальности до 35,5%. 

Важен и правильный подбор имплантируемого протеза. 

Нередко тяжесть состояния больных в основном определяет­

ся коронарной патологией, тогда как поражение клапанного 

аппарата умеренное, но требует коррекции. В этих случаях 

гемодинамическую эффективность операции можно обеспе­

чить, используя дисковые модели или биологические проте­

зы клапанов сердца. 

Результаты хирургического лечения. Совершенство­

вание хирургической техники, методов ИК и защиты 
миокарда способствовало значительному улучшению 

результатов хирургического лечения больных с соче-
танными поражениями клапанов и коронарных 

артерий. 

В ряде ведущих кардиохирург ических клиник госпи­

тальная летальность составляет менее 10% и суще­
ственно не превышает таковую после изолированного 

протезирования клапанов у больных с неизмененными 
коронарными артериями. Отдаленные результаты ком­

бинированных операций при сочетанной патологии 

клапанов сердца и коронарных артерий значительно 

лучше, чем при изолированном протезировании клапа­

нов. 

D. Miller и соавт. (1978) отмечают значительные 

различия в уровне трехлетней выживаемости больных. 

К концу 3-го года после операции были живы только 

60% больных с протезом аортального клапана и 

некорригированньщи стенозами коронарных артерий 
и 85% больных, которым одновременно протезиро­
вали аортальный клапан и сделали аортокоронарный 
шунт. 

По данным G. Reed и соавт. (1983), трехлетняя 

выживаемость больных после комбинированных опе­

раций составила 86%. У всех больных отсутствовали 

признаки стенокардии, не было послеоперационных 

инфарктов миокарда. 

Результаты, приведенные выше и полученные дру­

гими авторами, неопровержимо свидетельствуют о 

том, что комбинированные операции значительно 
улучшают функциональные результаты протезирова­
ния клапанов сердца у больных с сочетанной патоло­
гией клапанов и венечных артерий (табл. 3.2). 

Т а б л и ц а 3.2. Госпитальная летальность при комбиниро­

ванных операциях на клапанах и венечных артериях, по 

данным различных авторов 

Авторы 

D. Miller 
R. Riner 

J. Gandjbakhch 

Ph. Luxereau 

J. Richardson 

B. Wisoff 

V.

 Dor 

V. Disesa 

G. Reed 

Сотрудники ИССХ им. 
A. H. Бакулева АМН 

СССР 

Год 

публикации 

1978 
1978 

1979 

1979 

1979 
1980 

1981 

1982 

1983 

1985 

Госпитальная 

летальность, % 

8,3 

10 

17 

21 

5,5 
6 

13 

10,5 

3,8 

7,7 

450 

3.6. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА 

О патологических изменениях, развивающихся в перикарде, 

в частности о накоплении жидкости и сращениях, было 

известно врачам еще в античное время. Как самостоятельное 

заболевание перикардит впервые описал Albertini (1726). В 

отечественной литературе впервые описание больного, поги­

бающего от тампонады сердца в результате выпотного 

перикардита, сделал Л. Нагумович в 1823 г. Диагноз «водя­

ной болезни околосердия» автор установил на основании 

жалоб больного и особенностей его пульса. 

Классическую картину сдавливающего перикардита опи­

сал Pick в 1896 г. Автор подчеркнул, что первичными 

являются воспалительные изменения в перикарде, которые 

первоначально могут протекать без выраженной симптомати­

ки и с малыми изменениями со стороны сердца, а проявляют­

ся сразу асцитом и увеличенной печенью. 

История хирургического лечения заболеваний перикарда 

началась с первых попыток сделать пункцию полости пери­

карда для эвакуации содержащейся в ней жидкости, что 

получило распространение в 20-х годах XIX в. после экспери­

ментального изучения тампонады сердца, проведенного Rose. 

В 1839—1840 гг. В. А. Караваев систематически производил 

пункцию перикарда во время вспышки цинги в Кронштадте. 

В тот же период Л. В. Орловым (1882) и Rosenstein (1881) 

осуществлены первые перикардиотомии но поводу гнойного 

перикардита. Идея хирургического радикального вмешатель­

ства при слипчивом перикардите впервые была высказана в 

1895 г. детским врачом из Лиона Weil, который считал, что 

когда-нибудь от хирургии будет зависеть освобождение 

сердца от сдавливающего его панциря, а уже в 1898 г. Delorm 

предложил операцию «декортикации» сердца. Успешную 

операцию патологически измененного перикардита произвел 

Rehn в 1913 г., назвав ее перикардэктомией. В России 

перикардэктомия впервые была с успехом выполнена 

М. М. Трофимовым в 1916 г. 

История хирургического лечения кист перикарда началась 

значительно позднее. Первую операцию выполнил 

О. Pickhardt в 1934 г., успешно удалив целомическую кисту 

перикарда у 53-летней больной, а в нашей стране первую 

подобную операцию произвел Б. К. Осипов в 1952 г. Наибо­

лее обстоятельная работа, касающаяся кистозных образова­

ний перикарда, опубликована A. Lambert в 1940 г. Предло­

женного автором термина «целомическая киста перикарда», 

а также данного им объяснения патогенеза этих кист 

придерживаются в настоящее время большинство исследова­

телей. 

Большой вклад в изучение патогенеза, клиники, диагно­

стики и развитие хирургического метода лечения болезней 

перикарда внесли отечественные кардиохирурги А. Н. Баку­

лев, Ю. Ю. Джанелидзе, Ф. Г. Углов, Б. В. Петровский. 

3.6.1. КИСТА ПЕРИКАРДА 

Целомические кисты перикарда являются довольно 

редким заболеванием и составляют только 5—6% от 

числа всех опухолей и кист средостения. 

Дивертикулы и кисты перикарда могут быть как 

врожденными, так и приобретенными. Врожденные 

дивертикулы и целомические кисты многие авторы 

отождествляют. В основе их образования лежит по­

рок формирования перикардиального и плевроперикар-

диального целомов. Макроскопически это тонкостен­

ные полости, наполненные серозной жидкостью, без 

воспалительных изменений в окружающих тканях. 

Дивертикулы сохраняют сообщение с полостью пери­

карда, а кисты соединяются с ней сращениями или 

ножкой, напоминающей тяж. 

Диаметр кист обычно небольшой—6—10 см; в по­

лости их содержится бесцветная или желтоватая 

жидкость (рис. 3.93). Описаны случаи, когда кисты 

перикарда достигали значительной величины. 

Е. С. Лушников (1956) удалил целомическую кисту 

3.93. Удаленная киста перикарда. 

перикарда, содержащую 4 л жидкости. Гистологиче­

ски стенка кист напоминает строение перикарда. 

Приобретенные кисты перикарда возникают после 

гематом, перерождения опухолей перикарда или при 

эхонококкозе. Целомические кисты перикарда обнару­

живаются у людей в возрасте 20—40 лет. Наиболее 

частая локализация кист, выявляемая у 60% боль­

ных,— правый кардиодиафрагмальный угол, а у 40% 

они располагаются в левом кардиодиафрагмальном 

углу или в среднем и верхнем отделах средостения. 

Клиника и диагностика. В '/з случаев кисты пери­

карда ни субъективно, ни клинически не проявляются. 

Нередко они обнаруживаются случайно при рентгено­

логическом исследовании больного. Если же есть 

жалобы больных, то они сводятся к неприятным 

ощущениям в перикардиальной области, одышке, су­

хому кашлю, возникающему при перемене положения 

тела, физической нагрузке. При больших кистах или 

дивертикулах перикарда могут быть симптомы сдавле-

ния окружающих органов — пищевода, бронхов, пред­

сердий, коронарных артерий. 

Основную роль в диагностике кист и дивертикулов 

перикарда играет рентгенологическое исследование. 

Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография орга­

нов грудной полости позволяют определить локализа­

цию образования, отношение к онедним органам, 

форму и изменение его положения при дыхательных 

движениях. Характерным рентгенологическим призна­

ком целомической кисты перикарда является округ­

лая, овальная или грушевидная гомогенная тень с 

ровными контурами, расположенными в нижних отде­

лах переднего средостения и наиболее часто в правом 

кардиодиафрагмальном синусе (рис. 3.94). Рентгеноло­

гическая картина однообразна. Пульсация кисты но­

сит передаточный характер. 

Другим ценным диагностическим методом является 

пневмомедиастинография. Газ, введенный в клетчатку 

средостения, отодвигает медиастинальную плевру, 

окаймляет органы средостения и патологические обра­

зования, четко выявляя их контуры (рис. 3.95). 

451