Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 12

ходной (выводной), или правый артериальный конус. 

Границы между отделами в полости желудочка 

проходят по условным проскостям перпендикулярно в 

перегородке. Основание плоскости, отделяющей вход­

ной отдел от мышечного, проходит по месту прикреп­

ления хорд перегородочной створки трехстворчатого 

клапана к межжелудочковой перегородке. Она неров­

ная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, 

отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит 

в горизонтальном направлении от передней комиссуры 

трехстворчатого клапана к началу конусной перего­

родки. 

1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трех­

створчатого клапана и его створками, спереди— 

местом прикрепления хорд к свободной стенке меж­

желудочковой перегородки. В верхней части под 

передней комиссурой находится межжелудочковая 

часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Нес­

колько левее ее, ближе к передней створке, тянется 

хорда от постоянной небольшой сосочковой мышцы 

конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца 

Ланчизи). При закрытых клапанах этот отдел пересе­

кает свободно лежащая в просвете желудочка перед­

няя сосочковая мышца, идущая от передней стенки 

желудочка к передней створке. 

2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя 

плоскостями и включает основную мышечно-

трабекулярную часть желудочка. Его отличительной 

чертой является характерное мышечное образование 

на перегородочной поверхности, которое выстилает 

межжелудочковую перегородку и дает начало перего-

родочно-париетальным мышечным пучкам. Оно назы­

вается перегородочно-краевой трабекулой (trabecula 

septomarginalis) (рис. 2.15). На перегородке она имеет 

две ножки—правую (заднюю), дающую начало мыш­

це Ланчизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся 

под выходным отделом и срастающуюся здесь с 

конусной перегородкой. Эти ножки таким образом 

расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем 

отделе, у верхушки желудочка, трабекула дает начало 

передней сосочковой мышце, а ниже — задней, ближе 

к выходному отделу — перегородочно-париетальной 

мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и 

известной под названием «модераторного тяжа» (mo­

derator band). Этот тяж может располагаться ближе 

или дальше от выходного отдела, но, как правило, 

является обязательной структурой мышечного отдела 

полости правого желудочка. 

На уровне проксимальной части «модераторного 

тяжа» от париетальной стенки желудочка к перегород­

ке расположено мышечное перегородочно-

париетальное образование, внедряющееся между нож­

ками перегородочно-краевой трабекулы. Это важней­

шее образование правого желудочка, отличающее его 

от левого, носит название наджелудочкового гребня 

(crista supraventricularis) (рис. 2.16). Он отделяет трех­

створчатый клапан от клапана легочного ствола в 

2.12. Схематическое изображение отделов правого желу­

дочка. 

1— входной, синусный отдел; 2 — трабекулярный, мышеч­

ный отдел; 3— выходной отдел; 4 — перепончатая перего­

родка; 5—трехстворчатый клапан. 

2.11. Граница истинной межпредсердной перегородки (уда­

лена) со стороны правого (а) и левого (б) предсердий. 

1 — устье верхней полой вены; 2—пограничный гребень; 

3— аортальный выступ; 4—предсердно-желудочковая пере­

городка; 5—перегородочная створка трехстворчатого кла­

пана; 6 — венечный синус; 7—устье нижней полой вены; 

8—задняя стенка и устья легочных вен; 9—митральный 

клапан. 

51 

2.13. Поперечный срез сердца. 

1 — правый желудочек; 2—левый желудочек; 3—межжелу­

дочковая перегородка; 4 — передняя меж желудочковая бороз­

да; 5—задняя меж:желудочковая борозда; 6—острый угол 

сердца; 7—тупой угол сердца. 

2.14. Внутреннее строение правого желудочка после удале­

ния париетальной стенки. 

1 — трехстворчатый клапан и его хордальный аппарат; 

2—входной отдел; 3 — трабекулярный отдел; 4 — выходной 

отдел; 5—передняя меж желудочковая борозда; 6—острый 

угол сердца; 7—клапан легочного ствола. 

правом желудочке и в свою очередь входной отдел 

правого желудочка от выходного отдела левого желу­

дочка и устья аорты. По последним данным, над желу­

дочковый гребень образован за счет соединения инва-

гинированной в сторону полости желудочка бульбо-

вентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной 

перегородки, т. е. состоит из двух компонентов. Над-

желудочковый гребень, перекидываясь «аркой» над 

полостью желудочка, вместе с левым краем neperojjo-

дочно-краевой трабекулы, «модераторным тяжем» и 

участком париетальной стенки желудочка образует 

мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выход­

ной отдел желудочка. 

3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным 

выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легоч­

ного ствола. Стенки его гладкие и образованы соб­

ственно выходным отделом перегородки сзади и спра­

ва и париетальной стенкой желудочка снаружи. Свер­

ху и справа выходной отдел перегородки переходит 

в мускулатуру над желудочкового гребня. Клапан ле­

гочного ствола прикрепляется непосредственно к 

мышечной части выходного отдела правого желу­

дочка. 

Таким образом, правый желудочек имеет три отчет­

ливо выраженных отдела, располагающихся последо­

вательно друг за другом. Характерной чертой его 

является выраженная трабекулярность мышечной ча­

сти с постоянно присутствующими перегородочно-

краевой трабекулой и перегородочно-париетальными 

пучками мышц, идущими от перегородки к наружной 

стенке желудочка. Четко выраженная «арка» надже-

лудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан 

от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта 

арка вместе с «модераторным тяжем» и перегородоч-

но-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, 

отделяющее входной и мышечный отделы от выход­

ного (рис. 2.17). Выходной отдел представлен хорошо 

выраженным правым артериальным конусом, продол­

жением которого является легочный ствол. 

Левый желудочек (ventriculus sinister). Левый желу­

дочек занимает задненижний отдел сердца, захваты­

вая большую часть диафрагмальной поверхности. Ту­

пой край сердца образован левым желудочком. На­

ружные границы левого желудочка проходят по пе­

редней и задней межжелудочковым и венечной бороз­

де. Верхушка сердца образована в основном левым 

желудочком. Часто на ней определяется углубление 

межжелудочковой борозды, отделяющей верхушки 

левого и правого желудочка. Если правый желудочек 

спереди имеет форму усеченной пирамиды, а на 

горизонтальном разрезе—полумесяца, то форму лево­

го можно определить как два слитых конуса с обеими 

вершинами, расположенными у верхушки сердца, а 

основанием—у митрального и аортального клапанов. 

В целом левый желудочек более компактен, чем 

правый, а стенки его более мощные. 

Яснее всего структуру левого желудочка можно 

изучить на вертикальном срезе, который проходит 

через все его отделы. Как и в правом желудочке, в 

нем можно выделить три отдела: входной, мышечный 

и выходной (рис. 2.18). Однако в отличие от правого, 

где эти отделы как бы растянуты вокруг перегородки 

и заканчиваются отчетливым конусом, в левом желу­

дочке митральный (входной) и аортальный (выходной) 

клапаны расположены рядом друг с другом. Между 

ними нет разделяющей мышечной ткани наджелудоч-

кового гребня, а вследствие близкого соприкоснове­

ния передней створки митрального клапана с задней 

полулунной заслонкой клапана аорты образуется так 

называемое митрально-аортальное продолжение, или 

митрально-аортальный «контакт». В результате в ле­

вом желудочке отсутствует задняя часть левого арте­

риального (подаортального) конуса, а передняя створ­

ка митрального клапана, вернее, ее свободный край, 

52 

2.15. Поверхность межжелудочковой перегородки правого 

желудочка. 

1 — перегородочно-краевая трабекула: тело (а), передняя 

ножка (б), задняя ножка (в); 2—«модераторный тяж»; 

3— сосочковая мышца конуса; 4 — трехстворчатый клапан; 

5—плапан легочного ствола; 6 — наджелудочковый гребень. 

2.16. Трабекулярный и выходной отделы правого желудочка. 

1 — перегородочно-краевая трабекула: тело (а), передняя 

ножка (б), задняя ножка (в); 2—наджелудочковый гребень; 

3— передняя створка трехстворчатого клапана; 4 — сосоч­

ковая мышца конуса (мышца Ланцизи); 5—клапан легочного 
ствола; 6—передняя сосочковая мышца; 7—«модераторный 
тяж:». 

2.17. Выходной отдел правого желудочка. 

1—мышечное кольцо между трабекулярным и выходным 

отделами; 2—клапан легочного ствола; 3 — перегородочно-
краевая трабекула; 4 — наджелудочковый гребень; 5—пере­
городка выходного отдела; 6 — «модераторный тяж»; 7— 
париетальное внедрение наджелудочкового гребня. 

2.18. Внутреннее строение левого желудочка. 

1 — входной отдел; 2—трабекулярный отдел; 3 — выходной 

отдел; 4—митральный клапан; 5—аортальный клапан; 
6—зона митрально-аортального контакта. 

2.19. Трабекулярный и выходной отделы левого желудочка. 

1 — трабекулярный отдел; 2—сосочковые мышцы; а) перед-

нелатеральная группа, б) заднемедиальная группа; 3— перед­

няя створка митрального клапана; 4 — правая коронарная 

створка аортального клапана; 5—некоронарная створка 

аортального клапана; 6—митрально-аортальный кон­

такт; 7—перепончатая часть межжелудочковой перего­

родки. 

оказывается той структурой, по которой можно ус­

ловно разделить желудочек на входной и выходной 

отделы. В отличие от правого желудочка в левом 

желудочке входной и выходной отделы расположены 

под острым углом друг к другу и продолжаются к 

верхушке в мышечную зону, отделяясь передней 

створкой митрального клапана. 

Входной отдел охватывает область желудочка, ог­

раниченного створками митрального клапана и их 

хордальным аппаратом до верхушек сосочковых 

мышц. Поскольку строение клапанов мы будем рас­

сматривать в отдельном подразделе, то здесь лишь 

отметим, что стенки левого желудочка в отличие от 

правого в этом отделе гладкие. Далее начинается 

мышечный отдел, который распространяется вниз, до 

верхушки. В задней своей части он представлен 

мощными мышечными пучками, которые, выпячива­

ясь вверх, постепенно сливаются, образуя две отчет­

ливые группы сосочковых мышц—переднюю и за­

днюю. Строение этих мышц, особенно мышц зад неме­

диальной группы, значительно варьирует от отдель­

ных головок до слившихся между собой пучков. 

Хорды от них уходят вверх и назад к соответству­

ющим створкам митрального клапана. Далее вниз и 

кпереди к верхушке мышечный отдел представлен 

отдельными тонкими трабекулами, идущими вверх 

параллельно стенке или перегородке. Перегородочная 

поверхность этого отдела слева более гладкая, чем 

справа. 

Выходной отдел является продолжением передней 

части мышечного отдела и условно начинается там, 

где перегородочная его стенка становится совершенно 

гладкой (рис. 2.19). Сзади его ограничивает передняя 

створка митрального клапана, спереди— 

межжелудочковая перегородка, сверху—заслонки 

клапана аорты. Как уже говорилось, собственно вы­

ходной отдел имеет только переднюю и боковые 

мышечные стенки, а задняя, фиброзная, представлена 

зоной митрально-аортального «контакта». Межжелу­

дочковая перегородка в этом месте может вдаваться в 

просвет выхода, образуя значительный угол с устьем 

восходящей части аорты и создавая впечатление 

подаортального стеноза. Зона митрально-аортального 

«контакта», или фиброзная часть выходного отдела, 

представлена частью стенки аорты под комиссурой 

между задней и левой полулунной заслонками клапана 

аорты, а справа перепончатой перегородкой. Таким 

образом, основной отличительной чертой выходных 

отделов правого и левого желудочков является то, что 

задняя стенка левого желудочка представлена фиб­

розной структурой. Важно подчеркнуть, что межкла­

панная фиброзная область образует дно поперечного 

синуса сердца, и в этом месте выходной отдел левого 

желудочка отделен от полости перикарда только этой 

фиброзной тканью. 

Межжелудочковая перегородка (septum interventricu-

lare) состоит в основном из мышечной ткани, но 

вверху имеет небольшой участок фиброзной ткани в 

виде перепончатой (мембранозной) перегородки. Меж­

желудочковую перегородку можно разделить на вход­

ную, мышечную и выходную часть (рис. 2.20). Вход­

ная часть мышечной перегородки разделяет между 

собой приточные отделы желудочков и располагается 

в сагиттальной плоскости. Вследствие того что пере­

городочная створка трехстворчатого клапана прикреп­

ляется к перегородке ниже, т. е. ближе к верхушке, 

чем аналогичная створка митрального клапана, имеет­

ся участок межжелудочковой перегородки, который 

вдается вверх, в полость правого предсердия, форми­

руя промежуточную, или предсердно-желудочковую, 

мышечную перегородку. Здесь левый желудочек че­

рез перегородку соседствует с полостью правого 

предсердия (рис. 2.21). 

Входная часть переходит в мышечную перегородку, 

которая захватывает участок перепончатой перегород­

ки, включает верхушку и распространяется до выход­

ных отделов желудочков. Задняя ее часть лежит в 

плоскости входной части перегородки, однако далее, 

ближе к выходной части, располагается уже почти во 

фронтальной плоскости. У верхушки справа трабеку-

лы выраженные, грубые, а слева—тонкие, гладкие. 

Выходная часть межжелудочковой перегородки рас­

полагается ближе к фронтальной плоскости. Важно 

отметить, что задняя стенка выходного отдела право­

го желудочка не является перегородочной структу­

рой, а отделяет выходной отдел от наружной повер­

хности сердца. Непосредственно выходная часть пере­

городки лежит дистальнее выходного отдела правого 

желудочка и разделяет выходные отделы обоих желу­

дочков. Перепончатая перегородка расположена в 

верхнем отделе межжелудочковой перегородки, не-

54