Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 11

2.3. Поперечный синус перикарда (через вход в поперечный 
синус проведен инструмент). 

I — край отсеченного перикарда; 2—трахея; 3— аорта; 

4 — дуга аорты; 5—сердце; 6—легочный ствол; 7—правое 

ушко; 8—верхняя полая вена. 

да, примыкая через него к медиальной поверхности 

правого легкого. Большая часть передней поверхности 

правого предсердия занята правым ушком (рис. 2.5). 

Ушко имеет характерный вид треугольника с верши­

ной у верхушки, широким основанием у тела предсер­

дия и двумя гранями. Латерально основание ушка 

переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку 

правого предсердия. Мускулатура ее внутренней по­

верхности построена по трабекулярному типу. Эта 

часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от 

основания верхней полой вены к передней поверхно­

сти нижней полой вены, и носит название пограничной 

борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее 

стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел 

принимает устья полых вен и называется синусом 

полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, 

находящийся выше пограничной борозды, относится к 

собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу 

латеральная стенка заканчивается переходной склад­

кой перикарда, покрывающей переднюю поверхность 

правых легочных вен, где под устьями полых вен 

расположена задняя межпред сердная борозда— 

борозда Ватерстоуна, являющаяся местом «внедре­

ния» межпредсердной перегородки сзади. 

Вверху стенка предсердия «спускается» с медиаль­

ной поверхности ушка к задней стенке восходящей 

части аорты. В этом месте стенка правого предсердия 

гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и 

может быть легко отпрепарирована до фиброзного 

кольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается 

передняя межпред сердная борозда, являющаяся ме­

стом «внедрения» межпредсердной перегородки спере­

ди. Далее влево стенка правого предсердия переходит 

в переднюю стенку левого предсердия. 

Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) 

стенки, можно изучить внутреннее строение правого 

предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиаль­

ную, или перегородочную, и переднюю поверхности, 

или стенки правого предсердия. Дно предсердия обра­

зует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Пос-

2.4. Схематическое изображение отделов и борозд сердца. 

Передний листок перикарда удален. 

1 — плечеголовной ствол; 2—переходная складка отсеченно­

го перикарда; 3—правая плечеголовная вена; 4 — правый 

диафрагмальный нерв; 5—правые подключичные артерия и 

вена; 6—правое отверстие входа в поперечный синус пери­

карда; 7—правая легочная артерия; 8—складка Риндрляй-

ша; 9—правая верхняя легочная вена; 10—корень правого 

легкого; 11— правое предсердие; 12—ушко правого предсер­

дия; 13 — передняя предсердно-желудочковая борозда; 14 — 

правый желудочек; 15—артериальный конус; 16 — передняя 

межжелудочковая борозда; 17—острый угол сердца; 18— 

ушко левого предсердия; 19—левый желудочек; 20— 

верхушка сердца; 21 — тупой угол сердца; 22 — корень левого 

легкого; 23—левые верхние легочные вены; 24—левое отвер­

стие входа в поперечный синус перикарда; 25—левая легоч­

ная артерия; 26—легочный ствол; 27—артериальная связ­

ка; 28—левый блуждающий нерв; 29—левая внутренняя 

яремная вена; 30—левая общая сонная артерия; 31 — дуга 

аорты; 32—левая плечеголовная вена. 

47 

2.5. Наружные ориентиры правого предсердия. 

1 — ушко правого предсердия; 2—верхняя полая вена; 3— 

нижняя полая вена; 4 — правые легочные вены; 5—погранич­

ная борозда; 6—борозда Ватерстоуна. 

ле вскрытия полости отчетливо видно ее разграниче­

ние на верхнюю и переднюю стенки, покрытые 

гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую. Граница 

между ними отчетливо выражена в виде пограничного 

гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы вне­

дряются в него под прямым углом. Разделение пред­

сердия на два синуса: синус полых вен (гладкостен-

ный, задний) и синус венозный (мышечный, передний) 

изнутри видно отчетливее (рис. 2.6). 

Пограничный гребень имеет два участка—верхний 

(горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний 

участок начинается от медиальной поверхности до­

вольно постоянно выраженной трабекулой, проходит 

кпереди от устья верхней полой вены и заворачивает­

ся вниз, переходит в вертикальную часть, направляет­

ся вниз к устью нижней полой вены, обходит ее 

справа, а затем направляется к трехстворчатому кла­

пану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя 

стенка предсердия включает горизонтальный участок 

пограничного гребня и устье верхней полой вены, 

свободно открывающееся в полость предсердия. Важ­

но отметить, что участок пограничного гребня кпере­

ди от устья заключает в своей толще синусно-

предсердный узел проводящей системы сердца и 

может быть легко травмирован во время различных 

манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка пред­

сердия гладкая, медиально она незаметно переходит в 

перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья 

обеих полых вен, которые впадают под тупым углом 

по отношению друг к другу. Между ними на задней 

поверхности предсердия имеется выпячивание— 

межвенозной бугорок—бугорок Лоуэра (tuberculum 

intervenosum), разделяющий направление двух потоков 

крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто 

заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava 

inferioris) — заслонка Евстахия. 

Выше пограничного гребня латерально задняя стен­

ка переходит в мышечную. У нижней полой вены 

здесь образуется карман, носящий название субъев-

стахиевого синуса. 

Наиболее важна для ориентации внутри полости 

предсердия его медиальная перегородочная стенка 

(рис. 2.7). Она расположена почти во фронтальной 

плоскости, направляясь спереди назад слева направо. 

Ее условно можно разделить на три отдела: верхний, 

средний и нижний. Верхний отдел, расположенный 

непосредственно под устьем верхней полой вены, 

относительно гладкий, несколько выбухающий в по­

лость предсердия. Это—область контакта стенки 

предсердия с восходящей частью аорты, так называ­

емый torus aorticus, по описанию «старых» авторов. 

Важно знать, что эта область не является межпред-

сердной перегородкой, а расположена выше ее. Отчет­

ливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно 

переходит в средний, образованный собственно меж-

2.6. Внутреннее строение правого предсердия. Наружная 

(передняя) стенка удалена и частично оттянута. 

1 — синус больших вен и задняя стенка; 2—устье венечного 

синуса; 3— устье верхней полой вены; 4 — устье нижней 

полой вены; 5—пограничный гребень; горизонтальный отдел 

(а), вертикальный отдел (б); 6—верхняя стенка; 7—меди­

альная стенка; 8—овальная ямка; 9—петля Вьессена; 

10—отверстие трехстворчатого клапана. 

48 

предсердной перегородкой и ее структурами. Здесь 

находится постоянное образование — овальная ямка 

(fossa ovalis), являющаяся самой характерной структу­

рой правого предсердия. Овальная ямка—углубление 

в средней части медиальной стенки правого предсер­

дия. Ее дно образовано клапаном, край которого 

уходит в левое предсердие. В 25% случаев этот край 

не срастается, и остается небольшое отверстие — 

овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки 

обычно выражен достаточно хорошо, представляя 

собой полукольцо, открытое вниз. Это образование 

называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем 

различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus 

fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя 

ее от устья верхней полой вены и образуя «вторичную 

перегородку», постепенно теряется в задней стенке 

предсердия. Нижний обычно более выраженный, от­

деляет ее от устья венечного синуса, а его в свою 

очередь от устья нижней полой вены. В его мышечной 

толще проходит сухожильное образование, направля­

ющееся вдоль лимба под углом к передней комиссуре 

перегородочной створки трехстворчатого клапана. 

Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая 

сверху устье венечного синуса, является важным 

ориентиром для определения локализации предсердно-

желудочкового (атриовентрикулярного) узла проводя­

щей системы сердца (рис. 2.8). Непосредственно под 

сухожилием Тодаро открывается венечный синус 

сердца третьей большой вены правого предсердия, 

прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus 

coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного 

синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия 

прикрепления перегородочной створки трехстворчато­

го клапана снизу, сходящиеся под острым углом, 

образуют нижнюю часть медиальной стенки правого 

предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в 

верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосред­

ственно граничит с верхней частью межжелудочковой 

перегородки, поскольку линия прикрепления перегоро­

дочной створки трехстворчатого клапана расположена 

ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдви­

нута вниз и назад. Этот участок называется промежу­

точной перегородкой, или предсердно-желудочковой 

(атриовентрикулярной) мышечной перегородкой. Он 

имеет треугольную форму с вершиной у угла, образо­

ванного линией прикрепления перегородочной створки 

и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, 

где перегородка истончается. Этот отдел носит назва­

ние атриовентрикулярной части перепончатой (мем-

бранозной) перегородки сердца. Ее межжелудочковая 

часть расположена под передней комиссурой перего­

родочной створки, которая делит перепончатую пере­

городку пополам. 

Передняя стенка правого предсердия образована его 

ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабе-

кулами, заканчивающимися в пограничном гребне. 

Левое предсердие (atrium sinistrum). Левое предсер­

дие занимает наиболее заднюю верхнелевую часть 

сердца. Через межпредсердную перегородку левое 

предсердие спереди граничит с правым предсердием, а 

через свою переднюю стенку с восходящей частью 

аорты и легочным стволом. 

При наружном осмотре левое предсердие имеет два 

отдела: задний, принимающий устья легочных вен, и 

2.7. Отделы медиальной стенки правого предсердия. 

1— верхний отдел — аортальный выступ; 2—овальная ям­

ка; 3— петля Вьессена с верхним (а) и нижним (б) лимбами; 

4 — устье венечного синуса; 5—заслонка венечного синуса 

(заслонка Тебезия); 6—линия прикрепления перегородочной 

створки трехстворчатого клапана; 7—перегородочная 

створка и ее хорды; 8—устье нижней полой вены; 9—за­

слонка нижней полой вены (Евстахиева заслонка); 10— 

синус под заслонкой нижней полой вены — синус полых вен 

(субевстахиев синус); 11— предсердно-желудочковая перего­

родка. 

2.8. Нижний отдел медиальной стенки правого предсер­

дия— предсердно-желудочковая и перепончатая перегородки 

(предсердно-желудочковая часть). 

1—сухожилие Тодаро; 2—устье венечного синуса; 3—линия 

прикрепления перегородочной створки трехстворчатого 

клапана; 4 — предсердно-желудочковая перегородка; 5— 

предсердно-желудочковая часть перепончатой перегородки. 

боковой (латеральный), представленный левым ушком 

(рис. 2.9). В отличие от правого ушко левого предсер­

дия имеет вытянутую пальцеобразную форму с нес­

колькими перетяжками и узким устьем. Ушко, перед­

няя и боковая стенки предсердия находятся в полости 

перикарда. Задняя стенка с устьями легочных вен 

расположена целиком экстраперикардиально. 

49 

2.9. Левое предсердие. Вид сердца сзади. 

1—легочный ствол; 2—восходящая часть аорты; 3— ушко 

левого предсердия; 4— правые (а) и левые (6) легочные вены. 

2.10. Левое предсердие. Вид из полости сердца. 

1 — перегородочная стенка; 2—место овальной ямки; 3 — 

устье ушка; 4 — передняя створка митрального клапана. 

В полости левого предсердия, несмотря на выра­

женное мышечное строение левого ушка и гладкую 

структуру задней стенки, четкой границы между 

ними, наподобие пограничного гребня в правом пред­

сердии, нет (рис. 2.10). Левое предсердие имеет 

верхнюю («крышу»), заднюю, переднюю и перегоро­

дочные (септальные) стенки. Дном камеры является 

кольцо митрального клапана. Верхняя стенка образо­

вана гладкой поверхностью между устьями правых и 

левых легочных вен. Эта стенка непосредственно 

переходит в заднюю. Передняя стенка довольно боль­

шая, мышечная, лежит позади восходящей части 

аорты. На границе между передней и верхней стенка­

ми имеется устье ушка, ограниченное сверху отвер­

стиями левых легочных вен, а снизу — митральным 

клапаном. Перегородочная стенка не имеет выражен­

ных границ. Ее характерным ориентиром является 

овальная ямка или углубление в этом месте. В 

отличие от правого предсердия края у этого образова­

ния нет. 

Межпредсердная перегородка septum inter at Hale). Это 

перегородка, разделяющая между собой предсердия, 

занимает значительно меньшую зону, чем можно 

предположить, осматривая перегородочные поверхно­

сти предсердий. Это обстоятельство очень важно при 

манипуляции внутри предсердия, так как рассеченные 

ткани или швы могут оказаться вне полости сердца и 

можно травмировать важные близлежащие структуры 

сердца (рис. 2.11). 

Желудочки сердца. При всей разнице в анатомиче­

ском строении правый и левый желудочки сердца 

имеют много общих признаков. Входные отверстия в 

них ограничены предсердно-желудочковыми (атри-

овентрикулярными), а выходные клапаном аорты и 

легочного ствола (полулунные клапаны). В обоих 

желудочках принято различать три части: входную, 

или синусную, трабекулярную, или мышечную, и 

выходную (выводную), или правый и левый артериаль­

ный конусы. Эти части не имеют четких границ 

перехода, и деление их в достаточной мере условно, 

но тем не менее очень важно для описания как нормы, 

так и патологии (рис. 2.12). 

Правый желудочек (ventriculus dexter). Правый желу­

дочек занимает большую часть передней поверхности 

сердца. На горизонтальном разрезе он имеет форму 

полумесяца. 

При наружном осмотре границы желудочка (точнее, 

его наружная и париетальная стенки) находятся меж­

ду правой венечной и передней межжелудочковой 

бороздами (рис. 2.13). Сзади, на диафрагмальной по­

верхности, правый желудочек ограничен соответствен­

но задней частью венечной борозды и задней межже­

лудочковой бороздой. Спереди желудочек имеет фор­

му усеченной пирамиды с основанием в области 

острого края сердца, целиком образованного правым 

желудочком, и вершиной у артериального конуса, 

переходящего в легочный ствол. Проекция межжелу­

дочковой перегородки соответствует передней и за­

дней межжелудочковым бороздам. Место, где задняя 

межжелудочковая борозда соединяется с горизонталь­

но идущей задней частью венечной борозды, соответ­

ствует проекции нижнего прикрепления межпредсер-

дной перегородки и устью венечного синуса сердца. 

Эта область пересечения перегородок и борозд носит 

название «креста» сердца—crux cordis. Справа от него 

находятся правые камеры сердца, слева—левые, 

сверху—предсердия, снизу — желудочки. Передняя и 

задняя наружные стенки правого желудочка пересека­

ются ветвями венечных артерий. Из них наиболее 

постоянна так называемая ветвь артериального кону­

са, идущая поперек артериального конуса и являюща­

яся ориентиром для нахождения конусной перегород­

ки. 

Вскрыв или удалив наружную (париетальную) стен­

ку правого желудочка, можно изучить строение его 

полости. Во фронтальной проекции она имеет форму 

веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость 

осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межже­

лудочковой перегородки. Входом в желудочек являет­

ся отверстие трехстворчатого клапана, выходом— 

отверстие клапана легочного ствола с соответству­

ющими фиброзными кольцами (рис. 2.14). В полости 

желудочка выделяют три отдела: 1) входной, или 

синусный; 2) мышечный, или трабекулярный; 3) вы-

50