Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 10

Это существенно сокращает время на обработку и 

анализ данных, повышая эффективность труда иссле­

дователя. Примером может служить анализ критериев 

операбельности больных с дефектом межжелудочко­

вой перегородки и высокой легочной гипертензией, 

выполненный на основе математической обработки 

данных биопсии легких. 

Перспективу работ в этой области мы связываем 

прежде всего с применением персональных ЭВМ для 

создания АРМ в клинических подразделениях с целью 

проведения конкретных научных исследований. Воз­

можность ввода и обработки данных непосредственно 

с медицинских приборов, графическое представление 

информации в сочетании с использованием цветовой 

гаммы, наконец, огромное количество созданных в 

мире стандартных программ делает персональные 

ЭВМ эффективным инструментом проведения науч­

ных исследований. Среди них — ведущиеся разработки 

АРМ для анализа данных искусственного кровообра­

щения, ангиопластике и др. 

Применение АИБ в планировании научных исследо­

ваний. Методы обработки и анализа медицинской 

информации, разработанные для эксплуатации АИБ, 

используются также для обоснования комплексных 

научных программ и выбора актуальных направлений 

исследований. Анализ «внутренней» (то есть собствен­

ных данных клиники) и «внешней» (данных других 

центров в СССР и за рубежом) информации в совокуп­

ности с четко сформулированной задачей целевой 

комплексной программы позволяет вычленить, систе­

матизировать и ранжировать причины неудовлетвори­

тельного состояния научной проблемы; наметить кон­

кретные способы ее решения — проведение клиниче­

ских и экспериментальных исследований по узловым 

направлениям, решение организационных вопросов 

и т. п. 

В настоящее время АИБ имеет подсистему «на­

учное планирование», содержащую информацию по 

всем комплексным программам клиники и по всем 

индивидуальным научным темам. Это позволяет осу­

ществлять постоянный контроль за ходом выполнения 

целевых исследовательских программ, исключить дуб­

лирование разработок, эффективно использовать на­

учные кадры и финансовые ресурсы. 

2 

Врожденные пороки 

сердца 

В.И.Бураковский 

В. А. Бухарин 

В. П. Под зол ков 

Г. Э. Фальковский 

В. В. Алекси-Месхишвили 

2.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА 

В течение длительного периода в мировой литературе 

описание анатомии сердца было либо отрывочным, 

либо узко специальным, охватывающим отдельные 

вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как 

правило, имеют дело с сердцем, отделы которого 

развиты нормально. Это касается хирургии приобре­

тенных пороков, коронарной хирургии. Даже при 

врожденных пороках имеется, как правило, наруше­

ние одного отдела при нормальном строении других. 

Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне 

необходимо. В 1980—1983 гг. этот пробел был в 

значительной степени восполнен фундаментальными 

работами R. Anderson, A. Becker (1980, 1983), опубли­

кованными в виде глав в руководствах по кардиохи­

рургии G. Danielson (1980), J. Stark, M.de Laval (1983), 

а также в виде атласа «Cardiac anatomy» [Anderson R., 

Becker A., 1980]. Эти работы быстро приобрели всемир­

ное признание среди кардиологов и кардиохирургов. 

Включая в настоящее руководство главу о хирургиче­

ской анатомии сердца, мы исходили главным образом 

из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее совре­

менных, точных и необходимых в повседневной прак­

тической деятельности. Основная часть фотографий 

заимствована нами из указанного атласа с разрешения 

авторов, за что мы выражаем им глубокую благодар­

ность. 

Общий осмотр. Сердце расположено в средостении и 

занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось 

сердца (от середины основания к верхушке) проходит 

косо сверху вниз справа налево, спереди назад. 

Спереди сердце покрыто краями правого и левого 

легкого, за исключением небольшого участка в обла­

сти передненижнего края, непосредственно примыка­

ющего к грудной стенке. В сердце различают основа­

ние и верхушку. Основание сердца включает предсер­

дия и крупные магистральные сосуды, впадающие и 

отходящие от него. Верхушка расположена в нижне­

левом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано 

основанием к магистральным сосудам. Верхушка рас­

положена свободно. Фиксация сердца, кроме того, 

обеспечивается наличием перикардиальной полости, в 

которую сердце как бы вдавлено основной своей 

массой, оставаясь висеть на переходных складках 

перикарда, находящихся в области его основания 

(рис. 2.1). 

Отношение сердца к органам грудной клетки и к 

перикарду достаточно полно описано в руководствах 

по топографической анатомии и специальных работах 

отечественных авторов, и мы позволим себе не оста­

навливаться на этом подробно. Укажем лишь, что 

верхушка сердца и оба желудочка расположены ин-

траперикардиально, т. е. целиком находятся в полости 

перикардиальной сорочки. Также интраперикардиаль-

но расположены восходящая аорта, легочный ствол, 

ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба 

предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. 

имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих 

стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные 

вены и обе легочные артерии располагаются экстрапе-

рикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, 

переднюю, их стенку. В полости перикарда различают 

завороты, т. е. места перехода перикарда со свобод­

ной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную 

часть сердца и синусы, или полости, которые пери­

кард выстилает целиком. Таких синусов два: попереч­

ный и косой (рис. 2.2). Поперечный синус расположен 

между восходящей частью аорты и легочным стволом 

спереди и левым предсердием и легочными венами 

снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и 

левое отверстия, благодаря чему можно свободно 

провести инструмент или палец под восходящую часть 

аорты и легочный ствол (рис. 2.3). Косой синус — это 

слепой мешок, расположенный под сердцем. Его 

хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и 

отвести вправо и вверх. Этот синус может быть 

местом скопления жидкости и крови в полости пери­

карда и обычно дренируется при операции. 

При внешнем осмотре сердце спереди напоминает 

пирамиду, вершиной направленной вниз (рис. 2.4). 

Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца 

(basis cordis). Различают грудинореберную (перед­

нюю) поверхность сердца — fades sternocostal (anteri­

or), диафрагмальную (нижнюю) — fades diaphragmatica 

(inferior) и легочную (боковую) — fades pulmonalis 

(lateralis). Между передней и боковой поверхностями 

сердца образуется тупой край (margo obtusus), направ­

ленный влево. Между передней и нижней поверхно­

стями имеется угол острый, так называемый острый 

край (margo acutus), направленный вправо. При наруж­

ном осмотре сердца отчетливо выделяются два нерав­

ных отдела—верхний, или, точнее, верхнеправый, и 

нижний, или нижнелевый. Границей между ними 

является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая 

слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выда­

ющаяся вперед часть сердца включает ушко правого 

предсердия, которое свободным своим концом прик­

рывает устья верхней полой вены и восходящей части 

аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступа­

ющий вперед отдел сердца—артериальный конус (со-

nus arteriosus), переходит на заднюю поверхность и 

продолжается в виде задней части венечной борозды, 

опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоско­

сти. Продолжением артериального конуса является 

легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий 

горизонтальное направление и ныряющий под ниж­

нюю поверхность восходящей части аорты у перехода 

ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности 

является передняя межжелудочковая борозда (sulcus 

interventricularis anterior), расположенная левее арте­

риального конуса и идущая вдоль сердца к его 

верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она 

переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую 

борозду—sulcus interventricularis posterior (inferior), 

которая вверху сливается с венечной (предсердно-

желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососа-

гиттальной плоскости. Таким образом, в сердце разли­

чают основание, верхушку, три поверхности, два 

края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое 

из наружных образований является весьма надежным 

ориентиром внутренних структур, и какое-либо откло­

нение от нормального их развития позволяет заподоз­

рить сопутствующую внутрисердечную аномалию. 

Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность 

описания анатомии этих отделов сердца заключается в 

том, что сердце расположено косо и, говоря о его 

поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», 

45 

2.1. Схематическое изображение положения сердца в груд­

ной клетке. 

1— трахея; 2—вилочковая железа; 3— нижние щитовидные 

вены; 4 — плечеголовной ствол; 5—правая плечеголовная 

вена; 6—правый диафрагмальный нерв; 7—правая передняя 

лестничная мышца; 8—плечевое сплетение; 9—правая под­

ключичная артерия; 10—правая подключичная вена; 11— 

правое первое ребро; 12—верхняя полая вена; 13— правый 

диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды; 

14 — правое легкое; 15—плевральный мешок; 16— 

диафрагма; 17—линия прикрепления перикарда к диафрагме; 

18—перикард; 19—верхняя эпигастральная артерия; 20— 

внутренняя грудная артерия; 21—мышечно-диафрагмальная 

артерия; 22—левое легкое; 23 — плевра средостения; 24 — 

левый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные 

сосуды; 25—левая внутренняя грудная артерия; 26—дуга 

аорты и левый возвратный нерв; 27—левый блуждающий 

нерв; 28—левая внутренняя яремная вена; 29—левая плече­

головная вена; 30—левая общая сонная артерия. 

«переднезадний», «горизонтальный» часто неточно со­

ответствуют истинному пространственному располо­

жению структур. Здесь будет дано описание здорово­

го сердца, находящегося в нормальной позиции в 

грудной клетке; при определении положения той или 

иной структуры мы исходим из общепринятых прин­

ципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для 

практического удобства мы будем рассматривать 

сердце, находясь справа от больного, лежащего на 

операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В 

этом случае верхние отделы становятся левыми, 

нижние — правыми. Прежде чем перейти к описанию 

анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть 

три его основных анатомических правила [Ander­

son R., Becker A., 1983], касающихся пространствен­

ных отношений камер между собой. Во-первых, вслед­

ствие косой направленности длинной оси сердца желу­

дочки его расположены более или менее слева от 

соответствующих предсердий. Во-вторых, правые от­

делы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от 

соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и 

ее клапан занимают в сердце центральное положение, 

сердце как бы заворачивается всеми своими отделами 

вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь 

находится в непосредственном контакте с каждым из 

них. 

Правое предсердие (atrium dextrum). В здоровом 

сердце правое предсердие занимает правую переднюю 

поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с 

левым предсердием (через межпредсердную перего­

родку), с восходящей частью аорты (через медиаль­

ную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя 

полая вена, а снизу — нижняя полая вена. Латеральная 

и передняя поверхности находятся в полости перикар-

2.2. Схематическое изображение поперечного и косого сину­

са перикарда после удаления сердца. 

1 — правый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмалъ­

ные сосуды; 2—верхняя полая вена; 3—поперечный синус 

перикарда; 4 — правые легочные вены; 5—край отсеченного 

перикарда; 6—нижняя полая вена; 7—линия прикрепления 

перикарда к диафрагме; 8—диафрагмальная поверхность 

полости перикарда; 9—косой синус перикарда; 10—край 

отсеченного перикарда; 11—левые легочные вены; 12—левое 

легкое; 13 — бифуркация легочного ствола; 14—левый диаф­

рагмальный нерв и перикардодиафрагмалъные сосуды; 15— 

восходящая часть аорты; 16—дуга аорты; 17—плевра; 

18—проекция пищевода. 

46