Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 42 43 44 45 ..
фронтальной плоскости обычно нормальной ширины или слегка увеличен за счет расширения восходящей части аорты и смещения ее вправо верхней полой веной, а также при наличии добавочной левосторонней верхней полой вены. Наибольшей ширины сосудистый пучок достигает при правосторонней дуге аорты. В решении важного вопроса о расположении дуги аорты существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода сульфата бариевой взвесью. При правостороннем расположении дуги аорты контрастированный пищевод на ее уровне отклоняется влево. Определенный интерес представляют вспомогатель ные методы исследования, которые, однако, не реша ют вопроса о диагнозе. Расширение сосудистой сети, застой в сосудах, увеличение количества дополнитель ных сосудов наблюдаются при капилляроскопии и при исследовании глазного дна. Определенные данные можно получить при рентгенокимографии: одним из ценных признаков является усиленная пульсация вос ходящей части аорты, а также ослабленная пульсация сосудов легких. Из сказанного ясно, что диагноз тетрады Фалло при внимательном клиническом и инструментальном об следовании больных поставить сравнительно нетруд но. Однако для выработки плана операции, выбора метода хирургического лечения необходимо иметь точное представление об анатомической структуре выходного отдела правого желудочка и легочной _ артерии и данных гемодинамики. ) Использование метода эхокардиографии позволяет получить важную информацию. У новорожденных и детей первого года жизни, находящихся в критиче ском состоянии, можно выполнить паллиативную опе рацию, основываясь только на данных ЭХОКГ. Изу чение ЭХОКГ в проекции длинной оси левого желу дочка дает возможность сделать заключение о степе ни декстропозиции аорты, исключить возможность ^аортального клапанного стеноза (рис. 2.151), а также, что очень важно, возможное сочетание порока с идиопатическим гипертрофическим стенозом выходно го отдела левого желудочка. Пропустить наличие подобного стеноза, который, к,счастью, очень редко встречается, весьма опасно. У таких больных в послеоперационном периоде может развиться отек легких. Парастернальная проекция (рис. 2.152, 2.153) по длинной оси правого желудочка дает возможность получить представление о степени и выраженности стеноза выходного отдела правого желудочка и клапа на легочного ствола, а также исследовать и ствол легочной артерии. Очень важно, что при парастернальной проекции длинной оси выходного тракта правого желудочка можно определить размеры последнего. Весьма важной при эхокардиографическом исследо вании следует считать информацию о состоянии трех створчатого клапана. Хирург перед операцией обязан знать диаметр правого предсердно-желудочкового от верстия и иметь характеристику всех створок трех створчатого клапана. При тетраде Фалло может на блюдаться гипоплазия правого предсердно- желудочкового отверстия, что отразится на течении послеоперационного периода. Эхокардиография позво ляет достоверно определить размер полости левого желудочка, а также степень гипертрофии как правого, так и левого желудочка, размеры предсердий. Очень большое диагностическое значение имеет катетеризация сердца с записью кривой давления, которую необходимо получить при медленном прове дении катетера из ветвей легочной артерии в полость правого желудочка. Обычно давление в легочной артерии составляет 20—25 мм рт. ст. В выходном отделе правого желудочка оно крайне низкое, однако может быть несколько выше, чем в легочной артерии. У ряда больных, у которых нет выраженного сужения на уровне клапана легочного ствола, а в выходном отделе наблюдается резкий стеноз, давление в послед нем и в легочной артерии одинаковое. Лишь после низведения конца зонда в правый желудочек за «уровень» стеноза удается зафиксировать резкое по вышение систолического давления, равное давлению в аорте. При сочетании клапанного стеноза и стеноза выход ного отдела достаточно хорошо выраженной полости выходного отдела удается зарегистрировать три уров ня давления. Вначале регистрируются характерная кривая давления в легочной артерии, затем несколько повышенное давление в выходном отделе и после низведения зонда за область стеноза регистрируется высокое систолическое давление, равное давлению в аорте. Во время ангиокардиографии исследователь обязан получить точную информацию о строении выходного отдела правого желудочка, клапанного кольца легоч ного ствола, ствола легочной артерии и ее ветвей. Ангиокардиограмма должна быть выполнена эффек тивно и очень тщательно (рис. 2.154, 155). Необходимо получить «тугое» наполнение всех необходимых анато мических структур. Ангиокардиограммы следует за снять во фронтальной, боковой и аксиальной проекци ях. На сегодняшний день ангиокардиографическое изу чение анатомии порока и его топическая диагностика являются важнейшими условиями правильного опреде ления показаний к той или иной операции. Для этих целей исследование проводят по соответствующей программе, позволяющей качественно и количествен но идентифицировать анатомию и топику пороков и на этой основе определить объективно необходимые гра ницы хирургического вмешательства. Поэтому в на стоящее время в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР все качественные и количественные параметры правого желудочка и легочной артерии заносятся в специальную карту-схему ангиокардиографического (ангиокардиометрического) исследования, разработан ную специально для тетрады Фалло (см. рис. 2.147). Такая стандартизация исследования позволяет полу чить объективное представление об анатомических изменениях в сердце, произвести их количественную оценку и свести к минимуму возможные ошибки во время операции, что важно для повышения эффектив ности операций. Естественное течение и прогноз. При тетраде Фалло течение болезни и прогноз в значительной степени определяются степенью легочного стеноза; 25% детей с тетрадой Фалло умирают в течение первого года жизни, из них большинство на первом месяце. Это, 179 |